Mẫu đơn xin xác nhận việc trích đo

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<b></b>
<b>---GIẤY XÁC NHẬN</b>

(Việc tách thửa, hợp thửa để thực hiện các quyền của người sử dụng đất như cấp đổi,
cấp lại GCNQSDĐ do sai ranh giới, diện tích; chuyển nhượng, chuyển mục đích, cho

tặng….)

Kính gửi: ………

Tơi là: ………..Sinh năm: ………
CMTND/CCCD số: ………..
Địa chỉ: ……….
Tơi làm đơn này kính đề nghị UBND xã (thị trấn) xác nhận cho tôi, hiện tôi đang sử
dụng diện tích đất theo GCN có số phát hành GCN:...,số vào sổ cấp
GCN:...; ký cấp ngày ... ./.../... , nay:

Xin tách thành:...thửa đất đối với thửa đất số...; tờ bản đồ số:...

Xin hợp các thửa đất số ………tờ bản đồ số ………
thành một thửa .

Lý do tách hợp thửa đất: ………..
Cam kết của người sử dụng mảnh đất: ………

<i>….………., ngày…tháng…năm….</i>
Xác nhận của …….. <b>Người làm đơn</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<b>—–o0o—–</b>

<i>…………., ngày… tháng…. năm…..</i>
<i><b>ĐƠN XIN XÁC NHẬN VIỆC TRÍCH ĐO </b></i>

<b>Kính gửi: – Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)……….</b>
<b>– Ông……… – Chủ tịch UBND xã (phường, thị trấn)…………..</b>
(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền như nhân viên địa chính, chủ thể tiến hành
trích đo,… sao cho phù hợp với trường hợp của bạn)

<i>– Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;</i>
<i>– Căn cứ Luật đất đai năm 2013;</i>
<i>– Căn cứ…;</i>

<i>– Căn cứ tình hình thực tế.</i>

Tên tôi là:………. Sinh năm:…………
Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:………. Do
CA……….. Cấp ngày…./…../…..

Địa chỉ thường trú:………..………
Hiện tại cư trú tại:………..……….
Số điện thoại liên hệ:………..……….
Tơi xin trình bày với Q cơ quan sự việc sau:

……….
……….

(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn
xin xác nhận việc trích đo, ví dụ:

Ngày…/…./…… tơi được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất đối với mảnh đất
số……….. tại Bản đồ địa chính ……….. của UBND xã (phường, thị trấn)
………… theo Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số………. do Sở Tài nguyên
và môi trường cấp ngày…../…../…….

Ngày…/…./….. tơi có tặng cho một phần mảnh đất này cho con của tôi là:
Cháu………Sinh năm:………

Chứng minh nhân dân số:………. Do CA………. cấp ngày…/…./……
Theo Hợp đồng tặng cho quyền sử dụng đất số……… được Văn phịng cơng
chứng……. cơng chứng vào ngày…/…./……

Ngày…/…./…… tơi có đề nghị Q cơ quan tổ chức và tiến hành trích đo quyền sử
dụng đất phần đất trên để tiến hành ………

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan tiến hành xem xét và xác nhận
việc trích đo của Quý cơ quan đối với quyền sử dụng đất………… theo yêu cầu của
tơi vào ngày…/…./……

……….
……….
(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

Tơi xin cam đoan những thơng tin mà tơi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin
chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thơng tin này.

Kính mong Quý cơ quan xem xét và xác nhận thông tin trên cho tôi.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

<b> Xác nhận của …</b> <b>Người làm đơn</b>

(Ký và ghi rõ họ tên)

</div>

<!--links-->