37 tai bien mach mau nao cô THANH

TAI BI N M CH MÁU NÃO
BS H Th Kim Thanh
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
T NG QUAN
- Đ nh nghĩa: Tai bi n m ch não là tình tr ng t n thương ch c năng th n kinh x y ra
ñ t ng t do t n thương m ch máu não (thư ng t c hay v ñ ng m ch não). Các t n
thương th n kinh thư ng khu trú hơn là lan t a, t n t i quá 24 gi , ho c di n bi n có
th n ng, t vong trong vòng 24 gi .
- Trên lâm sàng TBMN ñư c chia thành các th sau:
+ Tai bi n nh i máu não (chi m 80%)
+ Ch y máu não (xu t huy t não): xu t huy t thùy não, xu t huy t dư i nh n
SINH LÝ B NH
Não là cơ quan ho t ñ ng và tiêu th năng lư ng nhi u nh t trong cơ th . Tuy ch
chi m 2% tr ng lư ng cơ th nhưng não c n t i 15-20% cung lư ng tim lúc ngh ñ
cung c p ngu n oxy và glucose cho chuy n hóa c a não. Thi u máu não x y ra khi t c
m ch do c c máu đơng, v!a xơ m ch gây t c t" xa ho c t i ch#, do gi m lưu lư ng
máu não. Các t bào não b thi u máu s$ ng"ng ho t ñ ng, t n thương các m c ñ và
cu%i cùng là không h i ph c (t
<18ml/100mg/phút.

bào ch t) khi lưu lư ng máu não não

QUÁ TRÌNH THI U MÁU
Khi não b thi u máu, nhi u r%i lo n liên ti p x y ra, t o vòng xo n b nh lý, gây
t n thương t bào làm t bào r%i lo n ch c năng ho c ch t. Quá trình b nh lý x y ra r t
nhanh, ngay sau khi não b thi u máu t" vài giây t i vài phút. Màng t bào b t n
thương, d&n t i r%i lo n ch c năng ñi n sinh h c c a màng t bào, phú não và các t
ch c xung quanh. Đây cũng là nguyên nhân gây các t n thương não trong nh!ng ngày
ti p theo.
HI N TƯ NG TRANH T I TRANH SÁNG
Khi m t m ch não b t c ngh$n làm gi m ho c m t tư i máu cho vùng não, các t

bào não ñư c c p máu b i ñ ng m ch đó s$ b t n thương và ch t sau ít phút. Các t
bào não xung quang ñư c nuôi dư ng b(ng th)m th u s$ t o thành 1 vùng gi i h n.
Các t bào này có kh năng h i ph c ch c năng n u nhanh chóng đư c tái tư i máu.
Chính vì v*y nhi m v c a các bác s+ là nhanh chóng b o v và giúp tái tư i máu cho
vúng t bào tranh t%i tranh sáng này.
1


Chi n lư c tái tư i máu, bao g m can thi p ñ ng m ch ho c truy n tĩnh m ch rtPA, giúp tái thơng dịng máu nhanh chóng, trư c khi các t bào não b t n thương
không h i ph c. các ch t b o v th n kinh giúp làm tăng c a s c n tái thơng m ch
máu, đ ng th i b o v các t bào não, làm gi m m c ñ t n thương ñang ñư c nghiên
c u. Cho ñ n nay chưa có ch t b o v th n kinh nào ñư c cơng b% có đ y đ các tác
d ng trên.
CƠ CH GÂY Đ T QU
NMN do c c máu đơng
C c máu đơng có th hình thành t" tim ho c m ch máu. Các nguyên nhân t" tim
như: rung nhĩ, nh i máu cơ tim m i, van nhân t o, b nh cơ tim giãn, b nh lý van tim,
c c máu đơng t" tĩnh m ch v tim… Huy t kh%i có ngu n g%c t" ñ ng m ch như bong
m ng v!a xơ, b t ngu n t" quai ñ ng m ch ch ho c m ch c nh. Tri u ch ng lâm
sàng thư ng ñ t ng t. MRI s não có th th y hình nh nh i máu não cũ, r i rác, các
m ng xơ v!a ñ ng m ch.
NMN do ngh n m ch
Có th gây t c m ch l n, nh ho c nh . Ch y u là v!a xơ m ch c nh, m ch não.
Các m ng v!a xơ gây t c m ch t i ch# ho c n t, bong m ng v!a xơ, t n thương n i
m c làm l l p dư i n i m c, kích ho t q trình đơng máu, đ u tiên là ti u c u, r%i
ñ n các y u t% khác, t o c c máu đơng và gây t c m ch. Cũng có th t c m ch do các
ngun nhân khác như b,nh lý tăng đơng (thi u protein C, thi u protein S, có kháng
th kháng phospholipid…). Phình đ ng m ch, tăng sinh xơ cơ ñ ng m ch…
TRI U CH NG
Nh i máu não

