bệnh án sơ sinh

II. Chun mơn
1.
2.

Lí do vv:khị khè, khó thở
Bệnh sử:
Gia đình có bà ngoại đang chăm cháu bị cúm.
Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi liên tục,không ho, không sốt, không
chảy mũi, trẻ vẫn ăn bú tốt, chơi ngoan
4h sáng cùng ngày nhập viện,trẻ xuất hiện ho nhiều, thành cơn, 5-6 tiếng/cơn,
kéo dài 30s,không đờm, khi ho trẻ đỏ mặt,khơng tím, trẻ bỏ bú, khơng bú
mẹ, khơng bú bình, trẻ có khị khè, thở nhanh, gắng sức
Trẻ được vào viện trong tình trạng tương tự, hiện tại sau 1 ngày nằm viện, trẻ
thở oxy gọn 1l/ph, hồng hào, khơng tím, cịn hắt hơi, ho, khị khè, khơng
nơn, khơng sốt, bú kém


II. Chun mơn
3. Tiền sử:
 Bản thân:
• Sản khoa: PARA 0000, trẻ con lần 1, đẻ thường đủ tháng (40w), cân nặng lúc
sinh 3100g, đẻ ra khóc ngay, trong quá trình mang thai khơng phát hiện bất
thường
• Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa công thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng
500g từ lúc sinh
• Tiêm chủng:tiêm VGB, Vitamin K, lao.
• Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa mắt nhìn theo
vật chuyển động.
• Bệnh bản thân:khơng phát hiện bất thường
• Gia đình: Bà Ngoại trơng cháu đang bị cúm

II. Chun mơn
4. khám:
4.1: tồn thân:
• Trẻ tỉnh, đang thở oxy gọng 1l/ph, SpO2 100% (khơng oxy 88%)
• Da niêm mạc hồng
• Khơng sốt:37 độ C
• Nhịp thở 70 l/ph NT 150 ck/ph, HA:80/50,
• Khơng xuất huyết, khơng phù.
• Cân nặng:3600g;vòng đầu 34cm,chiều dài 52cm


II. Chuyên môn
4.2.Khám hô hấp:
Trẻ thở bụng, thở qua oxy kính 1l/p, SpO2 100% (khơng Oxy là 88%)
Lồng ngực cân đối, di độngtheo nhịp thở, khơng có biến dạng lơng ngực
Thơng khí phổi P giảm, RRPN phổi P giảm
Rale ẩm, rale nổ rải rác hai phổi
NT 70 l/p
4.3.Khám tim mạch:
• Nhịp tim: 152l/ph
• Mỏm tim KLS4, đường nách trươc T
• Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường
• Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt đều rõ.


II. Chun mơn
4.4. Khám tiêu hóa:
• Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, ít cặn sữa.
• Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn đã rụng, lành sẹo,không sưng

nề tổ chức xung quanh rốn.
• Gan 2cm dưới bờ sườn,lách khơng sờ thấy.
4.5. Khám thần kinh:
Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm.
Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt
Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt.
4.6. các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


II. Chun mơn
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nứ 23d tuổi, vào viện vì khị khè, khó thở, Bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua
thăm khám,hỏi bệnh và khai thác hồ sơ bệnh án phát hiện các HC, TC sau:
Suy hô hấp mức độ I:khó thở, co kéo cơ hơ hấp phụ, đầu gật gù,đỏ mặt khi
khóc
Dấu hiệu xuất tiết đường hơ hấp trên:hắt hơi, ho.
Khị khè
Tr/ch Phổi: thơng khí phổi P giảm, RRPN phổi P giảm, rale ẩm, rale nổ rải rác 2
phổi, NT 70 l/ph
HCNT(-)
• Tiền sử: Bà ngoại đang chăm trẻ bị cúm


II. Chun mơn
6. Chẩn đốn sơ bộ:
Viêm phổi theo dõi RSV – SHH độ 1
7. Đề xuất cận lâm sàng:
CTM
RBC

HB

hct

WBC

neut

MCV

MCH

PLT

4.8

156

44.8

9.01

36.8

93.3

32.5

428

• SHM: CRP 0.29
• XQ: hình ảnh viêm phế quản
• Test RSV: dương tính yếu


X quang

X quang:mờ rải rác không đều tập trung rốn phổi 2 bên.


II. Chun mơn
9. Chẩn đốn xác định:
Viêm phế quản phổi
10. Điều trị
-Chống suy hô hấp:Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút duy trì SpO2>95%
+Khí dung nước muối 3%
+Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống,chia 3 lần mỗi ngày.