MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM BẢO LÃNH VIỆN PHÍ QUI TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

NỘI DUNG
1.

BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

2.

THANH TỐN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU

3.

MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI
BẢO HIỂM


1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ


QUI TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ
NGƯỜI ĐƯỢC
BẢO HIỂM

Xuất trình thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân cho cơ sở y tế
(CMND/căn cước công dân/Passport/giấy khai sinh đối với trẻ
em)

CƠ SỞ Y TẾ

Liên hệ cung cấp thông tin cho Generali
(Số CMND/căn cước cơng dân, tên, số thẻ, chi phí thăm khám…)

GENERALI

Kiểm tra thông tin, phạm vi bảo hiểm và xác nhận chi phí thuộc
phạm vi Bảo lãnh cho cơ sở y tế

NGƯỜI ĐƯỢC
BẢO HIỂM

- Kiểm tra và ký xác nhận chi phí đã điều trị thuộc phạm vi Bảo
lãnh theo hướng dẫn của cơ sở y tế trước khi ra về
- Thanh tốn chi phí khơng thuộc phạm vi Bảo lãnh
- Thu thập chứng từ không thuộc phạm vi Bảo lãnh và làm hồ sơ
gởi về Generali xem xét sau


LƯU Ý ĐỐI VỚI BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

THƠNG TIN
CHUNG

KHƠNG
THUỘC PHẠM
VI BẢO LÃNH

-

Hợp đồng đang còn hiệu lực và thành viên có tên trong danh sách tham
gia Bảo hiểm.

-

Có đầy đủ chứng từ khi thăm khám: thẻ bảo hiểm và CMND/Căn cước
công dân/passport/giấy khai sinh đối với trẻ em đã được đăng ký với
Generali.

-

Thăm khám tại các cơ sở y tế nằm trong hệ thống liên kết với Generali

-

Thời gian: Áp dụng dịch vụ bảo lãnh từ thứ hai đến chủ nhật (không bao
gồm các ngày lễ, tết)

-

Phạm vi bảo lãnh: (tham khảo hợp đồng)

-

Đặt cọc cho Bệnh viện (Tùy theo qui định của Bệnh viện)

-

Chi trả các chi phí khơng thuộc phạm vi bảo lãnh

-

Điều trị tai nạn, cấp cứu và hậu quả tai nạn

-

Các chi phí trước và sau xuất viện, các chi phí dưỡng nhi, trợ cấp…

-

Cơ sở y tế cung cấp không đủ thông tin về y khoa để Generali có thể xem
xét Bảo lãnh (thơng tin bệnh án không trùng khớp, bệnh lý không rõ…)

-

Thành viên không cung cấp đúng giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm..

Việc từ chối bảo lãnh viện phí do chưa đủ thơng tin khơng có nghĩa Khách hàng khơng
được bảo hiểm, mà chỉ là khách hàng thanh toán tiền trước và yêu cầu bồi thường sau.



QUI TRÌNH CHI TRẢ SAU

- Lựa chọn Cơ sở y tế theo nhu cầu và đảm bảo tính hợp pháp
NGƯỜI ĐƯỢC
BẢO HIỂM

GENERALI

HỒ SƠ ĐỦ
CHỨNG TỪ

HỒ SƠ THIẾU
CHỨNG TỪ

theo qui định nhà nước
- Thu thập chứng từ gởi về Generali để yêu cầu chi trả sau

Tiếp nhận và gởi thông báo nhận hồ sơ qua email trong vòng 24h

- Dưới 50 triệu: Gởi thơng báo chi trả tối đa trong vịng 10 ngày
làm việc. Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo
- Trên 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa trong vòng 15 ngày
làm việc. Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo
- Hồ sơ tử vong: Thơng báo trong vịng 30 ngày làm việc. Chuyển
khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

- Gởi Email bổ sung chứng từ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ
ngày thông báo nhận hồ sơ
- Ngày thứ 15: Nhắc bổ sung lần 1
- Ngày thứ 30: Nhắc lần 2 đồng thời thơng báo đóng hồ sơ hoặc
giải quyết trên chứng từ hiện có.



CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU
CẦU BỒI THƯỜNG
Điều trị ngoại trú

Điều trị nội trú
o
o

o
o
o
o
o

Giấy yêu cầu bồi thường
Giấy ra viện/Giấy chứng nhận phẫu thuật
Bảng kê chi tiết viện phí
Toa thuốc sau xuất viện
Chỉ định tái khám sau xuất viện
Chỉ định y tá chăm sóc tại nhà của bác sỹ
điều trị (nếu có)
Hóa đơn thanh tốn hợp lệ

Điều trị răng
o
o
o
o

Giấy yêu cầu bồi thường
Phiếu điều trị thể hiện nội dung điều trị
Phim X-Quang hoặc kết quả chụp/quá trình
điều trị tủy nếu điều trị tủy răng
Hóa đơn thanh tốn hợp lệ

o
o
o

o
o
o
o
o

Giấy yêu cầu bồi thường
Chứng nhận bệnh lý (nếu có)
Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh
Biên lai thu tiền khám
Chỉ định và kết quả khám
Chỉ định và q trình tập VLTL
Hóa đơn thanh toán hợp lệ
Bảng kê chi tiết

Điều trị tai nạn
o
o
o
o

o

Giấy yêu cầu bồi thường
Tường trình tai nạn/ Biên bản công an
Giấy phép lái xe/giấy tờ xe/Biên bản tai nạn
lao động có xác nhận cơng ty.
Chứng từ y tế: toa thuốc/ chứng nhận bệnh
lý/ Chỉ định xét nghiệm và kết quả/ Giấy ra
viện/ Giấy chứng nhận phẫu thuật

Hóa đơn thanh toán hợp lệ


CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU
CẦU BỒI THƯỜNG
Trợ cấp thu nhập
-

Giấy yêu cầu bồi thường
Chỉ định nghỉ: Trên giấy ra viện, giấy
nghỉ BHXH
Hợp đồng lao động
Bảng chấm công, bảng lương
Chứng từ y tế thể hiện thăm khám và
điều trị
Sao kê ngân hàng (trong trường hợp
cần thiết )

*Lưu ý:
-Trường hợp cung cấp chỉ định nghỉ bản
gốc Generali chi trả theo điều khoản hợp
đồng
-Trường hợp cung cấp chứng từ photo
Generali sẽ chi trả sau khi đã cấn trừ đi
quyền lợi tại bảo hiểm nhà nước

Hồ sơ Tử vong
o
o
o

o
o
o
o
o

Giấy YCBT
Trích lục khai tử
Văn bản phân chia di sản thừa kế của hàng thừa
kế thứ nhất (Cha ruột, mẹ ruột, Vợ, Chồng, Con
cái, Cha mẹ ni, con ni) có xác nhận của
phịng công chứng địa phương
Chứng minh nhân dân Người thụ hưởng, Người
được bảo hiểm
Hợp đồng lao động, quyết định tăng lương
Bản lương gần nhất có xác nhận nhân sự
Bản sao giấy phép lái xe và giấy tờ xe (nếu là tai
nạn giao thông)
Các chứng từ y tế khác tùy theo từng sự kiện
bảo hiểm cụ thể (nếu có).

Lưu ý: Quý Khách vui lịng liên hệ Generali ngay khi
có phát sinh sự kiện để được hướng dẫn chi tiết.



- Đơn thuốc phải đúng theo mẫu của Bộ Y tế, có chữ ký/họ tên của Bác sĩ điều trị
và đóng dấu xác nhận của nơi khám chữa bệnh
- Đơn thuốc chỉ có giá trị mua thuốc trong vịng 5 ngày kể từ ngày kê đơn

- Mọi chỉnh sửa trên đơn thuốc đều phải có chữ ký xác nhận của bác sĩ điều trị.
- Generali chỉ thanh toán tối đa 30 ngày thuốc theo qui định nhà nước.
- Theo luật pháp Việt Nam, bác sỹ Tây y không được quyền bán thuốc.
LƯU Ý
CHỨNG TỪ Y TẾ

- Bác sĩ Đông y được quyền bán thuốc, với điều kiện là hóa đơn mua thuốc phải
hợp lệ
- Chi phí khám và điều trị tại phịng khám/phịng mạch Bác sĩ Tư khơng thuộc

phạm vi được bảo hiểm
- Thuốc bổ, vitamin, khoáng chất, thực phẩm, mỹ phẩm., trang thiết bị y tế và các
sản phẩm khơng có số đăng ký là thuốc (bắt đầu bằng các ký tự: VN, VD,

GPNK,GC): Nước muối sinh lý, nước rửa phụ khoa… không thuộc phạm vi được
bảo hiểm


CÁCH NHẬN BIẾT THUỐC/THỰC PHẨM/MỸ
PHẨM CHỨC NĂNG

Sản phẩm

Số đăng ký lưu hành

Thuốc

V 1234-09
VD 1234 10

VN 1234 11
GPNK
GC

Thực phẩm chức năng

1234/YT CNTC, ATTP…

Trang thiết bị y tế (Sterimar,
humer,….)

