Panel discussion CXK final 24 10

Gặp gỡ chuyên gia

Điều trị NSAIDs trên bệnh nhân cơ
xương khớp có nhiều bệnh nền
Cơ xương khớp: TS.BS. Cao Thanh Ngọc
Tim mạch: PGS.TS. Hồ Huỳnh Quang Trí
Thận niệu: GS.TS. Phạm Văn Bùi
Tiêu hóa: BS Dương Phước Hưng


Hướng dẫn sử dụng Poll
để trả lời câu hỏi tương tác
Vui lòng kết nối wifi hoặc 4G trước khi sử dụng Poll
Q vị có thể scan mã QR như hình bằng thiết bị Di động của mình
hoặc nhập website: slido.com và mã 2325

Chọn phần
Poll để làm
voting bài
của BCV

Chọn phần
Q&A để
đặt câu hỏi
cho BCV


Trường hợp lâm sàng
Một bệnh nhân nữ 75 tuổi
đến khám do đau khớp gối
Khám lâm sàng:

- 2 khớp không sưng
- Dấu lạo xạo khớp gối
- Lệch trục khớp gối 2 bên
Chẩn đoán cho
trường hợp này?


Trường hợp lâm sàng
Chẩn đoán cho
trường hợp này?

1. Gút
2. Viêm khớp dạng thấp
3. Thối hóa khớp

Xin mời lựa chọn


Chẩn đoán cho trường hợp này?

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.


Đặc điểm nào nghĩ nhiều đến
đau khớp do thối hóa
A. Khởi phát cấp tính
B. Sưng, nóng và đỏ đáng
kể
C. Kèm triệu chứng tồn
thân như sốt, khó chịu

D. Đau khi đi lại, giảm khi
nghỉ ngơi

Xin mời lựa chọn


Đặc điểm nào nghĩ nhiều đến đau khớp do
thối hóa

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.


Systemic factors
• Age
• Gender
• Obesity
• Inactivity
• Genetics

Susceptibility of joints to
DAMAGE & FAILURE of
repair
Comorbidities
Pain processing
Depression
Anxiety
Pain sensitization

OA is a disease of
the whole person

A conceptual model of OA

Roos, E. M. & Arden, N. K. (2015) Strategies for the
prevention of knee osteoarthritis. Nat. Rev. Rheumatol.

Mechanical factors
• Obesity
• Joint morphology &
alignment
• Joint loading
• Muscle weakness
• Injury

Symptomatic OA


Các bệnh đồng
mắc với OA
Chi phối việc lựa chọn thuốc điều trị, cân nhắc
tương tác thuốc


Tiền căn bệnh nhân
➢ Đang sử dụng các thuốc sau:
• Amlodipine 5 mg/ngày/tăng huyết áp
• Sitagliptin+metformin/ĐTĐ T2

• Calcium+D

➢ Tiền sử loét dạ dày 6 tháng

trước, HP âm tính
➢ Cân nặng 68 kg, chiều cao
1,52 m (BMI 29,4)


Bệnh lý Cơ xương khớp và THA: tần suất
trên dân số lớn tuổi
60.0%

48.9%

Tỷ lệ BN>65 tuổi

50.0%

40.3%

40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%

Bệnh lý CXK

Bệnh lý THA

NSAIDs có thể:
- Làm tăng chỉ số huyết áp trên bệnh nhân THA
- Tác động làm giảm hiệu quả của thuốc điều trị huyết áp

•
•
•

Desai MM, et al. Mor Mortal Wkly Rep. 1999;48:7-25
Blake GH. Am Fam Physician. 1994;50:138-146
Johnson AG, et al. Ann Intern Med. 1994;121:289-300

> 36% BN có
THA có bệnh
đồng mắc Cơ
xương khớp

11


Tình huống lâm sàng (tiếp theo)
Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân này?

Yếu tố nguy cơ
đường tiêu hóa
Tiền sử loét dạ
dày 6 tháng trước

Yếu tố nguy cơ
tim mạch
THA

Yếu tố nguy
cơ thận

BN cao tuổi

Đái tháo đường

Dùng thuốc
ảnh hưởng trên
thận

Béo phì


Bạn sẽ chọn chiến lược điều trị
đau nào?
1.
2.
3.
4.

Paracetamol
NSAIDs
PPI + NSAIDs
NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2

Xin mời lựa chọn


Bạn sẽ chọn chiến lược điều trị đau nào?

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.

