chuyen de BHYT nhóm vân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG XÃ HỘI
KHOA BẢO HIỂM
------------

ĐỀ TÀI :

TÌNH HÌNH THỰC HIỆN KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN KỲ
SƠN TỈNH HỒN BÌNH GIAI ĐOẠN 2009 – 2013
Họ và tên sinh viên thực hiện:
1, Viên Thị Hiền
2, Văn Thị Thúy Nga
3, Ngơ Thanh Thảo
4, Nguyễn Thị Vân
(Nhóm 03 – Lớp: Đ7.BH6)

Hà Nội, tháng 11 năm 2014


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
STT

Từ viết tắt

Diễn giải

1

ASXH

An sinh xã hội

2

BHYT

Bảo hiểm y tế

3

CLS

Cận lâm sàng

4

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

5

VTYT

Vật tư y tế


DANH MỤC BẢNG BIỂU
BẢNG SỐ LIỆU
STT

Tên bảng

1

Bảng 1: Bảng số liệu về tình hình KCB bằng thẻ BHYT
ở Đa khoa huyện đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa
Bìnhgiai đoạn 20- 2013

2

Trang

Bảng 2: Bảng số liệu về chi phí thanh tốn BHYT giai
đoạn 2009- 2013
Bảng 3: Bảng số liệu về số hồ sơ giám định của bệnh

3

viện Đa khoa huyện đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa

4

Bìnhgiai đoạn 2009- 2013
Bảng 4 : Bảng số liệu về chi phí thanh tốn sau giám
định của bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa
bìnhgiai đoạn 2009- 2013
BIỂU ĐỒ BIỂU THỊ

STT

Tên biểu đồ

1
2

MỞ ĐẦU

Trang


1.

Lý do chọn đề tài
Trong những năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn
thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu
quả trong cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực
vào việc ổn định xã hội, thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ, công
bằng và văn minh.
Ngày nay, khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã có
những bước chuyển biến lớn, trong việc cung cấp các phương tiện y khoa ngày
càng hiện đại hơn. Hệ thống dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được
đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ
thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn vì thế sức khỏe của người dân càng được
nâng cao và cải thiện.
Trong những năm gần đây, với sự ra đời của BHYT việc mở rộng quyền
lợi hưởng BHYT giúp cho người có thẻ BHYT tiếp cận tối đa các dịch vụ kỹ
thuật y tế tiên tiến. Hiện nay, hầu hết thuốc, dịch vụ kỹ thuật đều được quỹ
BHYT chi trả. Tuy nhiên, bên cạnh việc phát triển không ngừng của dịch vụ y
tế, việc thực hiện BHYT ở nước ta hiện nay vẫn còn tồn tại một số mặt hạn chế
như: công tác phối hợp, thực hiện chỉ đạo của các cấp trong việc thanh tốn

BHYT cịn nhiều vướng mắc, chưa chặt chẽ, thủ tục hành chính trong việc khám
chữa bệnh bằng thẻ BHYT cịn rườm rà, máy móc; quyền lợi và trách nhiệm của
người tham gia BHYT chưa thường xuyên và sâu rộng...
Là một trong những bệnh viện tại tỉnh Hịa Bình, bệnh viện Đa khoa
huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình đón nhận hàng trăm, hàng nghìn bệnh nhân đến
thăm khám, trong đó, có những bệnh nhân đến khám chữa bệnh bằng dịch vụ, có
người đến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Việc tổ chức thực hiện khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh nói chung và ở bệnh viện
Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình nói riêng cịn nhiều thiếu sót. Mặt khác,
với mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân, quyền lợi của người tham gia BHYT được
tiếp tục mở rộng là tất yếu. Khi đó người chưa tham gia BHYT chẳng may ốm
đau, bệnh tật chỉ có thể lựa chọn những dịch vụ y tế ở mức trung bình đối với
người có thu nhập thấp, nhưng viện phí và các loại dịch vụ ngày một tăng, nên
khi mắc phải các căn bệnh phải điều trị lâu ngày thì chi phí điều trị quả là một
thách thức không nhỏ đối với họ. Do đó, để khắc phục hạn chế nêu trên và nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia cũng như góp phần thực
hiện chính sách : “BHYT toàn dân” được tốt hơn nên chúng em chọn đề tài: “
Tình hình thực hiện khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Đa
khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2009- 2013” làm đề tài chun
đề BHYT cho nhóm mình.


2.

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
Nghiên cứu về thực trạng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại bệnh viện
Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2009- 2013 từ đó đưa ra một
số giải pháp, khuyến nghị nhằm nâng cao việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
cho người tham gia. Từ đó đảm bảo quyền lợi cho người tham gia khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT và góp phần thực hiện BHYT toàn dân được tốt hơn.

3.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài
Nghiên cứu về thực trạng khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại bệnh viện
Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2011 - 2013.
4.

Phạm vi nghiên cứu của đề tài
- Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình
- Phạm vi thời gian: Từ năm 2009 đến 2013.
- Phạm vi nội dung: Việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT đúng tuyến,
trái tuyến.
5.

Cấu trúc của đề tài
Ngoài phần mở đầu, danh mục từ viết tắt , kết luận, đề tài của chúng em
gồm 3 chương:
Chương 1. Cơ sở lý luận chung về việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT.
Chương 2. Thực trạng công tác khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại bệnh viện
Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2009- 2013.
Chương 3. Một số định hướng và giải pháp nhằm nâng cao công tác khám chữa
bệnh bằng thẻ BHYT tại bệnh viện Đa khoa huyện Kỳ Sơn- tỉnh Hịa Bình


Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN CHUNG VỀ VIỆC KHÁM CHỮA BỆNH
BẰNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Lý luận chung về BHYT
1.1.1 Khái niệm BHYT
- BHYT là một nội dung thuộc phạm trù kinh tế - xã hội có tính nhân đạo