Mỹ phẩm

1234/BYT- CBMP hoặc LHMP
tên địa phương
ví dụ: 1234 /BYT-CBMP HN (Hà
Nội)

Dấu hiệu nhận biết
Thuốc được đăng ký tại Cục Quản
lý Dược Việt Nam. SDK có chữ V
(Việt Nam), tiếp theo là số thứ tự
khi đăng ký –năm đăng ký

Thực phẩm chức năng được đăng ký
tại Cục An tồn vệ sinh thực phẩm.
SDK có chữ YT-CNTC: Y tế - chứng
nhận tiêu chuẩn.
Mỹ phẩm được đăng ký tại sơ Y tế
địa phương có chữ CBMP: Công

bố mỹ phẩm - tên viết tắt địa
phương


- Các chỉ định của bác sỹ phải được ghi rõ trong đơn thuốc / sổ khám bệnh, phiếu chỉ
định... Ví dụ: XQ, chụp CT, xét nghiệm, Xơng mũi, rửa xoang, khí dung…
- Chỉ chi trả các xét nghiệm phù hợp, cần thiết và liên quan trực tiếp đến chẩn đốn
bệnh, khơng thanh tốn chi phí xét nghiệm mang tính kiểm tra, tầm soát loại trừ bệnh.
- Nội soi ở 1 số bệnh viện được cấp giấy ra viện trong ngày : được giải quyết theo
quyền lợi ngoại trú (vì đây là thủ thuật mang tính chất chẩn đốn bệnh)
- Chỉ có bệnh viện mới có chức năng điều trị nội trú.
LƯU Ý
CHỨNG TỪ Y TẾ

- Generali chỉ chi trả cho các hồ sơ có chẩn đốn và hướng điều trị bệnh, các trường
hợp có chẩn đốn bệnh nhưng khơng hoặc chưa cần thiết điều trị sẽ không thuộc
phạm vi Bảo hiểm
- Tập vật lý trị liệu: cần có chỉ định chi tiết số ngày, phiếu theo dõi lịch tập có xác nhận
của nhân viên phịng tập và dấu mộc cơ sở y tế
- Các chi phí theo yêu cầu/nguyện vọng của thành viên được bảo hiểm như:phẫu
thuật chọn Bác sĩ, ngồi giờ, mổ nhanh, khám vip, … khơng thuộc phạm vi chi trả,
Generali chi trả theo chi phí dịch vụ thông thường áp dụng cho các khách hàng tại
Bệnh viện.


- Các chi phí kiểm tra sức khỏe định kỳ/kiểm tra tổng quát không thuộc phạm vi được
bảo hiểm. Trường hợp có bệnh và điều trị, Generali xem xét chi trả chi chi phí thuốc

điều trị
- Điều trị răng: Phiếu điều trị (hồ sơ điều trị) phải có chữ ký và họ tên của bác sĩ, đóng

dấu xác nhận của nơi điều trị, nguyên nhân và chi tiết quá trình điều trị, phim chụp tủy
LƯU Ý
CHỨNG TỪ Y TẾ

(trong trường hợp điều trị tủy)
- Một số chẩn đoán cần thể hiện nguyên nhân để xem xét về phạm vi bảo hiểm: Vẹo
vách ngăn, đục thủy tinh thể, rụng tóc…. Khơng thể hiện nguyên nhân sẽ không được

xem xét chi trả.
- Bệnh bẩm sinh không thuộc phạm vi chi trả như: dị dạng động tĩnh mạch, thoát vị
bẹn, bàn chân bẹt.. Không thuộc phạm vi chi trả.
- Thành viên được bảo hiểm nên gởi hồ sơ yêu cầu bồi thường ngay sau khi kết thúc
điều trị cho phòng nhân sự hoặc Generali. Việc nộp hồ sơ ,bảo hiểm cần được thực
hiện trong thời hạn 90 ngày.


