Tải Đơn xin cấp nước sạch - HoaTieu.vn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (90.72 KB, 3 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b>1. Đơn xin cấp nước sạch số 1</b>
<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>
<b></b>
<i>---..., ngày.... tháng... năm 20….</i>
<b>ĐỀ NGHỊ CẤP NƯỚC SẠCH</b>
<i>Kính gửi: ...</i>
Tên cơ quan:... Điện thoại liên hệ:...
Người đại diện ...Chức vụ:...
Địa chỉ cơ quan:...
Tài khoản số: ...Ngân hàng:...
Mã số thuế:...
Địa chỉ đề nghị cấp nước: Số nhà: ...Ngõ/ngách/hẻm:...
<i>Đường phố (xóm, thơn, tổ):...</i>
<i>Phường (xã, thị trấn): ...Quận (huyện):...</i>
Đăng ký: Lắp đặt mới: □ Tách hộ: □ Lắp đặt lại: □
Đang sử dụng chung đồng hồ, Tên chủ hợp đồng dùng chung:
Số người sử dụng: Lượng nước dự kiến sử dụng là: m3<sub>/tháng</sub>
Mục đích sử dụng: Sinh hoạt (SH) □ Sản xuất (SX) □ Kinh doanh dịch vụ (KDDV) □
Khách hàng cam kết:
</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>
- Thực hiện đầy đủ mọi quy định; quy chế hiện hành về lắp đặt, quản lý sử dụng nước của Thành phố và
Công ty./.
<b>XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN</b>
<i>(Nơi đề nghị cấp nước)</i>
<b>XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN ĐƯỜNG ỐNG NƯỚC</b>
<i>(Đại diện đường ống đầu tư ban đầu xác nhận)</i>
<b>2. Đơn xin cấp nước sạch số 2</b>
<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>
<i>…………, Ngày ……… tháng……… năm 20……</i>
<b>ĐƠN XIN CẤP NƯỚC SẠCH</b>
<i><b>Kính gửi: - TRUNG TÂM NƯỚC SẠCH VÀ VSMT NÔNG THÔN</b></i>
<b> - UBND XÃ ……… HUYỆN ………</b>
Tôi đứng tên là:...Nam/Nữ: Dân Tộc:...
Đơn vị:...
Giấy chứng minh nhân dân số:...Cấp ngày:...Tại:...
Số người trong hộ:...Nam:...Nữ:...Thuộc diện:...
<i>Số nhà: ……… thuộc tổ:...Thơn:...Xã:...</i>
Hiện nay gia đình tơi chưa có nước sạch để phục vụ sinh hoạt. Tôi đề nghị Trung tâm Nước sạch và
VSMT nông thôn và UBND xã, lắp đặt hệ thống ống nhánh và đồng hồ nước tại địa chỉ:
<b>Sơ đồ vị trí đường ống nhánh lắp đặt (m)</b>
</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>
<i>Chiều dài: ……… mét.</i>
Nếu được chấp thuận cho lắp đặt tôi xin chấp hành đúng các qui định của trạm cấp nước và các điều
khoản ghi trong hợp đồng, đồng thời bảo quản tốt hệ thống đồng hồ nước và bảo quản đường ống cho cơ
quan, khơng địi hỏi bồi thường tiền đồng hồ khi bị giải tỏa di dời.
<b>T.M UBND XÃ………</b>
<b>(Ký tên, ghi rõ họ tên)</b>
<b>NGƯỜI LÀM ĐƠN</b>
<b>(Ký tên, ghi rõ họ tên)</b>
</div>
<!--links-->
