bệnh án sơ sinh

II. Chun mơn
1.
2.

Lí do vv:ho, khó thở
Bệnh sử: trẻ con lần 2, đẻ mổ vì thai to, cân nặng lúc sinh
3900g, sau đẻ khóc ngay. Cách vv 4 ngày, trẻ xuất hiện khụt
khịt mũi, chảy nước mũi dịch trong, hắt hơi nhiều. Sau đó một
ngày trẻ xuất hiện ho đờm, ho thành từng cơn. Trẻ được tự
điều trị ở nhà bằng Prospan nhưng không đỡ ho.Tới ngày thứ
3 của bệnh, trẻ sốt 37.5-38 độ C, sốt liên tục trong ngày, hút
ra dịch mũi màu vàng, bú kém đi. Trẻ tới khám tại BV Nhi TW
được chẩn đoán Viêm tiểu phế quản do RSV, kê đơn điều trị
tại nhà. Về nhà trẻ ho nhiều hơn, khó thở nhiều (thở gấp, đầu
gật gù theo nhịp thở) tím quanh mơi mỗi khi ho, quấy khóc
nhiều =>vào viện Nhi Trung Ương. Hiện tại ngày thứ 4 của
bệnh, trẻ thở O2 gọng mũi 1l/phút, môi hồng, đỡ ho, đỡ khó
thở, khơng sốt, bú tốt hơn, đại tiểu tiện bình thường.


II. Chun mơn
3. Tiền sử:
 Bản thân:
• Sản khoa: PARA 2002: con lần 1 sinh thường 38w, 5 tuổi,
khỏe mạnh.Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý
gì.
• Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn, khoảng 500ml/ngày, tăng
600g từ lúc sinh
• Tiêm chủng:tiêm VGB,lao.
• Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa
mắt nhìn theo vật chuyển động.

• Bệnh bản thân: chưa phát hiện bất thường
• Gia đình: chị gái 5 tuổi ở nhà ho đờm, sổ mũi khoảng 1 tuần
nay, bố mẹ viêm họng, chảy mũi 3-4 ngày (bị sau trẻ 1 ngày)


II. Chuyên môn













* Khám vào viện:
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Tự thở không có O2: SpO2 85% tím mơi
Thở O2 gọng 1l/p: SpO2 97%
M: 138ck/ph nhiệt độ 37oC HA 80/50mmHg NT 55l/p
Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp
thở, co kéo cơ liên sườn, rút lõm hõm ức, di động ngực bụng
cùng chiều, khơng thở rên
Silverman 4đ
Phổi thơng khí đều 2 bên, nhiều ran ẩm rải rác 2 trường phổi
Tim đều, rõ, 138ck/p. Mỏm tim ở KLS 4, 1 cm ngồi đường

giữa địn.
Bụng mềm, khơng chướng. Đại tiểu tiện bình thường.


II. Chuyên môn
* Khám hiện tại (sau 8h vào viện)
4.1. Tồn thân:
• Trẻ tỉnh.
• Thở oxy gọng 1l/phút, mơi đầu chi hồng, SpO2
100%
• Khơng sốt:37 độ C
• Nhịp thở 55/ph Mạch 145l/ph HA:80/50
Da niêm mạc hồng
• Khơng xuất huyết, khơng phù.
• Cân nặng: 4.5 kg;vịng đầu 35cm,chiều dài 52cm


II. Chun mơn
4.2.Khám hơ hấp:
• Nhịp thở 45l/ph, thở O2 gọng 1l/ph SpO2 100%
Khơng có O2 94%
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, di động ngực
bụng cùng chiều.
Không co kéo cơ hô hấp phụ. RLLN (+)
Phổi thông khí rõ, đều 2 bên. Rale ẩm nhiều hai trường
phổi.
4.3.Khám tim mạch:
• Nhịp tim: 145l/ph
• Mỏm tim KLS4, ngồi đường giữa địn 1 cm
• Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường

• Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt đều rõ.


II. Chun mơn
4.4. Khám tiêu hóa:
• Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, ít cặn sữa.
• Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn đã
rụng, lành sẹo,không sưng nề tổ chức xung quanh
rốn.
• Gan, lách khơng sờ thấy.
4.5. Khám thần kinh:
Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm.
Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt
Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt.
4.6. các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


II. Chun mơn
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam 26d tuổi, vào viện vì ho, khó thở. Bệnh diễn biến 4 ngày
nay, qua thăm khám,hỏi bệnh và khai thác hồ sơ bệnh án phát
hiện các HC, TC sau:
- Suy hô hấp mức độ I: khó thở, tím khi gắng sức. Silverman 4đ.
SpO2 ko O2 85%, có O2 96-100%
- HC viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi,chảy nước mũi, ho đờm.
- HCNT nghi ngờ: sốt, đờm đặc vàng.
- Phổi: RRPN rõ, đều 2 bên. Nhiều ran ẩm 2 trường phổi.
- Tim đều, rõ. M 145l/p. Khơng có tiếng thổi bất thường.
- Thóp phẳng, khơng có dấu hiệu kích thích,bỏ bú.
- Đại tiểu tiện bình thường.

• Tiền sử: trẻ sinh mổ, 38w do thai to, cân nặng lúc sinh 3.9kg, sau
sinh khóc ngay, khỏe mạnh.


II. Chun mơn
6. Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp độ 1-TD viêm
phế quản phổi do RSV
7. Đề xuất cận lâm sàng:
Khí máu
• X quang tim phổi
• CTM, hóa sinh máu, CRP


Xét nghiệm đã có
* CTM (4/10)
 Hb 126g/L HCT 35.2% MCV 90fL MCH
32.2pg
 BC: 9.02 G/L BCTT 21.9% LYM 59.6%
 PLT 393 G/L
* Sinh hóa máu CRP 3.12 mg/L


Xét nghiệm đã có
Khí máu:
 PaO2:40mmHg
 pH:7,34
 pCo2:51mmHg
 HCO3:27.1mmol/L
 =>suy hô hấp, toan hô hấp




Test nhanh RSV(+) (4/10)


X quang ngày 4/10
X quang: tăng đậm quanh phế huyết quản vùng rốn phổi 2
trường phổi sáng ko thấy mờ phế nang.
KL: TD viêm tiểu phế quản.


II. Chun mơn
9. Chẩn đốn xác định:
Suy hơ hấp độ 1- viêm phế quản phổi do RSV
10. Điều trị
 Chống suy hơ hấp:
+ Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút duy trì
SpO2>95%
+ Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống +
Pulmicort 0.5 mg x ½ ống
x 3 lần mỗi ngày.


II. Chuyên môn
Kháng sinh
Clarithromycin 125mg/5ml (Klacid) x1.5ml
mỗi lần. Ngày uống 3 lần.
 Giảm ho
Halixol 15mg/5ml x 2.5ml uống mỗi lần x 2

lần/ngày


Dinh dưỡng: bú mẹ, bú bình.