VẾT THƯƠNG LÀNH sẹo (NGOẠI cơ sở)

VẾT THƯƠNG
LÀNH SẸO


VẾT THƯƠNG MỔ

∗ Sau mổ vết mổ tự lành.
∗ Vết thương tự lành một cách tự nhiên, nếu được
giữ sạch và không bị nhiễm trùng.


Loại hình vết thương lành
sẹo

∗ Vết thương lành sẹo kỳ đầu là vết thương sạch,
được cắt lọc, khâu đúng kỹ thuật và không bị
nhiễm trùng.
∗ Vết thương lành sẹo kỳ hai là khi vết thương đã cắt
lọc những không bảo đảm sạch nên cịn để hở. Có
hai tình huống:
- Sau khi mô hạt mọc tốt, khâu hai mép vết thương
che kín chỗ hở.
- Sau khi mơ hạt mọc tốt, ghép da, khâu 2 mép da;


Đáp ứng cơ thể với vết
thương
∗ 5 giai đoạn:
- Giai đoạn viêm.
- Giai đoạn phát triển tế bào sợi.
- Giai đoạn phát triển mạch máu.

- Giai đoạn tổng hợp mô liên kết.
- Giai đoạn bao phủ lớp biểu mô.


Chấn thương, gián đoạn cấu
trúc mô, gây xuất huyết
∗ Máu gặp collagen, collagen hoạt hoá yếu tố Hageman
gây ra sự phá hủy tiểu cầu. Yếu tố Hageman bắt đầu
hoạt động trong 4 hệ thống sinh hố chính:
∗ Trong dịng thác bổ thể.
∗ Trong cơ chế đơng máu.
∗ Trong dịng thác Kinin.
∗ Trong sinh Plasmin.
∗ Yếu tố Hageman tăng cường báo động từ chỗ bị vết
thương, sản xuất những yếu tố giúp phân bào và thu
hút các hoá chất đến


Trong giai đoạn đầu, vết
thương
∗ Lôi cuốn tế bào cần thiết đến vết thương.
∗ Kích thích sự phân bào, phát triển tế bào sợi và tế
bào nội mạch.
∗ Kích thích tổng hợp Collagen.
∗ Tiểu cầu truyền ra những hiệu lệnh khi tiếp xúc với
collagen và thrombin. Tiểu cầu tiết ra yếu tố tăng
trưởng và yếu tố tạo mạch giúp phân bào và hấp
dẫn các hoá chất cho tế bào sợi, kích thích phát triển
các mạch máu mới.
∗ Serotonin tăng cường cơ chế đông máu và khởi động

các phản ứng bổ thể kinin.


Sau vài giờ
Vết thương tràn ngập các tế bào đa nhân,
lympho do các bổ thể thu hút đến. Sau đó là
monocyte nhập cuộc do phân hủy fibrin. Đại
thực bào là tế bào dẫn đầu và tồn tại cho đến
khi vết thương lành sẹo. Các mao mạch bị cắt
đứt tự co lại để cầm máu. Kinin được yếu tố
Hageman hoạt hoá làm giãn những mao
mạch chung quanh vết thương. Điều này gây
nên toan hoá và ứ động acid lactique quanh
vết thương và chính hiện tượng này khởi đầu
cho sự tổng hợp mô sợi và collagen, cùng lúc
thu hút tế bào sợi và tế bào nội mạch.


Thời gian và tính chất lành
sẹo

Phụ thuộc vào khoảng cách 2 bờ vết thương
rộng hay hẹp.
•Nếu khoảng cách hẹp hay giảm thiểu do khâu
sau khi đã được cắt lọc tốt thì các mạch máu
mới sẽ mọc xuyên qua vết thương trong khoảng
từ 4-5 ngày. Cùng lúc đó tế bào sinh sản di
chuyển vào vết thương từ hai bờ; đó là những
tế bào sợi, tế bào nội mạch, collagen,
fibrometin và proteoglycan, tất cả đều được

đùm bọc trong một lớp đại thực bào.
•Đó là đơn vị hay module mà mơ di chuyển vào
vết thương cho đến khi vết thương được lấp


Như vậy
• Chấn thương dẫn đến sự đáp ứng của
tiểu cầu, tế bào hạt, đại thực bào, tế
bào sợi, tế bào nội mạch và đơi khi cả
tế bào lympho.
• Những tế bào này hình thành một mơ
hình gồm những mơ sợi mới, nâng đỡ
những mao mạch mới cung cấp chất
nuôi dưỡng cho vết thương và thu hút
tế bào sợi dưới sự hướng dẫn của đại
thực bào.


