CHẨN đoán GAN TO (nội cơ sở)

CHẨN ĐOÁN GAN TO


Mục tiêu
1. Phân tích được 4 kỹ năng và các nghiệm pháp đặc biệt
khi khám gan.
2. Trình bày được cách chẩn đốn xác định gan to và phân
tích các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt.
3. Nguyên tắc chung trong tiếp cận chẩn đốn ngun nhân
gan to.
4. Phân tích được các nguyên nhân của gan to.


Đại cương
• Gan là tạng đặc, hơi mềm, màu nâu đỏ, nặng 1200g, nằm
trong ổ bụng và được bao bọc bởi phúc mạc (bao
Glisson).
• Gan nằm dưới cơ hồnh và được giữ sát cơ hồnh nhờ các
dây chằng.
• Khi hơ hấp, gan di động theo nhịp thở với biên độ 1 –
2cm.


Đại cương
• Chẩn đốn gan to dựa trên đánh giá chiều cao gan qua
thăm khám lâm sàng.
• Hỏi bệnh sử, tiền căn, khám tồn thân giúp chẩn đốn
ngun nhân gan to.


Kỹ thuật khám gan

1. Nhìn:
• Vùng hạ sườn phải có thể thấy gan to gồ lên, di động
theo nhịp thở. (dấu hiệu này chỉ thấy được khi gan
lớn rõ).


Kỹ thuật khám gan
2. Sờ:
• Bệnh nhân nằm ngữa, hai chân co. Người khám đứng
bên phải bệnh nhân.
• Bàn tay trái của người khám đặt sau lưng BN song
song và nâng đỡ các xương sườn 11 – 12 và phần mơ
mềm bên dưới.
• Dùng bàn tay trái nâng lên phía trước để dễ cảm nhận
hơn khi sờ thấy gan to và dễ phân biệt giữa gan và
thận.


Kỹ thuật khám gan
2. Sờ:
• Bàn tay phải của người khám đặt lên thành bụng bên phải của
BN, ấn xuống nhẹ nhàng với mũi bàn tay hướng lên phía trên.
• Dặn BN hít sâu vào và cảm nhận bờ gan đi xuống theo cơ
hồnh trong nhịp hít sâu và chạm vào mũi bàn tay.
• Khi đã sờ được bờ gan thì nương nhẹ bớt lực đè sâu để bề mặt
gan trượt xuống dưới bàn tay phải và đánh giá tính chất bề
mặt gan.


Kỹ thuật khám gan

Kỹ thuật khám gan
2. Sờ:
• Cần bắt đầu sờ từ vùng hố chậu lên.
• Khi đã xác định được bờ gan thì lần dọc bàn tay theo
bờ này để xác định sờ được một hay hai thùy gan.
• Nếu gan nằm mấp mé bờ sườn: yêu cầu BN hít thở sâu
hoặc có thể sử dụng phương pháp móc gan.
• Phương pháp móc gan: Người khám đứng quay mặt về
phía chân BN, 2 tay đặt song song nhau ngay dưới vị
trí nghi ngờ sờ được gan. Cho Bn thở ra hết sau đó hít
sâu vào, bờ gan sẽ di chuyển xuống dưới chạm vào
ngón tay người khám.


Kỹ thuật khám gan


Kỹ thuật khám gan
2. Sờ:
• Sờ cung cấp nhiều thơng tin:
Khoảng cách giữa bờ dưới gan và bờ sườn phải.
Sờ được một hay hai thùy gan.
Bờ gan: tù, sắc, nhẵn, gồ.
Bề mặt gan: trơn láng hay lổn nhổn.
Mật độ gan: mềm, chắc, cứng.
Đau hay không đau.

Kỹ thuật khám gan
2. Sờ:
• Bình thường: bờ dưới gan thường khơng vượt q hạ
sườn phải, thùy trái gan có thể sờ thấy ở vùng thượng
vị dưới bờ sườn 1 – 2 cm.
• Bề mặt gan thường trơn láng, mật độ mềm vừa và
không đau khi sờ nắn.


Kỹ thuật khám gan
3.

Gõ:
• Gõ theo phương pháp gián tiếp.
• Xác định bờ trên gan.
• Khám vùng đục trước gan.


Kỹ thuật khám gan
4. Nghe:
• Âm thổi động mạch trong ung thư gan.
• Tiếng cọ bao gan trong ung thư gan, viêm gan.
• Âm thổi tĩnh mạch (tăng áp tĩnh mạch cửa).


Kỹ thuật khám gan
5. Các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan:
• Ấn kẽ sườn: dùng ngón tay ấn vào các điểm nằm dọc
trên các khoảng gian sườn phải tương ứng phía trước
bề mặt gan. Nghiệm pháp dương tính nếu Bn có điểm

đau chói. Vị trí điểm đau chói thường tương ứng với vị
trí của ổ áp xe gan.
• Rung gan: đặt bàn tay trái trên vùng gan, dùng bàn tay
phải chặt nhẹ lên bàn tay trái. Nghiêm pháp dương tính
khi Bn đau chói, thường gặp trong áp xe gan hoặc
viêm gan cấp.


Chẩn đốn gan to
1. Chẩn đốn xác định:
• Dựa trên đánh giá chiều gan cao đo ở đường trung
địn phải.
• Bình thường: 10 cm ở nam, 7 cm ở nữ.
• Bất thường: sai lệch so với trị số chuẩn >2 – 3 cm.


Chẩn đoán gan to
2. Chẩn đoán phân biệt:
a. Sờ được gan nhưng khơng phải gan to:
• Cơ hồnh bị di chuyển xuống dưới: khí phế thủng,
tràn dịch màng phổi…
• Tổn thương dưới hồnh: áp xe dưới hồnh.
• Thùy Riedel.
• Sa gan do dây chằng treo gan bị dãn.
• Sờ được gan ở một số người bình thường.


Chẩn đoán gan to

Chẩn đoán gan to


Chẩn đoán gan to
2. Chẩn đoán phân biệt:
b. Tổn thương dạng u ở vùng hạ sườn phải:
• Túi mật to.
• U dạ dày.
• U đại tràng góc gan.
• Thận phải to.
• Hạch mạc treo.
• U hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ sường phải.


Tiếp cận bệnh nhân gan to
1. Lâm sàng:
a. Triệu chứng tồn thân:
• Sốt.
• Suy kiệt nhanh.
• Thiếu máu.
• Rối loạn tri giác.


Tiếp cận bệnh nhân gan to
1. Lâm sàng:
b. Các hội chứng:
• Hội chứng suy tế bào gan.
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Hội chứng vàng da tắc mật.
• Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân.

Tiếp cận bệnh nhân gan to
1. Lâm sàng:
c. Các triệu chứng có liên quan:
• Túi mật to, Murphy (+).
• Tràn dịch màng phổi phải.
• Lách to.
• Tim.
• Hệ võng nội mô: gan, lách, hạch.


Tiếp cận bệnh nhân gan to
2. Tiền căn:
• Nghiện rượu.
• Vàng da.
• Lỵ.
• Cơn đau quặn gan.
• Bệnh tim gây suy tim sung huyết.


Tiếp cận bệnh nhân gan to
3. Cận lâm sàng:
• Xét nghiệm chức năng gan.
• Xét nghiệm miễn dịch học (viêm gan virus).
• Chẩn đốn hình ảnh (siêu âm bụng, CT Scan bụng, xạ
hình gan, chụp bụng khơng chuẩn bị, X quang đường
mật).
• Xét nghiệm tế bào học: sinh thiết gan, hạch, tủy
xương.

• Nội soi ổ bụng, mổ thăm dị.