Mẫu phiếu thẩm định dự án áp dụng cho dự án của cơ sở sản xuất kinh doanh

Mẫu số 3a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
........ ngày......... tháng........ năm 200.......
PHIẾU THẨM ĐỊNH DỰ ÁN
(Áp dụng cho dự án của cơ sở sản xuất kinh doanh)
1. Tên dự án: ...................................................................................................
2. Tên chủ dự án: ............................................................................................
CMND số: ................ do....................... cấp ngày /...../...............................
3. Chức vụ: .....................................................................................................
4. Địa chỉ liên hệ: ..........................................................................................
5. Địa điểm thực hiện dự án: ........................................................................
A. THÀNH PHẦN THAM GIA THẨM ĐỊNH
1. Ông (bà): ............................ Chức vụ: ................. Đại diện: ......................
2. Ông (bà): ............................ Chức vụ: ................. Đại diện: ......................
3. Ông (bà): ............................ Chức vụ: ................. Đại diện: ......................
B. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
I. Tình hình doanh nghiệp:
1. Lịch sử phát triển của cơ sở sản xuất kinh doanh:
- Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Chứng chỉ hành nghề/Quyết định thành lập
số: ...... do ..................... cấp ngày......./........./...........................
- Ngành nghề sản xuất, kinh doanh theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc
Quyết định thành lập: ........................................................................
- Ngành nghề sản xuất kinh doanh hiện tại: ...................................................
2. Đánh giá về điều kiện sản xuất kinh doanh: ...............................................
- Văn phòng: ...................................................................................................
- Điều kiện về máy móc thiết bị: ....................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
- Nhà xưởng, kho bãi hoặc đất sản xuất: ........................................................

.........................................................................................................................
II. Đánh giá nội dung dự án:
1. Nhu cầu vốn của dự án:
- Tổng nhu cầu vốn: .......................................................................................
- Vốn hiện có: ....................... đồng. Trong đó: Vốn tự có .....................đồng
- Vốn đề nghị vay từ Quỹ Quốc gia về việc làm: ...................................đồng
- Mục đích sử dụng vốn vay: ..........................................................................
.........................................................................................................................
2. Mục tiêu giải quyết việc làm:
- Số lao động hiện tại: ...................................................................người
- Khả năng thu hút lao động mới: ...................................................người
3. Dự kiến kết quả sản xuất kinh doanh của dự án
Đơn vị: triệu đồng
Chỉ tiêu Trước dự án Sau dự án
1. Tổng doanh thu
2. Giá gốc doanh thu
3. Chi phí nhân công
4. Các chi phí khác
5. Chi phí sinh hoạt (trường hợp kinh doanh cá thể)
6. Chi nộp thuế
7. Chênh lệch thu chi (1-2-3-4-5-6):
4. Tài sản thế chấp:
- Tài sản dự kiến sẽ thế chấp, cầm cố bảo đảm cho khoản tiền vay: ..............
- Giá trị tài sản thế chấp: ................................................................................
- Giấy chứng nhận pháp lý về tài sản thế chấp, cầm cố: ................................
..................................................................................................................
5. Kết luận (tính khả thi của dự án, tiềm năng sản xuất, hiệu quả kinh tế, khả năng
hoàn trả nợ và thu hút việc làm, điều kiện về hồ sơ pháp lý đảm bảo tiền vay):....
......................................................................................................................................
.......

NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ CHO VAY
Căn cứ dự án xin vay và kết quả kiểm tra, thẩm định; chúng tôi thống nhất đề nghị
cấp có thẩm quyền duyệt cho vay với nội dung cụ thể như sau:
1. Tổng số tiền đề nghị cho vay: ............................. ............................đồng
Bằng chữ: ...............................................................................................
2. Thời hạn cho vay .............. tháng; lãi suất tiền vay: .....................%/tháng
3. Tạo việc làm ổn định cho .............................................. lao động tại cơ sở
4. Thu hút thêm .................................. lao động mới vào làm việc. Trong đó:
+ Lao động nữ:........... người; Lao động là người tàn tật:.............người
+ Lao động là người dân tộc:...... người; Lao động bị thu hồi đất do chuyển đổi mục
đích sử dụng đất: ................. người.
5. Mục đích sử dụng tiền vay: .......................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................

Chủ dự án
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Đại diện cơ quan tham gia thẩm định
(Ký, ghi rõ họ và tên)