BAGB nội TIẾT

II. Phần Chuyên Môn:
1. Lý do vào viện: Nôn nhiều
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày trẻ xuất hiện nôn nhiều, nôn thức ăn, ăn vào nôn ngay , kèm theo ho húng
hắng, chảy mũi, không sốt, đại tiểu tiện bình thường -> Bv Nhi TW ch ẩn đốn vào vi ện: C ơn suy
thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bs thể mất nước - Viêm mũi xoang.

Hiện ngày thứ 5 vào viện, trẻ cịn nơn sau ăn 3 lần/ ngày, ho c ơn, có đ ờm, ch ảy mũi, không s ốt, ăn
kém 60ml sữa x
3 bữa, đại tiện ngày 3 lần, phân sệt không nhày máu.


3.

Tiền sử:
a. Bản thân 
Sản khoa:  con lần 2 PARA( tiền thai) 1001, sinh thường 32 tuần( do cạn ối, suy dinh dưỡng bào
thai) cân nặng sơ sinh 2,1 kg, đẻ ra khóc ngay
Dinh dưỡng:  bú mẹ hoàn toàn trong 2 tháng đầu
Tháng 3-> 6 trẻ uống sữa công thức
Tháng 7 uống sữa công thức + cháo
Hiện tại uống sữa công thức 180ml x 3 lần/ ngày + ăn cháo 300ml x 4 b ữa / ngày
Phát triển tâm thần vận động bình thường: 
+ Vận động thơ: bị, đứng vịn chưa vững
+ vận động tinh: cầm nắm đồ vật chắc bằng 1 tay.
+ Ngôn ngữ: phát âm baba, mama


- Tiêm chủng: 
Tiêm lao, 1 mũi phế cầu, 2 mũi 6 trong 1
- Bệnh tật: 

+ Tăng sản thượng thận bẩm sinh chẩn đoán tại bv Nhi TW, t ừ 4 ngày tu ổi, hi ện duy trì thu ốc
Hydrocortisol 10mg ¼ viên x 3 l ần/ ngày, Florinef 0.1mg½ viên x 1 lần/ ngày .
Khoèo chân, chuẩn đoán trước sinh đã phẫu thuật tháng 7/2020
Có 3 đợt viêm phế quản điều trị tại Nhi Trung Ương
b. Gia đình:  chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh:
4.1 Khám vào viện:

 Trẻ tỉnh, tự thở
 Da, niêm mạc hồng.
 Phổi thơng khí đều, RRPN rõ khơng rales.
 Tim đều, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường.
 Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm.
 Bụng mềm, không chướng.
 Ăn nơn 4-5 lần/ ngày.
 Khơng có dấu hiệu mất nước.
 Đại tiện bình thường.


4.2. Khám hiện tại 
4.2.1 Tồn thân :

• Trẻ tỉnh, chơi ngoan.
• Da sạm, niêm mạc hồng.
• Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da.
• Khơng sờ thấy hạch ngoại vi.
• Dấu hiệu sinh tồn:
•

M 96l/phút

Nhiệt độ: 36.6

•

Nhịp thở 32 lần/ phút

SpO2 99%

• Có dấu hiệu mất nước.


4.2.2 Khám bộ phận:
a) Tim mạch:



Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.



Mỏm tim ở vị trí KLS IV đường giữa địn T



Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường.



Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm, refill < 2s

b) Hô hấp:



Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.



Thông khí phổi 2 bên đều, RRPN rõ, khơng rales.

c) Tiêu hóa:



Bụng mềm, cân đối, khơng chướng.



Gan. Lách khơng sờ thấy.


c) Thận – tiết niệu – sinh dục:

 Bộ phận sinh dục ngồi:
+ Da bìu sậm màu 
+ Dương vật khơng to (khoảng 1,5cm, đường kính 1cm) 
+ Tinh hồn nằm trong bìu, kích thước tương tương lứa tuổi. 

 Thận- niệu quản:
+ Khơng có điểm đau khu trú.
+ Chạm thận (-)
+ Tiểu được, nước tiểu vàng trong.


d) Khám thần kinh:

 Trẻ tỉnh A/ APVU
 Hội chứng màng não (-)
 Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
e) Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.


6. Tóm tắt bênh án: 
Trẻ nam, 12 tháng vào viện vì nơn nhiều, bệnh diễn biến 5 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng, triệu chứng sau:

-Trẻ tỉnh, chơi ngoan.
- Nôn nhiều, nôn sau ăn, ngày 3-4 lần/ ngày.
- Có dấu hiệu mất nước.
- Sạm da tồn thân.
- Dương vật không to so với tuổi, bùi thâm, tinh hồn đã xuống bìu kích thước tương đương lứa tuổi.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+)
- Phổi thơng khí tốt NT 32 lần/ phút, RRPN rõ, khơng rales.
- Nhịp tim đều 96l/phút, T1 T2 rõ, mạch bẹn bắt rõ.
- Đại tiện ngày 3 lần, phân sệt không nhầy máu.
- HC MN (-)

Tiền sử:
Tăng sản thượng thận bẩm sinh được chẩn đoán tại Bv Nhi TW 4 ngày tuổi
Dinh dưỡng: trẻ tăng cân đều ăn sữa 180ml x 3 bữa + cháo 300ml x 4 bữa.
hiện 60ml sữa x 3 bữa.


7. CĐSB:
Theo dõi cơn suy thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bẩm sinh - có dấu hiệu
mất nước – viêm mũi họng.  


8. Cận lâm sàng 

•




•



Xét nghiệm chẩn đốn:
Máu: định lượng Cortisol, Aldosteron, Testosteron, 17-OH Progesteron.
Điện giải đồ.
X-Quang ngực thẳng.
Siêu âm ổ bụng.
Xét nghiệm theo dõi:
Cơng thức máu.

Sinh hóa máu: Chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận( ure, creatin máu)


b. Đã có:

 Cơng thức máu:
BC 20 G/l
HC 5.96 G/l

%NEUT 26.9%
Hgb 149 g/l

%LYM 59.4 %
HCT 45.4 %

TC 630 G/L

 X-Quang phổi: Các nhánh phế quản tăm đậm.
 Siêu âm ổ bụng: không thấy hình ảnh bất thường.


9.CĐXĐ: 
Cơn suy thượng thận cấp/ tăng sản thượng thận bẩm sinh thể mất nước có dấu hiệu
mất nước- viêm mũi họng.


10. Điều trị  
- Hormon liệu pháp: 
Hydrocortison 10mg x 1 viên, uống 3 lần/ngày mỗi lần ¼ viên 
Florinef 0.1mg x ½ viên, uống 1 lần/ngày .

- Kháng sinh: Augmentin 250mg x 1 gói, uống ngày 3 lần, mỗi lần 1 gói.
- Bổ sung nước muối đường: Pha tỉ lệ 1L nước + 8 thìa đường + 1 thìa muối, ngày uống ml.
11. Theo dõi 

 - Đợt này: Tồn trạng, nơn, dấu hiệu mất nước, ĐGĐ 
 - Tái khám: 1 tháng/lần, XN 17-OHP, Testosteron