sâu sắc, được nghiên cứu dưới nhiều góc độ khác nhau.
- Nhìn dưới góc độ xã hội, BHYT là sự tương trợ, chia sẻ của cộng đồng
đối với những thành viên trong xã hội khi gặp rủi ro, ốm đau, tật bệnh mà khơng
mang mục đích kinh doanh, lợi nhuận.
- Nhìn dưới góc độ kinh tế, BHYT là việc tổ chức và sử dụng một quỹ
tiền tệ từ nhiều nguồn khác nhau nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe
cho những người tham gia trên cơ sở chia sẻ rủi ro, số đơng bù số ít.
- Nhìn dưới góc độ pháp luật, BHYT là sự cụ thể quyền con người bằng
việc quy định các điều kiện và chế độ hưởng của người tham gia BHYT khi bị
ốm đau, bệnh tật thông qua các quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành.
Do có nhiều cách hiểu về BHYT dưới nhiều góc độ khác nhau nên có
những khái niệm về BHYT khác nhau:
- Theo quy định tại Điều 1 Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định
số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ thì: BHYT là một chính sách
do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng
lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám
chữa bệnh theo quy định của Điều lệ này cho người có thẻ BHYT khi ốm đau”.
- Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của
Quốc hội khóa XII thì: BHYT là hình thức bảo hiểm áp dụng trong lĩnh vực
chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực
hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT”.
1.1.2. Vai trò của BHYT
* BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc
- Nếu khơng tham gia BHYT thì người bệnh sẽ phải chi trả tồn bộ chi phí
khám chữa bệnh và trong nhiều trường hợp số tiền viện phí phải thanh tốn vượt
q khả năng tài chính của họ. Tuy nhiên, nếu họ tham gia BHYT, họ có thể
nhận được sự chia sẻ của cả cộng đồng và vấn đề tài chính khơng trở thành một
áp lực với họ khi không may bị ốm đau, bệnh tật, mắc bệnh hiểm nghèo. Thực tế
cho thấy, chi phí y tế trong nhiều trường hợp trở thành một gánh nặng của nhóm
dân cư có mức sống thấp. Nhiều người cho rằng đó là vấn đề mang tính cá nhân

của bệnh nhân nghèo hơn là vấn đề chung của cộng đồng.


- Cũng như chính sách ASXH, BHYT khơng nhằm mục đích kinh doanh
thu lợi nhuận. BHYT xuất hiện từ chính nhu cầu của mỗi con người, sự đóng
góp của mỗi người có thể là rất nhỏ so với nhu cầu chăm sóc y tế nhưng nó thể
hiện trách nhiệm của con người, trước hết với chính bản thân mình, sau đó với
xã hội trên cơ sở của nguyên tắc “chia sẻ rủi ro”, của đạo lý “thương người như
thể thương thân”, của ý thức tham gia BHYT vì sức khỏe khi già, bảo hiểm khi
lành, an toàn khi bệnh… Mặt khác, tính nhân văn, xã hội của BHYT cịn thể
hiện ở chỗ mức đóng khi tham gia BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nhập,
nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắc là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều
trị.
* BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng,
hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe.
- Thực hiện cơng bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân là phải đảm bảo
cho mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có
chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có chính sách trợ giúp
người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau. BHYT, đảm bảo công bằng
trong chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân, trên cở sở tạo ra những cơ hội tiếp
cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng tốt, đáp ứng nhu cầu chăm sóc
sức khỏe của tồn.
- BHYT góp phần thúc đẩy sự phát triển cả về số lượng và chất lượng của
hệ thống chăm sóc y tế. Vì vậy, hiệu quả chăm sóc sức khỏe của đơng đảo người
dân được nâng cao và tiết kiệm nhất, đáp ứng được đa dạng nhu cầu chăm sóc
sức khỏe của người dân.
- Cơng bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe nhân dân phụ thuộc nhiều
vào chính sách y tế. Do vậy, việc khơng ngừng bổ sung, hồn thiện chính sách
BHYT phù hợp với sự phát triển của kinh tế - xã hội trong từng thời kì là hết sức
cần thiết.

* Thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động chăm sóc
sức khỏe.
- Thực hiện BHYT góp phần thúc đẩy hồn thiện và phát triển cơ chế
quản lý y tế. Trong điều kiện kinh tế thị trường, cơ chế quản lý y tế khơng chỉ
cịn thuần túy chun mơn, hành chính mà cịn phải điều tiết các mối quan hệ
mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan BHXH, cơ sở
khám chữa bệnh; quan hệ cạnh tranh, chống độc quyền (giữa các cơ sở khám
chữa bệnh, các công ty cung cấp dược phẩm và các thiết bị y tế…); hoạt động tài
chính, kinh tế y tế… Do vậy, cơ chế quản lý y tế phải có sự phát triển mới để
đáp ứng yêu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân với chất lượng cao và hiệu quả.


1.1.3. Nguyên tắc cơ bản của BHYT
* Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT
- Đây là nguyên tắc cơ bản của BHYT,được xác định trên cơ sở đối tượng
của BHYT là sức khỏe của toàn dân.BHYT thực hiện mục đích bảo vệ sức khỏe
của mọi người dân,không nhằm bù đắp thu nhập bị giảm hay bị mất của người
lao động khi có rủi ro xảy ra(tai nạn lao động,tuổi già…) mà nhắm chăm sóc sức
khỏe của họ khi ốm đau,bệnh tật.Nói cách khác ,nếu như BHXH giải quyết vấn
đề thu nhập thong qua trợ cấp(bằng tiền) bù đắp hay thay thế thu nhập của người
lao động thì BHYT đảm trách việc kham chữa bệnh cho họ.Trong BHYT,khi ốm
đau ,bênh tật dẫn đến nhu cầu khám chữa bệnh thì BHYT đáp ứng nhu cầu này.
- BHYT có phạm vi đối tượng bảo vệ rộng lớn, bao gồm mọi thành viên
trong xã hội,khơng phân biệt giới tính,tơn giáo,địa vị kinh tế - xã hội…quyền
thâm gia BHYT là quyền của mỗi cá nhân sống trong cộng đồng bởi lẽ vấn đề
sức khỏe gắn liền với sự phát triển của mỗi cá nhân.
* Mức đóng BHYT được xác định theo tỉ lệ phần trăm của tiền lương,
tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực
hành chính.
- Là một chế độ được xây dựng và thực hiện trên nguyên tắc chung của

BHXH là “số đơng bù số ít”, chia sẻ rủi ro và khơng mang mục đích kinh
doanh.Tuy nhiên mục đích của BHYT không nhằm bù đắp hoặc thay thế một
phần thu nhập bị mất và phạm vi đối tượng không chỉ là người lao động có tham
gia quan hệ lao động nên việc xác định mức đóng và mức hưởng phải thực hiện
trên cơ sở có sự kết hợp hài hịa giữa nguyên tắc chung của BHXH và phù hợp
với đặc điểm riêng của BHYT.
+ Với những người tham gia quan hệ lao động thì mức đóng được
xác định trên cơ sở tiền lương ,tiền công.
+ Với những người đang hưởng lương hưu,trợ cấp mất sức lao
động,trợ cấp thất nghiệp thì mức đóng dựa trên tiền lương hưu, trợ cấp TNLĐ,
trợ cấp thất nghiệp.
+ Với các đối tượng khác (người làm nông – lâm – ngư - diêm nghiệp,
người thuộc diện ưu đãi …) thì mức đóng xác định trên cơ sở tiền lương tối
thiểu của khu vực hành chính.
* Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
- Việc xác định mức hưởng BHYT khơng phụ thuộc vào mức đóng góp
mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật , nhóm đối tượng và khả năng cung cáp dịch


