BỆNH THẤP TIM (NHI KHOA)

BỆNH THẤP TIM
(Acute Rheumatic Fever)


NỘI DUNG
1.

Định nghĩa

2.

Dịch tễ học

3.

Nguyên nhân - Sinh lý bệnh

4.

Giải phẫu bệnh

5.

Lâm sàng - Cận lâm sàng

6.

Chẩn đóan

7.

Diễn tiến - Tiên lượng

8.

Điều trị

9.

Phòng ngừa
2


1. ĐỊNH NGHĨA
Thấp tim là một bệnh


tự miễn



xảy ra sau nhiễm LCK tan huyết beta nhóm
A



gây tổn thương nhiều cơ quan:
tim, khớp, da, mơ dưới da, hệ thần kinh



có thể để lại di chứng trên van tim
3


2. DỊCH TỄ HỌC


Tần suất
−

WHO : 20 triệu trẻ mới mắc mỗi năm
500.000 trẻ chết hàng năm

−

Ở các nước đã phát triển: rất thấp

−

Ở các nước đang phát triển: còn rất cao



Mọi chủng tộc khắp thế giới



5-15 tuổi, nam = nữ



Mùa đông và mùa xuân



Môi trường sống:
−

Vệ sinh kém

−

Chật chội, đơng đúc

−

Chăm sóc y tế kém

4


3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ
BỆNH


Nguyên nhân:
Liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A
(Beta Hemolytic Streptococcus Group A)
(BHSGA, LCK βA)

5


CẤU TRÚC
Nhú gai

NGƯỜI

CỦA LCK β A

Lớp vỏ (hyaluronic acid)

CỦA CƠ QUAN CON
 Khớp (Sụn khớp)

Thành tế bào

 Cơ tim

(Protein M)
tropomyosin)

(sarcolemma,

Tế bào chất sụn)
Nhóm Carbohydrate
(glycoprotein)

Khớp (bao họat dịch,
Mơ não. HLA

 Mơ van tim

N-acetyl glucosamine
Rhamnose
Màng nguyên sinh chất  Sarcolemma cơ tim
Protein, Lipid, Glucose

Cơ trơn thành mạch

Lớp Mucopeptide

Nhân đuôi, dưới đồi

Peptidoglycan

Màng đáy cầu thận

6


3. NGUYÊN NHÂN – SINH LÝ
BỆNH


Sinh lý bệnh

LCK βA dòng gây RF

Cơ địa dễ bị thấp tim

- Serotype M1,3,5,6,18,19,
24

- HLA DR 1,2,3,4,7; Dw 10; DRw
53

- Có lớp vỏ polysaccharide

- và hoặc allotype D8/17

Phản ứng miễn dịch

Mô hoặc cơ quan

- kháng thể phản ứng chéo

Tim, Khớp, não, mạch
máu, mô liên kết

- và hoặc miễn dịch tế bào

BỆNH THẤP
TIM

7


Viêm họng do LCK βA dòng gây thấp tim
↓↓↓↓↓
Cơ địa dễ bị thấp tim

(Tiếp xúc với kháng nguyên của LCK βA)
Hyaluronic acid, N-acetylglucosamine, M protein, Polysaccharide,
Lipoprotein
TẾ
← MIỄN DỊCH →
DỊCH
BÀO
THỂ B
Lymphocyte T
Lymphocyte

≥ 2
năm
mất
Cytotoxic T

IL4-5
Helper T

Cytokines

Plasma cells
Nồng độ đủ cao

Cơ, van tim
mạch
Viêm tim
vòng

DI CHỨNG

Epitopes ở
KT
Não
Múa vờn

2-3 năm
IgG, IgM 5 năm
nồng độ ↓
mất

Phức hợp KNKhớp
Viêm khớp

KHÔNG ĐỂ DI CHỨNG

Thành
Hồng ban
8


4. GIẢI PHẪU BỆNH
3 giai đọan


Tổn thương không đặc hiệu, có thể hồi phục :
viêm xuất tiết ở mơ liên kết



Tổn thương hạt :
tạo huyết khối, thành lập thể Aschof



Xơ hóa để di chứng
9


4. GIẢI PHẪU BỆNH
4.1. Tim




Những nơi trên tim bị viêm
−

Màng ngòai tim

−

Cơ tim

−

Van tim: 2 lá > ĐMC > 3 lá

Đại thể
−

Tim to, mềm, nhão, vách dầy phù nề, buồng tim dãn

−

Màng ngịai tim viêm tiết dịch, có các sợi fibrin

−

Các nốt nhỏ, sần sùi ở nội tâm mạc

−

Các van tim và dây chằng : dầy, xơ hóa, co rút, dính,
vơi hóa

10


Viêm màng ngồi
tim
Viêm cơ
tim

Thể Aschof
Van tim bị dầy dính, co
rút

11

4. GIẢI PHẪU BỆNH
4.1. Tim




Vi thể có thể Aschof
−

Các sợi collagen thóai hóa thành fibrin

−

Mơ xung quanh những mạch máu nhỏ bị thóai hóa, họai tử

−

Thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, thực bào, tế bào đa nhân
khổng lồ

