Hội Tim mạch học Việt Nam

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (903.27 KB, 56 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PGS. TS. Trƣơng Thanh Hƣơng

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim



SAD tim phát hiện sự biến đổi tần số các tín hiệu

siêu âm phát ra từ một vật thể đang chuyển động.



SAD thơng thƣờng đánh giá vận tốc dịng máu 
bằng cách đo đạc các tín hiệu có biên độ thấp và 
có tần số cao phát ra từ các tế bào máu nhỏ

chuyển động trong dòng máu.

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3></div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim



SAD mô cơ tim bao gồm SAD mô xung,SAD mô mầu

và SAD TM màu.



SAD mô xung dùng để đo vận tốc chuyển động tối 
đa của cơ tim và đặc biệt rất thích hợp để đo vận tốc 
chuyển động theo chiều dọc của cơ tâm thất bởi vì 
các sợi cơ tim hƣớng theo chiều dọc này song song 
với chùm tia siêu âm ở các mặt cắt từ mỏm tim.

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim



Để đo vận tốc vận động của cơ tim theo chiều dọc,

cửa sổ Doppler đƣợc đặt tại cơ tâm thất ngay gần

vòng van hai lá. Một chu chuyển tim đƣợc thể hiện 
bằng 3 sóng:

– Sa, vận tốc cơ tim tâm thu ở trên đƣờng cơ sở vì 
vịng van đi xuống về phía mỏm tim;

– Ea, vận tốc giãn cơ tim đầu tâm trƣơng ở dƣới 
đƣờng cơ sở vì vịng van đi lên rời xa mỏm tim;

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim



Các ký hiệu a để chỉ vòng van, m để chỉ cơ tim và

E’ thƣờng đƣợc dùng để phân biệt vận tốc siêu âm

Doppler mơ với siêu âm Doppler thơng thƣờng 
dịng chảy xi qua van hai lá.



Siêu âm Doppler mô xung có độ phân giải theo thời 
gian cao nhƣng khơng cho phép thăm dò đồng thời

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim



Với siêu âm Doppler mô mầu, các vùng cơ tim đã

mã hóa mầu theo vận tốc di chuyển đƣợc thể hiện 
trên màn hình cùng với hình ảnh siêu âm 2D hoặc 
hình siêu âm TM để cho biết hƣớng và vận tốc

chuyển động của cơ tim.

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Hinh ảnh siêu âm doppler mô cơ tim

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Đánh giá chức năng tâm thu của thất trái



Vận tốc tâm thu của cơ tim (Sa) tại vòng van hai lá

phía thành bên thất trái là số đo đánh giá chức
năng tâm thu thất trái theo chiều dọc và tƣơng
đƣơng với phân số tống máu thất trái và tƣơng
đƣơng với peak dP/dt.

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.



Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái bằng siêu
âm Doppler thơng thƣờng dựa vào hình dạng phổ

Doppler của dịng chảy qua van hai lá.



Vì phản ánh chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái nên

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.



Ea phản ánh vận tốc giãn cơ tim ban đầu khi vòng 
van hai lá đi lên ở đầu thời kỳ đổ đầy nhanh.



Vận tốc đỉnh Ea có thể đo đƣợc ở bất kỳ điểm nào 
trên vòng van hai lá tại các mặt cắt từ mỏm tim, với

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.



Vận tốc Ea đo ở thành bên ≥ 20cm/s ở trẻ em và

ngƣời trẻ tuổi khỏe mạnh, thông số này giảm theo tuổi.



Ở ngƣời trƣởng thành trên 30 tuổi, Ea đo ở thành

bên >12cm/s tƣơng ứng với chức năng tâm trƣơng

thất trái bình thƣờng.

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.



Ea giảm ≤ 8cm/s ở ngƣời trung niên và ở ngƣời già 
cho biết có tình trạng suy giảm sự thƣ giãn của thất 
trái và có thể giúp phân biệt dạng bình thƣờng với 
dạng giả bình thƣờng của dịng chảy qua van hai lá.

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14></div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

A B

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Ƣớc tính áp lực đổ đầy thất trái



Các nghiên cứu thông tim và siêu âm đồng thời
cho thấy rằng áp lực đổ đầy thất trái có tƣơng
quan với tỷ số giữa:



Vận tốc sóng E của dịng chảy qua van hai lá
trên Doppler xung.