vụ của cơ quan y tế.Bởi vì bệnh tật khơng loại trừ một ai(người giàu hay người
nghèo,người có thu nhập thấp hay có thu nhập cao…).Khi bị ốm đau bệnh tật họ
được đối xử công bằng như nhau.
+ Những đối tượng mắc bệnh hiểm nghèo ,bệnh cần điều trị dài
ngày thì mức hưởng BHYT sẽ cao hơn so với những người mắc bệnh thông
thường,bệnh điều trị ngắn ngày.
+ Mức hưởng BHYT còn phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ
của cơ sở khám, chữa bệnh. Dù hai đối tượng có cùng loại bênh như nhau,
nhưng đối tượng điều trị ở cơ sở có trang thiết bị hiện đại sẽ hưởng BHYT cao
hơn so với đối tượng khám chữa bệnh ở cơ sở khơng có trang thiết bị hiện đại.

- Tuy nhiên để đảm bảo mối quan hệ giữa đóng và hưởng đảm bảo sự an
toàn của quỹ BHYT luật BHYT nước ta còn quy định mức hưởng BHYT thoe
đối tượng:
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ chuyên môn,sĩ quan,hạ sĩ quan
chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lưỡng cơng an nhân dân,người có
cơng với cách mạng,trẻ em dưới 6 tuổi…hưởng 100% chi phí khám bệnh.
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp xã hội hàng tháng hưởng 95%
chi phí khám bênh.
+ Các nhóm đối tượng khác hưởng 80% chi phí khám bệnh.
* Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham
gia BHYT cùng chi trả
- Các chi phí khám chữa bệnh dù lớn hay nhỏ, đều gây khó khăn cho ngân
sách mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt là đối với người có thu nhập thấp.
Khơng những thế, những rủi ro này nếu tái phát , biến chứng …vừa làm suy
giảm sức khỏe,suy giảm khả năng lao động. Vì vậy , khi chi trả BHYT sẽ do quỹ
BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Đây là một quyền lợi quan trọng
mà mọi người tham gia BHYT đều được hưởng.
+ Quỹ BHYT thanh tốn 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi
người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số
tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ
sở. Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng
tuyến được quy định cụ thể trong Luật. Ngoài ra Luật cũng cũng đã bổ sung
thêm quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương
tích, tai nạn giao thơng, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
+ Tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám
không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh tốn 70% chi phí
khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ sẽ


thanh tốn 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa

bệnh trong cùng địa bàn tỉnh. Và từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí
điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả
nước.
* Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ
- Nhằm hướng tới đạt được mục tiêu của BHYT, thì quỹ BHYT phải được
quản lí tập trung,thống nhất.Điều này được thể hiện qua sự vận hành thống
nhất, tập trung dưới sự chỉ đạo của lãnh đạo và sự phối hợp đồng bộ nhịp nhàng
trong toàn hệ thống tổ chức,nhằm hoàn thành tốt các mục tiêu, nhiệm vụ đề ra.
- Vì đây là nguồn quỹ được xây dựng chủ yếu trên sự đóng góp của người
dân nên việc đóng góp, sử dụng quỹ phải được thực hiện một cách cơng
khai,minh bạch. Tạo uy tín và niềm tín đối với người tham gia.
- Đảm bảo cân đối thu chi là ngun tắc vơ cùng quan trọng, nó quyết
định đến sự phát triển của một tổ chức.Việc thu, chi một cách có hệ thống và
khoa học sẽ đảm bảo sự cân bằng của quỹ và giúp quỹ phát triển hơn.
- Tuy là một quỹ độc lập, song quỹ BHYT vẫn chịu sự bảo hộ của Nhà
nước, nhằm đảm bảo sự ổn định, tránh rủi ro lớn xảy ra.
1.1.4. Đối tượng tham gia và mức đóng BHYT
* Nhóm 1 : Do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp
luật về lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ,
công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người
lao động).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Cơng an nhân dân.
 Đóng 4.5% tiền lương, tiền cơng bình qn trong đó người sử dụng lao
động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3.

- Người hoạt động khơng chun trách ở xã, phường, thị trấn.
 Đóng 4.5% tiền lương tối thiểu chung; trong đó UBND đóng 2/3,
người tham gia đóng 1/3.


* Nhóm 2 : Do quỹ BHXH đóng
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
 Đóng 4.5% lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.
 Đóng 4.5% tiền lương tối thiểu chung.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
 Đóng 4.5% mức trợ cấp.
* Nhóm 3 : Do Ngân sách Nhà nước đảm bảo
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nước hằng tháng.
- Người có cơng với cách mạng.
- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp

luật về ưu đãi người có cơng với cách mạng.
- Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang
tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân.
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn,
kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Cơng an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại
Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo
bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân


nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
- Người lao động đang hưởng chế độ ốm đau dài hạn.
 Đóng 4.5% tiền lương tối thiểu chung.
* Nhóm 4 : Cá nhân tự đóng, Ngân sách Nhà nước hỗ trợ
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
 Đóng 4.5% tiền lương tối thiểu chung; trong đó Ngân sách Nhà nước
hỗ trợ 70%, cá nhân tự đóng 30%
- Học sinh, sinh viên.
 Đóng 3% tiền lương tối thiểu chung; trong đó Ngân sách Nhà nước hỗ
trợ 30%, học sinh sinh viên đóng 70%.
* Nhóm 5 : Cá nhân tự đóng

- Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người
lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
 Đóng 4.5% tiền lương tối thiểu chung.
Ghi chú:
- Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT
khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
- Trường hợp đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT có
thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn hoặc có thời
hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng lao động có mức tiền
lương, tiền cơng cao nhất.
1.2. Nội dung cơ bản trong việc khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
1.2.1. Quyền lợi và ngoài phạm vi quyền lợi hưởng BHYT


* Quyền lợi hưởng BHYT: Phạm vi được hưởng của người tham gia
BHYT, mức hưởng BHYT.
 Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT
- Người tham gia BHYTđược quỹ BHYTchi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chứ năng, khám thai định kỳ,
sinh con.
+ Khám bệnh để sang lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối
tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 điều 12 của luật BHYT trong
trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên
môn kỹ thuật.
- Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 điều 21 Luật

BHYT; chủ trì , phối hợp với cơ quan lien quan ban hành danh mục thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của
người tham gia bảo hiểm y tế.
 Mức hưởng BHYT
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy
định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh
tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định
tại khoản 2, 9 và 17 điều 12 luật BHYT.
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí
cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và
khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại
các khoản 3, 13 và 14 điều 12 của Luật BHYT.
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Chính phủ quy định mức thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối
với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo
yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác khơng
thuộc quy định tại trên.
* Các trường hợp không được hưởng BHYT.
- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 điều 21 luật BHYT đã
được ngân sách nhà nước chi trả.


- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo

hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh
lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế hay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động khám bệnh, chữa bệnh
và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp,
tai nạn lao động, thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây
nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sang, nghiên cứu khoa học.
1.2.2. Nguyên tắc khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT
 Tổ chức khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT
 Cơ sở khám chữa bệnh BHYT
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm bao gồm:
+ Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh;
+ Phòng khám đa khoa chuyên khoa;
+ Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.
 Đăng ký khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
- Người tham gia BHYTcó quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ
BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc
tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng bộ y tế.

- Trường hợp người tham gia BHYTphải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại
địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh,


chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm
việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.
- Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh
ban đầu mỗi quý.
- Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYTban đầu được ghi trong thẻ
BHYT.
 Chuyển tuyến điều trị
- Trường hợp vượt quá khả năng chun mơn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bằng thẻ BHYTcó trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật.
 Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYT
- Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ
BHYT có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ
BHYTcùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em
dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYTđược khám bệnh, chữa bệnh tại bất
kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYTcùng với chứng
minh về nhân thân người bệnh trước khi ra viện.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYTphải có hồ sơ chuyển
viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh,
- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải
có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
 Quy trình khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
 Bước 1 : Đăng ký tại bàn tiếp đón, nhân viên tiếp đón sẽ nhập
thông tin cá nhân của bệnh nhân vào hệ thống máy tính và số

thứ tự khám sẽ được nhập tự động vào máy tính của bác sĩ.
 Bước 2 : Ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám đã được chỉ định,
chờ nhân viên y tế gọi vào khám bệnh theo thứ tự.
 Bước 3 : Bác sỹ khám bệnh: chỉ định CLS hoặc đưa ra hướng
xử trí ( kê đơn , cho về , chuyển viện, nhập viện).
- Nếu bệnh nhân được chỉ định CLS ( xét nghiệm, X-Quang, siêu âm):
+ Làm thủ tục BHYT tại phòng giám định BHYT.
+ Nộp tiền cùng chi trả tại phịng tài chính kế tốn.
+ Đến phịng lấy mẫu xét nghiệm, phịng chụp X-Quang , phòng siêu âm theo
biển chỉ dẫn.
+ Ngồi ghế chờ tại cửa phòng khám để nhân viên y tế gọi lần lượt, kết luận và
trả kết quả CLS (theo hẹn).


- Nếu bệnh nhân được chỉ định kê đơn, cho về:
+ Làm thủ tục BHYT tại phòng giám định BHYT.
+ Nộp tiền phần cùng chi trả tại phịng tài chính kế tốn.
+ Nhận lại thẻ BHYT tại phịng giám định BHYT.
+ Lĩnh thuốc tại quầy thuốc khoa dược ( nếu có) và ra về.
- Nếu bệnh nhân được chỉ định chuyển viện:
+ Bác sỹ viết giấy chuyển viện.
+ Cầm giấy chuyển viện ra đóng dấu tại phịng văn thư.
+ Đóng dấu BHYT tại phòng giám định BHYT (nếu bệnh viện chuyển viện
đúng tuyến).
+ Lĩnh thuốc tại quầy thuốc khoa dược (nếu có) và ra về.
- Nếu bệnh nhân được chỉ định nhập viện:
+ Làm thủ tục nhập viện tại phòng tiếp đón.
+ Nộp ký quỹ viện phí tại phịng tài chính kế tốn.
+ Làm thủ tục BHYT tại phịng giám định BHYT.
+ Quay trở lại phịng tiếp đón để được nhân viên y tế đưa đến phịng bệnh.

1.2.3. Cơng tác giám định BHYT
* Khái niệm giám định BHYT : Giám định BHYT là hoạt động chuyên
môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp
dịch vụ kỹ thuật cho người tham gia BHYT và tạo cơ sở để thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh BHYT.
* Nội dung giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh bao gồm:
Phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra và hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng,
đủ thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT tại khu vực đón tiếp của cơ sở khám
chữa bệnh. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị nội trú để
xác định đúng người có thẻ BHYT.
- Phối hợp với nhân viên y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám
chữa bệnh, về quyền lợi, trách nhiệm của người bệnh có thẻ BHYT, của cơ sở
khám chữa bệnh.
- Phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra và thu hồi thẻ BHYT đối
vói trường hợp phát hiện có gian lận trong việc cấp thẻ BHYT, người có tên
trong thẻ BHYT khơng tiếp tục tham gia BHYT, không nhận lại thẻ khi ra viện,
tạm giữ thẻ BHYT trong trường hợp sử dụng thẻ của người khác đi khám bệnh.
BHXH tỉnh nơi thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT thông báo cho BHXH tỉnh phát hành
thẻ để xử lý theo quy định.


- Căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, đề xuất việc
cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT đi khám
chữa bệnh.
- Giám định danh mục và biểu giá của các dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi
trả của quỹ khám chữa bệnh BHYT bao gồm:
+ Danh mục và giá các dịch vụ kĩ thuật đã được cấp có thẩm quyền
phê duyệt.
+ Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế và giá
mua vào của cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của nhà nước về đấu thầu

cung ứng thuốc, vật tư y tế.
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật
tư y tế và dịch vụ kĩ thuật cho người bệnh BHYT:
+ Kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế
thực tế đã sử dụng cho người bệnh để đảm bảo việc chỉ định các dịch vụ y tế
được thực hiện theo đúng phạm vi chi trả của qũy khám chữa bệnh BHYT.
+ Đánh giá tính hợp lý, an tồn và hiệu quả trong việc chỉ định điều
trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và dịch vụ kĩ thuật phù hợp với
tình trạng bệnh tật. Làm thủ tục xác định các trường hợp được hưởng quyền lợi
về thuốc điều trị ung thư, thuốc trống thải ghép ngoài danh mục, các trường hợp
tự nguyện tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khi sử dụng dịch vụ kĩ thuật
cao, chi phí lớn.
- Hướng dẫn và phối hợp với nhân viên y tế thực hiện việc thống kê,
tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT theo hệ thống mẫu biểu do Bộ Y Tế,
Bộ Tài Chính và BHXH Việt Nam ban hành và thực hiện chế độ thông tin báo
cáo theo quy định.
- Kiểm tra, xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT:
+ Kiểm tra, giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT trên phiếu
thanh toán ra viện do cơ sở khám chữa bệnh lập cho người bệnh theo mẫu do Bộ
Y Tế quy định. Phối hợp cùng cơ sở khám chữa bệnh xác định phần chi phí
được cơ quan BHXH chi trả trong trường hợp người bệnh đi khám bệnh trái
tuyến, vượt tuyến theo quy định tại khoản 2, mục 2, phần 2 quy định này.
+ Tiếp nhận danh sách và dữ liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh
BHYT đề nghị quyết tốn, thực hiện giám định, lập thơng báo thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh làm cơ sở quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh.
- Thực hiện giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ
quan BHXH:
+ Kết quả giám định lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở
khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm chấp hành kết quả giám