• H i b nh: Ti n s TBMN thống qua, cơ đ a, y u t% nguy cơ
• Tính ch t xu t hi n: các tri u ch ng, d u hi u th n kinh khu trú xu t hi n ñ t
ng t t" vài phút, vài gi , t%i đa có th vài ngày
• Tri u ch ng th n kinh khu trú: bi u hi n thi u sót ch c năng vùng não b t n
thương (tùy ñ ng m ch b t n thương, có th thu c h c nh ho c s%ng n n). Li t
n a ngư i, có th kèm r%i lo n c m giác, th t ngơn, bán manh (đ ng bên hay bán
manh góc), chóng m t, li t các dây th n kinh s não, h i ch ng giao bên…
• R i lo n ý th c: thư ng khơng có ho c nh,, r%i lo n ý th c n ng n u di n t n
thương r ng, có th kèm r%i lo n tâm th n trong nh!ng ngày ñ u, ñ c bi t là b nh
nhân trên 65 tu i.
• Cơn đ ng kinh: c c b ho c toàn th (chi m 5% các trư ng h p)

2


Xu t huy t não
• Kh i phát thư ng ñ t ng t, ñau ñ u d! d i, nơn, r%i lo n ý th c (có th hơn mê)
• Các tri u ch ng th n kinh khu trú xu t hi n nhanh như li t n a ngư i, li t dây
th n kinh s não...
• Cơn đ ng kinh c c b ho c tồn th (chi m 10-20% các trư ng h p)
• H i ch ng màng não: có th có n u kèm xu t huy t màng não
• H i ch ng tăng áp l c n i s : n u

xu t huy t l n

Các th gi i ph!u-lâm sàng
• Ch y máu bán c u: chi m 85% các b nh nhân ch y máu não
- Th ch y máu l n: máu t l n gây ng*p não th t, b nh nhân hôn mê sâu, t
vong nhanh chóng
- Ch y máu vùng bao trong-nhân đ*u: b nh nhân có li t n a ngư i đ%i bên, quay

m t quay ñ u v bên t n thương, th t v*n ngôn khi t n thương bãn c u não ưu
th , thư ng kèm r%i lo n ý th c (các m c ñ )
- Ch y máu thùy não: chi m t l 3.9% c a TBMN nói chung và 35.9% c a xu t
huy t não nói riêng. V trí thư ng - vùng ch t tr ng dư i v , - m t thùy ho c
lan r ng hơn. V trí máu t có th - thùy trán, đ nh, thái dương ho c ch)m.
• Ch y máu thân não: chi m 5% các trư ng h p ch y máu não, hay g p - vùng c u
não. Các tri u ch ng th n kinh khu trú tùy theo v trí t n thương, ti n tri n
thư ng t%t n u đư c ch)n đốn, đi u tr k p th i.
• Ch y máu ti u não: chi m 10% các b nh nhân TBMN, bi u hi n lâm sàng nh c
đ u, nơn, chóng m t, r%i lo n thăng b(ng và có h i ch ng ti u não. Trên phim
ch p CT scan s não có hình tăng t tr ng - vùng ti u não
KHÁM LÂM SÀNG
Khám b nh c n chú ý 5 v n đ" chính
1. Đánh giá ABC: đư ng th-, nh p th-, tim m ch
2. Đánh giá m c đ t n thương h th n kinh
3. Tìm nguyên nhân gây ñ t qu.
4. Đánh giá các y u t% làm b nh n ng thêm
5. Đánh giá các b nh lý ñi kèm
Khám b nh ban ñ u c n h t s c nhanh chóng đánh giá ABC, các d u hi u sinh t n
và các cơ quan chính. Các b nh nhân b xu t huy t não thư ng có di n bi n n ng r t
nhanh, nguy hi m ñ n tính m ng, c n đư c can thi p đ duy trì thơng thống đư ng
th-, hơ h p h# tr cũng như h% tr tim m ch.
- Các d u hi u sinh t n, m c dù khơng đ c hi u nhưng l i giúp chúng ta khu trú ch)n
đốn. Các b nh nhân có ti n s tăng huy t áp ho c không, v&n có ph n ng tăng
3


