PHÙ PHỔI cấp DO TIM (nội)

PHÙ PHỔI CẤP
DO TIM


• Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra n
gồi lịng mạch q mức của mao mạch phổ
i vào mơ kẽ và phế nang.
• Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát
• Là 1 trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp
• Phù phổi làm giảm trao đổi khí giữa phế na
ng và mao mạch.


1. Sinh lý
1.1 Sinh lý tuần hòan phổi

Độ chênh áp lực đáy
- đỉnh: 25cmH2O.


1. Sinh lý
Phù sẽ xảy ra trước tiên ở vùng đáy phổi.
Các mạch máu vùng đáy bị chèn ép nên sẽ dồn máu l
ên vùng đỉnh, gây ra hiện tượng tái phân bố tuần hòa
n phổi.


1. Sinh lý
1.2 Màng phế nang mao mạch

Lớp nội mạc mao mạch; mô kẽ; biểu mô phế nang.

1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi
1.3.1. Các lực Starling
Phương trình Starling.
Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK)
P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực th
ủy tĩnh mô kẻ, P KMM: áp lực keo mao mạch, P KMM:
áp lực keo mô kẻ. K là hằng số, l là hệ số phản xạ
protein.
Trong giới hạn bình thường, lượng dịch thóat r
a mơ kẽ khỏang 500ml/24giờ/70kg.


1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi
1.3.2.Hệ bạch mạch
Cân bằng lượng dịch ở mơ kẽ.
Có vai trị vận chuyển dịch, chất keo và chất hịa
tan từ mơ kẽ về nhĩ phải với tốc độ khỏang 10 - 20
ml/giờ.
Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn tính
(vd: hẹp 2 lá), tốc độ vận chuyển của hệ bạch mạch có
thể tăng đến 200ml/giờ.


2. Sinh lý bệnh
• 2.1 Cơ chế của phù phổi cấp
•
1. Mất cân bằng giữa các áp lực Starling
(phù phổi do huyết động).

•
2. Tổn thương màng phế nang- mao mạc
h.
•
3. Suy giảm chức năng hệ bạch mạch.
•
4. Vơ căn hay không rõ cơ chế.


2. Sinh lý bệnh
• 2.2 Các giai đọan phù phổi theo cơ chế bệnh sinh
•
Giai đọan 1:Tăng lượng dịch trao đổi qua màng phế

nang mao mạch . Dịch thóat ra mơ kẽ được hệ bạch mạch
dẩn lưu hết .
•
Giai đọan 2: quá khả năng vận chuyển của hệ bạch mạc
h, dịch bắt đầu ứ đọng ở mô kẽ lỏng lẻo quanh động mạch, t
ĩnh mạch, tiểu phế quản. Thể tích mơ kẽ bắt đầu tăng.
•
Giai đọan 3: dịch tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a). Lư
ợng dịch chứa trong mơ kẽ có thể đến 500 ml. Sau đó đi qua
màng phế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan 3b


2. Sinh lý bệnh
•
•

•
•

2.3 Sinh lý bệnh phù phổi do tim
Tăng áp lực thủy tĩnh thứ phát do tăng áp lực tĩ

nh mạch phổi.
Lượng dịch vượt quá khả năng cân bằng của hệ b
ạch mạch.
Thể tích dịch trong mơ kẽ tăng lên và cuối cùng tr
àn ngập vào phế nang.



• Các cơ chế gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi d
o tim:
– Tắc nghẽn đường ra nhĩ trái.
– Suy chức năng thất trái
– Qua tải thể tích thất trái.
– Tắc nghẽn đường ra thất trái.

• Cơ chế thường gặp của phù phổi do tim là t
ắc nghẽn đường ra của nhĩ trái và suy chức
năng thất trái.


3. Nguyên nhân
• 3.1 Tắc nghẽn nhĩ trái:
•
Hẹp van 2 lá

•
U nhầy nhĩ trái, Huyết khối nhĩ trái
•
Bẩm sinh: 3 buồng nhĩ.
• 3.2 Suy tim trái
• 3.2.1 Suy chức năng tâm thu thất trái:
NMCT thất trái
•
Bùng phát của suy tim trái mạn tính
•
Viêm cơ tim
•
Nhiểm độc cơ tim do rượu, cocaine, doxorubicin…
•
Bệnh van tim mạn tính: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở
2 lá.


3. Nguyên nhân
• 3.2.2 Suy chức năng tâm trương thất trái:
•
Hở 2 lá cấp do VNTMNT
•
Hở van ĐMC mạn.
•
Viêm màng ngồi tim co thắt
•
Tràn dịch màng ngồi tim
•
Lọan nhịp

•
Phì đại thất trái và bệnh cơ tim
•
Hẹp van ĐMC mạn tính


3. Ngun nhân
• 3.3 Q tải thể tích thất trái
•
Suy chức năng tâm thu thất trái không tuân thủ điều trị v
à chế độ ăn. Truyền dịch quá mức.
•
Hở van ĐMC cấp gây ra tình trạng q tải thể tích thất tr
ái. Là cơ chế chính gây ra phù phổi cấp do hở van Đmc.
• 3.4 Tắc nghẽn đường ra thất trái
•
Hẹp van ĐMC cấp gây tắc nghẽn đường ra thất trái.
•
Bệnh cơ tim phì đại.
•
Tăng huyết áp: tăng kháng lực ngọai vi chống lại lực co
bóp của thất trái. Là 1 dạng của tắc nghẽn đường ra thất trá
i.