Miễn dịch hùynh quang: Globulin miễn dịch, bổ thể lắng đọng ở
−

Màng tim

−

Sợi cơ tim

−

Mạch máu
12


13


4. GIẢI PHẪU BỆNH
4.2. Khớp


Mô mềm sưng phù, tiết dịch



Không : ăn mịn sụn khớp, hóa mủ, xơ hóa

4.3. Não


Vỏ não; nhân vùng thân não, hạ đồi; nhân xám; tiểu
não



Viêm mạch máu, thóai hóa tế bào, tắc mạch, nhồi máu
nhu mô

4.4. Mô dưới da


Phù nề



Lắng đọng : fibrin, histiocytes, fibroblasts

14


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG


Triệu chứng chính



Triệu chứng phụ



Viêm khớp



Sốt



Viêm tim



Mệt mỏi, biếng ăn



Múa vờn



Chảy máu cam



Nốt dưới da
Meynet



Đau khớp



Viêm phổi, TDMP



Viêm thận cấp,
tiểu đạm, tiểu máu
vi thể



Hồng ban vòng

15


16


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
1/3 trường hợp có viêm họng trước đó, thời gian ủ bệnh trung bình
khoảng 2 tuần
5.1. Viêm khớp


75% ARF, 1-2 tuần sau viêm họng (± )



Khớp lớn, đối xứng (± ), di chuyển (± )



Chỉ đau hoặc có đủ sưng, nóng, đỏ, đau



Tràn dịch khớp (± ), dịch trong, chứa albumin,
lymphocytes



Tự khỏi < 2 tuần



Đáp ứng nhanh với salicylic acid trong 24-48 giờ



Không để di chứng
17


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.2. Viêm tim


Viêm màng ngòai tim (kèm viêm van tim), khơng để di
chứng
•

Viêm khơ hoặc tràn dịch nhưng hiếm khi tamponate

•

Đau ngực trái, khó thở, diện tim to, tiếng cọ màng tim,
tiếng tim mờ

•

XQ ngực: tim to, mất các cung, đập yếu, phổi sáng

•

ECG: điện thế thấp, so le, ST chênh lên hoặc xuống, T xẹp
hoặc âm

•

Siêu âm tim: tràn dịch màng tim

18


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.2. Viêm tim


Viêm cơ tim (kèm viêm van tim), khơng để di chứng
•

Mệt, khó thở, tức ngực, mạch và nhịp tim nhanh, tiếng
tim mờ, gallop

•

Kèm suy tim: phù, tiểu ít, gan to, thở nhanh, phổi có rales

•

XQ ngực: tim to nhanh, phổi ứ huyết, phù mơ kẽ

•

ECG: tim nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST-T, RL dẫn
truyền, phát xung

•

Siêu âm tim: tim to, đập yếu, SF, EF giảm
19


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.2. Viêm tim


Viêm van tim
•

Tức ngực, đau ngực, tim nhanh

•

Viêm van 2 lá : ATTThu ≥ 2/6 êm dịu ở mỏm, lan nách
ATTTrương (Carey-Coombs) ở mỏm

•

Viêm van ĐMC : ATTTrương ở KGS III trái, lan dọc xương ức

•

Viêm van 3 lá : ATTThu ở KGS IV, V trái, lan dọc xương ức,
nghe to hơn khi hít vào

•

Siêu âm tim : xác định tổn thương van
Khơng bao giờ chỉ viêm có van 3 lá
20


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.2. Viêm tim


Viêm tim tòan bộ

•

Viêm màng ngịai tim, cơ tim, van tim

•

Nhiễm trùng nhiễm độc nặng

•

Nhanh chóng dẫn tới suy tim, sốc tim, phù phổi cấp

•

Khơng điều trị tích cực sớm sẽ tử vong

21


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.2. Viêm tim


Phân độ viêm tim
Viêm tim trung bình có thể để di chứng hở hẹp
van
Viêm
tim nặngTim
chắc

chứngÂm
hở thổi
hẹp van
Độ viêm
tochắn để
Suyditim
tim
Nhẹ

(-)

(-)

≤ 3/6

Trung bình

(+)

(-)

≥ 3/6

Nặng

(+)

(+)

≥ 3/6

22


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.3. Múa vờn Syndenham


10-15% ARF, 2-6 tháng sau viêm họng



Múa vờn đơn thuần hoặc kèm triệu chứng khác



Kéo dài nhiều tuần – tháng – 1 năm, khơng để di chứng

3 nhóm triệu chứng chính





Thay đổi tính tình
Sức cơ giảm : vụng về, yếu liệt ≥ 1 chi, nhẹ - nặng, dấu
hiệu “vắt sữa”, vẽ hình trôn ốc
Múa với những cử động tự phát
- tăng khi xúc động, lo lắng
- giảm và mất khi ngủ

23


24


5. LÂM SÀNG – CẬN LÂM
SÀNG
5.4. Nốt dưới da Meynet


1% ARF



ở chỗ da tiếp xúc xương



những nốt tròn = hạt đậu,
cứng, di động, không đau



tự biến mất, không để di chứng

25