- Tài liệu text

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (387.62 KB, 27 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

Tr−ờng đại học y hμ nội 
====== XW ======

Nguyễn thanh hồi

NGhiên cứu chẩn đoán u trung thất

Bằng sinh thiết cắt xuyên thnh ngực

Dới hớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

Chuyên ngành: Nội Hô hấp 
MÃ số : 62.72.20.05

Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Trờng Đại học y Hμ Néi

H−íng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ QUý châu

Phản biện 1: PGS.TS. Hoàng Long Phát

Phản biện 2: GS.TS. Hoàng Đức Kiệt

Ph¶n biƯn 3: PGS.TS. Trần Hoàng Thành

Lun án đ−ợc bảo vệ tr−ớc Hội đồng chấm luận án cấp Tr−ờng 
Họp tại: Tr−ờng Đại học Y Hà Nội

Vμo håi 14 giê, ngμy 16 th¸ng 12 năm 2010

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Th− viÖn Quèc Gia

- Th− viÖn Trờng Đại học Y H Nội

- Th viện Thông tin Y học Trung Ương

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1. Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009). "Áp dụng phân loại u 
trung thất theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm
2004". Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 44, tr: 44-49. 
2. Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009). "Nhận xét vai trò của

kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực dưới cắt lớp vi tính trong chẩn
đốn ngun nhân u trung thất". Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế. 
601. Tr: 107-114.

3. Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi (2009). "Các phương pháp 
chẩn đốn hình ảnh u trung thất". Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh 
viện Bạch Mai. 45, tr: tr: 6-11.

4. Nguyễn Vượng, Nguyễn Thanh Hồi, Ngô Quý Châu (2009).

"Phân loại u trung thất theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2004". Tạp

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Đặt vấn đề

Trung thÊt lμ vïng n»m gi÷a lồng ngực, đợc giới hạn bởi các túi mng

phổi (MP) ở xung quanh, trên lâm sng, trung thất đợc chia thμnh ba khu

vùc: trung thÊt tr−íc, trung thÊt gi÷a vμ trung thÊt sau.

Để chẩn đốn xác định hội chứng (HC) trung thất, bên cạnh việc thăm

khám lâm sng, cần dựa vo các thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Để chẩn

đoán nguyên nhân u trung thất cần thực hiện các kỹ thuật xâm nhập trung

thÊt nh−: phÉu thuËt më trung thÊt, néi soi trung thÊt hc néi soi lång

ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc, sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn

thnh phế quản hoặc thực quản dới hớng dẫn của siêu âm qua nội soi.

K thut sinh thit cắt xuyên thμnh ngực (STCXTN) bằng kim đã đ−ợc

thực hiện từ cuối thế kỷ XIX, thời gian đầu dùng để sinh thiết các đám mờ

ë phỉi d−íi h−íng dÉn cđa chơp hc chiÕu x quang tim phỉi.

ë ViƯt Nam, kü tht chäc hót xuyªn thμnh ngực đợc Bùi Xuân Tám

v cng s thc hin trong những năm đầu thập kỷ 80 thế kỷ XX.Sau ú,

Đon Thị Phơng Lan (2002) tiến hnh STCXTN trên 42 BN nhËn thÊy

hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật đạt 69%. Tuy nhiên, ch−a có tác giả nμo

đề cập tới vai trò của STCXTN d−ới h−ớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

(CLVT) trong chẩn đốn u trung thất, do vậy tôi nghiên cứu đề tμi nμy

nhằm mục đích

1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và x quang của u trung thất

2. Xác định giá trị chẩn đoán và tai biến của sinh thiết cắt xun thành

ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các u

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

ý NGHÜA THùC TIƠN Vμ §ãNG GãP MíI

1. Đây l công trình đầu tiên ở nớc ta nghiên cứu sâu v có hệ thống về

vai trß cđa kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chụp CLVT trong

chẩn đoán u trung thất.

2. Phần ph−ơng pháp nghiên cứu đã mô tả rất chi tiết ph−ơng pháp thực

hiƯn kü tht STCXTN d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT.

3. Khi thực hiện kỹ thuật STCXTN, nghiên cứu sinh đã đ−a ra những im

cải tiến giúp chọc kim sinh thiết đợc chính xác theo góc v chiều sâu

ó xỏc nh nh máy chụp CLVT, những điểm cải tiến nμy rất phù hợp

víi ®iỊu kiƯn cđa n−íc ta hiƯn nay.

4. Kết quả nghiên cứu cho thấy STCXTN dới hớng dÉn cđa chơp CLVT

tiếp cận chính xác tổn th−ơng ở cả 100% số lần chọc kim, lấy đủ bệnh

phẩm cho chẩn đoán tế bμo học đạt 100%, chẩn đốn mơ bệnh học đạt

94,1%.

5. Nghiªn cứu cho thấy có thể chọn đợc hớng kim sinh thiÕt tr¸nh hoμn

toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt nguy hiểm ở 49,5% v tránh hon ton nhu

mô phổi ë 61,7%.

6. Nghiên cứu đã đ−a đ−ợc ra phân bố các u trung thất gặp ở khoa nội hô

hÊp bao gåm: u tuyÕn øc: 22,4%, ung th− biểu mô tuyến ức: 21,4%, ung

th phổi di căn trung thÊt: 21,4%, c¸c u trung thÊt kh¸c (lao, bƯnh

sacoit, b−íu gi¸p): 13,1% vμ kÐn trung thÊt: 6,5%.