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Ƣớc tính áp lực đổ đầy thất trái



Có thể dùng E/Ea để ƣớc tính áp lực đổ đầy thất
trái nhƣ sau:



E/Ea thành bên > 10 hoặc E/Ea vách > 15

tƣơng ứng với áp lực cuối tâm trƣơng thất trái
tăng

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18></div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Phân biệt về sinh lý học giữa hai tình trạng

co thắt (constrictive) và

hạn chế (restrictive)

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>



Trong

viêm màng ngoài tim co

thắt

:

- kháng

lực tại màng ngồi tim cản trở đổ

đầy bình thƣờng.

- khi khơng có

bệnh cơ tim,

vận tốc Ea

bình

thƣờng.



Ngƣợc lại, điểm đặc trƣng của bệnh lý nội tại

tại cơ tim của

bệnh cơ tim hạn chế

:

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21></div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Chẩn đốn sớm bệnh cơ tim phì đại

(một bệnh lý di truyền)



Mặc dù phì đại thất trái khơng có ngun nhân là
dấu hiệu điển hình cần có để chẩn đốn bệnh cơ tim
phì đại (HCM)



Nhƣng mức độ phì đại và tuổi khởi phát bệnh rất
biến đổi.

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23>

A B

Hình A: Hình ảnh Doppler mơ của một BN bị BCT phì đại,
được chẩn đốn bằng kỹ thuật gen.

Hình B: Hình ảnh Doppler mơ của BN trên, 2 năm sau.

</div>
(24)<div class='page_container' data-page=24>

Phân biệt tim vận động viên

với bệnh cơ tim phì đại



Gần 2% số vận động viên điền kinh ƣu tú có
tình trạng phì đại thất trái ở mức độ bất thƣờng.



Phân biệt tình trạng phì đại sinh lý do tăng
cƣờng luyện tập thể lực với phì đại bệnh lý là một
khó khăn.



Độ đàn hồi của các tâm thất của các vận động
viên điển hình rất cao thể hiện bởi vận tốc sóng

Ea lên cao và nhanh (brisk).



Ngƣợc lại vận tốc sóng Ea giảm ở các bệnh

</div>
(25)<div class='page_container' data-page=25>

Đánh giá mất đồng bộ co bóp cơ tim.



Rất khó để nhận ra các bệnh nhân sẽ có lợi ích nếu
họ đƣợc điều trị tái đồng bộ thất.



Đây là phƣơng pháp điều trị có thể cải thiện biến
chứng và tử vong cho các bệnh nhân suy tim nặng.



Siêu âm Doppler mô cơ tim đƣợc sử dụng để đánh
giá sự trùng khớp tƣơng đối về thời gian đạt đỉnh vận

tốc co cơ tâm thu của nhiều vùng cơ tim.



Độ lệch chuẩn của thời gian đạt đỉnh vận tốc tâm thu
là thơng số đánh giá đồng bộ tồn tâm thất.

</div>
(26)<div class='page_container' data-page=26>

Đánh giá chức năng thất phải



Sự phức tạp trong hình dạng và giải phẫu của thất

phải gây khó khăn trong việc đánh giá chức năng
tâm thu của thất phải.



Chức năng tâm thu thất phải là một chỉ số tiên
lƣợng quan trọng ở các bệnh nhân suy tim và ở các
bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

</div>
(27)<div class='page_container' data-page=27>

Chỉ số Tei mô thất phải = (a’ – b’)/b’

b’
a’

</div>
(28)<div class='page_container' data-page=28>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Đối với các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh ứng
dụng trong tim mạch thì siêu âm 2 D có vai trị nổi
bật trong bệnh động mạch vành.



Một rối loạn vận động vùng thành tim trong lúc
nghỉ hay khi gắng sức là chỉ điểm nhạy bén cho tình
trạng tổn thƣơng cơ tim hoặc tình trạng hẹp có ý
nghĩa động mạch vành.



Thành tim mất vận động đƣợc định nghĩa khi
thành tim chỉ dầy lên dƣới 10% và giảm vận động
thành tim đƣợc định nghĩa khi thành tim dày lên

</div>
(29)<div class='page_container' data-page=29>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Tuy nhiên, các phân tích vận động thành tim dựa
trên siêu âm tim thông thƣờng chỉ đƣợc tiến hành
theo cách mô tả “bán định lƣợng” dựa trên quan

sát bằng mắt thƣờng.



Việc phân tích chính xác vận động vùng vẫn cịn
phụ thuộc vào chất lƣợng hình ảnh và kinh
nghiệm của ngƣời làm siêu âm.

