LXMcap y6 mail

LƠ-XÊ-MI
LƠ-XÊ-MI CẤP
CẤP


Khái niệm
• Lơ-xê-mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác
tính. Đặc trưng của bệnh là sự tăng sinh một
loại tế bào non chưa biệt hoá hoặc biệt hoá rất ít
(tế bào blast), nguồn gốc tại tuỷ xương.


Khái niệm
Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào các tế bào ác
tính sẽ dẫn đến hai hậu quả:
•Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình
trạng suy tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm
trùng và chảy máu;
•Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm
vào các cơ quan làm tăng thể tích các cơ quan như
gan, lách, hạch to, phì đại lợi, đau xương.


Thuật ngữ
• LXM cấp dịng tủy (acute myelogenous leukemia
– AML)
• LXM cấp thể tiền tủy bào (acute promyelocytic
leukemia – APL)
• LXM cấp dòng lympho (acute lymphoblastic
leukemia – ALL)

Ngun nhân
• Tia xạ: Tia xạ có thể gây tổn thương vật liệu di
truyền hoặc gây suy giảm miễn dịch. Ví dụ: tỷ lệ
mắc LXM cấp cao hơn sau các vụ nổ hạt nhân
hoặc ở nhóm người được điều trị bằng tia xạ ...
• Hố chất: nhóm Benzen, các tác nhân alkyl hố.
• Virus: Virus HTLV1, HTLV2 có thể gây LXM tế
bào T ở người.
• Yếu tố di truyền: có một số bệnh di truyền làm
tăng nguy cơ mắc LXM cấp: hội chứng Down, hội
chứng Bloom, thiếu máu Fanconi, các bệnh thiếu
hụt miễn dịch bẩm sinh.


Ngun nhân
• Enzyme chuyển hóa carcinogen, ví dụ enzyme
chuyển hóa dẫn chất benzene làm tăng nguy cơ
AML.
• LXM cấp thứ phát sau ung thứ khác: MDS,
MPD, u lympho
• LXM cấp thứ phát sau dùng thuốc hóa chất: tác
nhân alkyl hóa và topoisomerase-II inhibitors.


Bệnh sinh
• Hoạt hóa các gen kiểm sốt sự sinh sản và biệt
hóa tế bào thơng qua đột biến gen và NST
• Hậu quả là tăng sinh tế bào blast, bất thường
chức năng chết theo chương trình (apoptosis) và

suy tủy thứ phát


Bệnh sinh
Đột biến lớp I

Giả thuyết đột biến
kép gây lơ-xê-mi

Đột biến lớp I

Đột biến lớp II

Đột biến lớp II

Đột biến lớp III

Đột biến lớp IV

Bất thường
sinh sản

Đột biến lớp v

Bất thường
biệt hóa và
apoptosis

8/54

Triệu chứng lâm sàng
• Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần
với các biểu hiện da xanh, mệt mỏi, hoa mắt
chóng mặt, nhịp tim nhanh. Thường khơng cân
xứng với tình trạng xuất huyết.
• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay
gặp ở da - niêm mạc (chấm, nốt, đám, mảng xuất
huyết, chảy máu mũi, chảy máu chân răng …),
nội tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu,
sinh dục, não - màng não ...).
• Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng
họng, viêm phổi, nhiễm trùng da ...


Triệu chứng lâm sàng
• Hội chứng thâm nhiễm: Gan to, lách to, hạch to,
phì đại lợi , thâm nhiễm da, đau xương ...
• Tồn trạng: mệt mỏi gày sút, suy sụp nhanh.


Xét nghiệm
Máu ngoại vi
•Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình
thường, hồng cầu lưới giảm.
•Bạch cầu: số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng
có thể bình thường hoặc giảm.
•Cơng thức bạch cầu thường gặp một tỷ lệ tế bào
blast. Tiểu cầu: số lượng giảm.

Xét nghiệm
Tuỷ xương:
• Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đốn:
• Tăng sinh tế bào blast  20% tế bào có nhân
trong tuỷ xương.
• Số lượng tế bào tuỷ: thường tăng nhưng có thể
bình thường , rất ít khi giảm.
• Các dịng hồng cầu , bạch cầu hạt và mẫu tiểu
cầu bị lấn át.
• Sinh thiết tủy: Chỉ định trong trường hợp chọc hút
tuỷ thấy tuỷ nghèo tế bào.


Hóa học tế bào
Đặc điểm nhuộm hố học Dịng hạt
tế bào

Dịng
mono

Dịng
lympho

Dịng
hồng cầu

Peroxydase

Dương

tính

Dương
tính yếu

Âm tính

Âm tính

Soudan đen

Dương
tính

Dương
tính yếu

Âm tính

Âm tính

Esteraza khơng đặc hiệu

Dương
tính yếu

Dương
tính

Âm tính

Âm tính

Esteraza khơng đặc hiệu
có chất ức chế NaF

Dương
tính

Âm tính

Âm tính

Âm tính

PAS

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa

Dương
tính (hạt
cục)

Âm tính/
Dương
tính nhẹ
lan tỏa


Dấu ấn miễn dịch
• Sử dụng các kháng thể đặc hiệu cho từng loại kháng
nguyên màng tế bào.
• Đặc trưng về miễn dịch của các dòng:
– Tế bào gốc: CD34
– CD117 (c-kit): tế bào dòng tủy/tế bào gốc)
– Dòng hạt: CD13, CD15, CD 33, HLA-DR
– Dòng mono: CD13, CD15, CD33, CD14
– Dòng mẫu tiểu cầu: CD41 (Platelet glycoprotein
IIb/IIIa complex), CD61 (Platelet glycoprotein IIIa).
– Dòng hồng cầu: Glycophorin A


Dấu ấn miễn dịch
• 85% ALL thuộc dịng lympho B
(1) pro-B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (-), surface Ig (-);
(2) precursor B ALL, TDT (+), CD10 (CALLA) (+),
surface Ig (-);
(3) mature B cell (Burkitt) ALL, TdT (-), surface Ig (+).
• 15% ALL thuộc dòng lympho T
(1) T sớm surface CD3 (-), cytoplasmic CD3 (+), hoặc
(CD4-, CD8-): hoặc (CD4+, CD8+).
(2) T muộn: surface CD3 (+), CD1a (-) hoặc CD4 hoặc

CD8 (+), hoặc (-).