Cấu trúc của luận án: luận án gồm 118 trang, ngoμi phần đặt vấn đề vμ 
kiến nghị, kết luận, luận án cấu trúc 4 ch−ơng: tổng quan: 40 trang, đối

tợng v phơng pháp nghiên cứu: 12 trang, kết quả nghiªn cøu: 33 trang,

bμn luận: 28 trang. Kèm theo có 36 bảng, 1 sơ đồ nghiên cứu, 10 biểu đồ,

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

112 tμi liƯu tham kh¶o tiÕng Anh, mẫu bệnh án v danh sách 107 bệnh

nhân nghiên cứu.

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu

2.1.1. Cỡ mẫu cho nghiªn cøu

Trong đó: 2
2

(

1 )

96 .

1 d

p

x

n

=

−

p: hiƯu qu¶ chÈn ®o¸n cđa kü tht.

d: møc sai sè chÊp nhËn.

Chän: p = 0,7.

d = 0,1

Khi đó cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu lμ 81 bệnh nhõn c chn oỏn u

trung thất vo điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 04 năm 2007

n thỏng 2 - 2009.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Những bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai

+ Cã u trung thÊt thÊy trªn phim chơp CLVT.
+ Ti ≥ 16.

+ Khơng có chống chỉ nh vi k thut sinh thit.

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có u trung thất, nhng kèm thêm

một trong các biĨu hiƯn sau

− BƯnh nh©n cã biĨu hiƯn c−êng gi¸p, c−êng cËn gi¸p.

− Rối loạn đơng máu, cầm máu, hoặc đang dùng thuốc chống đông.
− Nghi tổn th−ơng u mạch.

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

− Suy tim, suy hô hấp nặng.

Cú bệnh phổi tắc nghẽn rất nặng (FEV1< 30%).
− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

− Bệnh nhân không hợp tác (chống chỉ định t−ơng i).
2.2. Phng phỏp nghiờn cu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên các bệnh nhân có u trung thất điều trị tại

khoa Hụ Hp Bnh vin Bch Mai trong thời gian từ tháng 04 năm 2007 đến

th¸ng 02 năm 2009.

2.2.1. Các nội dung nghiên cứu

Nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.
− Triệu chứng lâm sμng:

+ C¸c biểu hiện ton thân: sốt, gầy sút cân, nhợc cơ, ...

+ Các hội chứng do chèn ép, xâm lấn các cấu trúc trung thất: chèn ép tĩnh
mạch chủ trên, dây thần kinh...

Triu chng x quang, chụp CLVT: vị trí, kích th−ớc u, đặc điểm u.

− H−ớng chọc kim, chiều sâu của kim chc.

Kết quả tế bo học, mô bệnh häc cđa c¸c bƯnh phÈm lÊy qua: STCXTN, néi soi
phế quản, chọc hạch....

Tai biến gặp trong quá trình sinh thiết v cách xử trí.

2.2.2. Các bớc tiến hành

Hỏi bệnh sử, tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ gây ung th.

Khám lâm sng, ghi nhận chi tiết các triệu chứng: ton thân, cơ năng, chèn ép
các cấu tróc trung thÊt...

− Chụp x quang phổi, chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang: xác định
chắc chắn chẩn đoán u trung thất, dự kiến đ−ờng chọc kim sinh thiết.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Sinh thiết cắt u trung thất xuyên thnh ngùc d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT.

−

XÕp loại mô bệnh học theo bảng phân loại mô bệnh häc u trung thÊt cña WHO

2004.

2.2.3. Quy trình sinh thiết cắt u trung thất xuyên thành ngực d−íi h−íng dÉn

cđa chơp c¾t líp vi tÝnh

2.2.3.1. Chuẩn bị thuốc và dụng cụ

- Mt b kim đồng trục Tru- cut cỡ 18 - 20G gồm: 1 kim dẫn đ−ờng dμi 11cm,

có ốc định vị vμ 1 kim cắt cỡ 18 - 20G; dμi 15cm.

- Th−ớc đo góc có gắn niveau tự tạo. Lá kim tiêm để xác định vị trí điểm vμo

sinh thiÕt ë trªn da.

- Máy chụp cắt lớp vi tính. thuốc gây tê, dung dịch cố định bệnh phẩm...

2.2.3.2. Chän h−íng kim sinh thiÕt

Các đờng chọc kim sinh thiết sử dụng bao gồm

- Đờng cạnh ức: u trung thất trớc, giữa

- Đờng xuyên xơng ức: u trung thất trớc

- Đờng đi sát dới xơng ức: u trung thất trớc

- Đờng cạnh cột sống: u trung thất sau

- Đờng chọc từ nách vo: u trung thất trớc hoặc giữa

Các đờng chọc kim đợc lựa chọn tuân thủ các nguyên tắc:

- Tránh đợc các thnh phần trung thất cng nhiều cng tốt (khi chọc kim dẫn

đờng và khi sinh thiết).

- Tránh chọc qua nhu mô phổi cng nhiều cng tốt.

- Gần tổn thơng nhất.

2.2.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Gii thớch k v mc đích của thủ thuật để bệnh nhân yên tâm vμ phối hợp tốt.

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

2.2.3.4. Xác định vị trớ chc kim

Bệnh nhân đợc đa lên bμn chơp
CLVT béc lé toμn bé phÇn ngùc.

T thế bệnh nhân: nằm ngửa, sấp hoặc
nghiêng tuỳ theo vị trí của tổn thơng.
Dựa trên phim chụp CLVT ban đầu xác

nh li tổn th−ơng về vị trí, kích th−ớc,

tÝnh chÊt.

− Chụp 1 phim scanogram. Trên máy chụp đ−a đ−ờng đánh dấu lớp cắt về vị trí
tổn th−ơng, bật đèn h−ớng dẫn vμ dán lá kim lên đ−ờng kẻ nμy.

− Chụp cắt lớp khu vực đã dán lá kim.

