VAI TRÒ của THUỐC điều TRỊ SUY TIM (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Mục tiêu bài giảng


Hiểu biết một số khái niệm về suy tim



Dược tính, chỉ định và chống chỉ định các thuốc điều trị suy tim



Các thuốc có khả năng kéo dài đời sống trên b/n suy tim

2


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Định nghóa suy tim


Suy tim: tình trạng lâm sàng xảy ra do bất thường co cơ tim và/hoặc rối loạn thư
dãn cơ tim: hậu quả là các triệu chứng cơ năng như khó thở gắng sức, mệt.



Tần suất: 1% - 3%/ dân chúng; tuổi cao: tới 10%/dân chúng



Suy tim cấp và suy tim mạn



Suy tim tâm thu ; giảm co cơ tim (phân xuất tống máu – PXTM)



Suy tim tâm trương : rối loạn thư giãn


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Tiêu chuẩn Châu Âu chẩn
đoán Suy tim


1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức)
và



2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)
và



3. Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán)

TL: Bệnh học Tim mạch, NXB Y học 2002, p 223

4


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Định nghóa suy tim cấp
Triệu chứng cơ năng và thực thể suy thất trái xảy ra
nhanh chóng trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, trên b/n
không có bệnh sử mất bù tim

TL: Heart Failure: Scientific Principles and Clinical Practice. Churchill
Livingstone, 1996: 523 - 549

5


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thể lâm sàng của
suy tim cấp


Phù phổi cấp



Sốc tim



Đợt nặng của suy tim mạn (tác giả Mỹ)

6


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

NGUYÊN NHÂN SUY TIM
NGUYÊN NHÂN

SỐ BỆNH NHÂN

(%)
TMCB

936 (50.3)

Không TMCB

925 (49.7)

Nguyên nhân tìm thấy

678 (36.4)

Vô căn

340 (18.2)

Van tim

75 (4.0)

THA

70 (3.8)

Rượu

34 (1.8)

Virus

9 (0.4)

Sau sinh

8 (0.4)

Bệnh amyloide

1 (0.1)

Không đặc hiệu

141 (7.6)

Không thấy nguyên nhân
247 (13.3)
TL : Cardiovascular Therapeutics. WB. Saunder Co. 2002, p. 297

7


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

SINH LÝ BỆNH
➫ Tăng hoạt hệ thần kinh tự chủ
➫ Kích hoạt hệ thống Renin Angiotensin Aldosterone
➫ Kích thích sự bài tiết Arginine Vasopressin
(ADH : antidiuretic hormone)
➫ Nồng độ yếu tố lợi tiểu từ
nhó (Atrial
Natriuretic Peptides - ANP) tăng trong máu
➫ BNP (Brain Natriuretic Peptide) : Peptide lợi tiểu từ
tim
➫ CNP (C.Type Natriuretic Peptide)
chỉ từ não

:

Peptide lợi tiểu

➫ Endothelin 1 (ET-1) : Peptide có tác dụng co mạch
mạnh từ tế bào endothelium

➫ Growth Hormone : KTT tăng trưởng

8


Các phương thức điều trị
suy tim

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Xử trí không thuốc
Biện pháp chung
Vận động và tập luyện
Điều trị bằng thuốc
UCMC ; lợi tiểu
Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone
Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis
Dãn mạch (nitrates, hydralazine)
Tăng co cơ tim ; kháng đông
Thuốc chống loạn nhịp ; oxy
Phẫu thuật và dụng cụ
Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật
Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)
Tạo nhịp 2 buồng thất
Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)
Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

9


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Bậc thang điều trị Suy tim tâm thu
Máy trợ
thất trái
Ghép tim
Tạo đồng bộ thất
Tăng co cơ
tim
Nitrates, hydralazine
As substitute for K+

Spironolactone
Digoxin

Chẹn bêta
UCMC
TL: Massie BM.
Management of
the patient with
chronic heart
failure. In
Cardiology,
Mosby 2nd ed
2004, p 880

Lợi tiểu

Phối hợp

Hạn chế Natri. Tránh rượu. Khuyến khích làm việc.Theo
dõi cân nặng
NYHA IV
NYHA I
NYHA II
NYHA III
10
TC/CN
Không
TC/CN nhẹ TC/CN vừa