4. Triệu chứng
• 4.1 Tiền căn: bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim t
hiếu máu cụ bộ, nhồi máu cơ tim củ, bệnh van tim, bệ
nh cơ tim, suy tim, đái tháo đường, suy thận…
• 4.2 Triệu chứng cơ năng

• Cảm giác ngộp thở phải ngồi dậy để thở.
• Lo lắng, hốt hỏang vì ngộp thở nhiều
• Tóat mồ hơi.
• Đau ngực nếu phù phổi cấp do NMCT cấp hay phình
ĐMC bóc tách gây ra hở van ĐMC cấp.


4. Triệu chứng
•

•
•
•
•
•

4.3 Triệu chứng thực thể
Mạch, nhịp thở rất nhanh, thường gặp tăng huyết
áp vì kích thích hệ giao cảm.
Bệnh nhân phải ngồi thở vì thiếu oxy.
Ho khạc bọt hồng
Rối lọan tri giác.
Da xanh hay nổi bông do co mạch ngoại biên, cu
ng lượng tim thấp.


4. Triệu chứng
• Nghe phổi có ran ẩm, bọt từ đáy dâng nhanh lên đỉnh tràn
ngập 2 phế trường có thể nghe ran rít hay khị khè.
• Nghe tim có thể khó do ran phổi lớn. Nổi bật là tiếng T3. Â

m thổi của bệnh van tim sẳn có hoặc bệnh van tim cấp gây r
a phù phổi cấp.
• Có thể có các dấu hiệu gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi
gan tĩnh mạch cổ trên bệnh nhân suy tim phải .


4. Triệu chứng
• 4.3. Cận lâm sàng
• 4.3.1 Xét nghiệm máu thường qui
•
4.3.1.1 Điện giải đồ
•
4.3.1.2 Urê, creatinin
•
4.3.1.3 Huyết đồ


4. Triệu chứng
• 4.3.2 Xét nghiệm hình ảnh
•
4.3.2.1 X quang phổi: có giá trị chẩn đóan loại trừ phù p
hổi do phổi, gợi ý nguyên nhân, chẩn đóan giai đọan phù p
hổi.
•
Hình ảnh XQ sớm nhất của phù mơ kẽ là hình ảnh nhịa
mạch máu phổi, tái phân phối tuần hòan phổi, giãn gốc độn
g mạch phổi. Tuy nhiên giai đọan này ít rỏ ràng nên dể bị b
ỏ sót.
•

4. Triệu chứng
• Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn nữa, gây r
a tràn dịch vào các vách ngăn các tiểu phân thùy.
Xuất hiện đường Kerley B, Kerley A. Và có thể có
tràn dịch màng phổi, biểu hiện với mờ góc sườn h
ịanh.
•
Hình ảnh điển hình của phù phổi cấp xuất hiện
trong giai đọan phù phế nang. Biểu hiện bằng hình
ảnh các nốt mờ liên kết lại với nhau như hình bơn
g tuyết, lan tỏa từ trong ra ngồi xếp theo hình cán
h bướm.


4. Triệu chứng
• Các hình ảnh gợi ý ngun nhân: bóng tim to, cung đ
ộng mạch chủ rộng.
•
Tuy nhiên, hình ảnh trên XQ có thể xuất hiện chậ
m sau khỏang 12giờ trong trường hợp xuất hiện phù
phổi đột ngột. Và những cải thiện trên XQ không the
o kịp thay đổi trên lâm sàng. Nên không thể dùng để t
heo dỏi đáp ứng điều trị.


4. Triệu chứng


4. Triệu chứng

• 4.3.2.2 Điện tâm đồ
•
Khơng có vai trị trong chẩn đóan xác định phù phổi cấp
nhưng góp phần chẩn đóan ngun nhân.
•
Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, vị trí và độ rộng của v
ùng nhồi máu. Dấu thiếu máu cơ tim.
•
Phát hiện các rối lọan nhịp gây ra hay thúc đẩy phù phổi.
•
Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ ti
m phì đại, giãn nở, bệnh van tim...


4. Triệu chứng
• 4.4.2.3 Siêu âm tim: Khơng phải là xét nghiệm cần thiết phả
i thực hiện ngay để chẩn đóan phù phổi cấp do tim. Tuy nhiê
n, với siêu âm tại giường có thể giúp xác định bệnh lý gốc g
ây ra phù phổi cấp do tim.
•
Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái.
•
Đánh giá áp lực thất phải, động mạch phổi.
•
Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu, vùn
g giảm động hay vơ động.
•
Phát hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ
tim.