Mẫu báo cáo sáng kiến kinh nghiệm

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>Phụ lục I</b>

<i> (Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công</i>

<i>nhận phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên</i>

<i>địa bàn thành phố Hồ Chí Minh)</i>

<b>Tên Cơ quan/Tổ chức</b>

Số: ….../…

<i>(Bộ phận tổng hợp hồ sơ</i>

<i>của đơn vị ghi)</i>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>

<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<i>Nhà Bè, ngày tháng năm</i>

<i>(Mẫu) </i>

<b>ĐƠN YÊU CẦU CƠNG NHẬN SÁNG KIẾN</b>

Kính gửi: ………

Tơi

<i>(chúng tơi)</i>

là tác giả

<i>(và các đồng tác giả)</i>

: ……….

<b>Số</b>

<b>TT</b>

<b>Họ và</b>

<b>tên</b>

<b>Trình độ</b>

<b>chun</b>

<b>mơn</b>

<b>Bộ phận, Đơn vị cơng tác </b>

(*)

<b>Chức</b>

<b>danh</b>

<b>Tỷ lệ đóng góp tạo</b>

<b>ra sáng kiến (%) </b>

1

2

Đề nghị công nhận sáng kiến:

<i>(tên đề tài sáng kiến, đề tài khoa học)</i>

Đã áp dụng

<i>(hoặc áp dụng thử)</i>

từ ngày …... tại: ………

Hiệu quả chính: ………..

Chủ đầu tư tạo ra sáng kiến, đề tài khoa học: ……….

Những người tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu

<i>(nếu có)</i>

:

<b>Số</b>

<b>TT</b>

<b>Họ và</b>

<b>tên</b>

<b>Bộ phận, Đơn vị công tác </b>

(*)

<b>Nội dung công</b>

<b>việc hỗ trợ</b>

1

2

Tôi

<i>(hoặc chúng tôi)</i>

xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn là trung thực,

đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

<b> Đơn vị áp dụng</b>

<b>Người yêu cầu công nhận</b>

(*)_{Nếu là người của Cơ quan/Tổ chức}

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<i>(Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công nhận</i>
<i>phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn thành</i>

<i>phố Hồ Chí Minh)</i>

<b>Tên Cơ quan/Tổ chức</b>

<i>(Mẫu)</i>

<b> BẢN MƠ TẢ NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA SÁNG KIẾN</b>

<i>(Đính kèm Đơn u cầu cơng nhận sáng kiến số …/…</i>

<i> (bộ phận tổng hợp hồ sơ ghi))</i>

<b>Tên Sáng kiến, giải pháp kinh nghiệm</b>

: ………

<b>Tác giả </b>

<i>(hoặc nhóm tác giả)</i>

: ……….

………

<b>1. Thực trạng</b>

(Các vấn đề tồn tại trước khi thực hiện sáng kiến, có thể là các khó khăn, bất cập,

<i>hạn chế, nhu cầu công việc mới phát sinh…)</i>

………

<b>2. Nội dung sáng kiến, đề tài khoa học</b>

<i>(giải pháp cụ thế đế giải quyết thực trạng trên)</i>

………

<b>3. Hiệu quả mang lại</b>

Sau khi áp dụng các giải pháp nêu trên đã mang lại hiệu quả như sau:

………

<b>4. Đánh giá phạm vi ảnh hưởng của Sáng kiến, đề tài khoa học</b>

(chọn

<i><b>từ 01 trở </b></i>
<i><b>lên</b> trong các dòng dưới đây chỉ mức độ phạm vi ảnh hưởng đang đề nghị xét phạm vi ảnh hưởng; <b>các dịng </b></i>
<i><b>khơng đề nghị thì xóa hẳn</b>):</i>

□

Chỉ có hiệu quả trong phạm vi Đơn vị áp dụng. (nếu chỉ chọn 01 dịng này thì khơng thể

<i>đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp Huyện,… để xét CSTĐ.CS hoặc trở lên)</i>

□

Đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng ra phạm vi các trường trong huyện

Nhà Bè theo chứng cứ đính kèm. (nếu chọn dịng này thì khơng thể đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp

<i>Thành phố,… để xét CSTĐ.TP hoặc trở lên)</i>

□

Đã phục vụ rộng rãi cho các trường thuộc Q/H khác trên địa bàn Thành phố; hoặc

đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp dụng trên địa bàn Thành phố theo chứng cứ

đính kèm. (nếu chọn dịng này thì khơng thể đề nghị phạm vi ảnh hưởng cấp Toàn quốc để xét CSTĐ.TQ)

□

Đã phục vụ rộng rãi tại Việt Nam, hoặc đã được chuyển giao, nhân rộng việc áp

dụng tại nhiều tỉnh, thành phố khác theo chứng cứ đính kèm (chọn dịng này để áp dụng đề

<i>nghị phạm vi ảnh hưởng toàn quốc)</i>.

/.

<b>Đơn vị áp dụng</b>

<i>Nhà Bè, ngày tháng năm</i>

<b>_{Người yêu cầu công nhận}</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

<i>(Ban hành theo Hướng dẫn số 29/HD-HĐXCNSKCTP, ngày 18 tháng 10 năm 2018 về việc xét công nhận</i>
<i>phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài khoa học phục vụ công tác thi đua, khen thưởng trên địa bàn thành</i>

<i>phố Hồ Chí Minh)</i>

<b>Tên Cơ quan/Tổ chức</b>

Số: …../BC-….

