Mẫu đơn đề nghị phê duyệt phương án chữa cháy

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

—–o0o—–

<i>…, ngày … tháng … năm …</i>
<b>ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT PHƯƠNG ÁN CHỮA CHÁY</b>

<i>– Căn cứ Luật phòng cháy và chữa cháy sửa đổi, bổ sung 2013;</i>

<i>– Căn cứ Nghị định 79/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật Phòng chữa cháy và Luật</i>
<i>Phòng chữa cháy sửa đổ</i>

<b>Kính gửi: Phịng CS PC&CC/ ………..</b>

Tên tơi là: ………... Chức vụ :………
CMND số: ……… Cấp ngày: … / … / …. Do: ………..……….
Hộ khẩu thường trú: ……….……….……….
Chỗ ở hiện tại: ………
Địa chỉ kinh doanh: ………..………..
Điện thoại: ……… Email: ……….
Ngành nghề kinh doanh: ………..………..
I. Đặc điểm cơ sở:

1. Vị trí địa lý: ………..………..

 Phía đơng giáp: ……….………..

 Phía tây giáp: ……….……….

 Phía nam giáp: ……….……….……..

 Phía bắc giáp: ……….

2. Đặc điểm kiến trúc:
– Diện tích: ….. m2

– Kiến trúc: ……….……….
3. Đặc tính chất cháy nổ – độc hại

 Ngành sản xuất hàng

 Tính chất cháy, nổ, độc tương đối an tồn PCCC.
 Khi thực hiện ln đúng nội quy an toàn PCCC.
 Khả năng xảy ra sự cố ít.

<b>II. Lực lượng và phương tiện tại chỗ</b>
1.Thiết bị chữa cháy:

 Bình bọt tổng hợp lớn, nhỏ: …… bình.
 Thang cây dài 6m: …… cái

 Đèn báo cháy: ……. cái
 Máy bơm: ……. cái
 Vòi nước: ……. cái
 Còi hú: ……. cái

2. Phương tiện liên lạc báo cháy:

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

 Dùng xe tự có để báo cháy cho lực lượng PCCC.
3. Nguồn nước chữa cháy:

………
<i>(Thống kê tất cả các nguồn nước có thể trực tiếp phục vụ chữa cháy bên trong cơ sở:</i>
<i>nguồn nước dự trữ,…. và tiếp giáp với cơ sở như: bể, hồ, ao, sơng, ngịi, kênh, rạch,</i>
<i>trụ, bến lấy nước, hố lấy nước…, ghi rõ khả năng lấy nước vào các mùa, thời điểm</i>
<i>trong ngày; chỉ dẫn vị trí, khoảng cách tới các nguồn nước ở bên ngoài.)</i>

4. Tổ chức lực lượng chữa cháy tại cơ sở:
Số lượng: ……. người;

Đội/tổ trưởng: ………..
(Ghi rõ tổ chức (tổ hay đội), người phụ trách, số lượng đội viên phòng cháy chữa cháy
và số người đã qua huấn luyện về phòng cháy và chữa cháy, số người thường trực
trong và ngoài giờ làm việc.

<b>III. Phương án và một số tình huống cụ thể:</b>
1. Phương án:

a. Cá nhân: Khi phát hiện cháy, người phát hiện hô to: cháy , cháy, cháy, ấn còi báo
cháy hoặc đánh kẻng liên tục .

 Cúp cầu dao khu vực và khu vực liên hệ.

 Dùng điện thọai báo cháy cho lực lượng PCCC chuyên nghiệp số : 114 hoặc
báo cho đội PCCC gấn nhất :.

 Dùng phương tiện PCCC dập tắt đám cháy.
 Cứu người bị nạn ra khỏi khu vực cháy.
 Di chuyển tài sản ra khỏi khu vực cháy.
 Tạo khoảng các ngăn cháy chống lây lan.

b. Chỉ huy chữa cháy:

……….
2. Tình huống cụ thể:

a. Nguyên nhân:

 Cháy do cơ sở chập điện.
 Sơ xuất bất cẩn,

 Vi phạm nội qui,
 Phá hoại

 Cháy lây lan từ bên ngoài….
b. Cách xử lý:

 Tổ cơ điện và tổ bảo vệ : Cúp Automat hoặc cầu dao nhánh , hô to cháy, cháy,
cháy….. bấm chuông hoặc kẻng liên tục, điện thoại cho số : 114-8911.294
 Hướng dẫn và chỉ huy công nhân, di chuyển người, hàng hóa và tài sản ra khỏi

khu vực cháy.

 Cử người liên lạc với đội PCCC và ra cổng đón đường chỉ cho xe vào cơ sở
cháy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Đề nghị cơ quan công an quản lý công tác PCCC phê duyệt phương án chữa cháy cho
cơ sở ở địa điểm trên.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

<b>Xác nhận của Phòng CS PC&CC/</b>

<b>….</b> <b>Người làm đơn</b>

</div>

<!--links-->