− Chọn lớp cắt để sinh thiết, từ đó xác định h−ớng kim sinh thiết, đo chiều sâu vμ
xác định góc chọc.

2.2.3.5. Chäc kim dẫn đờng vào vị trí tổn thơng

- Trong suốt quá trình tiến hμnh từ khi chụp xác định vị trí đến khi sinh thiết

xong, bệnh nhân phải nằm bất động hoμn toμn.

- Gây tê từ da đến lá thμnh MP bằng xylocain 2%x 5ml với bơm vμ kim tiêm

riªng.

- Dïng l−ìi dao mổ rạch một vết nhỏ qua da ở vị trÝ chäc kim dÉn ®−êng.

- Chọc kim dẫn đ−ờng qua da ở vị trí đánh dấu, kim đi sát bờ trên x−ơng s−ờn,

theo h−ớng tạo với mặt phẳng nằm ngang theo góc đã đo ở trên.

2.2.3.6. TiÕn hµnh sinh thiÕt

- Kiểm tra lại trêm phim chụp xem đầu kim đã vμo đúng đến vị trí tổn th−ơng

ch−a. Nếu ch−a đúng thì chỉnh lại kim.

- Tiến hμnh sinh thiết khi đã thấy chắc chắn đầu kim sinh thiết ở đúng tổn

th−¬ng.

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

- Khi đã lấy đủ số mảnh bệnh phẩm cần thiết (4 - 6 mảnh), lắp một bơm tiêm

20ml vμo đầu của kim dẫn đ−ờng để hút bệnh phẩm. Dặn bệnh nhân nớn th ri

rút nhanh kim dẫn đờng vẫn gắn với bơm tiêm 20ml ra khỏi thnh ngực.
- Ngời phụ sát trùng rồi băng ép vị trÝ võa chäc.

2.2.3.7. Theo dâi sau thñ thuËt

- Sau thủ thuật bệnh nhân đợc chụp lại vi líp CLVT ngùc (5-8 líp) vμ chơp x

quang phổi sau sinh thiết 24 giờ để kiểm tra tai biến (TKMP, chảy máu).

- Xư trÝ c¸c tai biÕn nÕu cã.

2.3. Xư lý sè liƯu

− PhÇn mÒm SpSS 15.0.

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hμnh do đã đ−ợc:

− Hội đồng khoa học chấm đề c−ơng nghiên cứu sinh thông qua. Hội đồng khoa
học kỹ thuật Bệnh viện Bạch Mai cho phép tiến hμnh.

− Nghiªn cøu chØ tiến hnh trên những bệnh nhân hon ton tự nguyện tham gia.
Những thông tin về bệnh nhân hon ton đợc bảo mật v chỉ phục vụ duy nhất

cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân v nghiên cứu khoa học.

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Những thông tin chung: Tổng số bệnh nhân: 107: Nam: 78; n÷: 29.

Tû lƯ nam/n÷ = 78/29 = 2,69/1.

Bảng 3.1. Tuổi trung bình theo nhóm u trung thÊt (n=107)

Nhãm u trung thÊt n Trung b×nh SD

U tuyÕn øc (Thymoma) 24 49,5 14,4

Ung th− biĨu m« tun øc 23 49,6 13,2

U tÕ bμo mÇm 3 32,3 13,3

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

U trung biĨu m« tun øc vμ TT 5 44,6 18,7

KÐn trung thÊt 7 61,1 16,2

C¸c u trung thÊt kh¸c 14 38,4 14,8

Ung th phổi di căn trung thất 23 54,3 9,9

Nhận xét: gặp các bệnh nhân u trung thất ở tất cả các lứa tuổi, trong đó có

thể gặp những bệnh nhân tuổi rất trẻ ở nhóm u tuyến ức v u quái. Tuổi

trung bình chung cho toμn nghiªn cøu lμ: 47,7 ± 15,4 ti.

3.2. Các đặc điểm lâm sàng và x quang của u trung tht

3.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.2. Các triệu chứng cơ năng và toàn thân

Triệu chứng n Tỷ lệ %

Triệu chứng cơ năng

§au ngùc 62 57,9

Ho 52 48,6

Khã thë 21 19,6

Nãi khμn 20 18,7

Nuèt nghẹn 17 15,9

Triệu chứng toàn thân

Sốt 19 17,8

Gầy sút cân 21 19,6

Hạch ngoại biên 18 16,8

Đau xơng khớp 11 10,3

Nhợc cơ 6 5,6

Nhận xét: các triệu chứng gặp chủ yếu bao gồm: đau ngùc: 57,9%, ho:

48,6%, khã thë: 19,6%, nãi khμn: 18,7%. Nhợc cơ chỉ ghi nhận đợc ở 6

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Bảng 3.3. Các triệu chứng thực thể

Triệu chứng n Tû lƯ %

TriƯu chøng thùc thĨ

Héi chøng chÌn Ðp TMCT 21 19,6

Héi chøng ba gi¶m 8 7,5

XĐp lång ngùc mét bªn 3 2,8

Héi chøng Pancoast Tobias 2 1,9

Các triệu chứng và hội chứng cËn ung th−

Héi chøng Pierre Marie 2 1,8

Viêm da cơ 2 1,8

Không triệu chøng 7 6,5

NhËn xÐt: Héi chøng chÌn Ðp TMCT lμ biĨu hiƯn thùc thĨ th−êng gỈp

nhÊt khi khám lâm sng: 19,6%. 6,5% các bệnh nhân u trung thất không hề

có triệu chứng.