</div>
(30)<div class='page_container' data-page=30>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Các phƣơng pháp siêu âm định lƣợng đƣợc mô tả
trƣớc đây nhƣ siêu âm cản âm hay động học mầu
(color-kinesis) có nhiều nhƣợc điểm và chƣa đƣợc
áp dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày.



Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới đƣợc
dùng để định lƣợng chức năng tâm thu cũng nhƣ
chức năng tâm trƣơng của từng vùng cơ tim.



Tuy nhiên, do lệ thuộc vào góc quét siêu âm nên
việc sử dụng siêu âm Doppler mô cơ tim trong đánh
giá vận động vùng chỉ giới hạn ở một số vùng cơ

</div>
(31)<div class='page_container' data-page=31>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Trong trƣờng hợp thiếu máu cục bộ, các sợi cơ
dọc dƣới nội tâm mạc bị ảnh hƣởng đầu tiên.

</div>
(32)<div class='page_container' data-page=32>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Trong tắc động mạch vành cấp thƣờng thấy vận

tốc đỉnh tâm thu giảm, đảo ngƣợc vận tốc giãn
đồng thể tích và giảm vận tốc đầu và cuối tâm

trƣơng.



Các thay đổi này có thể đảo ngƣợc đƣợc trong
quá trình tái tƣới máu mạch vành.

</div>
(33)<div class='page_container' data-page=33>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Giá trị cut-off ≥ 7,5 cm/s có độ nhạy 79% và độ
đặc hiệu 88% trong dự báo chức năng thất trái tâm
thu bảo tồn tƣơng ứng với phân suất tống máu EF
tƣơng ứng ≥ 50% hoặc < 50%.



Thêm vào với vận tốc tâm thu, vận tốc tâm

trƣơng E’ (tại vòng van hai lá) – thời gian dốc
xuống và tỷ lệ E’/A’ cũng có tƣơng quan với rối

</div>
(34)<div class='page_container' data-page=34>

Ứng dụng trong bệnh động mạch vành



Tuy nhiên sự chồng chéo trong các phân đoạn cơ

tim ở vùng mỏm làm giảm sự chính xác trong phân
biệt các tình trạng bình thƣờng - giảm - hoặc mất
vận động tại vùng này.



Gorcsan và cộng sự thấy sự tƣơng quan có ý
nghĩa của nhiều thơng số siêu âm Doppler mô nhƣ

</div>
(35)<div class='page_container' data-page=35>

Ứng dụng trong siêu âm gắng sức

 Siêu âm tim gắng sức chiếm giữ tầm quan trọng ngày
càng tăng nhƣ một phƣơng tiện chẩn đốn khơng chảy
mẳ có giá trị trong bệnh động mạch vành hoặc trong xác
định sự sống còn của cơ tim.

 Tuy nhiên sự lệ thuộc vào chất lƣợng hình ảnh và tính chủ
quan của việc phân tích hình ảnh dựa vào quan sát là hạn
chế chủ yếu của phƣơng pháp này.

 Siêu âm Doppler mô giúp định lƣợng các bất thƣờng vận

</div>
(36)<div class='page_container' data-page=36>

Ứng dụng trong siêu âm gắng sức

 Katz và cs phát hiện vận tốc tâm thu thấp hơn có ý nghĩa
tại thời điểm đạt đỉnh gắng sức tại vùng cơ tim bệnh lý so
với vùng cơ tim bình thƣờng (3,1 1,2 cm/s so với 7,2
1,9 cm/s).

 Tuy nhiên, không thể phân biệt đƣợc sự thay đổi vận tốc
này khi cơ tim ở vùng mỏm bị bệnh lý so với vùng cơ tim
lành khác.

</div>
(37)<div class='page_container' data-page=37>

Ứng dụng trong siêu âm gắng sức

 Wilkenshoff và cs làm siêu âm gắng sức có dùng siêu
âm Doppler mơ cho những ngƣời khỏe mạnh tình nguyện
và thấy rằng vận tốc tâm thu tăng có ý nghĩa ở hầu hết
các vùng cơ tim tại mỗi mức tăng gắng sức.

</div>
(38)<div class='page_container' data-page=38>

Ứng dụng trong siêu âm gắng sức

 Pasquet phát hiện vận tốc đỉnh tâm thu thấp hơn ở cả hai 
vùng thiếu máu và vùng sẹo hóa so với vùng cơ tim lành
tại thời điểm nghỉ ngơi và trong khi tiến hành nghiệm pháp

gắng sức bằng thảm chạy.

