Bảng kê 406 - Hồ sơ điều chỉnh nhân thân tham gia BHYT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (161.51 KB, 1 trang )
Số HS: 406/……………………../THE- ĐC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT
(Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH)
1. Tên cơ quan, đơn vò:……………..……………………………………………….Mã đơn vò:…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Bản sao giấy CMND (có sao y, 01 bản)
2.
Bản phô tô trang 03 sổ BHXH đúng (01 bản)
3. Danh sách đề nghò điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụng
Cán bộ TNHS
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