huy t áp ngay sau khi b ñ t qu.. Sau đó huy t áp s$ t/ gi m d n. Vi c dùng thu%c
h áp c n ñư c ch ñ nh th*n tr ng. Ch h áp trong trư ng h p huy t áp quá cao

-

gây b nh não THA, ho c có xu t huy t não, phình tách đ ng m ch ch , suy tim,
nh i máu cơ tim. Huy t áp c n ñư c h ch*m, t" t", theo dõi sát.
Khám ñ u, m t, tai mũi h ng. Nghe ñ ng m ch c nh tìm ti ng th i. Có th đó

-

chính là ngun nhân gây nh i máu não.
Khám tim: tìm r%i lo n nh p tim, đ c bi t là rung nhĩ. Nghe có ti ng th i? Có th

tìm các ngun nhân gây nh i máu xu t phát t" tim.
- Khám m ch chi: tìm s/ chênh l ch v m ch, huy t áp (có phình tách đ ng m ch?)
Khám h th n kinh m t cách nhanh chóng đ đánh giá m c ñ t n thương c n can
thi p ngay. Chưa c n ñ nh khu hay xác ñ nh v trí, ngu n g%c t n thương.
M t s các tác gi , các nư$c ñ" xu t các thang ñi m, hay các b ng ñánh giá m c
ñ n%ng nh& c'a ngư(i b nh.
NGUYÊN NHÂN
Y u t nguy cơ: khơng thay đ)i đư*c như tu)i, gi$i, ch'ng t c, y u t di truy"n…
Y u t nguy cơ, nguyên nhân can thi p ñư*c:
- Đái tháo ñư ng
-

Tăng huy t áp
Béo phì
RLLP máu

-

Xơ v!a đ ng m ch

Hút thu%c

-

B nh tim m ch
Cơn thi u máu não thống qua
R%i lo n đơng máu

-

L%i s%ng: ăn m n, gi m ho t ñ ng th l/c,…
S d ng thu%c tránh thai
Khơng rõ ngun nhân

CH+N ĐỐN PHÂN BI T
- Ch n thương s não:
+ Có ti n s ch n thương
-

Viêm nhi,m trong não: viêm màng não, áp xe não
+ Có h i ch ng nhi m trùng
+ Có h i ch ng tăng áp l/c n i s
+ Có h i ch ng màng não
4


+ T n thương khu trú ho c lan t a
-

U não, di căn não

+ Có tri u ch ng phù não
+ Có bi u hi n kh%i u nguyên phát, ho c u não
+ Có th t n thương lan t a
+ Tri u ch ng n ng d n lên