3.2.2. Đặc điểm tổn thơng trên X quang

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Nhận xét: C¸c u trung thÊt n»m chđ u ë trung thÊt tr−íc (42,1%) vμ

trung thÊt gi÷a (28,0%). 29/107 (27,1%) các bệnh nhân có tổn thơng lan

tỏa trên hai hoặc cả ba khoang trung thất

Bng 3.4. T l u trung thất theo phân loại định khu lâm sàng

Phân loại định khu lâm sàng

Nhãm u trung thÊt Tr−íc Gi÷a Sau Tr−íc

+ gi÷a

Gi÷a

+ sau

Cả 3

khoang

Tổng

sô BN

U tuyến ức 20 2 0 1 1 0 24

K biĨu m« tun øc 9 5 0 8 0 1 23

U TB mÇm 2 0 0 1 0 0 3

U lympho 5 1 0 1 0 1 8

U trung m« 0 3 1 0 0 1 5

K phổi di căn 2 11 1 7 1 1 23

KÐn 4 1 1 1 0 0 7

Lao h¹ch TT 2 5 0 0 0 2 9

BÖnh sacoit 1 1 0 1 0 1 4

B−íu gi¸p 0 1 0 0 0 0 1

Tæng 45 30 3 20 2 7 107

Nhận xét: hầu hết các u tuyến ức đền nằm ở trung thất trc: 29/47 bnh

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thơng trên phim chụp CLVT

Đặc điểm Tần xt

(n=107)

Tû lƯ %

Bê trßn 62 57,9

Bờ nhẵn 75 70,1

Bờ không nhẵn 33 30,8

D¹ng mói 26 24,3

Chèn ép mạch máu 42 39,3

Khối ôm quanh mạch máu 20 18,7

Chèn ép khí qu¶n 33 30,8

ChÌn Ðp phÕ qu¶n 19 17,8

ChÌn Ðp thùc qu¶n 4 3,7

Nốt tổn thơng nhu mô phổi 21 19,6

Trμn dÞch MP 13 12,1

Nhận xét: hầu hết các u trung thất đều có bờ trịn (57,9%), nhn (70,1%).

Các dấu hiệu chèn ép, ôm quanh mạch máu có tỷ lệ cao hơn so với các dấu

hiệu chèn ép khí, phế quản.

3.3. Giá trị chẩn đoán và tai biến của STCXTN dới CLVT

3.3.1. T thế bệnh nhân và hớng chọc kim sinh thiÕt

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Nhận xét: hầu hết các bệnh nhân đều đ−ợc đặt nằm ngửa hoặc nằm xấp khi

sinh thiết (99,1%).

Bảng 3.6. Các hớng chọc kim sử dụng trong nghiên cứu

Hớng chọc kim* Tần xuất Tỷ lệ %

Đờng cạnh ức 68 63,6

Xuyên qua xơng ức 4 3,7

Kim đi sát dới xơng ức 2 1,8

Xuyªn kim qua sơn s−ên 5 4,7

Kim chọc từ phía nách vo 6 5,6

Đờng c¹nh cét sèng 22 20,6

Tỉng sè 107 100

* chØ lÊy h−íng chäc kim ë những trờng hợp cho kết quả MBH dơng tính

hoặc lÇn chäc kim ci cïng.

NhËn xÐt: H−íng chäc kim sinh thiết thờng gặp nhất l đờng cạnh ức v

đờng cạnh cột sống: 84,2%.

3.3.2. Liên quan của kim sinh thiết với các cấu trúc trung thất và phổi

Bảng 3.7. Liên quan của kim chọc sinh thiết víi c¸c cÊu tróc trung thÊt

Kim l¸ch qua cÊu tróc trung thÊt TÇn xt Tû lƯ %

Đi sát mạch máu 31 29,0

Lách giữa các mạch máu 4 3,7

Lách qua khí phế quản 5 4,7

Lách giữa các nhánh phế quản 5 4,7

Lách giữa phế quản - mạch máu 7 6,5

Kim tựa s¸t vμo tim 2 1,9

Kim hoμn toμn không lách qua cấu trúc TT 53 49,5

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

NhËn xÐt: kim tiÕp cËn trung thÊt phải lách qua mạch máu chiếm tỷ lệ cao nhất:

lách qua mạch máu: 29,0%. Có tới 49,5% các trờng hợp khi sinh thiết có thể

chọn đợc hớng đi cđa kim tr¸nh hoμn toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt.

Biểu đồ 3.3. Vị trí kim chọc sinh thiết đối chiu vi nhu mụ phi

* Kim không đi qua nhu mô phổi, nhng có nguy cơ cắt vào phổi khi c¾t

bƯnh phÈm.

Nhận xét: phần lớn những tr−ờng hợp u trung thất đều có thể chọn đ−ợc

h−íng kim sinh thiÕt mμ kim kh«ng chäc qua nhu m« phỉi (61,7%).

3.3.3. HiƯu qu¶ cđa kü tht sinh thiÕt

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

NhËn xÐt: trong sè 107 bƯnh nh©n tham gia nghiªn cøu, sinh thiÕt tiÕn hμnh

ở 119 lần, trong đó 100% số lần sinh thiết kim đều tiếp cận chính xác vị trí

u cần sinh thiết, 112/119 (94,1%) lần sinh thiết lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn

đốn mơ bệnh học (MBH), cả 119 (100%) lần sinh thit u ly bnh

phẩm cho chẩn đoán tÕ bμo häc (TBH).

