nội tiết 30092020

II- CHUN MƠN
1.

Lí do vào viện: nơn, tím tái

2.

Bệnh sử:
Trẻ nam 6 tháng tuổi Tăng sản thượng thận bẩm sinh đang điều trị Floninef ½ viên x 3 lần/ngày. Cách vào viện 1 ngày trẻ xuất hiện nôn 3-4
lần/ngày, không liên quan đến bữa ăn, nôn ra sữa  tăng liều Floninef 1,5 viên x 3 lần/ngày trẻ đỡ nôn hơn nhưng cịn quấy khóc nhiều, ăn
kém, tím thân mình và các chi  vv nhi TƯ

3. Tiền sử:

-.
-.
-.
-.
-.
-.

Sản khoa: PARA 1001, đẻ thường, 39w, cân nặng lúc sinh 3500g, đẻ ra khóc ngay
Tăng sản thượng thận bẩm sinh chẩn đốn sau khi sinh đang điều trị Florinef ½ viên x 3 lần/ngày
Dinh dưỡng: ăn dặm bột + sữa 800ml/ngày
Tiêm chủng: đầy đủ
Phát triển tâm thần vđ: chưa phát hiện bất thường
Gia đình: chưa phát hiện bất thường


khám vào viện

Trẻ tỉnh, kích thích
Tự thở
Chi tím, lạnh
Refill <2s
Khơng có dấu hiệu mất nước
Tim đều, rõ
Mạch ngoại vi bắt được ts160l/p
Phổi thơng khí đều


Khám hiện tại
Tồn thân:
Trẻ tỉnh
Khơng nơn
Tự thở 35 lần/p
Refill<2s
Dấu hiệu mất nước (-)
Da, niêm mạc hồng
Không sạm da

Mạch: 130l/p
Nhiệt độ: 37oC
CC:
CN:6,5kg


Khám hiện tại

1.

Tim mạch:

Tim đều, T1 T2 rõ
Khơng có tiếng thổi
Mạch ngoại vi bắt rõ, chi hồng, ấm

2. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RRPN đều, rõ 2 bên
Khơng rales

3. Tiêu hóa:
Bụng mềm, khơng chướng
Gan lách khơng to
Đại tiện phân vàng, 2 lần/ngày

4. Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 6 tháng tuổi, vào viện vì nơn, tím bệnh diễn biến 1 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:

Nôn: 3-4 lần/ngày, không liên quan bữa ăn
Mạch nhanh, chi tím, lạnh  hiện tại mạch 130l/p, chi hồng, ấm
Dấu hiệu mất nước (-)
HCNT (-)
Tiền sừ: TSTTBS chẩn đoán lúc sinh điều trị Floninef 1/2v x 3l/ngày

Chẩn đoán sơ bộ:

Cơn suy thượng thận cấp / TSTTBS


Cận lâm sàng:

1.

ĐGĐ: Na+ 126 mmol/l

2.

CTM: Hb 138 g/L

3.

Glucose: 6,45 mmol/l
ure: 8,3mmol/l
GOT: 41 UI/L

4. Khí máu: pH 7,388

K+ 5,3 mmol/l

Hct 37,5%

BC: 30,36 G/L Neut: 18,99

Creatinin: 43,3 umol/l
GPT: 41 UI/L

HCO3-: 17,3

BE: -9,7

62,6%

PLT:563 G/L


Chẩn đoán xác định:
cơn suy thượng thận cấp đã ổn định/ TSTTBS


Điều trị:

1. Hydrocortison 100mg x 1/2 ống tiêm tĩnh mạch
2. Truyền Nacl 0,9% 500ml + Glucose 5% 500ml tốc độ 35ml/h