Bệnh án nội khoa

BỆNH ÁN
Ths.BS Huỳnh Anh Kiệt


NỘI DUNG
1.

Hành chánh

2.

Lý do nhập viện

3.

Bệnh sử

4.

Lược qua các cơ

8.

Chẩn đoán sơ
bộ

9.

Chẩn đoán phân
biệt

quan

10. Cận lâm sàng

5.

Tiền sử

11. Chẩn đoán xác

6.

Khám lâm sàng

7.

Tóm tắt bệnh án 12. Điều trị

định
13. Tiên lượng


HÀNH CHÁNH
 Họ

tên

 Tuổi


Giới

 Nơi

cư trú

 Nghề

nghiệp

 Ngày

giờ nhập viện


LÝ DO NHẬP VIỆN
 Chỉ

chọn một triệu chứng

 Triệu
 Sử

chứng làm BN khó chịu nhất

dụng câu hỏi mở


BỆNH SỬ
 Thời

gian: khởi phát bệnh nhập viện.

 Hoàn
 Diễn

cảnh khởi phát bệnh

tiến: triệu chứng chính, triệu chứng đi

kèm
 Đã

điều trị thế nào, có giảm hay khơng.

 Tình

trạng hiện tại


LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
Triệu chứng cơ năng theo từng cơ quan:


Thần kinh



Tim mạch



Hơ hấp



Tiêu hóa



Tiết niệu, sinh dục



Cơ, xương, khớp



Huyết học


TIỀN SỬ


Tiền sử cá nhân
Tiền sử bệnh lý
Thói quen sinh hoạt
Tiền sử tiếp xúc với hóa chất, mơi

trường đợc hại.

Tiền sử sản khoa


Tiền sử gia đình


KHÁM LÂM SÀNG
Khám toàn thân:
 Dấu

hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp

thở.
 Trạng
 Hình
 Dấu
 Ứ

thái tinh thần

dáng chung

mất nước

nước (phù)



PHÙ

KHÁM LÂM SÀNG
Khám cơ quan: 4 kỹ năng cơ bản
 Nhìn
 Sờ
 Gõ
 Nghe


KHÁM LÂM SÀNG
Đầu, mặt, cổ:
 Da,

niêm mạc, kết mạc mắt.

 Lưỡi,

họng, răng.

 Tuyến
 Hạch
 Tĩnh

giáp

ngoại biên

mạch cổ nổi

KẾT MẠC MẮT


KKHÁM TUYẾN GIÁP


KHÁM
HẠCH
NGOẠI
BIÊN


TĨNH MẠCH CỔ


KHÁM LÂM SÀNG
Lồng ngực:
Hình dạng, kiểu thở, sẹo, dấu sao mạch.


Tim:
 Diện đập mỏm tim, vùng đập bất thường.
 Dấu Harzer.
 Tiếng tim: T1, T2
 Âm thổi


VỊ TRÍ NGHE TIM

KHÁM LÂM SÀNG


Phổi:
 Rung thanh
 Gõ trong, đục, vang
 Nghe: âm phế bào, ran ngáy, ran rít, ran

ẩm, ran nổ.


VỊ TRÍ NGHE PHỔI


KHÁM LÂM SÀNG

Bụng:
 Bụng

chướng, xẹp, lõm.

 Tuần

hoàn bàng hệ

 Mềm,
 Gan
 Gõ

vị trí đau, đề kháng thành bụng

dưới bờ sườn, chiều cao gan

đục, trong.

 Nghe

nhu động ruột, âm thổi ĐM thận


SỰ PHÂN CHIA VÙNG BỤNG


KHÁM LÂM SÀNG
Tiết niệu, sinh dục:
 Bập

bềnh thận

 Chạm
 Rung
 Các
 Cầu

thận

thận

điểm đau niệu quản

bàng quang
 Niệu đạo nam: hẹp bao da quy đầu, sùi, mồng gà
 Niệu đạo nữ: bướu che lấp và gây hẹp.


KHÁM LÂM SÀNG
Thần kinh:
 Dấu

màng não

 Đồng

tử

 Khám

12 dây thần kinh sọ

 Sức

cơ tứ chi

 Khám

cảm giác nông, cảm giác sâu


KHÁM LÂM SÀNG
Tứ chi và cột sống:

 Biến

dạng khớp

 Sưng,
 Teo
 Giới

nóng, đỏ, đau

cơ
hạn vận động khớp

 Nghe

tiếng lạo xạo trong gãy xương.