Bài giảng Kỷ nguyên mới trong bảo vệ tim-thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 - GS.TS.BS. Trần Hữu Dàng

Kỷ nguyên mới trong bảo vệ Tim-Thận

ở bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2

GS.TS.BS. Trần Hữu Dàng
Chủ tịch Hội Nội tiết và Đái tháo đƣờng Việt Nam


Biến chứng tim mạch và biến chứng thận
rất thƣờng gặp ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2

2
2


Nguy cơ tim mạch cao nhất ở các BN
có cả ĐTĐ và bệnh thận mạn

x 2.8
x 2.0

x 2.1
x 1.7

x 2.5

x 2.3

CHF, congestive heart failure; AMI, acute myocardial infarction; CVA/TIA, cerebrovascular accident/transient ischemic attack; PVD, peripheral vascular disease; ASVD, atherosclerotic vascular disease.
*ASVD was defined as the first occurrence of AMI, CVA/TIA, or PVD.
Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:489-495.

3


Hơn phân nửa bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có bệnh thận mạn

Suy thận
không albumin niệu

Albumin niệu
và suy thận

eGFR <60
9%

Không CKD:
43%

13%

Albumin niệu
không suy thận

ACR >30
34%

N=11,473
ACR, albumin:creatinine ratio; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; T2DM, Type 2 diabetes mellitus
Parving HH, et al. Kidney Int 2006;69:2057–2063

4


Nguy cơ tử vong gia tăng với tiến triển bệnh thận
CV and Non-CV Mortality2

Rate per 100 person-years

Risk of All-Cause Mortality1
14

Non-CV Mortality

CV Mortality

12
10
8

4.8

6

[VALUE].0

2.6

4
2
0

5.4
3.8

3.5

<60
1
n=1268

45 to2 <60
n=985

<45
3
n=283

MDRD eGFR rate in mL/min/1.73 m2

– The risk of mortality according to lower eGFR and higher
ACR is similar in patients with and without diabetes1

Leading causes of death in CKD3:
‒ CV disease
‒ Non-CV causes: cancer, infection

ACR = albumin-to-creatinine ratio; CKD = chronic kidney disease; CV = cardiovascular; eGFR = estimated glomerular filtration rate; MDRD = Modified Diet in Renal Disease.
1. Fox CS, et al. Lancet 2012;380:1662–1673​; 2. Dalrymple L et al. J Gen Intern Med. 2011;26:379-385; 3. Thompson S et al. J Am Soc Nephrol. 2015;26:2504-2511.

Gần 20 năm qua, khơng có liệu pháp mới trong điều trị Suy thận-ĐTĐ
RAAS blockade
High blood pressure
identified as DKD risk
factor

1980
ß-blockers1

Hydralazine2

Captopril3
T1D

IDNT4, IRMA 25
Irbesartan
T2D

1990

2000

No new DKD-specific treatment
in the last 20 years

2010

RENAAL6
Losartan
T2D

DKD, diabetic kidney disease; T1D, type 1 diabetes; T2D, type 2 diabetes; IDNT, Irbesartan Type 2 Diabetic Nephropathy Trial;
RAAS, renin–angiotensin-aldosterone system; RENAAL, Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan.
1. Mogensen CE et al. Br Med J (Clin Res Ed)1982;285:685; 2. Parving HH et al. Lancet 1983;1:1175
3. Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456; 4. Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851; 5. Brenner BM et al. N Engl J Med 2001;345:861

2020


BỆNH LÝ TIM – THẬN
CÓ LIÊN QUAN CHẶT CHẼ VỚI NHAU
Hệ thống Tim Thận có liên hệ chặt chẽ1

Bệnh nhân cao tuổi bị bệnh thận mạn thƣờng tử vong
vì bệnh lý Tim mạch hơn là suy thận giai đoạn cuối2

Rate per 100 personyears

3

0.5

ESRD

CV
death

Kiểm soát các bệnh lý Tim thận nên đƣợc đặt cùng nhau

CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; ESRD, end-stage renal disease

1. Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-1539; 2. Dalrymple L, et al. J Gen Intern Med 2011;26:379-385
7


U.S. National Inpatient Sample (1998-2014):
Nhập viện do suy tim dẫn đầu

30

Suy tim

/1,000 dân số ĐTĐ

25

20

15

HCMVC

10

Rối loạn nhịp tim

5

Đột quỵ thiếu máu
Đột quỵ xuất huyết

0
98

00

02

04

06

08

10

12

14

Năm

98

00

02

04

06

08

10

12

14

Năm

ACS, acute coronary syndrome; HHF, hospitalization for heart failure.
Burrows NR et al. Diabetes Care. 2018;41(2):293-302.
8