định đã được thống nhất giữa hai bên. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi
rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết. Trong thời gian
chờ ý kiến chỉ đạo giải quyết của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở khám chữa bệnh
BHYT có trách nhiệm thực hiện thơng báo kết quả giám định của cơ quan
BHXH.
1.3. Các nhân tố ảnh hưởng đối với công tác khám chữa bệnh bằng
thẻ BHYT
1.3.1. Điều kiện cơ sở vật chất kỹ thuật
 Đối với bệnh viện tuyến trung ương
- Các bệnh viện tuyến trung ương ln là nơi có cơ sở vật chất được đầu tư kỹ
lưỡng và cũng là nơi tập trung đội ngũ y bác sĩ có tay nghề giỏi. Do vậy, bệnh
nhân ln tìm đến các bệnh viện tuyến trung ương thay vì tuyến dưới mặc dù
bệnh của họ khơng nặng; điều này gây nên tình trạng quá tải, thiếu giường bệnh.
- Ngồi ra, các bệnh viện này cịn được đặt ở các thành phố lớn, dân cư đông
đúc, nhà cửa san sát; việc mở rộng quy mơ bệnh viện rất khó khăn vì thiếu đất
và cũng địi hỏi nguồn kinh phí lớn.
- Một số y bác sỹ có thái độ phân biệt giữa bệnh nhân khám dịch vụ và bệnh
nhân khám bằng thẻ BHYT. Bệnh nhân khám dịch vụ được khám nhanh chóng
và thái độ của bác sỹ đối với họ cũng niềm nở hơn. Còn đối với bệnh nhân khám
bằng thẻ BHYT, họ mất rất nhiều thời gian làm thủ tục bệnh viện, đôi khi đến
lượt khám bác sỹ khám qua loa, không đưa ra phác đồ điều trị tốt nhất cho bệnh
nhân.
 Đối với bệnh viện tuyến cơ sở
- Chất lượng chăm sóc y tế cịn thấp, nhất là ở dưới tuyến cơ sở, ở các vùng
nông thôn, vùng sâu, vùng xa. Chi phí cho y tế của hộ nghèo, các nhóm dễ bị tổn
thương vượt quá khả năng tài chính của hộ.
- Y tế cộng đồng bao gồm các biện pháp thúc đẩy lối sống lành mạnh, bảo vệ
mơi trường trong sạch, phát triển y tế dự phịng, chăm sóc sức khỏe ban đầu,
v.v… chưa đáp ứng yêu cầu về bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân.

- Ở một số vùng nông thôn, khu vực miền núi nhiều khi đi khám bệnh BHYT
chỉ được vài vỉ thuốc cảm, vì ở những khu vực này điều kiện cơ sở vật chất,
trang thiết bị y tế đến trình độ của y, bác sĩ có hạn. Tình trạng chữa nhầm bệnh
xảy ra thường xuyên, gây ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh.
1.3.2. Ý thức của người tham gia BHYT
- Chất lượng chăm sóc y tế cịn thấp, nhất là ở dưới tuyến cơ sở, ở các vùng
nơng thơn, vùng sâu, vùng xa. Chi phí cho y tế của hộ nghèo, các nhóm dễ bị tổn
thương vượt quá khả năng tài chính của hộ.
- Y tế cộng đồng bao gồm các biện pháp thúc đẩy lối sống lành mạnh, bảo vệ


mơi trường trong sạch, phát triển y tế dự phịng, chăm sóc sức khỏe ban đầu,
v.v… chưa đáp ứng yêu cầu về bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân.
- Ở một số vùng nông thôn, khu vực miền núi nhiều khi đi khám bệnh BHYT
chỉ được vài vỉ thuốc cảm, vì ở những khu vực này điều kiện cơ sở vật chất,
trang thiết bị y tế đến trình độ của y, bác sĩ có hạn. Tình trạng chữa nhầm bệnh
xảy ra thường xuyên, gây ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh.
1.3.3. Mức đóng và phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
bằng thẻ BHYT
 Mức đóng BHYT
- Bắt đầu từ tháng 1/2014, Việt Nam khơng cịn BHYT tự nguyện mà chuyển
sang BHYT tồn dân. Theo dự báo, đến năm 2020, lộ trình thực hiện BHYT
toàn dân sẽ đạt 90%.
- Theo quy định của Pháp luật BHYT (Trích Điều 13, Điều 14 và Điều 51 Luật
BHYT): Mức đóng BHYT tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công tháng, mức
lương hưu, mức lương tối thiểu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp.
Mức tiền cơng, tiền lương tối đa để tính mức đóng BHYT là 20 lần mức lương
tối thiểu và được áp dụng từ ngày 01/7/2009, ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu
lực thi hành. Như quy định này thì mức đóng khơng phải là cao, phù hợp với
khả năng tài chính của tồn dân.

 Phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT
- Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo các
phương thức sau (Trích Điều 30 Luật BHYT):
(1) Thanh tốn theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định.
Đây cũng là phương thức thanh tốn chi phí chủ yếu của BHYT.
Theo đánh giá của Viện Chiến lược và Chính sách y tế cho thấy, phương
thức thanh toán BHYT theo định suất đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều
điểm bất cập, cả về thiết kế cũng như triển khai thực hiện. Theo nguyên tắc
chung được các nước trên thế giới đã áp dụng thành công, phương thức chi trả
theo định suất chủ yếu sử dụng cho điều trị ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban
đầu, nói cách khác là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó,
ở Việt Nam, thiết kế định suất bao gồm cả điều trị nội trú, làm nảy sinh bất cập.
Việc chi trả BHYT theo định suất được áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố
định cho một dịch vụ cung cấp luôn thay đổi, dẫn tới hệ quả không thể tránh là
khả năng thừa quỹ hoặc vỡ quỹ định suất tại các tuyến. Nhiều người lo ngại điều