<b>CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>

<b>Độc lập – Tự do – Hạnh phúc</b>

<i>Nhà Bè, ngày tháng năm</i>

<i>(Mẫu)</i>

<b> TỔNG HỢP DANH SÁCH SÁNG KIẾN, ĐỀ TÀI KHOA HỌC</b>

<b>ĐỀ NGHỊ ĐÁNH GIÁ PHẠM VI ẢNH HƯỞNG </b>

Kính gửi: Hội đồng xét sáng kiến, giải pháp huyện Nhà Bè.

<b>I. DANH SÁCH SÁNG KIẾN ĐƯỢC CÔNG NHẬN TẠI TRƯỜNG ……… </b>

<b>NĂM HỌC 20… - 20…</b>

<b>Số</b>

<b>TT</b>

<b>Tên Sáng kiến</b>

<b>Tác giả</b>

<b>Giấy Chứng</b>

<b>nhận SK số</b>

<b>Tóm tắt sáng kiến, hiệu quả</b>

<b>_{và phạm vi ảnh hưởng}</b>

<i>_(nêu</i>
<i>ngắn gọn, đủ các ý bên dưới trong</i>
<i>khoảng 1/3 trang A4 khổ giấy đứng)</i>

01

…/…

- Tóm tắt sáng kiến: ...

- Hiệu quả: ...

- Phạm vi ảnh hưởng: ...

- Đề nghị áp dụng ở phạm vi:

<i>(chọn từ 01 trở lên trong các phạm vi </i>
<i>thích hợp sau:</i>

<i>+ </i><b>tại đơn vị</b><i> (sẽ khơng đề nghị được </i>
<i>CSTĐ.CS )</i>

<i>+ </i><b>tại cơ sở</b><i> (nếu để đề nghị xét </i>
<i>CSTĐ.CS)</i>

<i>+ </i><b>toàn thành phố</b><i> (nếu để đề nghị xét</i>
<i>CSTĐ.TP)</i>

<i>+ </i><b>toàn quốc </b><i>(nếu để đề nghị xét </i>
<i>CSTĐ tồn quốc)</i>

02

03

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

Trong những sáng kiến được cơng nhận tại phần I, các sáng kiến sau đây được đề nghị

công nhận phạm vi ảnh hưởng mở rộng ở các cấp

<b>ST</b>

<b>T</b>

<b>Tên sáng kiến</b>

<b>Tác giả</b>

<b>Giấy</b>

<b>Chứng</b>

<b>nhận SK số</b>

<b>Phạm vi ảnh hưởng</b>

01

<i>Chọn từ 01 trở lên trong các dịng</i>

<i>thích hợp sau: </i>

- Được áp dụng ở phạm vi

<i>tại cơ sở</i>

<i>(nếu để đề nghị xét CSTĐ.CS)</i>

- Được áp dụng ở phạm vi

<i>toàn</i>

<i>thành phố </i>

<i>(nếu để đề nghị xét</i>
<i>CSTĐ.TP)</i>

- Được áp dụng ở phạm vi

<i>toàn</i>

<i>quốc </i>

<i>(nếu để đề nghị xét CSTĐ toàn</i>
<i>quốc)</i>

02

<i><b>Nơi nhận:</b></i>

- HĐ.XSKGP Huyện (hoặc Thành phố);
- Lưu: VT,…

Nhà Bè, ngày tháng năm

<b>THỦ TRƯỞNG</b>

<b>Lưu ý: </b>

<b>- Các nội dung chú thích trong mẫu được tơ màu vàng khi trường thực hiện</b>

<b>xong cần xóa bỏ.</b>

<b>Phụ lục IV</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

<b>HỘI ĐỒNG SÁNG KIẾN</b>

<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc </b>

<i>Nhà Bè, ngày tháng năm</i>

<b>PHIẾU ĐÁNH GIÁ</b>

Tên sáng kiến: ………..

Tên Thành viên Hội đồng chấm: ………..

<b>Nhận xét của chuyên gia đánh giá: </b>

<i>(căn cứ vào thuyết minh, bằng chứng, tài liệu nộp</i>

<i>kèm theo sáng kiến)</i>

<b>1. Tính mới trong phạm vi đơn vị</b>

:

Có



Không



<b>2. Đã được áp dụng/áp dụng thử tại đơn vị</b>

:

Có



Khơng



<b>3. Khả năng mang lại lợi ích</b>

:

Có



Không



Cụ thể là:

……….

……….

……….

……….

<b>4. Phạm vi áp dụng mở rộng</b>

:

a) Được áp dụng trong phạm vi huyện Nhà Bè:

Có



Khơng



b)

Được áp dụng ở phạm vi Thành phố:

Có



Khơng



c) Được áp dụng ở phạm vi ngoài Thành phố :

Có



Khơng



<i> </i>

<i>Nhà Bè, ngày tháng năm </i>

<b> </b>

<b> Thành viên Hội đồng</b>

<i><b>Ghi chú</b></i>

 <i>Sáng kiến được cơng nhận khi đáp ứng cả 3 tiêu chí 1, 2, 3;</i>

 <i>Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng tại cơ sở (huyện Nhà Bè) đánh dấu vào mục 4a;</i>
 <i>Nếu sáng kiến được xem là có phạm vi ảnh hưởng tại Thành phố, đánh dấu vào mục 4b;</i>

</div>

<!--links-->