 Trong một nghiên cứu đa trung tâm đang đƣợc tiến 
hành, tính chính xác của siêu âm Doppler mơ trong việc

</div>
(39)<div class='page_container' data-page=39>

Ứng dụng trong siêu âm gắng sức



Đánh giá sống còn bằng siêu âm gắng sức

Dobutamin có kết hợp với siêu âm Doppler mơ làm 
cải thiện độ chính xác và cho thấy là kết quả có thể 
so sánh với chụp cắt lớp phóng xạ với thalium-201.



Trong PET, vận tốc đỉnh tâm thu của vùng cơ tim 
khơng cịn sống thấp hơn có ý nghĩa và giảm đáp 
ứng trong khi làm nghiệm pháp gắng sức

</div>
(40)<div class='page_container' data-page=40>

Ứng dụng trong loạn nhịp tim



Hiện nay cả siêu âm Doppler mơ xung và siêu âm
Doppler mơ mầu đều có thể đạt đƣợc độ phân giải theo
thời gian 5ms và tốc độ hình ảnh >200 bằng cách giảm
góc qt.



Cả ở ngƣời khỏe mạnh thì vận tốc cơ tim đo tại các vị
trí khác nhau cũng có các biến đổi theo vùng.

</div>
(41)<div class='page_container' data-page=41>

Ứng dụng trong loạn nhịp tim

 Chẩn đốn TDI vị trí đƣờng dẫn truyền phụ bên trái có
tƣơng quan tốt với vị trí đƣờng dẫn truyền phụ đƣợc phát
hiện trong thăm dò điện sinh lý và triệt bỏ bằng sóng cao
tần.

 Với đƣờng dẫn truyền phụ ở bên phải thì việc xác định vị
trí khó hơn.

 Với kiểu siêu âm Doppler mô tăng tốc, một dạng đặc biệt
của TDI, ngƣời ta đạt đƣợc độ nhất quán đến 90% giữa TDI
và thăm dò điện sinh lý học trong việc xác định vị trí
đƣờng dẫn truyền phụ.

 TDI có hiệu quả trong việc xác định vị trí đƣờng dẫn

</div>
(42)<div class='page_container' data-page=42>

Điểm hạn chế



Đó là:

- TDI chỉ đo được các vectơ chuyển động song
song với hướng của chùm tia siêu âm.

- TDI chỉ đo được sự vận động tuyệt đối của tổ
chức cơ tim mà không thể phân biệt được sự vận
động thụ động ( do cả quả tim di chuyển hoặc bị
dính) với sự vận động chủ động (do bản thân sợi
cơ dài ra và co lại).

</div>
(43)<div class='page_container' data-page=43>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mơ cơ tim

(1) sức căng: là sự biến đổi hình dạng của cơ tim

khi co giãn.

Khi cơ tim giãn, sức căng có trị số dƣơng.
Khi cơ tim co thì sức căng có trị số âm.

Theo S=L/L0 trong đó S= sức căng,

L= thay

đổi về độ dài sợi cơ tim, và L0= chiều dài sợi cơ tim

khi ở trạng thái ban đầu.

(2) suất căng: đƣợc tính tốn từ sức căng theo thời

</div>
(44)<div class='page_container' data-page=44>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim

</div>
(45)<div class='page_container' data-page=45></div>
(46)<div class='page_container' data-page=46>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim

(3) Xoay và xoắn vắt của

</div>
(47)<div class='page_container' data-page=47>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim



Do hƣớng của các sợi cơ tim biến đổi khi đi

ngang qua thành thất trái.



Từ dạng xoắn ốc theo tay phải ở các sợi cơ dƣới
nội tâm mạc



Qua dạng cơ vòng theo chu vi ở giữa thành tim.

</div>
(48)<div class='page_container' data-page=48>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim



Sự co rút của các sợi cơ có hƣớng chếch chéo
nhƣ vậy sẽ tạo nên sự chuyển động vắt gây nên sự

xoắn vắt của thất trái.

</div>
(49)<div class='page_container' data-page=49>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim



Sự xoay hay xoắn vắt của thất trái có vai trị quan
trọng trong tống máu và trong dự trữ năng lƣợng

vào cuối tâm thu.

</div>
(50)<div class='page_container' data-page=50>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim



Sự xoắn vắt đã đƣợc nghiên cứu trên lâm sàng và
trong thực nghiệm.