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các biện pháp không thuốc trong điều
trị Suy tim mạn
Tiếp cận
Khuyến cáo
Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)
Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu
n ít mỡ, ít caloric (khi cần)
Không uống rượu
Hoạt động và
Tiếp tục công việc thường ngày.
tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.
Hướng dẫn b/n vàCắt nghóa về suy tim và triệu chứng.
gia đình

Lý do hạn chế muối.
Các thuốc và sự tuân thủ
Cân mỗi ngày
Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.
TL: Massie BM. Management of the patient with chronic heart failure. In Cardiology, Mosby 2nd ed
2004, p880
11


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thuốc sử dụng trong điều trị
suy tim
- Lợi tiểu
- UCMC
- Chẹn bêta (TD : bisoprolol, carvedilol, metoprolol,
nebivolol)
- Spironolactone
- Chẹn thụ thể Angiotensin II
- Digoxin
- Thuốc tăng co bóp cơ tim khác
- Thuốc chống loạn nhịp
- Thuốc chống huyết khối

12


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các loại lợi tiểu sử dụng

trong suy tim
∗ Lợi tiểu mất Kali : + Lợi tiểu quai (TD:
furosemide)
+ Các Thiazides
∗ Lợi tiểu giữ Kali : TD : Spironolactone, eplerenone
Amiloride
Triamterene
∗ Liều lượng :
- Hydrochlorothiazide 25mg/ng - 50mg/ng uoáng
- Furosemide
20mg - 80mg/ng uoáng,
TM
- Spironolactone
25mg -100mg/ng uoáng


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Vị trí tác dụng của các
lợi tieåu

TL : Bristou MR et al. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005 7 th ed, p. 573

14


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Hiệu quả của lợi tiểu trong
suy tim

 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu
trong điều trị suy tim sung huyết và phù
phổi cấp
 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi
tiểu mất Kali lâu dài
 Phối hợp Spironolactone liều thấp
(25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim
sung huyết giúp giảm tử vong
15


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

LI TIỂU MẤT KALI LÂU DÀI
TĂNG TỬ VONG DO LOẠN NHỊP
 Nghiên cứu Cooper* : 6797 bệnh nhân
của nghiên cứu SOLVD (FE < 35%). Nhóm
có lợi tiểu mất Kali tử vong do loạn nhịp
cao (p. 0,018)
 Nghiên cứu Neuberg** : 1153 bệnh nhận
của nghiên cứu PRAISE. Lợi tiểu mất Kali
dẫn đến đột tử cao (p=0,023)

TL :

* Circulation 1997 ; 96 Suppl I : I. 711
** Circulation 1998 ; 98 Suppl, I : I. 300

16

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN
-

Có hiệu quả trong mọi giai đoạn của suy tim

-

UCMC trong điều trị suy tim nặng (NYHA IV)
+ Nghiên cứu Consensus (N. Engl. J. Med 1987 ; 316 : 1429-1435)

-

UCMC trong điều trị suy tim nhẹ đến vừa (NYHA II, III)
+ Nghiên cứu SOLVD (N. Engl. J. Med 1991 ; 325 : 293-302)
+ Nghiên cứu Perindopril (Am. J. Cardiol 1993 ; 71 : 617-880)

-

UCMC trong điều trị rối loạn chức năng thất trái đơn thuần
+ Nghiên cứu SOLVD phòng ngừa (N. Engl. J. Med 1992 ; 327: 685 - 691)

17


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

CÁC LIỀU ĐẦU CỦA ỨC CHẾ
MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY
TIM
 Bắt đầu liều thấp (3 - 7 ngày)
6,75 - 12,5 mg Captopril (3 lần / ngày)
2,5 mg Enalapril (2 lần / ngày)
hoặc 2 mg Perindopril (1 lần / ngày)
 Ngưng lợi tiểu 24 giờ trước khi bắt đầu ức
chế men chuyển (HA thấp)
 Theo dõi huyết áp
 Thử uré hay créatinine máu sau 2 tuần
18