này dễ chuyển từ việc lạm dụng dịch vụ y tế khi khơng khốn, sang tiết kiệm
q mức, dẫn đến không cung cấp đủ các dịch vụ cần thiết. Bởi bệnh viện sẽ hạn
chế đến tối thiểu việc cho bệnh nhân làm các xét nghiệm cũng như cho thuốc
điều trị, để có thể dư quỹ.
(2) Thanh tốn theo giá dịch vụ là thanh tốn dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh.
(3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám
bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
- Những kẽ hở trong các phương thức thanh toán khiến những người làm trong
ngành y tế không ngừng trục lợi để bớt thuốc, bớt quy trình khám nhằm tăng đối
đa dư quỹ. Vì vậy, mà người dân khơng có niềm tin với việc khám chữa bệnh

bằng BHYT.
1.3.4. Thói quen tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia
- Cách đây vài năm (ở thời điểm mà các bệnh viện hầu như chưa thực hiện tự
chủ tài chính, chưa có các dịch vụ khám tự nguyện với mức giá cao hơn giá quy
định để tăng thu) thì Ngân hàng Thế giới đã cơng bố một con số làm dấy lên
nhiều lo ngại, đó là chỉ có khoảng 50% người dân Việt Nam tiếp cận được với
các dịch vụ y tế (ở tất cả các mức độ, từ thấp đến cao). Theo các chuyên gia, khả
năng tiếp cận các dịch vụ y tế (kể cả ở mức thấp hay cao) đều liên quan trực
tiếp, chặt chẽ đến khả năng chi trả của người bệnh.
- Đánh giá của Bộ Y tế tháng 6/2010 chỉ ra, kết quả khảo sát ở các bệnh viện cho
thấy hiện nhiều kỹ thuật y khoa mới và kỹ thuật cao đã được đưa vào ứng dụng
trong khơng ít cơ sở y tế nhưng phần lớn người bệnh mới chỉ được thụ hưởng
các dịch vụ y tế cơ bản. Vì chi phí cho việc sử dụng dịch vụ y tế kỹ thuật cao
vẫn cịn q đắt so với thu nhập bình qn của người dân. Phần lớn chỉ người có
thu nhập cao mới được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật cao. Trong khi đó, những
người có mức sống trung bình trở xuống khi đi khám chữa bệnh, lại chủ yếu
trông chờ vào chính sách bảo hiểm y tế để được hưởng những dịch vụ chăm sóc
chữa bệnh kỹ thuật cao.
Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH BẰNG THẺ
BHYT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI – HÀ NỘI GIAI ĐOẠN 2011 - 2013
2.1. Khái quát về bệnh viện Bạch Mai
2.2.1. Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai
Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhlà bệnh viện đa khoa tuyến cao nhất
trong hệ thống khám chữa bệnh ở nước ta. Tới nay, bệnh viện đã có hơn 100
năm hoạt động.Với nhiều chuyên khoa đầu ngành, bệnh viện Đa khoa huyện kỳ


sơn- tỉnh hịa bìnhchính là nơi hội tụ của đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế có chất
lượng cao nhằm phục vụ cho cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhlà bệnh viện đầu tiên

trong nước được nhận danh hiệu đặc biệt. Hiện tại bệnh viện Đa khoa huyện kỳ
sơn- tỉnh hịa bìnhcó 2 viện ( Viện tim mạch, Viện sức khỏe tâm thần ), 5 trung
tâm ( Trung tâm dị ứng, Trung tâm ung bướu, Trung tâm chống độc, Trung tâm
phục hồi chức năng và Trung tâm hơ hấp ) và 18 khoa. Loại hình khám chữa
bệnh tại bệnh viện bao gồm nội trú, ngoại trú và khơng có thẻ đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu. Bệnh viện có 1.400 giường bệnh, tất cả trưởng khoa, giám
đốc các trung tâm đều có trình độ sau đại học. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chỉ từ
0,8 - 0,9% và tỉ lệ sử dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề ra là 85%).
Tháng 10 năm 2009, bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu đã làm việc với
bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhvề kế hoạch phát triển bệnh viện
thành trung tâm y tế chuyên sâu với tất cả các chuyên ngành về nội khoa. Trong
đó, bệnh viện sẽ tập trung phát triển 7 lĩnh vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu chống độc, thần kinh, y học hạt nhân và ung bướu, chẩn đốn hình ảnh, hố
sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm các nước trong khu vực
và quốc tế.
Các hoạt động đã thực hiện về CTXH ở bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơntỉnh hịa bìnhsơ bộ cho thấy bao gồm:
Thứ nhất, tư vấn và khám chữa bệnh miễn phí tại bệnh viện hoặc ở cộng
đồng cho các gia đình chính sách và người dân nghèo ở vùng sâu, vùng xa, vùng
khó khăn.
Thứ hai, tổ chức tư vấn và xây dựng nhiều chế độ ăn bổ dưỡng, bệnh lý
cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân nội trú.
Thứ ba, tổ chức cải cách thủ tục hành chính và khám chữa bệnh vào ngày
thứ 7, chủ nhật cho cả các đối tượng có bảo hiểm y tế.
Thứ tư, phát động phong trào “tương thân tương ái”, “lá lành đùm lá
rách”, “lá rách ít đùm lá rách nhiều” qua các đợt kêu gọi huy động nguồn lực để
miễn phí điều trị, cung cấp suất ăn miễn phí cho bệnh nhân nghèo.
Thứ năm, tổ chức 2 đợt huy động cán bộ nhân viên bệnh viện tình
nguyện ủng hộ tiền hỗ trợ điều trị lên tới gần 500 triệu đồng cho hai bố con bác
sỹ Vũ Hoàng Ánh có hồn cảnh khó khăn do bị mắc bệnh hiểm nghèo (bố bị ung
thư gan 9 năm; con bị ung thư tủy cần ghép tủy).
Thứ sáu, thực hiện cải cách thủ tục hành chính, sắp xếp bàn đón tiếp chỉ

dẫn bệnh nhân thực hiện quy trình khám chữa bệnh
Thứ bảy, thành lập đội vận chuyển để di chuyển bệnh nhân trong, ngoài
bệnh viện.


