SỐT CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

SỐT CHƯA RÕ
NGUYÊN NHÂN


Nhắc lại sinh lý học
• Nhiệt độ bình thường của cơ thể đo ở miệng khoảng 37o

2 C vào buổi sáng và 37o 7 C vào buổi chiều
• Nhiệt độ hậu môn cao hơn miệng khoảng 0,4 0 C , nhiệt
độ đo bằng máy ở tai dạng chưa điều chỉnh thấp hơn
miệng 0,40 C, nhiệt độ đo ở nách không chính xác nhưng
thường dùng vì thuận tiện, được xem là thấp hơn ở
miệng 0,5 0 C.
• Nhiệt độ được ổn định nhờ sự điều hòa của trung tâm
điều nhiệt vùng dưới đồi, tạo sự cân bằng giữa quá trình
sinh nhiệt ( run cơ, tăng chuyển hóa ở gan…) và q
trình thải nhiệt ( giãn mạch, đổ mồ hôi…) để nhiệt độ đạt
được điểm định nhiệt bình thường .


Định nghĩa sốt
• Là tình trạng tăng thân nhiệt bệnh lý
• Do tác dụng của tác nhân gây sốt ngoại sinh

như các sản phẩm từ vi trùng, virus… hoặc tác
nhân gây sốt nội sinh như interleukin IL1, IL6,
TNF, interferon…
• Nâng cao điểm định nhiệt của trung tâm điều
nhiệt vùng dưới đồi , do đó cơ thể phải phản
ứng để đạt được điểm định nhiệt mới bằng cách
tăng sinh nhiệt (run cơ , tăng chuyển hóa ở

gan) và giảm thải nhiệt ( co mạch ngoại vi)


Bệnh
Tự
miễn
Bệnh
Ác
tính

Bệnh
Nhiễ
m
trùng

Chất
Gây
Sốt
Nội
Sinh
cytoki
n

Chất
Gây
sốt
Ngo
ại
sinh

PGE2
Ngoạ
i
vi
Nội mạc
Vùng
Dưới đồi

PGE

2

trung
ương
Nâng
cao
Điểm
Định
nhiệt

Đau
cơ
Đau
khớp

Acetaminophen
Kháng viêm khơng steroid
( NSAID)
Corticoid

Tăng
Sinh
Nhiệ
t
Giả
m
Thải

Sốt


Cần phân biệt với tăng thân
nhiệt
• Là tình trạng tăng thân nhiệt bệnh lý do mất cân
•
•
•
•

bằng giữa q trình sinh nhiệt và thải nhiệt
Điểm định nhiệt không thay đổi
Không đáp ứng với thuốc hạ sốt
Phải hạ nhiệt bằng biện pháp vật lý: tắm lạnh,
quạt mát, truyền dịch lạnh…
Nguyên nhân: nhiệt độ môi trường quá cao, độ
ẩm lớn cản trở quá trình thải nhiệt hoặc ngộ độc
một số thuốc gây tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt


Phân lọai sốt chưa rõ

nguyên nhân
Sốt chưa rõ nguyên nhân
=Fever of Unknown Origin = FUO
Hiện nay được phân làm 4 lọai:
- FUO cổ điển
- FUO trong bệnh viện
- FUO trên người suy giảm miễn dịch
- FUO trên bệnh nhân HIV


FUO cổ điển
• T>38 0 C
• Kéo dài > 3 tuần
• > 2 lần khám ngọai trú hoặc > 3 ngày

nhập viện ( khám và làm xét nghiệm tầm
sóat )


FUO trong bệnh viện
• > 380C
• Nhập viện > 3 ngày
• Khơng trong tình trạng ủ bệnh lúc nhập
viện


FUO trên người suy giảm miễn
dịch
• T > 380C
• Các mẫu xét nghiệm cấy tìm tác nhân âm

tính sau 48 giờ


FUO trên người nhiễm HIV
• T>380C
• Kéo dài > 3 tuần đối với bệnh nhân ngọai
trú hoặc > 3 ngày đối với bệnh nhân nội
trú.


