BA truyền nhiễm

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Sốt cao, đau đầu
2. Bệnh sử:
Diễn biến 2 ngày nay, cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện sốt nóng đột ngột (Tmax= 40độ), đáp
ứng thuốc hạ sốt, trong cơn trẻ xuất hiện đau đầu dữ dội vùng chẩm, không lan, đau nhiều hơn
khi thay đổi tư thế, sợ ánh sang, trẻ xuất hiện nôn vọt, nôn thức ăn không nhầy máu, nôn xong
đỡ đau đầu. Trẻ vào viện tỉnh Vĩnh Phúc được chọc DNT kq.
Khơng điều trị gì -> viện Nhi TW
Hiện tại ngày thứ nhất, trẻ cắt sốt, với những triệu chứng như trên.


3. Tiền sử

-

Sản khoa: PARA:2002, trẻ con thứ 2, đẻ thưởng

- Phát triển tâm thần, vận động :phù hợp với lứa tuổi.

-

Bệnh lý : Hen Phế quản 3 năm, phát hiện tại viện tỉnh, điều trị cắt cơn bằng khí dung
khơng rõ loại +zinnat, tháng 2-3 cơn.

-

Tiêm phịng: Đầy đủ
Gia đình: chưa phát hiện tiền sử bất thường.
Dinh dưỡng: chưa phát hiện bất thường.

4. Khám

4.1. Toàn thân

-

Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Hạch ngoại vi không sờ thấy
SpO2 99%.
M: 90 l/p

HA: 100/70

CC: 1m1

CN: 29kg


4.2. Thần kinh:

•
•
•
•
•
•
•

Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, khơng có cơn co giật
Không phát hiện vết thương vùng đầu
Gáy cứng, Koenig (+/-)
Khơng hội chứng thần kinh khu trú
Vận động: bình thường
Cảm giác đều 2 bên, cảm giác nông sâu tốt
Phản xạ gân xương tốt


4.3. Hô hấp :

-

Trẻ tự thở; NT : 20 l/phút
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Phổi thơng khí tốt, không rale

4.4. Bụng

-

Bụng mềm không chướng
Gan lách ko sờ thấy
Trẻ chưa đại tiện từ khi vào viện

4.5. Tiết niệu

-

Hố hông lưng cân đối

Tiểu

4.6. Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt
Trẻ nam, 11 tuổi, vào viện vì số cao, đau đầu.
Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện HC TC sau:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, khơng có cơn co giật
- HCMN (+): gáy cứng, đau đầu, sợ ánh sang, nôn nhiều.
- HC TALNS (+/-): Đau đầu, nôn vọt, nhìn mờ (+/-)
- HC NT (+/-): Sốt cao (Tmax=40) đáp ứng hạ sốt, gương mặt hốc hác
- HC TKKT (-)
- Khơng có vết thương vùng đầu.
- Tiểu tiện tự chủ, không buốt rắt
- T/S: Hen phế quản phát hiện tại tỉnh, điều trị theo đợt khí dung +zinnat.


6. Chẩn đoán sơ bộ:
TD Viêm màng não nhiễm khuẩn.

7. Đề xuất CLS
+ Dịch não tủy: soi, cấy, hóa sinh
+ CTM
+ Hóa sinh máu
+ X-Quang ngực thẳng


9. Kết quả CLS:

9.1. DNT:

Màu sắc

4/10
5/10
6/10

Tế bào

Glucose DNT/Máu

Protein

Pandy


9.4. CTM
HC: T/l
Hb: g/l
HCT:
MCV:
MCHC:


10. Chẩn đoán xác định :

11. Điều trị :

-

Kháng sinh
Hạ sốt, giảm đau
Dự phòng cơn Hen.