Ý kiến chuyên gia tiêu hóa


Khi sử dụng NSAIDs ảnh hưởng trên:
1. Tiêu hóa trên
2. Tiêu hóa dưới
3. Cả tiêu hóa trên và dưới

Xin mời lựa chọn


Khi sử dụng NSAIDs ảnh hưởng trên:

ⓘ Start presenting to display the poll results on this slide.


Tỉ lệ sử dụng NSAIDs trên người
cao tuổi
❖Đau phổ biến ở người cao tuổi và thường
được điều trị với NSAIDs
❖90% toa thuốc NSAIDs được kê cho BN
≥ 65 tuổi.
❖10–35% BN ≥ 65 tuổi dùng NSAIDs mỗi
ngày, 70% trong số họ dùng NSAIDs ít
nhất 1 lần/ tuần.
Pain Medicine 2013; 14: S43–S44


Tỉ lệ sử dụng NSAIDs tăng theo tuổi

Celecoxib might not be approved for all indications and dosing described in this presentation in all countries receiving this presentation


BN cần NSAIDs nhưng … tác dụng
phụ tiêu hóa là một trở ngại
NSAIDs ảnh hưởng trên:
• Đường tiêu hóa trên
• Đường tiêu hóa dưới
• Mất máu – thiếu máu
Hơn nữa, một số BN đã có nguy cơ tiêu
hóa, ngay cả trước khi dùng NSAIDs


Xuất huyết tiêu hóa do NSAIDs
cao hơn khi mới bắt đầu điều trị

Odds ratio

12

11.7
(95% CI, 6.5–21.0)

8

5.6
(95% CI, 4.6–7.0)
3.2
(95% CI, 2.1–5.1)

4

0

During Week 1

Discontinuation defined as 4 weeks after GI bleed
Lewis SC et al. Br J Clin Pharmacol. 2002;54:320-326.

After Week 1 until
discontinuation

First week after
discontinuation


Hospitalisations / 1000 patient years

Nguy cơ tiêu hóa do NSAIDs tăng
theo tuổi
25
20

NSAID use (male)
NSAID use (female)
No NSAID use (male)

15

No NSAID use (female)

NSAID
use

10

5
0
Age (years)
Pérez Gutthann S, et al. Epidemiology 1997;8:18-24.


Tác động trên TH của COX-2 và nsNSAIDs ở BN lớn tuổi
Nhập viện do XHTH trên BN lớn tuổi
Patients hospitalized (%)

0.35

Rate Ratio
(95% CI)

Nonselective
NSAIDs

4.0 (2.3–6.9)

Diclofenac +
Misoprostol

3.0 (1.7–5.6)

0.15

Rofecoxib

1.9 (1.3–2.8)

0.1

Celecoxib

1.0 (0.7–1.6)

Elderly defined
as ≥66 years

0.3
0.25
0.2

0.05

Controls

0
0

60

120

180

240

295

Time from index date (days)

Mamdani M, et al. BMJ 2002;325:624-627.

1.0


Một biến chứng TH nghiêm trọng có
thể khơng có tiền triệu
Nghiên cứu trên 141 BN viêm khớp
dùng NSAIDs chết hoặc cần phẩu
thuật cấp cứu do biến chứng TH

Nghiên cứu quan sát trên 42 BN
VKDT nhập viện do biến chứng
TH nghiêm trọng trong 2.5 năm
Biến chứng TH nghiêm trọng2

Loét dạ dày1
19%
58%
81%

Không có tiền triệu

Có tiền triệu

*Upper or lower GI bleeding, ulcers, gastric outlet obstructions and symptoms warranting hospital admission
(abdominal pain and/or dyspepsia, nausea, vomiting, diarrhoea)
1. Armstrong CP, Blower AL. Gut 1987;28:527-532; 2. Singh G et al. Arch Intern Med 1996;156:1530-1536.


Biến cố tiêu hóa dưới xảy ra ngày càng nhiều
dù có thuốc bảo vệ dạ dày

Hospitalisations/100,000 person years

Bệnh nhân nhập viện vì mọi loại biến cố tiêu hóa trong 10
bệnh viện lớn ở Tây Ban Nha từ 1995 - 2005.
100,000
90,000
80,000
70,000
60,000

†p≤0.001

(vs. biến chứng TH trên).

50,000

Đường tiêu hóa trên

40,000

Đường tiêu hóa dưới

30,000

Khơng xác định

20,000
10,000
0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1.from Lanas A et al., Am J Gastroenterol 2009;104:1633–1641.