Chẩn đốn
Chẩn đốn xác định
• Dựa vào triệu chứng lâm sàng;
• Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng: xét
nghiệm tuỷ đồ thấy tế bào blast  20% tế
bào có nhân trong tuỷ.


Chẩn đốn
Chẩn đốn thể bệnh
• Bảng xếp loại FAB kết hợp các tiêu chuẩn về
hình thái, hố học tế bào.
• Theo phân loại FAB, LXM cấp gồm 2 nhóm lớn
là LXM cấp dịng tuỷ và LXM cấp dịng lympho.
• LXM cấp dịng tuỷ gồm 8 thể (M0-M7)
• LXM cấp dịng lympho gồm 3 thể (L1-L3).
• Hiện nay chuyển sang sử dụng phân loại của
WHO


AML: Phân loại WHO 2008
1. LXM cấp dịng tuỷ có bất thường vật chất di
truyền tái diễn:
+ LXM cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen
AML1/ETO
+ LXM cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen
CBFβ/MYH11

+ LXM cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen
PML/RARα
+ LXM cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen
MLLT3/MLL


AML: Phân loại WHO 2008
- LXM cấp dịng tuỷ có những bất thường vật chất
di truyền tái diễn (tiếp):
+ LXM cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen
DEK/NUP214
+ LXM cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen
RPN1/EVI1
+ LXM cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)
(p13;q13): Gen RBM15-MKL1
+ LXM cấp dịng tủy có biến đổi gen NPM1
+ LXM cấp dịng tủy có biến đổi gen CEBPA


AML: Phân loại WHO 2008
2. LXM cấp dịng tuỷ có liên quan với hội chứng rối
loạn sinh tủy (MDS hoặc MPD/MDS)
3. LXM cấp dịng tuỷ có liên quan đến điều trị
4. LXM cấp dịng tuỷ khơng xếp loại được theo các
cách khác (tương tự xếp loại theo FAB)
5. Sarcoma tủy
6. Tăng sinh dịng tủy có liên quan đến hội chứng
Down
7. Tân sản tế bào tua non dạng tương bào

Điều trị
Mục tiêu điều trị
• Tiêu diệt tế bào ác tính để đạt được lui bệnh hồn
tồn.
• Tránh tái phát.
Ngun tắc điều trị
• Dùng phác đồ đa hố trị liệu.
• Điều trị làm nhiều đợt: tấn công, củng cố, duy trì.
• Trong điều kiện có thể: phối hợp hố trị liệu với
ghép tế bào gốc tạo máu.
• Điều trị tuỳ theo nhóm nguy cơ


Sơ đồ điều trị AML
Chẩn đốn
Tấn cơng

Sau tấn cơng

Củng cố

• Mục tiêu — Lui bệnh hồn
tồn
• Đa hóa trị liệu, nhiều đợt
(tấn cơng, củng cố)
• Chỉ định ghép tế bào gốc
tạo máu đồng loại theo nguy
cơ

Ghép tế bào gốc tạo
máu


Điều trị AML
• Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: tấn cơng
“3+7”, củng cố HIDAC 4 đợt
• Phác đồ "3+7":
– Daunorubicin 45-60 mg/m2 da/ngày, ngày 1 – 3.
– Ara-C 100 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 7.
• Phác đồ ADE:
– Daunorubicin 45 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 3.
– Ara-C 100 mg/m2 da/ngày, ngày 1 - 7.
– Etoposide 100 mg/m2 da/ngày ngày 1 - 5.
• Phác đồ cytarabin liều cao:
– Ara-C 3000 mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày 1, 3, 5.


Điều trị APL
Phác đồ phối hợp ATRA (45 mg/m2) và hóa trị liệu bao
gồm: tấn cơng, củng cố và duy trì:
• ATRA: ATRA (45 mg/m2)
• Hóa trị liệu: daunorubicin và cytarabin hoặc
daunorubicin đơn độc đối với nhóm nguy cơ khơng
cao (thường bắt đầu trong vòng 3 ngày sau khi bắt
đầu dùng ATRA)
• Duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 hàng ngày trong 15
mỗi 3 tháng, 6-MP 60 mg/m2 1 lần hàng ngày và
methotrexate 20 mg/m2 1 lần hàng tuần trong 2 năm

Nguyên
Nguyên tắc
tắc điều
điều trị
trị ALL
ALL người
người lớn
lớn
• Đánh giá mức độ nguy cơ
• Lựa chọn phác đồ đa hóa trị liệu/điều trị nhắm đích
• Liệu trình điều trị: tấn cơng, củng cố, dự phòng thâm
nhiễm hệ thần kinh trung ương, điều trị duy trì
• Hiệu quả: Tỷ lệ lui bệnh hồn tồn (CR): 90%. Tỷ lệ
khỏi bệnh: 25-40%
• Mơ hình đánh giá mức độ nguy cơ (theo CALGB):
– Dựa trên các tiêu chí: lâm sàng, miễn dịch, tế bào
di truyền, đáp ứng với điều trị tấn công
– Chia làm 2 nhóm: nhóm nguy cơ tiêu chuẩn và
nhóm nguy cơ cao