Kiểm sốt tích cực ĐH và kết cục suy tim ở ĐTĐ típ 2
Number of events
(annual event rate, %)

Trials

More intensive

Less
intensive

Change in
HbA1c
(%)

Favors
Favors
more
less
intensive  ●  intensive

Hazard ratio
(95% CI)

Hospitalised / fatal heart failure
ACCORD

152 (0.90)

124 (0.75)

–1.01

1.18 (0.93–1.49)

ADVANCE

220 (0.83)

231 (0.88)

–0.72

0.95 (0.79–1.14)

UKPDS

8 (0.06)

6 (0.11)

–0.66

0.55 (0.19–1.60)

VADT

79 (1.80)

85 (1.94)

–1.16

0.92 (0.68–1.25)

459

446

–0.88

1.00 (0.86–1.16)
(Q=3.59, p=0.31, I2=16.4%)

Overall

0.5

1.0

2.0

9

Turnbull FM, et al. Diabetologia 2009;52:2288–2298


Tiên lƣợng và tỷ lệ tử vong
KHÔNG cải thiện trên bênh nhân suy tim suốt thời gian dài
Dữ liệu điều tra phỏng vấn Viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ đƣợc sử dụng để phân tích
theo dõi 677,051 ngƣời trƣởng thanh với thời gian theo dõi trung vị 11.8 năm

1. Chen YJ. et al. Diabetes Care. 2018; 41:2306-2315. 2. Chen J. et al. JAMA. 2011; 306: 1669-1678

Tần suất tử vong 1 năm sau nhập viện vì suy tim, 1999-2008

10


Ức chế SGLT2 giảm tái hấp thu glucose ở thận

11

Các nghiên cứu Dự hậu tim mạch (CVOT) của SGLT2i
EMPA-REG
OUTCOME1

CANVAS
Program2

34%
Dự phịng tiên phát

100%
Dự phịng thứ phát

DECLARETIMI 583

59%

Có yếu tố nguy cơ nhưng chưa có
bệnh tim mạch xác định

Dự phịng tiên phát

66%
Dự phòng thứ phát

41%

CAD

CVD

PAD

Dự phòng thứ phát

Hay gặp hơn trên thực tế lâm sàng

1. Zinman B et al. N Engl J Med. 2015;373(22):2117-28. 2. Neal B et al. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657.
3. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1812389..


Hiệu quả bảo vệ tim mạch của ức chế SGLT2

13


Hiệu quả giảm suy tim của ức chế SGLT2

14


Cơ sở để tiến hành các nghiên cứu dùng SGLT2i trong điều trị
suy tim trên bệnh nhân không đái tháo đƣờng

Bệnh nhân suy tim có

những nét sinh lý
bệnh tƣơng tự như
bệnh nhân ĐTĐ1,2

Tiểu glucose, tiểu Na và
tác dụng chuyển hóa của
SGLT2i được ghi nhận ở
người bệnh có và
khơng có ĐTĐ3,4

Những lợi ích về tim
mạch của SGLT2i trong
các CVOT trên người
bệnh ĐTĐ khơng phụ
thuộc vào mức glucose
nền5-7

Có cơ sở về mặt cơ chế để khảo sát ảnh hƣởng tim mạch của
thuốc SGLT2i ngoài dân số ĐTĐ

CV = cardiovascular; CVOTs = cardiovascular outcome trials; HF = heart failure; SGLT2 = sodium-glucose cotransporter 2; T2D = type 2 diabetes.
1. Sena CM et al. Biochim Biophys Acta. 2013;1832:2216-2231; 2. Aroor AR et al. Heart Fail Clin. 2012;8:609-617; 3. Seman L et al. Clin Pharmacol Drug Dev. 2013;2:152-161; 4. Al-Jobori H et al. Diabetes. 2017;66:1999-2006; 5. Inzucchi
15
SE et al. Circulation. 2018;138:1904-1907; 6. Wiviott SD et al. N Engl J Med. 2019;380:347-357; 7. Rosenstock J et al. Poster presented at: ADA 78 th Scientific Sessions; June 22-26, 2018; Orlando, FL. Diabetes. 2018;67(supp1):A320.