Nhiệm vụ tế bào ở vết
thương
• Tế bào hạt chống lại vi trùng, bảo vệ vết
thương, tiết men collagenase làm cho sợi
collagen sinh sản và phân hủy.
• Tế bào lympho tiết lymphokinin, kích thích
sự sinh sản mơ sợi và cùng với tế bào hạt
chống lại vi trùng để bảo vệ vết thương.
• Tiểu cầu nhờ thrombin hoạt hố làm cho tế
bào sợi và tế bào nội mạch phân chia và
phát triển.
• Đại thực bào tiết các chất kích thích làm cho

tế bào sợi nhân lên, làm cho tế bào nội
mạch di chuyển và hình thành các mạch


Tế bào sợi
∗ Tế bào sợi là những tế bào lớn, tổng hợp collagen
và proteoglycan.
- Những sợi collagen mới tổng hợp di chuyển vào
khoang gian bào.
- Ở đó nhiều sợi hợp với nhau tạo thành sợi lớn,
chắc và nối 2 bờ vết thương như những cầu treo.
- Sự sinh sản này xảy ra dưới sự kiểm soát của
latate ở vết thương.


Collagen
∗ Collagen là một protein khơng bình thường. Người ta biết rất
ít về sự kiểm sốt sinh sản và phá hủy do gen, nhưng biết rõ
về vấn đề tổng hợp. Collagen từ proline.
∗ Proline nhờ prolyl hydroxylase và một phân tử oxy trở thành
hydroxy proline. Lysin cũng nhập cuộc và thủy phân như vậy.
Sau đó các sợi trên nhập với nhau để thành collagen.
∗ Tổng hợp collagen cần đến oxy, vitamin C, đồng, vitamin B6;
ở trẻ em cần thêm sắt. Lúc đầu, tổng hợp và phân hủy
collagen xảy ra cùng lúc. Vết thương liền sẹo nhanh hay
chậm là do sự điều hồ tốt hay khơng tốt giữa tổng hợp và
phá hủy collagen. Nếu có sự điều hồ tốt thì vết thương sẽ
lành trong vài ngày ở đầu và cổ, 7-8 ngày ở bụng, sau 10
ngày ở phần xa các chi.
∗ Tuy nhiên, khi mới cắt chỉ thì vết thương chỉ chắc được 20%

so với da thịt bình thường.


Gđ cuối lành sẹo, sửa chữa
sẹo:

∗ Khi vết thương được mạng lưới mạch máu mới
cung cấp đủ chất nuôi dưỡng, sẹo đã liền, tổng
hợp collagen chậm lại, tế bào sợi và đại thực bào
biến mất, phần lớn collagen bị phân hủy. Tuy vậy,
q trình tổng hợp collagen vẫn cịn nhanh hơn
mơ bình thường trong nhiều tháng tiếp theo. Sợi
collagen mới được tổng hợp sắp xếp có thứ tự hơn.
∗ Sau 6 tháng, vết thương lành sẹo chắc 70% so với
mô lành. Sự sửa chữa còn tiếp tục nhưng chậm
hơn cho đến cuối cuộc đời.
∗ Sẹo lành không bào giờ chắc bằng mô lành về sức
mạnh và về sự đàn hồi.