- Hóa đơn/biên lai thu tiền/phiếu thu..: Cung cấp bản gốc và có đầy đủ các
thơng tin theo đúng quy định của nhà nước.
- Hóa đơn thể hiện thơng tin bên mua hàng là tên Người được bảo hiểm
- Chi phí của 1 lần điều trị trên 200 ngàn trở lên phải có hóa đơn tài

chính.Trường hợp khơng cung cấp hóa đơn tài chính thanh tốn tối đa 200
ngàn đồng
- Hóa đơn tài chính phải được xuất trong vịng 30 ngày kể từ ngày thực hiện
LƯU Ý CHỨNG TỪ
KÊ TOÁN

dịch vụ
- Hồ sơ khám bệnh phải có vé, tem, biên lai thu tiền khám
- Hóa đơn tẩy xóa, chỉnh sửa phải có biên bản hủy hóa đơn và xuất lại hóa đơn

mới hoặc đóng dấu xác nhận chỉnh sửa của đơn vị xuất hóa đơn
- Bảng kê chi tiết đi kèm với hóa đơn/biên lai thu tiền..
- Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo theo qui định nhà nước

(có thể hiện dịng “Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký và ghi rõ họ tên,
dấu mộc Bệnh viện. Ngồi trừ bệnh viện có công văn miễn dấu)
- Hồ sơ bồi thường phải bằng Tiếng Anh hoặc Tiếng Việt


DANH SÁCH CÁC NHA KHOA GENERALI
TỪ CHỐI CHI TRẢ BẢO HIỂM











Nha khoa Cali (Đ/c: 303 CMT8, P.12,Q10,HCM)
Nha khoa Nhật Mỹ 2 (Đ/c: 09 Vĩnh Hội, P.4,Q4,HCM)
Nha khoa Happy (Đ/c: 26 Hàm Nghi, P.Thanh Khê, Đà Nẵng)
Nha khoa Saigon Smile (Đ/c: 70 Hoàng Diệu, P.12, Q.4,HCM)
Nha khoa Đăng Lưu (Đ/c: 34 Phan Đăng Lưu, P.6,Q.Bình Thạnh, HCM)
Nha khoa Bến Thành (Đ/c: 22 KP3, Nguyễn Ái Quốc, P.Tân Tiến, Biên Hòa, Đồng Nai
Nha khoa Nam Sài Gòn (Đ/c: 141/7 Phạm Văn Thuận, P.Tam Hiệp, Biên Hòa, Đồng Nai

Nha khoa Việt Hoa (Đ/c: 103/01 đường 30/4, P.Trung Dũng, Biên Hòa, Đồng Nai
Nha khoa An Dân (Đ/c: 46/16A KP Đông Chiêu, P.Tân Đông Hiệp,Dĩ An,Bình Dương

Trong một số trường hợp, Generali có thể mời thành viên tiến hành giám định răng tại cơ sở y
tế do Generali chỉ đinh để phục vụ cho việc xem xét và chi trả quyền lợi. Chi phí giám định
Generali sẽ chi trả nếu thông tin kiểm tra trùng khớp với hồ sơ khách hàng cung cấp lần đầu.



MẪU GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG
Thông tin người YCBT
Thông tin NĐBH
Quan hệ với NĐBH
Thông tin tài khoản người
thụ hưởng tiền bồi thường
CMND/Điện thoại/địa chỉ
email…

Số tiền yêu cầu bồi thường

Chữ ký và ghi rõ họ tên của
NĐBH (chỉ ký thay nếu người
YCBT <18 tuổi)


NHẬN DIỆN HĨA ĐƠN ĐIỆN TỬ
(Áp dụng theo thơng tư 32/2011 TT-BTC)

Có nội dung “ Hóa đơn này chuyển
đổi từ hóa đơn điện tử”

Có dấu mộc cơ sở xuất hóa đơn

Hóa đơn khơng hợp lệ

Hóa đơn hợp lệ


HÓA ĐƠN GIẤY ĐẶC THÙ CỦA BỆNH VIỆN


HĨA ĐƠN TIỀN THUỐC

Hóa đơn bán lẻ
Đóng dấu nhà thuốc

Hóa đơn tài chính


BẢNG KÊ TIỀN VIỆN PHÍ NỘI TRÚ


GIẤY RA VIỆN


ĐƠN/TOA THUỐC
Địa chỉ Phịng
khám/Bệnh viện

Tên và Chẩn đốn

bệnh của người
u cầu bồi thường

Đóng dấu