Thứ tám, xây nhà lưu trú giá rẻ cho người nhà bệnh nhân.
Thứ chín, hỗ trợ quốc tế khi có thiên tai, thảm họa (Nhật Bản)...
Đây là những hoạt động rất thiết thực, có ý nghĩa nhân văn và hiệu quả
của Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hòa bìnhtrong việc góp phần cùng
Ngành Y tế tích cực khắc phục khó khăn, tháo gỡ tình trạng “q tải ở bệnh viện
tuyến trên”, đồng thời giúp cho hàng triệu người mỗi năm được chăm sóc sức
khỏe tốt hơn hoặc cũng đỡ vất vả hơn khi đến khám chữa bệnh ở tuyến trung
ương.
2.1.2. Lịch sử hình thành
Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhchính thức được thành lập
ngày 9/3/1945. Nhưng tiền thân của bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa
bìnhđã được bắt đầu từ năm 1911. Vì vậy, có thể nói tính đến thời điểm hiện nay,
bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhđã phát triển cùng 6 giai đoạn
lịch sử:
 Giai đoạn 1 (1911 – 1945): Thời kì đầu thành lập
Cách đây gần một thế kỷ nước ta đang bị thực dân chiếm đóng, nhân dân
ta sống trong cảnh nghèo nàn, lạc hậu, bệnh tật phát triển. Các bệnh truyền
nhiễm đặc biệt là bệnh tả phát triển nhanh. Nhà chức trách Pháp đã có chỉ thị
ngày 8/12/1910 cho xây dựng một cơ sở điều trị dành cho những bệnh nhân bị
bệnh lây ở Cống Vọng thuộc tỉnh Hà Đông lúc bấy giờ (nay là Hà Nội). Khu này
đuợc khởi công xây dựng năm 1911 và đuợc gọi là Bệnh viện Lây Cống Vọng.
Năm 1929 được mở rộng thành một bệnh viện đa khoa mang tên Bệnh
viện Robin, vừa khám chữa bệnh cho người Việt Nam vừa là cơ sở thực hành
của Trường Y Dược, Khoa Đơng Dương. Ngày 9/3/1945, sau đảo chính Nhật –
Pháp, Bệnh viện chính thức mang tên là Bệnh viện Bạch Mai.

Trong thời kỳ tạm chiếm, Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa
bìnhđã đuợc tu sửa lại và tiếp nhận bệnh nhân với các điều kiện khám chữa bệnh
thiếu thốn và lạc hậu. Khu điều trị bệnh nhân thần kinh cũng là nơi giam giữ tù
chính trị. Người dân Hà Nội gọi là Nhà thương làm phúc.
 Giai đoạn 2: Sau cách mạng tháng Tám đến 1954
Cách mạng tháng 8 thành công. Ngày 2/9/1945, nước Việt Nam Dân chủ
Cộng hòa ra đời. Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhlà một đơn vị
của nền y tế cách mạng, các thầy thuốc và nhân viên Bệnh viện đã hăng hái làm
việc trong điều kiện tài chính thiếu thốn, thầy thuốc ít, bệnh nhân đơng, thuốc
men hạn hẹp để duy trì hoạt động của bệnh viện, khám chữa bệnh, bảo vệ sức
khỏe nhân dân.
Chưa được bao lâu thực dân Pháp trở lại xâm lược nước ta. Ngày
19/12/1946, Chủ tịch Hồ Chí Minh kêu gọi tồn quốc kháng chiến. Cùng với các


tầng lớp nhân dân, cán bộ công chức Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa
bìnhđã hăng hái tham gia kháng chiến, bảo vệ Tổ Quốc, bảo vệ Bệnh viện, bảo
vệ sức khỏe nhân dân.
Trong thời kỳ thủ đô bị tạm chiếm, Thành ủy Hà Nội đã xây dựng cơ sở bí
mật hoạt động trong bệnh viện. Chi bộ Đảng và các tổ cơng đồn kháng chiến đã
vận động viên chức, nhân viên ủng hộ kháng chiến, chống âm mưu tuyên truyền
phản động của địch, đòi tăng luơng và cải thiện điều kiện làm việc. Trước ngày
giải phóng thủ đô, công chức và nhân viên bệnh viện đã đấu tranh khơng cho
địch di chuyển máy móc, dụng cụ và thuốc men vào Nam, bảo vệ người và tài
sản. Vì vậy, đến ngày tiếp quản thủ đô 10/10/1954 , Bệnh viện Đa khoa huyện
kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhhầu như vẫn cịn ngun vẹn, các hoạt động chun mơn
vẫn tiếp tục.
 Giai đoạn 3 (1954 – 1965): Xây dựng miền Bắc – giải phóng miền
Nam
Một vinh dự rất lớn đối với Bệnh viện Bạch Mai: 17giờ, ngày 15/12/1954,

Chủ tịch Hồ Chí Minh đã đến thăm Bệnh Viện. Bác khen ngợi và cảm ơn anh,
chị, em cán bộ nhân viên đã tích cực và bền bỉ đấu tranh với địch bảo vệ và giữ
gìn tài sản Bệnh viện được tương đối nguyên vẹn. Bác nói: “Bây giờ ta làm việc
cho ta, ta là chủ của nước Việt Nam Dân Chủ Cộng Hòa. Đã là người tự do,
người chủ thì phải làm thế nào cho xứng đáng, từ công việc, thái độ đến tư
tưởng đều phải có tư cách làm chủ”. Người khuyên mọi người phải thật thà đoàn
kết và giúp đỡ nhau tiến bộ. “Ai làm việc gì tốt có kết quả thì đuợc khen, ai có
sai sót thì góp ý sửa chữa. Làm đuợc như vậy mọi người sẽ đoàn kết hăng hái thi
đua hồn thành nhiệm vụ của mình. Có cơm ngon, thuốc đúng, người phục vụ
tận tụy nhất định bệnh nhân mau khỏi, nhà thương mau tiến.
Thực hiện lời dạy của Bác, Bệnh viện đã phân đấu không ngừng củng cố
tổ chức, tích cực sửa chữa cơ sở, bổ sung thêm một số trang thiết bị cần thiết,
xây dựng và mở rộng thêm nhiều khoa nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho
nhân dân.
 Giai đoạn 4 (1965 – 1975): Mỹ leo thang đánh phá miền Bắc
Năm 1965 khi đế quốc Mỹ xâm lược miền Nam, Bệnh viện đã tiễn 16 bác
sỹ và nhân viên gia nhập bộ đội, 12 bác sỹ và y tá vào phục vụ chiến trường
miền Nam, 10 bác sĩ và y tá sang sát cánh với các bạn Lào và nhiều cán bộ Bệnh
viện đã lên đuờng chi viện cho các tỉnh khu 4 chống chiến tranh phá hoại của
giặc Mỹ trên miền Bắc. Bệnh viện cũng đã cử 5 đoàn phẫu thuật lưu động, tổ
chức hai đội cấp cứu phịng khơng khẩn trương về các nơi bị địch oanh tạc ở Hà
Nội và các tỉnh lân cận, phục vụ kịp thời, cứu chữa thương binh và các nạn nhân
chiến tranh.


