BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT WHIPPLE (THỰC tập NGOẠI)

BIẾN CHỨNG PHẪU
THUẬT WHIPPLE


I-MỞ ĐẦU:
PT Whipple (cắt tá-tụy) là PT lớn, phức tạp. Hầu hết
được chỉ định trong UT quanh nhú Vater.
Nhờ tiến bộ của GMHS, cải tiến PT và chăm sóc chu
phẫu => tỉ lệ tử vong giảm (<5 %) nhưng biến chứng
cịn cao (# 60%).
BC của PT Whipple có thể nặng như dò tụy, chảy máu
sau mổ, áp xe ổ bụng …và nhẹ như liệt dạ dày, trào
ngược dịch mật-tụy …


Mục tiêu nghiên cứu:
Phân tích các biến chứng của PT Whipple, tìm cách
phịng ngừa và cách điều trị hiệu quả.


Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu:
- Đối tượng: Tất cả BN được mổ Whipple tại BV.
Bình Dân từ 1/2000-12/2008.
- Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu
Các biến chứng PT tụy theo định nghĩa quốc tế:
* Dò tụy khi lượng dịch dị ra ngồi có thể tích
>30 ml và lượng amylase X 3 lần.
* Chậm thoát lưu dạ dày khi dạ dày ứ đọng cần
đặt ống mũi mật > 10 ngày hay khơng thể cho ăn lại
bình thường trước ngày thứ 14.
* Chảy máu sau mổ: sớm < 24g, muộn > 24g; vị

trí trong hay ngồi ống tiêu hóa, mức độ nặng, nhẹ.


III-KẾT QUẢ:
Tổng số 92 TH.
Nam/Nữ: 54/38, tuổi trung bình: 48,15 (16-78)
Đa số nhập viện vì vàng da tắc mật.
Vàng da (96,2 %); đau HSP (22 %), sốt (11,5 %),
chán ăn sụt cân (83,5 %).
Tiểu đường cao huyết áp (31%), uống rượu (19%).
XN: Bilirubine cao 96,2%, Phosphatase kiềm cao
92%, TG Prothrombine dài 80,2%,
CA 19.9 cao 78,6%.


III-KẾT QUẢ:
Hình ảnh học:
Siêu âm: 100% thấy được hình ảnh tắc mật. 63%
thấy được u đầu tụy, không thấy được u tá tràng, u
nhú Vater, u OMC 1/3 dưới.
CT-scan: 100% thấy được hình ảnh tắc mật, 80 %
thấy được hình ảnh u tụy hay u quanh nhú.
Nội soi - sinh thiết: 100% u Vater NS thấy u,
sinh thiết: carcinome tuyến 90%.


III-KẾT QUẢ:
Chỉ định phẫu thuật:
-U đầu tụy hay u 1/3 dưới OMC chưa xâm lấn TMC,
phúc mạc sau.

-U nhú Vater chưa ăn lan qua eo hay thân tụy.
-U tá tràng cịn khu trú.
Chẩn đốn trước mổ: u đầu tụy (24 TH), u nhú Vater
(63 TH), u tá tràng D2 (2 TH), u đoạn dưới OMC
(3 TH).
Sửa soạn trước mổ: BN được nâng tổng trạng,
truyền máu cho Hct # 30%, sinh tố K1, dinh dưỡng.


III-KẾT QUẢ:
Phương pháp phẫu thuật:
PT Whipple kinh điển (11TH)
PT cắt tá-tụy để lại môn vị (81TH).
Và nối kiểu tụy-dạ dày (32 TH); nối tụy-hỗng tràng
(60 TH).
Kết quả GPB: carcinome tuyến tụy 19 TH,
carcinome nhú Vater 61 TH, carninome tuyến tá
tràng 2 TH, carcinome tuyến đường mật 5 TH,
carcinome tuyến dạ dày 1 TH, carcinome túi mật 1
TH, adenome tụy 2 TH, viêm tụy mãn 1 TH.


PT WHIPPLE

CẮT TÁ-TỤY ĐỂ LẠI MÔN VỊ


PT WHIPPLE- NỐI TỤY-DẠ DÀY

NỐI ỐNG TỤY – HỖNG TRÀNG ( duct to mucosa)


NỐI TỤY-HỖNG TRÀNG TẬN-TẬN


NỐI TỤY-HỖNG TRÀNG TẬN-BÊN


III-KẾT QUẢ:
Nhận xét về biến chứng và xử trí:
* Dị tụy 8 TH (%) sau nối tụy-hỗng tràng 7/60 TH,
nhiều hơn nối tụy-dạ dày 1/32 TH ( NS).
- 5 TH điều trị bảo tồn.
- 3 TH mổ lại dẫn lưu và cắt bỏ tối đa mơ tụy cịn
lại.
- Các thuốc tương tự octreotide có hiệu quả trong
các TH dị tụy nhẹ, dị nặng hiệu quả khơng rõ ràng.