Biểu đồ 3.5. Số lần sinh thiết xuyên thành ngực

NhËn xÐt: TiÕn hμnh STCXTN 119 lần cho 107 bệnh nhân, số lần sinh thiết

trung bình: 1,1 0,36. Hầu hết các bệnh nhân chØ cÇn STCXTN mét lÇn

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

3.3.4. KÕt quả mô bệnh học của STCXTN và tai biến của kỹ thuật

Bảng 3.8. Kết quả mô bệnh học của sinh thiết cắt xuyên thành ngực

Týp mô bệnh học n Tû lÖ %

U tuyÕn øc 24 22,4

Ung th− biĨu m« tun øc 22 20,6

Các u tế bo mầm 3 2,8

U lympho trung thÊt 7 6,5

U trung m« tuyÕn øc vμ TT 5 4,7

KÐn trung thÊt 7 6,5

K phổi di căn trung thất 23 21,5

Lao h¹ch trung thÊt 7 6,5

BƯnh sacoit 3 2,8

Bớu giáp lạc chỗ 1 0,9

Viêm mạn tính 5 4,7

Tổng 107 100

NhËn xÐt: Trong sè 107 bƯnh nh©n đợc tiến hnh STCXTN, chẩn đoán

xỏc nh c 102 bệnh nhân, các týp MBH u trung thất th−ờng gp

(theo phân loại của WHO-2004) bao gồm: u tuyến øc: 22,4%; ung th− biĨu

m« tun øc: 20,6%; ung th phổi di căn trung thất: 21,5%.

Bảng 3.9. Tai biến của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực

(n = 119 lÇn sinh thiÕt)

Tai biÕn n Tû lÖ %

Tr n khÝ MP 7 6,5

Chảy máu nhu mô phổi* 3 2,8

Ho ra máu 0 0,0

Chảy máu sau rạch ra 5 4,7

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

* Các bệnh nhân không có ho máu, chỉ thấy hình ảnh kính mờ trên phim

CLVT chụp lại ngay sau STCXTN gợi ý chảy máu phổi

Nhận xét: trong tỉng sè 119 lÇn sinh thiÕt u trung thÊt xuyªn thμnh ngùc

d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cã 15 lần xuất hiện tai biến (14,0%), các

tai biến gặp bao gồm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%,

chảy máu sau rạch da: 4,7%.

Chơng 4: Bn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng và x quang u trung thất

Các triệu chứng cơ năng

Trong nghiên cứu nhận thấy, các triệu chứng gặp phổ biÕn lμ: ®au ngùc:

57,9%, ho: 48,6%, khã thë: 19,6%, nói khn: 18,7%. Kết quả nghiên cứu

của tôi cũng phù hợp với kết quả của một số tác giả: theo Đon Quốc Hng

(2004), các triệu chứng cơ năng thờng gặp của u trung thất bao gồm: đau

ngực: 40,9%, khã thë: 18,1%, nãi khμn: 13,6%, khã nuèt: 77,2%. Theo

Nguyễn Ngọc Thắng (1991), đau ngực: 62,2%, khó thở: 17,8%. Sù kh¸c

biệt chút ít theo nghiên cứu sinh lμ do đối t−ợng nghiên cứu của cả hai tác

giả đều lμ những bệnh nhân u trung thất có chỉ định phẫu thuật trong khi

đó, đối t−ợng trong nghiên cứu của tơi gặp phong phú hơn, trong đó cú

21,5% các bệnh nhân ung th phổi di căn trung thất, 7,5% các bệnh nhân u

lympho trung thất v 13,1% các bệnh nhân u lao hoặc bệnh sacoit h¹ch

trung thÊt. Theo Mu J.W vμ céng sù (2008): các triệu chứng đau ngực, ho,

khó thở v đau vai l những biểu hiện gặp nhiều nhất.

Nhợc cơ trong u tuyến ức

Nhợc cơ từ lâu đợc xem lμ biĨu hiƯn l©m sμng chÝnh cđa u tun ức.

Trong nghiên cứu gặp 6/107 (5,6%) bệnh nhân có biểu hiện nhợc cơ,

trong ú c 6 bnh nhõn nμy đều có chẩn đốn u tuyến ức lμnh tính. Theo

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

thuËt c¾t bá u tuyÕn øc tại Bệnh viện 103, Học viện Quân Y nhận thấy, hầu

hết các bệnh nhân nhợc cơ l u tuyến ức lnh tính, chỉ có 8,4% các bệnh

nhân có kết quả mô bệnh học l u tuyến ức ác tÝnh.

Theo Mori T (2007) khi tiÕn hμnh phÉu thuật cho 196 bệnh nhân nhợc

c, trong ú cú 73 bệnh nhân có u tuyến ức trên phim CLVT ngc nhn

thấy chỉ 3/196 bệnh nhân có hình ảnh ung th tuyến ức, số còn lại l u

tuyến øc lμnh tÝnh.

Nh− vËy cã thÓ nhËn thÊy, hầu hết các bệnh nhân u tuyến ức có nhợc

c¬ lμ u tuyÕn øc lμnh tÝnh, chØ cã tû lệ rất nhỏ các bệnh nhân u tuyến ức có

nhợc cơ l u tuyến ức ác tính.

U trung thất không triệu chứng

Trong nghiên cứu gặp 6,5% các trờng hợp bệnh nhân hon ton không

có triệu chứng lâm sng. Tỷ lệ ny thấp hơn kết quả của một số nghiên cứu

khác. Theo Lê Ngọc Thnh (2002), 21,1% các bệnh nhân u trung thất đợc

phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức không hề có triệu chứng. Các trờng hợp

ny chủ yếu có kích thớc nhỏ hơn 5cm. Trong nghiên cứu nhận thấy, 5/7

bệnh nhân không có triệu chứng lâm sng có kích thớc 5cm (3,4 -

6,4cm). Tỷ lệ các bệnh nhân đợc phát hiện bệnh khi cha có dấu hiệu lâm

sng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong một số nghiên cứu

khác theo nghiên cứu sinh có lẽ một phần do các bệnh nhân trong nghiên

cu của tôi đến viện trong giai đoạn muộn hơn, nghiên cứu ghi nhận 68%

các bệnh nhân đến viện ở giai on III v IV.