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN CÓ NGĂN
CHẶN HOÀN TOÀN ANGIOTENSIN II VÀ
ALDOSTERONE
 Nghiên cứu của Mac Fadyen RJ et al. How
often are Angiotensin II and aldosterone
concentrations raised during chronic ACE inhibitor
treatment in cardiac failure ? (Heart 1999 Jul ;
82 : 57-61)
 Dù điều trị UCMC (Enalapril, Lisinopril,
Captopril, Perindopril) liều “điều trị” không
ức chế hoàn toàn AGII và aldosterone
 Vai trò của Spironolactone (Nghiên cứu
RALES)
19

THUỐCLiều
ĐIỀU TRỊ
SUY TIMUCMC
lượng

có hiệu quả
trong điều trị suy tim hoặc rối loạn
chức năng tâm thu TT
(các nghiên cứu lớn, có kiểm
soát)
Nghiên cứu về tử vong
Thuốc
Liều mục tiêu
Liều trung bình/

ngày
Nghiên cứu treân suy tim
CONSENSUS Trial Study
Group, 1987
V-HeFT II, 1991
The SOLVD Investigators
ATLAS, 1999
daily

Enalapril

20mg b.i.d.

18.4mg

Enalapril
Enalapril
Lisinopril

10mg b.i.d.
10mg b.i.d.
High dose :

15.0mg
16.6mg
32.5-35 mg

Low dose :
2.5-5mg daily
N/c trên RLCN thất trái kèm hay không kèm suy tim/NMCT
SAVE, 1992
Captopril
50mg t.i.d.
127mg
AIRE, 1993
Ramipril
5mg b.i.d.
(not
available)
TRACE,
1995
Trandolapril
4mg daily

(not available)
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

20


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Phương thức khởi đầu điều
trị UCMC hoặc chẹn thụ thể
AG II/suy tim



Tránh liều cao lợi tiểu trước UCMC. Có thể giảm hoặc ngưng lợi tiểu 24 giờ



Có thể bắt đầu buổi chiều tối



Khởi đầu liều thấp. Nâng dần đến liều điều trị



Tránh lợi tiểu giữ kali/khởi đầu UCMC



Tránh kháng viêm không steroid hoặc ức chế cox-2



Kiểm tra huyết áp, chức năng thận và điện giải đồ. 1-2 tuần sau mới tăng
liều ; vào tháng thứ 3; sau đó mỗi 6 tháng

TL Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

21


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

THUỐC CHẸN THỤ THỂ
ANGIOTENSIN II TRONG ĐIỀU TRỊ
SUY TIM
 Nghiên cứu Elite I : Losartan hiệu quả hơn Captopril
 Nghiên cứu Elite II : Tử vong nhóm Losartan > nhóm
Captopril
 Nghiên cứu Resolvd : Candesartan + Enalapril hiệu
quả hơn Candesartan hoặc Enalapril đơn thuần
 Thái độ hiện nay : chỉ dùng chẹn AG II - R khi
không dung nạp được UCMC
TL : Heart Disease ; WB Saunders Co 6th ed 2001, p. 584

22

THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension
II/Suy tim
Thuốc

Liều lượng (mg/ngày)

Đã có nghiên cứu chứng minh hiệu quả/tật bệnh, tử vong
Candesartan cilexetil 4-32
Valsartan
80-320
Có thể dùng
Eprosartan
Losartan
Irbesartan
Telmisartan

400-300
50-100
150-300
40-80

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary
23
(update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Các thuốc đối kháng aldosterone
trong điều trị
Suy tim mạn
Thuốc
Liều khởi đầu
Liều đích
nghiên cứu lớn
thường dùng
thường dùng

Kết quả từ

Spironolactone
25mg q24h 25mg q24h RALES *: ↑ sống
còn, ↓
nhập viện do suy tim
Eplerenone
50mg q24h 50-100mg
EPHESUS **: ↓ 17% tử
q24h
vong b/n sau NMCT có EF <
40% và suy tim.
TL: * Pitt B et al.N Engl J Med 1999; 341: 709- 717
** Pitt B et al.N Engl J Med 2003; 348: 1309 - 1321

24


THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Sử dụng thuốc đối kháng
aldosterone/suy tim
 Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù
UCMC và lợi tiểu
 Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu <
250micromol/L
 Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc
eplerenone 25mg/ngày
 Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày
 K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng
aldosterone
 Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali
máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày,
kiểm tra K+ sau 1 tuần

TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive
summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140

25