III-KẾT QUẢ:
* Chậm thốt lưu dạ dày có 4 TH (%) (sau cắt tátụy để lại mơn vị).
- Có 3 TH điều trị bảo tồn bằng lưu ống thông mũidạ dày và thuốc tăng thoát lưu dạ dày, và ăn chậm.
- Có 1 TH mổ lại nối thêm vị tràng.
* Chảy máu sau mổ có 2 TH, chảy máu từ các mạch
máu nhỏ sau phúc mạc, chảy máu tiêu hóa.
Điều trị bảo tồn 1 TH và mổ lại cầm máu 1 TH.


III-KẾT QUẢ:

Phân tích 4 TH tử vong:
Sốc khơng hồi phục 1 TH.
Xuất huyết tiêu hóa 1 TH.
Suy kiệt sau dị tụy 1 TH.
Trụy tim mạch

1 TH.


IV- BÀN LUẬN:
Chuẩn bị trước mổ tốt, chỉ định mổ đúng, tiến bộ
của GMHS và cải tiến kỹ thuật mổ:
=> giảm tử vong sau mổ < 5 %,
=>biến chứng sau mổ vẫn còn cao 34,9-46 %
(đặc biệt là các BC nặng như dò tụy, chảy máu, áp xe
ổ bụng, chậm thoát lưu dạ dày…)
Những yếu tố nguy cơ như tiểu đường, mất máu lúc
mổ, mô tụy mềm làm tăng biến chứng sau mổ.
NC có biến chứng 31,52% và tử vong là 4,34%.
Cheng Q et al J.Surg.Res. 2007 May;139(1)22-29


IV- BÀN LUẬN:
Dò tụy là biến chứng nặng thường gặp sau PT
Whipple, tỉ lệ 10,7 -32 % , chúng tôi là 8,7%.
Nối mõm tụy-hỗng tràng hay mõm tụy-dạ dày: tỉ lệ
dị tụy khơng khác biệt.
2 yếu tố nguy cơ độc lập của dị tụy là KT ống tụy
<3mm và mơ tụy mềm (soft), có tỉ lệ dị tụy cao hơn
(38% so với 4,9% và 32 % so với 2,94 %).

Yang YM. WJGastroenterology 2005Apr28(16)2456-61


IV- BÀN LUẬN:
Nối ống tụy-tiêu hóa (duct to mucosa anastomosis) tỉ lệ dị ít
hơn nối tụy-tiêu hóa (6,25% so với 19,6%).
Đối với ống tụy < 3mm, nối ống tụy-hỗng tràng sử dụng kính
phóng đại 12,5 lần có tỉ lệ dị tụy 4,2% ít hơn sử dụng kính
phóng đại 2,5 lần là 23% .

Liang TB. Pancreatology 2007 Jul 11;7(4):325-31


NỐI ỐNG TỤY – HỖNG TRÀNG ( duct to mucosa)


IV- BÀN LUẬN:
Nối tụy-hỗng tràng tận- bên dị ít hơn nối tận-tận.
NC có 2/ 25 TH dị tụy nhẹ.
TH mơ tụy mềm bở và ống tụy nhỏ, chúng tôi nối tụydạ dày hay cắt bỏ phần lớn tụy.
Điều trị dò tụy chủ yếu là bảo tồn: 58% dò tụy được
điều trị bảo tồn, 40% nuôi bằng đường TM và mổ lại
chỉ 1,6%.
Aranka GV. Surgery 2005 March 125(3); 246-253


NỐI TỤY-HỖNG TRÀNG TẬN-TẬN


NỐI TỤY-HỖNG TRÀNG TẬN-BÊN

IV- BÀN LUẬN:
Ý kiến khác ĐT dò tụy bằng cách phát hiện sớm và
mổ lại bằng cách cắt thêm tụy và dẫn lưu.
ĐT và phòng ngừa dò tụy bằng octreotide (KQ
khơng khác biệt).
NC có 8 TH dị tụy:
-5 TH được ĐT bảo tồn.
-3 TH mổ lại cắt bỏ miệng nối tụy-hỗng tràng và cắt
bỏ thêm phần tụy còn lại và dẫn lưu; có 2 TH sau
mổ bình phục chậm, thời gian nằm viện trên 45
ngày và 1 TH tử vong vì suy kiệt.


IV- BÀN LUẬN:
BC chậm thốt lưu dạ dày có tỉ lệ cao 12-35%. Cắt
tá-tụy để lại môn vị BC nhiều hơn cắt tá-tụy kinh
điển.
Căn nguyên: do BC ổ bụng như dị tụy, viêm tụy sau
mổ, áp xe ổ bụng… Ngồi ra cịn do gián đoạn thần
kinh vị-tá, thiếu máu ni môn vị.

Lermite E. J Am Coll Surg.2007 Apr;204(4):588-96