Đặc điểm x quang và CLVT ngực

Vị trí các u trung thất

Xp vị trí u trung thất theo định khu lâm sμng nhận thấy hầu hết các u

trung thÊt n»m ë trung thất trớc (42,1%) v trung thất giữa (28,0%), bên

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

hoặc cả ba khoang trung thất. Chỉ 3/107 (2,8%) các trờng hợp có u hon

ton ch nằm ở trung thất sau. Kết quả nμy hoμn toμn phù hợp với đặc điểm

MBH cña u trung thÊt, do nguyên nhân chủ yếu của u trung thất trong

nghiªn cøu lμ u tuyÕn øc (47/107 = 43,9%, u chđ u n»m ë trung thÊt

tr−íc vμ trung thÊt giữa), u lympho (8/107 = 7,5%), u xuất hiện trên c¶ 3

khoang trung thÊt, nh−ng chđ u ë trung thất trớc v giữa), ung th phổi

di căn trung thất (23/107 = 21,5%, xuất hiện trên cả 3 khoang trung thÊt,

nh−ng chđ u n»m ë trung thÊt tr−íc v giữa). Một số tác giả cũng thấy

rằng, nguyên nhân thờng gặp nhất của u trung thất trớc l u tuyÕn øc, u

lympho vμ u tÕ bμo mÇm.

Trong kết quả nghiên cứu, nhận thấy các bệnh lý ¸c tÝnh: ung th− tun

øc, ung th− phỉi di căn trung thất, hoặc các khối tổn thơng xuất phát từ

hạch nh u lympho, bệnh sacoit, hoặc lao có tổn thơng lan tỏa trên nhiều

khoang trung thất hơn (ung th biểu mô tuyến ức: 39,1%; u lympho trung

thất: 25%; ung th phổi di căn trung thất: 39,1%; u lao vμ bƯnh sacoit h¹ch

trung thÊt: 23,1%, so với các tổn thơng khác (u tuyến ức: 8,3%; u trung

m« tuyÕn øc vμ trung thÊt: 20%; kÐn trung thất: 14,3%).

Đặc điểm hình thể u trung thất

U trung thất khi phát triển về phía phổi đều đ−ợc phủ bởi MP, do vậy

chóng th−êng cã bỊ mặt nhẵn, tròn, những trờng hợp không có bờ nhẵn

cu gp hu ht u trung thất đều có bờ trịn (57,9%), nhẵn (70,1%). T l u

trung thất chèn ép, xâm lấn các cấu trúc trung thất gặp với tỷ lệ khá cao:

chèn ép mạch máu:39,3%, ôm quanh mạch máu: 18,7%, chèn Ðp khÝ qu¶n:

30,8%, chÌn Ðp phÕ qu¶n: 17,8%. ChØ gặp 4/107 bệnh nhân (3,7%) có chèn

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

th−ơng nhiều khoang trung thất trong đó có trung thất sau.

4.2. Giá trị chẩn đoán và tai biến của STCXTN dới CLVT

4.2.1. T thế bệnh nhân và đờng chọc kim sinh thiÕt

nhất l t thế n»m ngưa hc n»m xÊp khi sinh thiÕt (99,1%). H−íng chọc

kim sinh thiết thờng dùng nhất l đờng cạnh ức v đờng cạnh cột sống:

84,2%. Có 6 bệnh nhân có tổn thơng bị xơng ức che khuất hon ton,

những trờng hợp ny phải chọn đờng xuyên qua xơng ức (4/107 bệnh

nhân) hoặc đờng chọc kim đi lách ngay sát dới xơng ức (2/107 bệnh

nhân).

Có tới 49,5% các trờng hợp u trung thất khi sinh thiết có thể chọn

đợc hớng đi của kim sinh thiÕt tr¸nh hoμn toμn c¸c cÊu tróc trung thÊt,

bên cạnh đó 61,7% các tr−ờng hợp chọn đ−ợc h−ớng đi ca kim sinh thit

tránh không phải chọc qua nhu mô phổi.

4.2.2. Hiệu quả lấy bệnh phẩm tế bào học và mô bệnh học

Sử dụng kỹ thuật STCXTN trong nghiên cứu giúp lấy bệnh phẩm cả cho

chẩn đoán tế bo học v mô bệnh học, do vậy lm gia tăng hiệu quả chẩn

đoán của kỹ thuật. Trong số 107 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, sinh thiÕt

tiến hμnh ở 119 lần, trong đó 100% số lần sinh thiết kim đều tiếp cận chính

xác vị trí u cần sinh thiết, 94,1% (112/119) số lần sinh thit ly bnh

phẩm cho chẩn đoán mô bệnh học (MBH), cả 119 (100%) lần sinh thiết

u lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán tế bμo học (TBH). 7 bệnh nhân

không lấy đ−ợc bệnh phẩm cho chẩn đốn mơ bệnh học vì đây đều lμ

nh÷ng trờng hợp kén dịch (kết hợp với hình ảnh x quang vμ CLVT),

những tr−ờng hợp nμy khi kim tiếp cận đúng vị trí tổn th−ơng, chúng tơi

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

vng chanh nhạt, hoặc thẫm mu. Assaad M.W v céng sù (2007) chäc hót

157 tr−êng hỵp u trung thÊt d−íi h−íng dÉn cđa chơp CLVT cịng ghi nhËn

dịch nghèo tế bo, không cho chẩn đoán chắc chắn.