Chẩn đốn ngun nhân
• Ngun nhân thường khơng phải là bệnh

hiếm nhưng khó chẩn đốn vì biểu hiện
khơng điển hình, các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng kín đáo hoặc xuất hiện muộn
 Cần phải hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám
lâm sàng thật tồn diện, tỉ mỉ, xét nghiệm
chính xác, đúng kỹ thuật
 lập lại các bước trên nhiều lần


Hỏi bệnh sử
• Thời điểm xuất hiện ( đã xuất hiện bao lâu, vào thời điểm
•
•
•
•
•
•

•
•

nào trong ngày, có tính chu kỳ ? VD: Monday morning
fever)
Tính chất cơn sốt ( sốt cao lạnh run, sốt nhẹ, sốt cao liên
tục…)
Tất cả triệu chứng cơ năng( Khả năng ăn uống, tình trạng
tiêu, tiểu? Ho? Sổ mũi? Khạc đàm? Nhức đầu? Đau ở nơi
nào? Khả năng nhìn, nghe, ngửi, nếm…)
Thay đổi về thể trạng : sụt cân, rụng tóc…
Tiếp xúc người bệnh? ( lao?)
Có đến vùng dịch tễ bệnh? ( sốt rét, rickettsia…)
Tiếp xúc súc vật, bị súc vật cắn? ( Brucella, rat-bite fever)
Đang sử dụng thuốc ? ( kháng sinh …)
Nghề nghiệp


Khám lâm sàng
• Theo dõi biểu đồ nhiệt độ ( dặn bệnh nhân báo điều
•
•
•
•
•
•
•
•

dưỡng cặp nhiệt khi có cơn sốt để tránh bỏ sót cơn sốt

hoặc xác định tình trạng sốt giả do cảm nhận của
bệnh)
Lưu ý phát hiện mạch nhiệt phân ly?
Sờ tòan bộ hệ thống hạch ngọai vi
Sờ toàn bộ hệ thống mạch ngoại vi.
Khám toàn bộ các lỗ tự nhiên
Quan sát toàn bộ da niêm
Khám thật kỹ tim, phổi, chú ý phát hiện những âm
bệnh lý
Sờ kỹ bụng, chú ý gan, lách, hố thận, khối u
Lưu ý dấu màng não, dấu thần kinh khu trú


Cận lâm sàng
•
•
•
•

Cơng thức máu- huyết đồ- Ký sinh trùng sốt rét
Cấy máu tìm vi trùng, vi nấm, ký sinh trùng
Huyết thanh chẩn đoán HIV, EBV, CMV, Rickettsia
Khảo sát phản ứng viêm, bệnh lý tự miễn VS, CRP, ANA, LE cell,
AntiLKM, anti ds DNA
• Xquang phổi với cường độ tia thích hợp- Soi cấy đàm
• Siêu âm bụng, siêu âm tim, siêu âm Doppler hệ tuần hồn chi dưới
• Tổng phân tích nước tiểu- Cấy nước tiểu- chụp hệ niệu cản quang.
• CT scan sọ não, ngực, bụng.
• Sinh thiết hạch – khối u – cơ quan tổn thương
• Chọc dị dịch não tủy- soi- cấy dịch não tủy

• Tủy đồ- sinh thiết tủy- cấy tủy
• Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại trực tràng.
 Việc thực hiện nhiều xét nghiệm, thậm chí phải lập lại nhiều lần dễ
làm bệnh nhân chán nản bỏ viện hoặc phản đối dữ dội !!!


