bệnh án sơ sinh

II. Chun mơn
1.
2.

Lí do vv:khó thở,tím
Bệnh sử: trẻ con lần 2 , đẻ thường 38w, cân nặng lúc sinh 2,7kg, sau đẻ
khóc ngay.Cách vv 4 ngày,trẻ xuất hiện chảy nước mũi dịch trong,hắt
hơi,ho từng cơn,sau ho thi thoảng trớ ra dịch sữa có lẫn đờm trong,khơng
sốt.Trẻ được tự điều trị ở nhà bằng Prospan nhưng không đỡ ho.Các triệu
chứng ho,chảy nước mũi,hắt hơi tăng lên,kèm theo có khị khè,quấy khóc
nhiều,ăn bú kém,không sốt.Tới ngày thứ 4 của bệnh,trẻ xuất hiện khó thở
nhiều,tím quanh mơi mỗi khi khóc=>vào viện Nhi Trung Ương.Hiện tại
ngày thứ 4 của bệnh,trẻ khó thở,tím quanh mơi khi khóc, cịn ho từng
cơn,chảy nước mũi,hắt hơi,quấy nhiều,ăn bú kém.


II. Chun mơn
3. Tiền sử:
 Bản thân:
• Sản khoa: PARA 1001: con lần 1 sinh thường 38w, 2 tuổi, khỏe mạnh.Trong
q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý gì.
• Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa công thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng
400g từ lúc sinh
• Tiêm chủng:tiêm VGB,lao.
• Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa mắt nhìn theo
vật chuyển động.
• Bệnh bản thân:khơng phát hiện bất thường
• Gia đình:xung quanh trẻ khơng có người có biểu hiện ho sốt.


II. Chun mơn

4. khám:
4.1: tồn thân:
• Trẻ tỉnh.
• Da niêm mạc hồng
• Khơng sốt:37 độ C
• Nhịp thở 62l/ph NT 150l/ph,HA:80/50,Sp02:90%
• Khơng xuất huyết, khơng phù.
• Cân nặng:3,1kg;vịng đầu 34cm,chiều dài 52cm


II. Chun mơn
4.2.Khám hơ hấp:
• Nhịp thở 62l/ph,tự thở.
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RLLN(+)
Nghe rale rít hai trường phổi.
4.3.Khám tim mạch:
• Nhịp tim: 150l/ph
• Mỏm tim KLS4, đường nách trươc T
• Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường
• Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt đều rõ.


II. Chun mơn
4.4. Khám tiêu hóa:
• Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, ít cặn sữa.
• Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn đã rụng, lành sẹo,không sưng
nề tổ chức xung quanh rốn.
• Gan 2cm dưới bờ sườn,lách khơng sờ thấy.
4.5. Khám thần kinh:

Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm.
Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt
Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt.
4.6. các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.


II. Chun mơn
5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nam 22d tuổi, vào viện vì khó thở,tím. Bệnh diễn biến 4 ngày nay, qua
thăm khám,hỏi bệnh và khai thác hồ sơ bệnh án phát hiện các HC, TC sau:
Suy hô hấp mức độ I:khó thở,tím khi gắng sức
Dấu hiệu xuất tiết đường hơ hấp trên:hắt hơi,chảy nước mũi,ho.
Khị khè.Phổi nghe rale rít 2 trường phổi.
HCNT(-)
Thóp phẳng,khơng có dấu hiệu kích thích,bỏ bú.
• Tiền sử: trẻ sinh thường, 38w, cân nặng sinh 2,7kg, sau sinh khóc ngay,
khỏe mạnh.


II. Chun mơn
6. Chẩn đốn sơ bộ:Suy hơ hấp độ 1-TD viêm tiểu phế quản
7. Đề xuất cận lâm sàng:
Khí máu

• X quang tim phổi
• CTM, hóa sinh máu, CRP
Test RSV,cúm


Xét nghiệm đã có

 Khí máu:
 PaO2:61mmHg
 SaO2:88%
 pH:7,31
 pCo2:56mmHg
 HCO3:28,2mmol/L
 =>suy hô hấp type 2,toan hô hấp

 Test nhanh RSV(+)


X quang

X quang:mờ rải rác không đều tập trung rốn phổi 2 bên.


II. Chun mơn
9. Chẩn đốn xác định:Suy hơ hấp độ 1-viêm tiểu phế quản do RSV
10. Điều trị
-Chống suy hô hấp:Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút duy trì SpO2>95%
+Khí dung nước muối 3%
+Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống,chia 3 lần mỗi ngày.


II. Chuyên môn