SEMINAR BỆNH án TRÌNH BỆNH (PHỤC hồi CHỨC NĂNG)

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG


I.PHẦN HÀNH CHÍNH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN ĐẠT
Giới: Nam
Tuổi: 38
Nghề nghiệp: Thợ cơ khí
Địa chỉ:Hương Chữ– Hương Trà- Thừa Thiên Huế.
Ngày vào khoa: 27/11/2016
Ngày làm bệnh án: 20/12/2016


II. HỎI BỆNH
1. Lý do vào viện: yếu nửa người trái
2. Quá trình bệnh lý:
Sáng cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang làm việc thì đau đầu nhiều vùng trán
đỉnh sau đó xuất hiện yếu ½ người trái làm bệnh nhân mất thăng bằng, người đổ
sụp về phía bên trái, miệng méo sang phải, nói ngọng. Lúc này bệnh nhân vẫn
tỉnh táo, không nôn mửa, không cử động bất thường.
Người nhà không sơ cứu gì và chuyển bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu BV TƯ

Huế sau 2 giờ.


* Ghi nhận lúc vào viện:
-Mạch: 76 lần/phút
-Huyết áp:130/80 mmHg
-Nhiệt đợ:37 oC
-Tần số thở: 22 lần/phút
-Tỉnh táo, liệt ½ người trái,
-Đau đầu vùng trán đỉnh
-dấu màng não âm tính
-liệt mặt trung ương trái
-Cơ lực tay, chân :

trái 3/5

phải 5/5

-Phản xạ gân xương, trương lực cơ giảm bên trái
-Babinski âm tính
-Khơng rối loạn nuốt, cơ tròn
-cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
-Kết quả CT scan: không thấy hình ảnh xuất huyết
*Chẩn đoán: TD Tai biến mạch máu não thể nhồi máu não


- Xử trí lúc vào viện:
. Kháng sinh: Cefoxitin 1g x lọ chuyền tĩnh mạch
. Giảm đau:Tatanol 0,5g x 1 viên uống
. An thần: Seduxen 5mg x viên uống

. Kháng tiết: Acilesol (rabeprazole) 10mg x viên uống
-Sau đó tình trạng bệnh ổn định và được chuyển về khoa Nội tiết- Thần kinh để
tiếp tục theo dõi và điều trị


Diễn tiến bệnh nhân tại khoa Nội Thần kinh
Chức năng

Lúc vào viện(27/11)

Diễn tiến( nội thần kinh)

Lúc vào khoa PHCN
( 12/12)

Vận động

Tay(T)

Không vận động được

-sau 7 ngày: gấp khuỷu nhẹ,cử động được

 

các ngón tay

Chân(T)

Ngơn ngữ

Khơng vận đợng được

-hiểu lời nói

-sau 7 ngày: gấp háng và gối nhẹ

- bước đi được trên mặt phẳng

-vẫn chưa đi được

có người đỡ.

-sau 10 ngày nói rõ lời

-hiểu lời nói.

-nói ú ớ khơng rõ lời.

Vận đợng cơ tròn

-diễn đạt thành lời, rõ

-tiểu tiện: không đi tiểu

-tiểu tiện: sau 1,5 ngày đi tiểu được , tự chu Đại tiểu tiện tự chu.

-đại tiện: không đi cầu

-đại tiện: sau 3 ngày đi cầu được bình

thường (không điều trị đặc hiệu), tự chu

Tự chăm sóc

Khơng có khả năng tự chăm sóc.

 

-có khả năng tự chăm sóc mợt
phần.


Kết luận:
Sau 15 ngày điều trị tại khoa nội thần kinh, bệnh diễn tiến theo chiều hướng tốt.
Các dấu hiệu sống trong giá trị bình thường.
Bệnh nhân ăn uống được, đại tiểu tiện tự chu.
Vận động cải thiện hơn, vận đợng tự chu được nhiều nhóm cơ ở vùng tay chân
mặt.
Có khả năng tự chăm sóc mợt phần.
Bệnh nhân ổn định về mặt nội khoa, chuyển về khoa PHCN để điều trị tiếp.


