Mẫu đơn xin xác nhận bệnh viện

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<b>—–o0o—–</b>

<i>….…………, ngày…tháng…năm…</i>
<b> ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH VIỆN</b>

<i>(V/v: Xác nhận………..)</i>
<b>Kính gửi: – Bệnh viện……….</b>

<b>– Ông……….. – Giám đốc bệnh viện……….</b>
(hoặc các chủ thể có thẩm quyền khác)

Tên tơi là:………. Sinh năm:……….
Chứng minh nhân dân số:……… do CA…………. cấp ngày…/…./……
Hộ khẩu thường trú:………..………..
Hiện đang cư trú tại:………
Số điện thoại liên hệ:………..…
(Nếu là tổ chức thì trình bày thơng tin sau:

Cơng ty………
Địa chỉ trụ sở:……….……….
Giấy đăng ký doanh nghiệp số:……… do Sở kế hoạch và đầu tư………… cấp
ngày…/…/…..

Hotline:………. Số Fax (nếu có):…………..
Người đại diện theo pháp luật:……… Sinh năm:………..
Chức vụ:………..
Chứng minh nhân dân số:………. Do CA………. cấp ngày…/…./……
Nơi thường trú:………

Hiện đang cư trú tại:………..……….
Số điện thoại liên hệ:………..……
Căn cứ đại diện:………..…..)
Là:………….. (tư cách làm đơn, như, là cá nhân từng được điều trị bệnh…………..
tại Bệnh viện……… từ ngày…./…../….. đến hết ngày…./…./…… theo
bệnh án………)

Tơi xin trình bày với Q bệnh viện/Ơng/Bà… sự việc sau:

………
………
(Phần này, bạn trình bày hồn cảnh dẫn đến việc bạn làm đơn, ví dụ, theo quy định
của cơng ty bạn thì trong trường hợp của bạn, bạn sẽ được hưởng một chế độ nghỉ
ngơi/tương ứng nào đó, tuy nhiên, để được hưởng chế độ này thì bạn cần cung cấp
được xác nhận của bệnh viện để chứng minh những thông tin bạn đưa ra là đúng sự
thật)

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

………
………
(Bạn đưa ra lý do mà bạn sử dụng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền chấp nhận đề
nghị mà bạn sẽ đưa ra bên dưới)

Tơi làm đơn này kính đề nghị Q bệnh viện/Ơng/Bà/… xác nhận những thơng tin
tơi nêu sau là đúng sự thật:

………
………
(Bạn đưa ra thông tin mà bạn cần bệnh viện xác nhận)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên là đúng sự thật và xin chịu trách

nhiệm trước Q bệnh viện/Ơng/Bà/… về tính trung thực của những thơng tin này.
Kính mong Q bệnh viện/Ơng/Bà/… xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.
Kèm theo đơn này, tơi có gửi kèm……….. để chứng minh cho tính chính
xác của một số thơng tin mà tơi đã nêu trên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

<b>Xác nhận của………</b> <b>Người làm đơn</b>
<i>(Ký và ghi rõ họ tên)</i>

</div>

<!--links-->