-

Tăng ho%c h ñư(ng máu
Thi u máu n%ng…

CÁC XÉT NGHI M, THĂM DÒ C.N LÀM
1. Xét nghi m
- Đ/nh lư*ng glucose, ure, creatinin và ñi n gi i ñ : chú ý tăng ho c h glucose
máu có th gây tri u ch ng gi%ng TBMN do đó c n đư c ch)n đốn xác đ nh. Các
ngun nhân này khi ñư c ñi u ch nh k p th i s$ c u s%ng b nh nhân.
+ C n phân bi t B nh não do tăng ure máu ho c r%i lo n ñi n gi i
+ Đ ng th i b nh nhân b TBMN cũng thư ng có kèm y u t% nguy cơ tăng glucose
máu, ho c r%i lo n ñi n gi i c n đư c đi u tr .
-

Cơng th c máu:
+ Có thi u máu? Có b nh đa h ng c u, là nguyên nhân gây t c m ch khơng?
+ S% lư ng b ch c u? Có b nh máu ác tính khơng? Có tăng b ch c u do nhi m
trùng không?
+ S% lư ng ti u c u? Có tăng hay gi m ti u c u (nguyên nhân thu*n l i gây xu t
huy t hay t c m ch không?)

-

Đông máu cơ b n: Xác đ nh xem b nh nhân có đang dùng thu%c ch%ng đơng máu

nào khơng? Các ch s% đơng máu có r%i lo n khơng? Có nguy cơ b xu t huy t
không? Đ c bi t nh!ng b nh nhân đang có r%i lo n đơng máu, INR tăng s$ khơng

-

đư c l/a ch n vào nhóm đi u tr b(ng thu%c ch%ng đơng hay tiêu huy t kh%i.
Đi n tâm ñ và men tim: n u nghi ng b nh nhân b NMCT, đi n tim cịn giúp
ñánh giá các r%i lo n nh p tim, dày nhĩ th t, suy vành?

-

Các xét nghi m khác ch0 ñ/nh thêm tùy thu c vào t1ng b nh nhân

2. Ch2n đốn hình nh
-

Ch p c3t l$p vi tính s não (link)
Ch p c t l p vi tính s não (khơng tiêm thu%c c n quang) ph i đư c th/c hi n
nhanh chóng vì giúp phân bi t m t cách chính xác nh i máu não và ch y máu não.
T n thương nh i máu não th hi n b(ng hình nh vùng gi m t tr ng - nhu
mô não thu c khu v/c c a ñ ng m ch b t n thương chi ph%i.
5


T thương xu t huy t não là hình nh
v/c c a ñ ng m ch b t n thương chi ph%i.

tăng t tr ng - nhu mo não thu c khu

Ngồi ra, có th th y hình nh phù não (m t các rãnh v não, hi u ng đè

đ)y). ch p c t l p vi tính cịn cho phép lo i tr" các nguyên nhân không do t n
thương m ch máu như u não, máu t m n tính dư i màng c ng…
-

Ch p c ng hư ng t1 s não
Đ nh y cao hơn ch p CT scan s não. Th y hình nh nh i máu não là hình gi m tín
hi u thì T1, tăng tín hi u thì T2. Hình xu t huy t não là hình tăng tín hi u thì T1 (link)

3. Các thăm dị khác
- Siêu âm tim
- Siêu âm m ch
-

X quang tim ph i: n u có ch đ nh
Siêu âm b ng t ng qt
Ch c dò d ch não t y: ch làm khi có ch đ nh

ĐI4U TR5
ĐI4U TR5 NH6I MÁU NÃO
1. Đi u tr tri u ch ng
• B nh nhân c n ñư c nh*p vi n và làm ñ y ñ các xét nghi m c n thi t
• Đ m b o s/ thơng su%t c a đư ng hơ h p trên: hút đ m dãi, th- ơxy, ho c đ t n i
khí qu n (n u c n)
• Đ m b o s/ thăng b(ng nư c - ñi n gi i, thăng b(ng toan ki m, pH máu. Ki m sốt
đư ng máu
• Ki m soát thân nhi t: h nhi t khi s%t trên 3805
• Đ m b o dinh dư ng cho b nh nhân. Cho ăn b(ng ñư ng mi ng ho c đ t sonde d
dày n u có r%i lo n ý th c ho c r%i lo n nu%t. Ni dư ng b(ng đư ng tĩnh m ch
n uc n
• D/ phịng lt do tì đè