Ghi nhận lúc vào khoa Phục hồi chức năng
Bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình
Tim phổi bình thường
Đại tiểu tiện bình thường
Liệt nửa người bên trái
Cơ lực tay (T) bậc 1, chân (T) bậc 2,3
Đi lại có trợ giúp cua người nhà

Phản xạ gân xương giảm

Chẩn đoán: Liệt ½ người trái/ bệnh nhân TBMMN


Diễn tiến tại bệnh phòng:
Bệnh nhân điều trị nội khoa bằng thuốc kết hợp với vận động trị
liệu. Sau 8 ngày:

Toàn thân ổn định
Có cải thiện các hoạt đợng chức năng: di chuyển, chắm sóc bản thân
miệng bênh nhân còn lệch nhẹ về bên (P), nói lưu lốt hơn trước
Đau vai bên trái
Bắt đầu xuất hiện co cứng cơ


III. TIỀN SƯ
1. Bản thân:
-tâm thần vận động phát triển bình thường
-không mắc các bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, đợng kinh
- Khơng có chấn thương sọ não

Hút thuốc lá: 16 gói.năm, bỏ cách đây 15 năm
Thói quen ăn uống thường xuyên sử dụng bia rượu, các chất kích thích
- Gia cảnh khó khăn, lao đợng chính trong gia đình, chịu nhiều áp lực trong cơng
việc và cuộc sống
2. yếu tố môi trường:
- gia đình không ai mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, đột quỵ
-Tình trạng hơn nhân: có gia đình, sống với vợ và 2 con nhỏ
- Kinh tếế́: khó khăn

- xa trung tâm y tế, phục hồi chức năng


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI VÀ LƯỢNG GIÁ CHỨC NĂNG
1. Thăm khám:
a.Toàn thân:

Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Tổng trạng chung cân đối
Da niêm mạc hồng, da có dấu hiệu thiểu dưỡng, tổn thương


b. Khám thần kinh:
Ý thức, trí nhớ, tập trung chú ý, tâm thần kinh: bình thường
Nói rõ lời, khơng ngọng
Khơng có dấu màng não
12 dây thần kinh sọ:






Dây I: Ngửi mùi bình thường
Dây II: thị lực bình thường, thị trường không bị giới hạn, không bán manh
Dây III,IV,VI: không nhìn đôi, không sụp mi, không lác mắt, vận động nhãn cầu lên trên, xuống dưới,
sang (T), sang (P )bình thường.

Dây V:
 Dây V.1 cảm giác vùng trán, ổ mắt bình thường
 Dây V.2 cảm giác gò má, cung răng trên,⅔ trước lưỡi bình thường.
 Dây V.3 cảm giác cung răng dưới,cằm bình thường,cơ nhai bình thường.
Dây VII:





Nhân trung lệch sang (P), miệng méo sang (P), rãnh mũi má bên (T) mờ.
Nếp nhăn trán hai bên còn.
Mắt hai bên nhắm kín.
Đợng tác tác chu mơi, thổi phồng má, giữ khí trong miệng: bên trái yếu
hơn bên phải



Nghiệm pháp Charles – Bell âm tính

Dây VIII:



Khơng ù tai, khơng chóng mặt.
Thính lực hai tai bình thường



Dây IX, X,XI: Màn hầu cân đối, lưỡi gà ở giữa, phản xạ nôn bình thường, không nghẹn đặc sặc
lỏng, cảm giác ⅓ sau lưỡi bình thường.