Các nhóm ngun nhân gây
sốt
• Nhóm bệnh nhiễm : vi trùng, vi nấm, siêu
vi, ký sinh trùng, chiếm đa số trường hợp
• Bệnh tự miễn : thường gặp ở người trẻ
• Bệnh ác tính : người già
• Các ngun nhân khác : do thuyên tắc
mạch, do thuốc, rượu, nhiễm bụi oxide
kim loại…(ZnO, MgO…)


Nhóm bệnh nhiễm
• Vi trùng:
- tổn thương x quang trong lao phổi và hạch trong
lao hạch, dấu màng não trong lao màng não…
có thể xuất hiện muộn sau khi sốt nhiều tuần.
- Vết lt do mị đốt, ổ abscess đơi khi ở chỗ kín,
khó phát hiện
- Kết quả cấy máu có thể âm giả do đã sử dụng
kháng sinh hoặc một số vi trùng mọc chậm
( Brucella có thể đến 6 tuần!)


• Vi nấm : có thể gặp tác nhân này trên

những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có
van tim nhân tạo. Cần lưu ý nấm sợi tơ cấy
khó mọc, có thể bỏ sót chẩn đốn
• Ký sinh trùng : sốt rét, amib khơng điển
hình


Nhóm bệnh tự miễn
• Bệnh Lupus đỏ ở nữ trẻ : hồng ban cánh

bướm, tổn thương nhiều cơ quan.
• Bệnh Still :gặp ở thiếu niên,hồng ban, viêm
khớp, gan , lách hạch to, viêm họng…
• Bệnh Kawasaki gặp ở trẻ nhỏ,viêm kết
mạc, môi khô nứt, hạch to, viêm khớp, nhồi
máu cơ tim tim do bệnh mạch vành
• Bệnh Horton ( viêm động mạch thái dương)
thường gặp ở người già, nữ nhiều hơn nam,
viêm động mạch vùng đầu mặt, giảm thị
lực, nói khó, nhai khó,nhức đầu, ù tai…


Hồng ban cánh bướm trong
Lupus đỏ cấp

Sang thương dạng dĩa trong
Lupus đỏ mạn

Bệnh Kawasaki

Bệnh Behcet


Nhóm bệnh ác tính
• Lymphoma, Hodgkin
• Leucemie đơi khi huyết đồ khơng thấy rõ
sự tăng sinh tế bào, chẩn đốn dựa vào
tủy đồ!
• Ung thư các cơ quan


Điều trị
• Nhanh chóng xác định và điều trị ngun nhân
• Điều trị thử
- nếu đáp ứng có thể suy ra ngun nhân. Tuy nhiên,
•
-

kết luận có thể sai vì bệnh có thể tự lui hoặc đáp ứng
chậm với điều trị, một kháng sinh có thể tac dụng
điều trị nhiều nguyên nhân.
Trong những trường hợp bệnh nặng( suy giảm miễn
dịch, nhiễm trùng bệnh viện…), điều trị thử theo kinh
nghiệm với kháng sinh phổ rộng thích hợp.
Điều trị triệu chứng
Hạ sốt
Dinh dưỡng
Cân bằng nước, điện giải

Hạ sốt
• Acetaminophen
• Aspirin, kháng viêm khơng corticoid ( cần

tránh trong trường hợp nghi ngờ thủy đậu,
cúm, sốt xuất huyết vì có thể gây hội
chứng Reye, suy gan cấp).
• Corticoid ( cần lọai trừ bệnh lý nhiễm
trùng)


Kết luận
Chẩn đóan - điều trị sốt chưa rõ nguyên nhân là một
cơng việc địi hỏi ở người BS sự kiên nhẫn, tỉ mĩ, khả
năng phán đóan chính xác và một tấm lòng nhân ái,
yêu thương người bệnh, phải tham vấn rõ ràng, dễ
hiểu, quan tâm chăm sóc, khích lệ để bệnh nhân
hợp tác tốt, yên tâm theo dõi điều trị đến cùng.
Nguyên nhân thường không phải bệnh hiếm và hầu
hết đều có khả năng điều trị nếu phát hiện kịp thời.
Nguyên tắc quan trọng trong chẩn đoán , xử trí là phải
bảo đảm an tồn cho bệnh nhân, đơi khi phải xử trí
theo kinh nghiệm, khơng thể chờ xác định chính xác
nguyên nhân