• D/ phịng và ñi u tr b i nhi m: ti t ni u, hơ h p...
• Đi u tr các cơn đ ng kinh: diazepam
• Đ m b o t%t ch c năng tim m ch: ñ m b o huy t áp, ch%ng lo n nh p, suy tim...
• Duy trì huy t áp n đ nh. Khơng đ huy t áp trung bình q th p ho c q cao,
khơng vư t ngư ng 50 – 150mmHg. 85% các b nh nhân b tai bi n m ch não b
tăng huy t áp ph n ng trong giai ño n c p. Đây là ph n ng th/c v*t nh(m duy trì
lưu lư ng tu n hồn não do đó Khơng đư*c dùng các thu%c h áp q nhanh,

6


m nh (như thu%c h huy t áp nh dư i lư i). Dùng thu%c h áp khi huy t áp
>180/100mmHg, h t" t" và theo dõi sát.
• Ki m soát huy t áp ch t ch$, trong 2 gi ñ u ki m tra m#i 15 phút, sau có c 30
phút m t l n trong 6 gi ti p theo và cu%i cùng là m#i gi m t l n trong 16 gi
ti p. M c tiêu là h 15-25% con s% huy t áp trong ngày ñ u tiên, sau đó ti p t c
ki m sốt huy t áp trong nh!ng ngày ti p theo. C n lưu ý các trư ng h p sau
Huy t áp tâm thu (SBP): 180-230 mm Hg ho c HA tâm trương (DBP) 105-120
mm Hg: Labetalol 10 mg IV trong 1-2 phút, và có th nh c l i m#i 10-20 phút
cho t ng li u 300 mg ho c truy n labetalol li u 2-8 mg/phút.
N u SBP >230 mm Hg ho c DBP 121-140 mm Hg truy n labetalol v i li u như
trên, ho c truy n nicardipine 5 mg/gi (t%i ña 15 mg/h). Nh!ng trư ng h p tăng
huy t áp khó ki m sốt có th xem xét truy n sodium nitroprusside
Hi n nay không s d ng nifedipine nh dư i lư i ñ h huy t áp vì có th gây
t t huy t áp
Các nghiên c u cho th y khi HA tâm thu <100mmHg và HA tâm trương <70
mmHg thư ng gây t n thương não nhi u hơn.
• Ch%ng phù não: Phù não thư ng xu t hi n trong vịng 24-48h, đ c bi t nh!ng
trư ng h p nh i máu não di n r ng ho c xu t huy t não. Các bi n pháp ch%ng phù
não:

+ Tư th đ u cao 300, khai thơng đư ng hơ h p, tăng thơng khí
+ Manitol 20%: truy n 100 –200ml nhanh trong 30 phút – 1 gi
+ Glycerol truy n tĩnh m ch ho c u%ng
• D/ phòng t c m ch: tiêm heparin tr ng lư ng phân t th p
• Chăm sóc: thay đ i tư th , v sinh cá nhân, ch%ng loét
• C n theo dõi sát b nh nhân, nh t là trong tu n l ñ u nh(m phát và ñi u tr k p th i
các bi n ch ng
• Ph c h i ch c năng: s m, ngay khi tình tr ng tồn thân n đ nh đ tránh c ng
kh p, loét. Ph c h i ngôn ng!
• Phát hi n và đi u tr tr m c m (n u có)
• Các thu%c giãn m ch: ch%ng ch đ nh
• Các thu%c b o v t bào th n kinh như c ch glutamate, c ch canxi, c ch th
th MNDA... v lý thuy t nên s d ng s m trong 24 gi ñ u, nhưng chưa có băng
ch ng lâm sàng nào đư c cho vào khuy n cáo. Hi n cịn đang th nghi m.
2. Đi u tr thu c c ch ti u c u trong giai ño n nh i máu não c p
Các nghiên c u g n ñây cho th y dùng các thu%c c ch k t t*p ti u c u ( c ch
men cyclooxygenase) li u Aspirin 50 - 325mg/ngày, trong giai ño n c p có giá tr
làm gi m t l t vong và tái phát do nh i máu não.
7