Dây XII: Lưỡi khơng yếu, khơng teo, nói nuốt bình thường


Cảm giác:

cảm giác nông: dị cảm nửa người trái, tăng cảm giác đau
Cảm giác sâu: bình thường

 phản xạ da bụng, phản xạ da bìu giảm bên trái
Không rối loạn cơ tròn
Khám chân tay và thân: vận động, sức cơ, phối hợp và phản xạ

Tư thế đứng: chi trên hơi gập ở cẳng tay, cổ tay gấp, gối duỗi, gấp lòng bàn chân
Dáng đi phát cỏ
Khơng có cử đợng bất thường
Trương lực cơ: bảng đánh giá
Sức cơ: bảng đánh giá cơ lực
Sự phối hợp
- Ngồi: giữ thăng bằng tốt

 Đứng: khơng vững do liệt chi
 Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi:(-)
 Phản xạ gân xương: bảng đánh giá
Phản xạ da gan bàn chân: Babinski (+)
c)Khám CXK:

Cơ năng : yếu cơ bên trái, đau khớp vai bên trái
Nhìn: có teo cơ ở tay và chân, các khớp khơng sưng đỏ, tím
bả vai kéo ra sau, khớp vai dạng, xoay ngoài, khuỷu gấp, cẳng tay quay ngữa, cổ tay và
các ngón gấp
háng duỗi, khép, và xoay trong, gối duỗi cổ chân gập lòng, vẹo trong, các ngón gấp

Sờ:

khớp vai đau khi sờ nắn, khơng sưng nóng, vận đợng thụ đợng khớp vai bình thường,
khơng có tiếng lạo xạo


Khám cơ lực

Nhóm cơ

P

T

Gấp khuỷu

5/5

4/5

Duỗi khuỷu

5/5

3/5

Duỗi cổ tay

5/5

0/5

Gấp các ngón tay

5/5

4/5

Dạng ngón út

5/5

0/5

Gấp háng

5/5

4/5

Duỗi đùi

5/5

4/5

Gấp mu chân

5/5

0/5

Duỗi ngón cái

5/5

4/5

Gấp lòng bàn chân

5/5

0/5

Cơ hơ hấp

Động tác hơ hấp bình thường


Kết luận:
 Cơ lực bên trái yếu hơn bên phải
 Cơ lực gốc tốt hơn cơ lực ngọn chi

- Trương lực cơ:
thang điểm MAS (Modified Asworth Scale)



0: Không có gia tăng trương lực cơ.



1: Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại và thả ra hoặc kháng trở nhẹ ở
cuối tầm vận động khi chi thể được di chuyển.



1+: Tăng nhẹ trương lực cơ, biểu hiện bằng giữ lại, theo sau bằng sức cản nhẹ
suốt phần cịn lại của tầm vận động ít hơn ½.



2: Tăng trương lực cơ rõ suốt tầm vận động nhưng có thể dịch chuyển phần chi
thể dễ dàng ( vận động thụ động).



3: Tăng đáng kể trương lực cơ, vận động thụ động khó khăn.



4: Phần chi thể bị cứng ở tư thế gấp/duỗi.

Kết quả:
Nhóm cơ

(T)

(P)

Gấp khuỷu

1+

0

Duỗi cổ tay

1

0

Gấp gối

1

0

gâp mu bàn chân

1

0


Khám phản xạ
Phản xạ

P

T

Gân cơ nhị đầu

bt

Tăng

Gân cơ tam đầu

bt

Tăng

Mỏm trâm quay

bt

Tăng

Gân bánh chè

bt

Tăng

Gân gót

bt

Tăng


ĐoĐộng
tầm
vận động khớp
tác
Bên (P)

Bên (T)

