VAI TRÒ của THUỐC TIÊU sợi HUYẾT (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ
CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
(Updates in the management of acute
myocardial infarction : role of fibrinolytic drugs)


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Định danh các hội chứng động mạch
vành cấp

TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970

2


Sơ đồ mô tả tiến triển
của hoại tử cơ tim sau
nghẽn ĐMV

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart
Disease. WB Saunders

3

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Chuỗi các biến cố: từ mảng
xơ vữa không ổn định đến tử
vong

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart
Disease. WB Saunders
th

4


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Tái cấu trúc thất trái sau NMCT
cấp
ST chênh lên

TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates. London, Martin Dunitz
2003

5

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST
chênh lên
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring
O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%)
Giảm đau: morphine TM
TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim hoặc
NMCT + THA hoặc còn đau ngực/ NMCT trước
rộng
Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước)
Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp
Chẹn bêta và ức chế men chuyển
Tái lưu thông ĐMV:
- thuốc tiêu sợi huyết
- nong ĐMV tiên phát
6

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Tái lưu thông động mạch vành:
biện pháp hàng đầu để giảm tử
vong

7


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Điều trị chống huyết khối nhằm
tái lưu thông động mạch vành
 Thuốc chống Thrombin. Td: heparin
 Thuốc chống fibrine. Td: streptokinase,
alteplase.
 Thuốc chống kết tập tiểu cầu. Td: aspirin,
clopidogrel

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s Heart
Disease. WB Saunders 8


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV
tiên phát (PCI) hay thuốc tiêu
sợi huyết?

9


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Lựa chọn phương pháp tái lưu
thông ĐMV: tùy thuộc phương tiện

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7 th

10


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Bảng kiểm tra trước tái tưới máu/ NMCT
cấp có
ST chênh lên

TL: Antman EM
et al. ACC/AHA
Guidelines for
the

Management of
Patients with
ST elevation
Myocardial
Infarction 2004

11


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Thời gian: yếu tố hàng đầu trong tái
lưu thông ĐMV/ thuốc tiêu sợi huyết
(dữ kiện từ 22 n/c)

TL: Boersma E et al. Lancet 1996; 348: 771

12


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Các yếu tố thuận lợi cho sử
dụng
thuốc tiêu sợi huyết

 Bệnh nhân đến sớm (< 3 giờ sau khởi
phát)

 Khả năng PCI kém:
- không có phòng thông tim hoặc phòng TT
bận
- khó chọc mạch máu
- phòng TT ít kinh nghiệm
 Chậm trễ trong chiến lược can thiệp:
- vận chuyển lâu
- “Cửa tới Bóng” > 90 phuùt

TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of
Patients with ST elevation Myocardial Infarction 2004

13


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Chống chỉ định tuyệt đối sử dụng
thuốc tiêu sợi huyết
 Tiền sử xuất huyết nội sọ
 Có tổn thương thực thể mạch máu não (td: dị
dạng động tónh mạch)
 Có bướu ác tính trong sọ (tiên phát hoặc di
căn)
 Đột q TMCB trong vòng 3 tháng (ngoại trừ:
đột q TMCB trong vòng 3 giờ)
 Nghi bóc tách ĐMC
 Đang xuất huyết (ngoại trừ kinh nguyệt)
 Chấn thương mặt hoặc chấn thương sọ kín

(nặng) trong vòng 3 thaùng
TL: Antman EM et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST elevation
Myocardial Infarction 2004

14


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Chiến lược cải thiện tái tưới
máu bằng thuốc
Improved
antiplatelet
co-therapy

Improved
fibrinolytic
Agents

i.v. glycoprotein IIb/IIIa
inhibitors

convenience
(tenecteplase, reteplase)
risk of major bleeds
(tenecteplase)

Clopidogrel

Improved
antithrombotic
co-therapy
Direct thrombin inhibitors
(hirudin, bivalirudin)
Low mol. weight heparins
(enoxaparin)
15


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Nên lựa chọn thuốc tiêu sợi
huyết
thế hệ nào cho người
bệnh?

16


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Các thế hệ thuốc tiêu sợi
huyết
 Thế hệ 1 : streptokinase (SK)
 Thế hệ 2 : alteplase (t-PA), reteplase (r-PA)
 Thế hệ 3 : tenecteplase (TNK-tPA),
lanoteplase (nPA), staphylokinase (SAK)

17


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Cấu trúc phân tử một số thuốc
tiêu sợi huyết

TL: Antman EM,
Brauwald E. In
Braunwald’s
Heart Disease.
WB Saunders
2005, 7th ed, p
1180
18


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Alteplase
3
4

1

2

5

NH2
1
2
3
4
5

COOH
Finger
Growth Factor
Kringle 1
Kringle 2
Protease

 The “gold standard”
fibrinolytic agent
– 14% relative
decrease in 30-day
deaths (absolute
reduction from 7.3
to 6.3%) with
accelerated
regimen in GUSTO I
 But some limitations:
– IV infusion
precludes prehospital use
– Even the
“accelerated” dose

takes 90 minutes to
administer

19


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Reteplase
1

NH2

2

 Longer plasma half-life
than alteplase (18
minutes vs 4-6 minutes)
 10+10 MU double-bolus
30 minutes apart
 Possible improvement in
vessel patency
 But no clinical benefit
over alteplase

COOH

1 Kringle
2 Protease

20


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

“N”
Gln for
Asn at 117

Y
Asn for
Thr at 103

1

disulphide bonds

3
4

“K”

Y

“T”

Tenecteplase

Ala-Ala-Ala-Ala

for Lys-His-Arg-Arg
between 296 and 299

2
5

NH2 Active site at 478
COOH
Finger
Growth Factor
Kringle 1
Kringle 2
glycosylation sites
Protease

Y

1
2
3
4
5

448

• Greater fibrin specificity
than alteplase
• Longer plasma half-life than
alteplase (20 minutes vs
4-6 minutes)

• ±0.5 mg/kg single bolus
• Resistance to PAI-1
21


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

So sánh đặc điểm của một số thuốc tiêu
sợi huyết

TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005,
7th ed, p 1180
22


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Key characteristics of newer thrombolytics
compared to alteplase
Characteristic

Alteplase
(rt-PA)

Reteplase
(rPA)

Tenecteplase

(TNK-tPA)

Immunogenicity

No

No

No

Plasminogen
activation

Direct

Direct

Direct

Fibrin specificity

++

+

+++

Plasma half-life

4-6 min

18 min

20 min

Dose

15 mg bolus plus 90
min infusion up to 85
mg

10+10MU double
bolus 30 min
apart

±0.5 mg/kg
single bolus

PAI-1 resistance

No

?

Yes

Genetic alteration
to native t-PA

No

(recombinant
version)

Yes

Yes

Based on Ross AM, Clin Cardiol 1999

23


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Các thành phần của hệ
thống tiêu sợi huyết
Tissue-type plasminogen activator
-ve

inhibits

Plasminogen

Plasminogen activator inhibitor-1
(PAI-1)

Plasmin

-ve

Fibrin

inhibits

2-antiplasmin

Fibrin degradation products

24


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA
THUỐC TIÊU SI HUYẾT

Thuốc tiêu sợi huyết lý
tưởng

 Tác dụng nhanh
 Thông ĐMV đạt TIMI 3 trong 60-90 phút
 Ít tác dụng phụ (đặc biệt xuất huyết và
đột q)
 Ít tái nghẽn
 Dễ sử dụng (tiêm thay vì TTM)
 Chỉnh liều lượng giản dị theo người
bệnh
 Ít tốn keùm

25