Nh vy, nu ch xột riêng trên những tổn th−ơng dạng khối đặc trong

trung thất, tỷ lệ lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH đạt 100%, nếu so

s¸nh víi kü tht chäc hút xuyên thnh phế quản (TBNA) hoặc

EBUS-TBNA thì STCXTN có hiệu quả lấy bệnh phẩm cao hơn hẳn (76% vμ

90,1% [theo thứ tự] so với 100%). Bên cạnh ú, cỏc k thut chc hỳt

thờng chỉ lấy đợc bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH, trong khi STCXTN

ly đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH, do vậy giúp phõn loi rừ týp tn

thơng.

Nh vậy STCXTN trên 107 bệnh nhân u trung thất, kết quả chẩn đoán

đạt đ−ợc ở 102 bệnh nhân (95,3%): 95 bệnh nhân có chẩn đốn mơ bệnh

häc (88,8%) vμ 7 bƯnh nhân chọc hút ra dịch đợc chẩn đoán l kén trung

thất.

Kết quả nghiên cứu của tôi cũng phù hợp với nhận xét của một số tác

giả thấy rằng STCXTN có giá trị cao trong chẩn đoán u trung thÊt:

Yonemori K vμ céng sù (2006) nghiªn cứu giá trị của kỹ thuật STCXTN

dới hớng dẫn của CLVT trong chẩn đoán ở 138 bệnh nhân u tuyÕn øc ë

trung thất tr−ớc nhận thấy kỹ thuật có độ nhạy: 93,3% vμ độ đặc hiệu:

100%. Mức độ phù hợp giữa kết quả MBH của STCXTN với kết quả MBH

u sau phẫu thuật đạt 79,4%.Priola A.M vμ cộng sự (2008) cũng nhận thấy

kỹ thuật có độ nhạy vμ độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán nguyên nhân u

trung thất (độ nhạy: 83,6%, độ đặc hiệu: 100%, giá trị dự báo d−ơng tính:

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

So sánh với giá trị chẩn đoán của một số kỹ thuật thăm dò trung thất

khác

Hiệu quả chẩn đoán của STCXTN dới CLVT ngang bằng hoặc cao

hơn hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật chọc hút xuyên thnh phế quản, ngay

cả với những trờng hợp tiến hnh dới hớng dẫn của siêu âm qua nội soi

phế quản hoặc thực quản (tỷ lệ chẩn đoán d−ơng tính đạt 60% - 88%).

Theo Hoμng Hång Th¸i (2003), chọc hút xuyên cựa khí phế quản trong

ung th phổi cho những bệnh nhân có dấu hiệu chèn Ðp tõ ngoμi vμo khi soi

phế quản cho độ nhạy đạt 83,1% khi thực hiện với nội soi phế quản ống

cøng vμ 76% khi thùc hiÖn qua néi soi phế quản ống mềm, tuy nhiên, hầu

ht cỏc tr−ờng hợp đều chỉ đánh giá đ−ợc tính chất có ác tính hay khơng,

mμ khơng đánh giá chính xác đ−ợc týp MBH của tổn th−ơng.

Mét −u thÕ khác của STCXTN l kỹ thuật chỉ phải chọc duy nhất một

lần, cắt bệnh phẩm chỉ đợc tiến hnh khi thấy rõ hình ảnh đầu kim dẫn

đờng nằm ở trong u, những lần cắt bệnh phẩm đợc thực hiện qua kim

dẫn đờng do vậy lm gia tăng tính chính xác v giảm tỷ lệ tai biến. Trong

khi đó kỹ thuật EBUS-FNA th−ờng cần chọc nhiều lần gia tng t l

chẩn đoán. Theo Lee H.S v cộng sự (2008), tỷ lệ chẩn đoán nhờ

EBUS-FNA tăng theo số lần chọc kim (1 lần: 69,8%, 2 lÇn: 83,7%, 3 lÇn: 95,3%

vμ 4 lÇn: 95,3%).

Tournoy K.G vμ céng sù (2008) sư dơng kü tht chäc hút xuyên thnh

thất trong đánh giá giai đoạn hạch của ung th− trung biểu mô MP nhận

thấy, chọc hút xuyên thμnh thực quản d−ới h−ớng dẫn của EUS đạt độ nhạy

80% (95%CI: 28-99), độ đặc hiệu: 100% vμ hiệu quả t−ơng đ−ơng nội soi

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

Nh− vËy cã thÓ nhận thấy kỹ thuật STCXTN có hiệu quả chẩn đoán

tơng tự hoặc cao hơn các phơng pháp chẩn đoán khác, trong điều kiện

Vit Nam, k thut nờn c xem xét chỉ định đầu tiên trong thăm dò chẩn

đoán u trung thất, việc chỉ định nội soi trung tht hoc ni soi lng ngc

chỉ nên đợc đa ra khi kết quả STCXTN âm tính. Nhận xét ny cịng phï

hỵp víi nhËn xÐt cđa Trisolini R vμ cộng sự (2008). Để giảm giá thnh cho

k thut, một số tác giả đề nghị thực hiện kỹ thuật vi kim chc dũ dch

nÃo tủy, giúp giảm giá thμnh tíi 10 lÇn.

4.3. Tai biÕn cđa kü tht STCXTN

STCXTN trong chẩn đoán nguyên nhân u trung thất t−ơng đối an toμn,

viƯc lùa chän h−íng chäc kim, ®−êng chäc kim sinh thiÕt tèt cã thĨ gióp

tr¸nh c¸c cÊu tróc nguy hiĨm trung thÊt, tr¸nh chäc qua nhu m« phỉi do

vậy lμm giảm tần suất xuất hiện tai biến, đặc biệt các tai biến nguy hiểm.

Trong nghiên cứu trên 107 bệnh nhân, kim chọc tránh cấu tróc nguy hiĨm

trong trung thÊt ë 49,5% vμ tr¸nh kh«ng chäc qua nhu m« phỉi ë 61,7%.