Từ năm 1965 đến những năm 1970 – 1972, Bệnh viện ln ln có
phưong án hoạt động phù hợp với thời chiến cũng như thời bình như “ngoại
khóa hóa” cán bộ và củng cố, mở rộng thêm một số cơ sở. Các khoa, phòng đã
được tổ chức lại, bổ sung thêm trang thiết bị. Đặc biệt trong hai năm 1970 –
1971, Chính phủ Thụy Điển đã viện trợ cho Bệnh viện một số máy móc thiết bị

cơ bản có giá trị để trang bị cho nhiều khoa, phòng.
Thủ tướng Phạm Văn Đồng và nhiều các đống chí lãnh đạo Đảng, Nhà
nước, Chính phủ đã nhiều lần đến thăm và động viên cán bộ Bệnh viện.
Trong cuộc chiến tranh phá hoại miền Bắc của Đế Quốc Mỹ, Bệnh viện
Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhđã 4 lần bị máy bay Mỹ ném bom. Trận
ném bom ngày 22/12/1972 là ác liệt nhất, trong lúc Bệnh viện có hơn 300 bệnh
nhân nằm điều trị dưới hầm. Nhiều khu nhà làm việc và bệnh phịng bị sập đã
lấp kín một số hầm trong đó có nhiều bác sỹ, y tá, kỹ thuật viên, hộ lý, giảng
viên và sinh viên Trường Đại học Y khoa đang làm việc dưới hầm. Họ bị chấn
thương nặng và bị ngạt. Việc tổ chức cứu sập, cấp cứu rất khẩn trương, kịp thời
và tích cực nhưng đã có 28 đồng nghiệp hy sinh. Đài tưởng niệm các đồng
nghiệp và tấm bia căm thù giặc Mỹ đã đuợc xây dựng tại khuôn viên Bệnh viện
đã hy sinh dũng cảm vì sự nghiệp bảo vệ Tổ quốc.
Chỉ sau 05 ngày khắc phục hậu quả, ổn định tổ chức, cán bộ tồn bệnh
viện đã tiếp tục cơng tác cấp cứu nạn nhân bị thương nặng do bom Mỹ ném
xuống Khâm Thiên và các khu vực khác ở Hà Nội trong những ngày đêm sau
đó.
 Giai đoạn 5 (sau 1975): Thống nhất đất nước
Từ năm 1974, Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhđược sửa
chữa và xây dựng lại như cũ. Sau ngày Miền Nam hồn tồn giải phóng thống
nhất đất nước, Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhđã cử nhiều cán
bộ vào chi viện cho ngành y tế vào công tác tại các vùng mới giải phóng.
Căn cứ quy hoạch và nhiệm vụ nhà nước giao cho. Bệnh viện đã thành lập
thêm nhiều khoa mới. Sau này một số chuyên khoa đã đuợc nâng cấp, một số
viện được thành lập như Viện Da liễu, Viện Huyết học truyền máu, Viễn Lão
khoa, Viện Tim mạch, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới, Viện Sức khỏe
tâm thần.
Hàng năm, trung bình có trên 100 sáng kiến cải tiến trong cơng tác khám
chữa bệnh điều trị chăm sóc bệnh nhân đuợc áp dụng. Nhiều chuyên khoa đầu
ngành bệnh viện đã tham gia đào tạo hàng nghìn sinh viên, hàng nghìn cán bộ từ

các tỉnh về học với nhiều lớp bổ túc chun mơn ngắn hạn cho hàng nghìn học
viên các tỉnh. Trường Trung học y tế Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhđã đào
tạo nhiều y tá cung cấp cho các bệnh viện.


Ngày 27/2/1991, nhân dịp ngày thầy thuốc Việt Nam, Bệnh viện Đa khoa
huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhlại vinh dự đuợc đón tiếp đồng chí Nguyễn Văn
Linh – Tổng Bí thư Ban Chấp Hành Trung ương Đảng đến thăm. Đồng chí biểu
dương những thành tích to lớn mà Bệnh viện đã đạt đuợc trong nhiều năm qua
trong việc khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe nhân dân, chúc sức khỏe CBCC
bệnh viện nhân ngày thầy thuốc Việt Nam và nhân dịp tết Nguyên Đán.
Từ 1995 đến nay, được sự quan tâm đầu tư của Chính phủ, được sự giúp
đỡ của bạn bè quốc tế đặc biệt là Chính phủ và nhân dân Nhật Bản, Bệnh viện
đã phát triển vượt bậc về quy mô, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị trở thành một
bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh, hiện đại, ngang tầm với các nước trong khu vực,
đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân.
 Giai đoạn 6: Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhngày
nay
Hiện nay bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhcó quy mơ 1400
giường bệnh với tổng số CBCC là 2000 (bao gồm 1800 thuộc biên chế và hợp
đồng của Bệnh viện và 200 CBCC Trường Đại học Y Hà Nội thường xuyên
công tác tại Bệnh viện).
Với chiều dày lịch sử gần một thế kỷ, phát huy truyền thống u nước
đồn kết phấn đấu vì sức khỏe và hạnh phúc của nhân dân. Trong quá trình xây
dựng và phát triển, đặc biệt là trong thời kỳ đổi mới bệnh viện Đa khoa huyện
kỳ sơn- tỉnh hòa bìnhđã phát triển vượt bậc, hồn thành xuất sắc nhiệm vụ chính
trị mà Đảng, Nhà nước và nhân dân giao cho.
Bệnh viện là cơ sở nghiên cứu khoa học y học của ngành. Các Viện,
Trung tâm, Khoa, Phịng trong tồn bệnh viện hàng năm đã thực hiện nhiều đề
tài cấp Nhà nước, cấp Bộ, cấp cơ sở, trung bình mỗi năm đã hồn thành trên

dưới 100 đề tài có giá trị ứng dụng thực tế vào công tác khám chữa bệnh, đào
tạo cán bộ. Nhiều đề tài đã nghiệm thu xuất sắc, nhiều GS đã được nhận những
giải thưởng cao quý về nghiên cứu khoa học của Nhà nước, nhiều bằng Lao
động sáng tạo, bằng khen cuả Bộ Khoa học cơng nghệ, Bộ y tế, Tổng liên đồn
Lao động Việt Nam đã được trao cho các tập thể và cá nhân, đánh giá cao những
thành quả nghiên cứu khoa học của cán bộ bệnh viện.
Bệnh viện Đa khoa huyện kỳ sơn- tỉnh hịa bìnhcó quan hệ hợp tác với
nhiều nước trên thế giới. Hàng năm Bệnh viện đón tiếp trung bình 100 - 150
đồn khách nước ngồi, khoảng 500- 600 người đến tham quan, trao đổi kinh
nghiệm, học tập và hợp tác khoa học. Bạn bè quốc tế đánh giá cao trình độ
chun mơn nghiệp vụ và quản lý của Bệnh viện. Bệnh viện đã triển khai thực
hiện có hiệu quả các dự án nâng cấp và Tăng cường năng lực bệnh viện Bạch
Mai, phối hợp với JICA (Nhật Bản) hoàn thành xuất sắc các mục tiêu, nội dung