Và ngƣời ta đã xác định rằng sự xoay của thất trái
rất nhạy với những thay đổi của chức năng thất
trái.

</div>
(51)<div class='page_container' data-page=51>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim

(4) Speckle tracking echocardiography (STE), tạm

dịch là siêu âm theo vùng cơ tim được đánh dấu
dạng đốm:



Là một kỹ thuật mới không chảy máu để đánh giá
chức năng toàn bộ và từng vùng của tâm thất trái.

</div>
(52)<div class='page_container' data-page=52>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mơ cơ tim



Trƣớc khi có STE, chỉ có cộng hƣởng từ tim là kỹ
thuật duy nhất cho phép đánh giá sự biến đổi hình
dạng và sự xoay của thất trái mà khơng bị phụ thuộc
vào góc thăm dò.

</div>
(53)<div class='page_container' data-page=53>

Tiến bộ mới về siêu âm Doppler mô cơ tim



Gần đây, STE đƣợc xem nhƣ một phƣơng pháp
thay thế để đánh giá sự biến đổi hình dạng và sự
xoay của thất trái.



Phƣơng pháp này đã đƣợc chuẩn hóa một cách
hệ thống bởi siêu âm kế (sonomicrometry) , cộng
hƣởng từ và siêu âm Doppler mô mã hóa mầu.

</div>
(54)<div class='page_container' data-page=54>

Sử dụng kỹ thuật speckle – tracking 2D để đánh giá strain trên: người
bình thường (A), B/N NMCT có tắc ĐM liên thất trước (B), tắc ĐM mũ

</div>
(55)<div class='page_container' data-page=55></div>
(56)<div class='page_container' data-page=56>

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carolyn Y.Ho, MD; Scott D. Solomon, MD (2006) - A
clinician’s guide to tissue doppler imaging (Circulation.
2006; 113:e369-e398).

2. G. Mundigler, M. Zehetgruber (2002) - Tissue doppler
imaging: Myocardial velocities and strain – Are there
clinical applications? (J clin basic cardiol 2002; 5:125).

3. Goffinet Celine, Vanoverschelde JeanLouis (2007) 
-Speckle tracking echocardiography (European

cardiovascular disease 2007).

4. Hermann Blessberger, Thomas Binder (2007) - (Heart

2010; 96:716-722 doi:10.1136/hrt.2007.141002).

5. Sherif F. Nagueh and John J. Mahmarian. Noninvasive 
Cardiac Imaging in Patients With Hypertrophic

</div>

Hội Tim mạch học Việt Nam

<b>PGS. TS. Trƣơng Thanh Hƣơng</b>

<b>Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim</b>





<b>Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim</b>





<b>Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim</b>



<b>Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim</b>





<b>Nguyên lý của siêu âm Doppler mô cơ tim</b>



<b>Hinh ảnh siêu âm doppler mô cơ tim</b>

<b>Đánh giá chức năng tâm thu của thất trái</b>



<b>Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.</b>





<b>Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.</b>





<b>Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.</b>





<b>Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái.</b>



<b>Ƣớc tính áp lực đổ đầy thất trái</b>





<b>Ƣớc tính áp lực đổ đầy thất trái</b>





<b>Phân biệt về sinh lý học giữa hai tình trạng </b>

<b>co thắt (constrictive) và </b>

<b>hạn chế (restrictive)</b>



<b>Trong</b>

<b>viêm màng ngoài tim co</b>

<b>thắt</b>

<b>:</b>

<b>- kháng</b>

<b>lực tại màng ngồi tim cản trở đổ</b>

<b>đầy bình thƣờng.</b>

<b>- khi khơng có</b>

<b>bệnh cơ tim,</b>

<b>vận tốc Ea</b>

<b>bình</b>

<b>thƣờng.</b>



<b>Ngƣợc lại, điểm đặc trƣng của bệnh lý nội tại</b>

<b>tại cơ tim của</b>

<b>bệnh cơ tim hạn chế</b>

<b>:</b>

<b>Chẩn đốn sớm bệnh cơ tim phì đại </b>

<b>(một bệnh lý di truyền)</b>





<b>Phân biệt tim vận động viên </b>

<b>với bệnh cơ tim phì đại</b>









<b>Đánh giá mất đồng bộ co bóp cơ tim.</b>









<b>Đánh giá chức năng thất phải</b>





<b>Ứng dụng trong bệnh động mạch vành</b>







<b>Ứng dụng trong bệnh động mạch vành</b>