Trong tổng số 119 lần sinh thiết u trung thất xuyên thμnh ngùc d−íi

h−íng dÉn cđa chơp CLVT cã 15 lÇn xt hiƯn tai biÕn, nh− vËy tû lƯ tai

biến chung cho toμn nghiên cứu lμ: 14,0%, tuy nhiên đây đều lμ những tai

biÕn nhĐ. Trong nghiªn cøu không có trờng hợp tử vong no. Các tai biến

thờng gặp bao gồm: trn khí MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%,

chảy máu sau rạch da: 4,7%.

thể chọc vo nhu mô phổi ở thì cắt bệnh phẩm, kỹ thuật STCXTN tiến hnh

43 lần, nh vậy nếu chỉ tính nguy cơ tai biến trn khí MP v chảy máu nhu

mụ trên những bệnh nhân nμy, khi đó tỷ lệ tai biến trμn khí MP lμ 7/43

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

NhËn xét ny cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Zwischenberger

J.B v cộng sự (2002), tác giả nhận thÊy, tû lÖ TKMP chung cho toμn

nghiên cứu lμ 10%, tuy nhiên, nếu chỉ tính trên những đối t−ợng cú chc

qua nhu mô phổi, thì tỷ lệ TKMP cao hơn nhiều, khoảng 60%.

Klein J.S v cộng sự (2009) nhËn thÊy, tai biÕn th−êng gỈp nhÊt khi

STCXTN trong những trờng hợp bệnh sacoit l TKMP (22%), tỷ lƯ ph¶i

đặt dẫn l−u MP lμ 5%.Tỷ lệ t−ơng tự tai biến TKMP cũng đ−ợc ghi nhận

bëi Priola A.M vμ céng sù (2008).

Nh− vËy cã thÓ thÊy râ, tai biÕn chÝnh cña kü thuËt lμ TKMP, nếu tính

chung trên ton nghiên cứu thì tỷ lệ tai biến không cao hơn khi thực hiện

kỹ thuật STCXTN cho các trờng hợp u phổi, tuy nhiên khi xét riêng cho

những trờng hợp chỉ chọc qua nhu mô phổi thì tỷ lệ tai biến của kỹ thuật

cao hơn đáng kể. Sự khác biệt nμy theo tôi lμ do trên những tr−ờng hợp kim

sinh thiÕt chäc qua nhu mô phổi ở bệnh nhân u trung thất sẽ phải chọc qua

MP hai lần, một lần l MP lá tạng sát thnh ngực, lần thứ hai l MP lá tạng

sát trung thất, do vậy lm gia tăng tỷ lệ TKMP.

Kết luận

Qua nghiên cứu tiến cứu trên 107 bệnh nhân (78 bệnh nhân nam, 29

bệnh nhân nữ) đợc chẩn đoán u trung thất điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh

vin Bch Mai t thỏng 04 năm 2007 đến tháng 02/2009 nhận thấy

1. Đặc điểm lâm sàng và x quang

Tuổi trung bình của các bệnh nhân: 47,7 15,4 tuổi.

Các triệu chứng lâm sng thờng gặp: ®au ngùc: 57,9%, ho: 48,6%, khã

thë: 19,6%, nãi khμn: 18,7%, nhợc cơ: 5,6%, hội chứng chèn ép

TMCT: 19,6%. Kh«ng triƯu chøng: 6,5%.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

− 57,9% các u trung thất có bờ tròn, 70,1% các u trung thất có bờ nhẵn,
chèn ép mạch máu:39,3%, chèn ép khí quản: 30,8%.

2. Giá trị chẩn đoán và tai biến của STCXTN dới CLVT 
99,1% các bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm xấp khi sinh thiết.

84,2% các trờng hợp sử dụng đờng cạnh ức hoặc đờng cạnh cột sống
khi sinh thiết.

49,5% các bệnh nhân khi sinh thiết chọn đợc hớng chọc kim tránh
hon ton nhu mô phổi v 61,7% chọn đợc hớng chọc kim tránh hon

ton các cấu trúc trung thất. Số lần sinh thiÕt trung b×nh: 1,1 ± 0,36.
− 100% sè lần sinh thiết kim tiếp cận chính xác, 94,1% số lÇn sinh thiÕt

lấy đủ bệnh phẩm cho chẩn đoán MBH, 100% số lần sinh thit ly

bệnh phẩm cho chẩn đoán TBH.

92% số bệnh nhân có kết quả MBH cho chẩn đoán chắc chắn ở 1 lần
sinh thiết.

STCXTN kết hợp hình ảnh chụp CLVT cho chẩn đoán chắc chắn ở
95,3% bệnh nhân.

Tỷ lệ u trung thất đợc chẩn đoán nhờ STCXTN: u tun øc: 22,4%, ung

th− biĨu m« tun øc: 20,6%, ung th phổi di căn trung thất: 21,5%, lao

h¹ch trung thÊt: 6,5%, bƯnh sacoit h¹ch trung thÊt: 2,8%, kén trung thất:

6,5%, viêm mạn tính: 4,7%.

Tû lƯ tai biÕn chung trong STCXTN d−íi CLVT cho c¸c u trung thÊt lμ:
14% bao gåm: trμn khÝ MP: 6,5%, chảy máu nhu mô phổi: 2,8%, chảy

</div>

NGhiên cứu chẩn đoán u trung thất

Bằng sinh thiết cắt xuyên thnh ngực

Dới hớng dẫn của chụp cắt lớp vi tính

(

1

)

96

.

1

<i>d</i>

<i>p</i>

<i>p</i>

<i>x</i>

<i>n</i>

=

−

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về