Các nghiên cứu dùng SGLT2i trong điều trị suy tim trên bệnh
nhân có hoặc khơng đái tháo đƣờng
2019

2020

16

Mục tiêu điều trị suy tim
Cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là
mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim

Preventing disease
progression

Reduce
mortality

Treatment
goals for
patients
with HF

Prevent
HHF

HHF, hospitalisation for heart failure;
QoL, quality of life
Ponikowski P et al. Eur Heart J
2016;37:2129; Seferovic PM et al. Eur
J Heart Fail 2019;21:1169

Improving patient
health status

Prevent/relieve
symptoms

17

Improve
QoL

Increase
functional
capacity


Mục tiêu điều trị suy tim
theo kết quả của các nghiên cứu dùng SGLT2i điều trị suy tim

Cải thiện
Triệu chứng
cơ năng/CLCS
Giảm tần suất
Nhập viện

Giảm tỉ lệ Tử vong

DAPA-HF

EMPEROR-Reduced

(Dapagliflozin)

(Empagliflozin)

KCCQ TSS+2.8 (8 tháng)
KCCQ

hHF

p<0.001
KCCQ CSS +2.5 Points p<0.0001
KCCQ OSS +2.3 Points p<0.0001

KCCQ TSS +1.7 (12 tháng)
p: not applicable
KCCQ CSS and OSS Non available

(1st &
recurrent)

30%

30%

p=0.00003

p=0.003

CV death

18%

Not significant

All-cause
mortality

Volume 133, Issue 25, 21 June 2016, Pages 2671-2686
/>
p=0.029

17%
p=0.022

Not significant

Dữ liệu được trình bày từ các nghiên cứu lâm sàng riêng biệt và không nhằm mục đích so sánh trực tiếp


Tác dụng bảo vệ thận của nhóm thuốc SGLT2i

19


Phân tích subgroup DECLARE-TIMI 58
Dapagliflozin cải thiện đạm niệu so với thời điểm ban đầu nghiên cứu
Dapagliflozin

Placebo

n/N (%)

KM
Event Rate

n/N (%)

KM
Event Rate

Hazard Ratio
(95% CI)

Cox
p-value

Micro to Normo

774/2017 (38.4)

38.90%

576/2013 (28.6)

29.0%

1.46 (1.31, 1.62)

<0.0001

Macro to Normo/Micro

282/594 (47.5)

48.10%

175/575 (30.4)

31.7%

1.82 (1.51, 2.2)

<0.0001

Macro to Normo/Micro or Micro to Normo

1056/2611 (40.4)

41.00%

751/2588 (29.0)

29.5%

1.54 (1.4, 1.69)

<0.0001

Micro/Macro to Normo

809/2611 (31.0)

31.50%

604/2588 (23.3)

23.6%

1.41 (1.27, 1.56)

<0.0001

Endpoints
Improvement from baseline

0.0

1.0

Favors
Placebo

2.0

3.0

Favors
DAPA

Definitions of Albuminuria Categories
Macroalbuminuria

UACR ≥300 mg/g

Microalbuminuria

UACR ≥30 to <300 mg/g

Normoalbuminuria

UACR <30 mg/g

• DAPA = dapagliflozin; KM = Kaplan-Meier; Macro = macroalbuminuria; Micro = microalbuminuria; ; Normo = normoalbuminuria; UACR =
urine albumin-to-creatinine ratio.
• Raz I et al. Presented at: ADA 79th Scientific Sessions; June 7-11, 2019; San Francisco, CA 244-OR.
20


Lợi ích trên bệnh thận mạn từ DAPA-CKD, có hay khơng có ĐTĐ

Ngày 30/03/2020, Hội đồng đánh giá dữ liệu độc lập (IDMC) quyết định dừng nghiên cứu
sớm hơn dự kiến do hiệu quả rõ rệt đạt được trên nhóm can thiệp với Dapagliflozin.
Heerspink HJL, et al. Nephrol Dial Transplant (2020) 35: 274–282 doi: 10.1093/ndt/gfz290


Giải pháp giúp cải thiện tử vong, tiên lƣợng cho
BN suy thận mạn, có hoặc khơng có ĐTĐ
2020

Heerspink HJL. Presented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 - September 1, 2020


Giải pháp giúp cải thiện tử vong, tiên lƣợng cho
BN suy thận mạn, có hoặc khơng có ĐTĐ

2020

Heerspink HJL. Presented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 - September 1, 2020



KDIGO Clinical Practice Guideline on Diabetes Management in Chronic Kidney Disease OCT 2020

Kidney–Heart Risk Factor Management