Mẫu báo cáo thông tin về khu vực ô nhiễm bom mìn, vật nổ

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

(TÊN ĐƠN VỊ)

<b>---</b> <b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>
<b></b>

---Số: ……/…… <i>………., ngày ... tháng ... năm …...</i>
<b>BÁO CÁO</b>

<b>THÔNG TIN VỀ KHU VỰC NGHI NGỜ Ơ NHIỄM BOM MÌN VẬT NỔ</b>
Kính gửi: ………

<b>I. THƠNG TIN VỀ CƠ QUAN, ĐƠN VỊ BÁO CÁO</b>

101Tên cơ quan, đơn vị ………

102Địa chỉ ………

103Điện thoại, Fax ………

104Email ………

105

Thông tin về người
chỉ huy của cơ quan đơn
vị hoặc cá nhân báo cáo

Họ và tên: ……….
Chức vụ: ………
Điện thoại: ……….
Email: ……….

<b>II. THÔNG TIN VỀ KHU VỰC Ơ NHIỄM</b>

201

Mã khu vực ơ nhiễm
<i>(mã khu vực ô nhiễm là </i>
<i>thứ tự các khu vực ô </i>
<i>nhiễm do người báo cáo </i>
<i>xác định)</i>

Mã BMA/Mã xã/Mã huyện/Mã tỉnh

………../………/………./…………

202

Địa điểm khu vực ô
nhiễm

<i>(mã BMA Trung tâm cơ </i>
<i>sở dữ liệu cấp từ cơ sở </i>
<i>dữ liệu)</i>

Tỉnh, thành phố: ………
Huyện, thị xã: ………
Xã, phường: ……….
Thơn, xóm, tổ: ………..
Mã BMA: ………

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

khu vực ô nhiễm Chiều dài (m): ……….; Chiều rộng (m)…………..

205Đất đai khu vực đó có
đang được sử dụng

□ Có
□ Khơng

206Loại đất khu vực ơ nhiễm

□ Đất thổ cư
□ Đất nông nghiệp
□ Đất vườn

□ Đất trồng cây lâu năm
□ Đất mặt nước

□ Đất lâm nghiệp
□ Đất xây dựng
□ Đất giao thông
□ Đất thủy lợi
□ Đất chưa sử dụng

□ Đất khác ……….

207Chủng loại bom mìn, vật
nổ khu vực ô nhiễm

□ Các loại mảnh kim loại
□ Bom phá

□ Bom bi

□ Các loại đạn, pháo, cối
□ Lựu đạn

□ Mìn bộ binh
□ Mìn chống tăng

□ Các loại vật nổ khác, ghi cụ thể:

……….
□ Không biết

208Đã từng xảy ra tai _{nạn trong khu vực này}

□ Có
□ Khơng
□ Khơng biết

209Độ sâu ô nhiễm

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

□ Khu vực chiến sự trước đây
□ Khu vực bãi mìn

□ Chưa xác định

211Mức độ ưu tiên cần _RPBM

□ Cao (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế đất nước)
□ Trung bình (bảo đảm an toàn và phát triển kinh tế địa

phương)

□ Thấp

212

Nhận xét khác về khu
vực ô nhiễm (mô tả
chung)

………..
………..
………..
<b>Ghi chú: Nếu cung cấp được bản đồ khu vực ơ nhiễm thì càng tốt và nếu trong khu</b>
vực có xảy ra tai nạn đề nghị gửi kèm theo đây báo cáo tai nạn, sự cố

<b>THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ</b>
<i>(Ký tên, đóng dấu)</i>

Mời bạn đọc cùng tham khảo thêm tại mục thủ tục hành chính trong mục biểu mẫu

</div>

<!--links-->