Chủ động

Thụ động

Gấp vai

175 º

177 º

0º

175 º

180 º

Duỗi vai

45 º

45 º

30 º

40 º

45 º

Khép vai

0º

0º

0º

0º

0º

Dạng vai

161 º

177 º

85 º

124 º

180 º

Xoay trong

57 º

68 º

45 º

67 º

70 º

Xoay ngoài

85 º

85 º

35 º

85 º

90 º

Gấp khuỷu

140

140 º

112 º

140 º

145 º

Duỗi khuỷu

2º

5º

2º

8º

10 º

Sấp bàn tay

70 º

90 º

0º

87 º

90 º

Ngửa bàn tay

80 º

90 º

0º

88 º

90 º

Gấp cổ tay

85 º

90 º

0º

87 º

90 º

Duỗi cổ tay

70 º

70 º

0º

70 º

70 º

Nghiêng trụ

22 º

30 º

0º

35 º

35 º

Nghiêng quay

25 º

25 º

0º

25 º

25 º

Gấp háng

120 º

123 º

105 º

120 º

125 º

Duỗi háng

7º

9º

5º

8º

10 º

Gấp gối

130 º

130 º

120 º

120 º

130 º

Duỗi gối

0º

0º

0º

0º

0º

Gấp gan chân

45 º

45 º

0º

40 º

45 º

0

Chủ động

Giá trị bình thường
Thụ đợng


Kết luận
Tầm vận động thụ động hai bên bình thường
Tầm vận động chu động các khớp bên trái giới hạn hơn so với bên phải
 Tay trái: giới hạn động tác
 khớp vai: gấp, dạng, xoay trong, xoay ngoài
 cẳng tay: sấp, ngửa
 cổ tay: gấp, duỗi, nghiêng trụ, nghiêng quay
 Chân trái:
 khớp cổ chân: gấp mu, gấp lòng



Đo vịng chi:

VỊNG CHI

BÊN TRÁI (CM)

BÊN PHẢI (CM)

Vịng cánh tay

27

29

Vịng cẳng tay

23

26

đùitrên: cách lồi cầu ngoài xương
38 cánh tay 10cm
Lấy Vòng
mốc chi

41

Lấy mốc chi dưới: Cách khe khớp gối 15cm.
Kết luận: teo cơ
Vòng cẳng chân

33

34


mạch máu

Động mạch cánh tay, quay, đùi, khoeo, chày, mác, mu chân bắt rõ


d) Hơ hấp

Khơng ho, khơng khó thở.
Lồng ngực cân xứng, di đợng đều theo nhịp thở
 phổi thơng khí rõ, không nghe âm bệnh lý
e)Tuần hoàn

Không hồi hộp, đánh trống ngực
Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ
 Không nghe âm bệnh lý.
f) Tiêu hóa

Ăn uống được
Đại tiện bình thường
Khơng đau bụng
Gan lách không sờ thấy.

g)Thận tiết niệu

Tiểu thường
Không tiểu buốt, tiểu rát.
Chạm thận(-), bập bềnh thận(-)
h) Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường


2 )Lượng giá chức năng.

Lượng giá chức năng và đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày theo
Barthel)


STT

Tình Trạng

1

ăn uống

2

3

4

5

6

7

Tắm

Kiểm sốt đại tiện

Kiểm sốt tiểu tiện

Chăm sóc bản thân

Thay quần, áo

Đi đại tiện (cởi quần, lau chùi,
rửa nước)

Lượng Giá

Điểm chuẩn

Có thể tự ăn uống, khơng cần người khác giúp

10

Cần sự giúp đỡ

5

Phụ thuộc hoàn toàn

0

Tự tắm rửa được, không cần người khác giúp

5

Không tự làm được, cần người khác giúp đỡ

0

Chủ động đi đại tiện thành bãi

10

Bí đại tiện

5

Đại tiện dầm dề

0

Chủ động đi tiểu thành bãi

10

Bí tiểu tiện

5

Tiểu tiện dầm dề

0

Tự rửa mặt, cạo râu, chải đầu, đánh răng

5

Khơng tự làm được, cần phải có người giúp

0

Tự thay quần, áo, đi giầy dép

10

Cần có người khác giúp để cởi và mặc quần áo

5

Phải nhờ người khác cởi và mặc quần áo

0

Không cần sự giúp đỡ cua người khác

10

Cần có sự giúp đỡ về thăng bằng để cởi quần, lấy giấy

5

Phụ thuộc hoàn toàn, đại tiểu tiện tại giường

0