Thu c tiêu huy t kh i
Hi n nay l i ích do dùng thu%c tiêu huy t kh%i ch th y v i rt-PA. Ch ñ nh ñi u tr
trong th i gian 3-4.5 gi sau khi b ñ t qu . Ch%ng ch ñ nh v i các b nh nhân sau:
- BN > 80 tu i
- T t c các b nh nhân ñang dùng thu%c ch%ng đơng (cho dù INR - gi i h n bình
thư ng)
- B nh nhân có NIH stroke scale >25
- B nh nhân có ti n s m c b nh ñái tháo ñư ng, ho c ñã b ñ t qu
3. Đi u tr ch ng đơng

Heparin ch đư c ch đ nh trong các trư ng h p có nguyên nhân huy t kh%i rõ ràng
t" tim ho c m ch máu như rung nhĩ, nh i máu cơ tim, bóc tách đ ng m ch não,
viêm t c tĩnh m ch não... Tuy nhiên luôn chú ý các ch%ng ch đ nh khi dùng thu%c
ch%ng đơng đ c bi t - ngư i có tu i. V&n có 1 t l không nh ch y máu não th
phát sau nh i máu não.
4. Đi u tr các b nh lý kèm theo
5. Giáo d c s c kh e cho b nh nhân và gia đình
6. Đi u tr d phịng
- Ki m sốt t%t các y u t% nguy cơ: huy t áp, ñư ng máu, lipid máu...
-

B thu%c lá, thay ñ i l%i s%ng: ăn nh t, gi m lư ng rư u...
Ph&u thu*t bóc tách m ng v!a xơ m ch c nh: ch ñ nh khi h,p khít >70% di n tích

-

lịng m ch
Đ%i v i các b nh tim m ch c n di u tr thu%c ch%ng đơng: theo dõi các thơng s%
đơng máu ch t ch$

-

Khám s c kh e đ nh kỳ

ĐI4U TR5 XU7T HUY T NÃO
1. Đi u tr n i khoa
Đi u tr n i khoa cho t t c các trư ng h p. Đây là ñi u tr n n t ng. Nguyên t c ñi u
tr gi%ng h t như ñi u tr nh i máu não ch lưu ý:
- Huy t áp ñư c ưu tiên h th p n u xu t huy t não mà HA>180/100 mmHg ho c
b nh nhân có bi u hi n phù não, tăng áp l/c n i s nhi u. Vi c h huy t áp cũng

ph i t" t", theo dõi ch t ch$
-

Không dùng các thu c ch ng đơng
8


2. Đi u tr ph u thu t
- Ph&u thu*t d&n lưu kh%i máu t n u:
+ T máu - ti u não, kh%i máu t l n, ñe d a gây t t k,t h nh nhân ti u não ho c
đã có tri u ch ng chèn ép vào thân não hay gây ra não úng th y.
+ T máu thùy gây tăng áp l/c n i s , đi u tr n i khoa khơng k t qu .
- Ph&u thu*t ñi u tr nguyên nhân d d ng ñ ng m ch não
BI N CH NG
Bi n ch ng c p:
o Phù não, tăng áp l/c n i s , t t k,t não, xu t huy t não th phát, viêm ph i do s c
và hơn mê.
o

o

o

Xu t huy t não, tiêu hóa ho c ti t ni u (sau dùng thu%c ch%ng đơng ho c tiêu huy t
kh%i)
Các bi n ch ng khác bao g m viêm ph i, t c tĩnh m ch, nhi m trùng ti t ni u, loét
do tì ñè, c ng kh p, suy dinh dư ng, r%i lo n ñi n gi i
Nhi u b nh nhân ñ t qu b tr m c m, do v*y c n quan tâm phát hi n s m ñ ñi u
tr k p th i. Vi c này vô cùng quan tr ng ñ%i v i b nh nhân, gia đình và ngư i
chăm sóc

9