Sự co lại của sẹo
∗ Trong quá trình lành sẹo, da và mô dưới da bị vết
thương kéo ra làm cho các thành phần chung quanh vết
thương như co lại, tập trung vào trung tâm vết thương.
Quá trình này giúp cho vết thương mau kín.
∗ Tuy nhiên, sự co kéo này chỉ có giới hạn, nếu vết thương
q lớn thì dù da và mơ dưới da có co kéo hết sức cũng
khơng thể che kín vết thương. Giới hạn tối đa cho mỗi
bờ vết thương có thể tiến ra vết thương là 1cm, nếu quá
1cm thì vết thương khi lành sẽ bị co rút nếu không được

ghép da hoặc tạo hình


Sự hình thành lớp biểu mơ:
∗ Trong vài ngày, tế bào biểu mô từ lớp tế bào đáy nhân
lên và tiến ra vết thương, . Khi các tế bào ở hai bờ gặp
nhau và da phủ kín bề mặt vết thương thì tự sinh sản,
đẩy dần lớp trước ra ngồi như ở da bình thường.
∗ Tuy nhiên dù có phát triển hết sức, lớp biểu bì mới hình
thành này cũng vừa mỏng, vừa yếu, vừa kém màu sắc
so với da bình thường.
∗ Khi vết thương rộng, phần da bị mất nhiều, tế bào biểu
mơ khơng có chỗ bám, da khơng thể hình thành được,
vết thương lành do mơ xơ chứ khơng phải do tế bào biểu
mơ, do đó vết sẹo cứng, gồ ghề và dễ bị ung thư hoá.
∗ Tế bào biểu bì tiết ra protease, gồm có collagenase giúp
phá hủy các mơ trên đường tiến của nó.
∗ Nếu vết thương được giữ ấm và che kín thì tế bào biểu
mơ sẽ hình thành và phát triển nhanh.


Sự lành sẹo mô thần kinh:
∗ Mô não lành sẹo thơng qua mơ liên kết, trong đó tế
bào vỏ thần kinh và tế bào quanh mạch máu biến thể
để trở thành tế bào sợi.
∗ Thần kinh ngoại biên khi bị cắt đứt, phần cuối thần
kinh bị hủy 1 phần, bao thần kinh còn lại phát triển và
lành sẹo với phần thần kinh đầu.
∗ Sau đó, thần kinh phát triển bên trong từ phần đầu đi
trong bao, mỗi ngày khoảng 1mm cho đến khi gặp

thần kinh phần cuối.
∗ Điều bất lợi là khi phát triển, những sợi thần kinh
khơng tìm được đối tượng. Vì thế có lúc sợi vận động
có thể dính với sợi cảm giác thành ra vết thương lành
mà trở nên vô dụng, nên cần vi phẫu để ráp nối đúng
các sợi thần kinh thì sự phục hồi mới tốt được.


Sự lành sẹo mô ruột
∗ Sự liền sẹo của mô ruột phụ thuộc mạch máu ni, máu ni
tốt thì sẹo lành nhanh và ít bị xì dị.
∗ Đại tràng và thực quản ít máu ni nên sẹo lành chậm, dễ bị
xì. Ruột non, dạ dày có mạch máu ni tốt hơn, dễ lành hơn.
∗ Khoảng 1 tuần sau, chỗ nối lành sẹo tốt, chắc khơng khác gì
đoạn ruột lành, nhưng mơ ruột sát chỗ nối thì yếu do phản
ứng viêm và sau đó các sợi collagen bị phá hủy nên có thể bị
thủng nhất là những chỗ có sợi chỉ khâu xuyên qua siết chặt.
∗ Urogastrone có thể can thiệp để điều hoà sự liền sẹo ở ruột.
∗ Nguy cơ xì dị cao nhất từ ngày 4 đến ngày 7 sau mổ. Nhiễm
trùng, khâu niêm mạc lộn vào trong, không siết chỉ quá chặt,
dùng chỉ tốt, miệng nối không thiếu máu, không gần vật lạ,
không gần chỗ nhiễm trùng, miệng nối không quá căng.


Nghẹt ruột sau mồ
∗ Dính ruột gây nghẹt ruột: dính ruột thường ở những
chỗ thiếu máu ni, có vật lạ, mất phúc mạc rộng.
∗ Trong quá trình lành sẹo, phúc mạc tiết ra
plasminogen có khả năng phá hủy fibrin làm ruột bớt
dính.

∗ Tốt nhất là phịng ngừa bằng cách tránh tổn thương
thanh mạc ruột, phúc mạc do thao tác thô bạo, tránh
để lại vật lạ như bột talc, sợi gạc, sợi bông, máu và
các chất dơ khác mà không được dẫn lưu tốt.
∗ Tuy nhiên, dù cho dự phòng tốt bao nhiêu, ở những
người có cơ địa đặc biệt, dính ruột sau mổ là điều
không thể tiên liệu được.


Lành sẹo mơ xương
∗ Do sự hình thành của mơ liên kết, xương gãy tự
lành phụ thuộc vào một yếu tố quyết định đó là sự
nén của những tinh thể hydroxypatite trên sợi
collagen ở những điểm đặc biệt.
∗ Chậm hơn lành sẹo phần mềm, q trình lành
xương trong đó calci hố đầy đủ chỗ gãy có tính
quyết định, và phải có sự điều hồ tốt giữa tổng
hợp và phá hủy rồi sắp xếp lại để xương lành chắc,
không gồ ghề.
∗ Can thiệp phẫu thuật như sắp xếp xương, sửa hai
đầu cho thẳng, 2 mí cho thật gần nhau rồi cố định
vững chắc, chuẩn bị vùng chung quanh chỗ gãy
tốt, không có máu tụ, khơng có vật lạ, khơng bị
nhiễm trùng…


Chỉ khâu vết thương

∗
∗

∗
∗
∗
∗
∗

Chỉ thép.
Chỉ tơ.
Chỉ catgut.
Chỉ tổng hợp tiêu được.
Chỉ tổng hợp không tiêu.
Băng dán.
Kẹp.


Chất ghép

∗
∗
∗
∗

Kim loại: trong phẫu thuật xương khớp.
Silicone trong phẫu thuật tạo hình.
Dacron, Gore-tex, Teflon trong phẫu thuật mạch máu.
Hydroscopic acrylamide polymers trong phẫu thuật
mắt.
∗ Plastic mesh trong phẫu thuật gân, cơ.
∗ Nhựa tổng hơp, kim loại trong phẫu thuật tim.
Vấn đề quan trọng trong dùng chất ghép là phải đề

phịng nhiễm trùng và dị ứng, gây phản ứng mơ chung
quanh chất ghép.


Yếu tố ảnh hưởng đến sự
lành sẹo

∗ Nuôi dưỡng: Protein, Vitamin C, Vitamin A,
Vitamin D, Vitamin B1, B2 và B6, kẽm
∗ Tiểu đường: làm cho vết thương khó lành sẹo, dễ
bị nhiễm trùng nhất là các vết thương ở bàn
chân.
∗ Thiếu Oxy, thiếu máu và máu đến các mô làm
cho vết thương chậm lành.
∗ Corticosteroids cũng làm cho vết thương chậm
lành vì tính chất chống viêm.
∗ Tia hồng ngoại có thể làm cho sẹo mịn, nhỏ.


Loét mục

∗ Loét do nằm cản trở máu
đến nuôi do mô bị ép lâu,
đặc biệt là ở người bị liệt.
∗ Loét kinh niên khác, thường
do rối loạn tuần hoàn, do
thần kinh và do nhiễm trùng


Kỹ thuật mổ xẻ

∗ Khâu vết thương kỳ đầu:
- Cắt lọc sạch, không để lại vật lạ, mô bị thiếu máu.
- Khâu tốt, đúng kỹ thuật, không để lại khoảng
chết, không siết chỉ quá chặt.
- Dùng chỉ tốt, đúng với vết thương.
∗ Khâu vết thương kỳ 2 hay chuyển vạt da, ghép
da khi vết thương sạch hay vết thương đã có mơ
hạt mọc tốt


Chăm sóc vết thương sau
mổ
∗ Những điều cần biết:
- Băng hay không băng vết thương.
- Thay băng hay không thay băng.
- Sử dụng dung dịch sát trùng như thế nào.
- Vết thương có dẫn lưu, vết thương sâu, để hở,
chăm sóc có gì đặc biệt.
- Tưới rửa vết thương, kháng sinh tại vết thương.
- Khâu vết thương kỳ hai.
- Cắt chỉ.
- Chăm sóc vết thương sau cắt chỉ.