BỆNH THƯƠNG hàn (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

Mục tiêu học tập
Trình bày được các đặc điểm của mầm bệnh và dịch tễ

học bệnh thương hàn.
Giải thích được cơ chế sinh bệnh học bệnh thương hàn.
Mô tả được các biểu hiện lâm sàng, thể điển hình và biến
chứng bệnh thương hàn.
Biết được kết quả các xét nghiệm cần thiết để chẩn đốn
bệnh thương hàn.
Trình bày được phác đồ điều trị bệnh thương hàn.
Nêu được biện pháp phòng bệnh thương hàn cho cá nhân
và cộng đồng.


I. ĐỊNH NGHĨA
Thương hàn là bệnh nhiễm trùng toàn thân, gây ra do vi

khuẩn Salmonella typhi (hoặc Salmonella paratyphi A, B,
C), xâm nhập vào máu qua đường tiêu hóa, với bệnh cảnh
lâm sàng là sốt kéo dài, nhiễm trùng nhiễm độc thần kinh.
Trước kia, bệnh gây nhiều biến chứng trầm trọng và tử

vong cao.
Ngày nay, do mầm bệnh kháng thuốc, biến chứng và tử

vong vẫn còn xảy ra, ở nước ta thỉnh thoảng xảy ra dịch .


II. MẦM BỆNH
Tác nhân gây bệnh thương hàn gồm:

• Salmonella typhi (trực khuẩn Eberth).
• Salmonella paratyphi A, B và C.

Salmonella thuộc họ
Enterobacteriaceae, là trực khẩn
Gram âm, cỡ 2-3 x 0,4- 0,6 µm,
có khả năng kỵ khí tùy ý, di
động nhờ lông chung quanh.
Sống nhiều ngày trong nước,
nhất là trong ao tù, trong hố
phân, ngay cả trong rau cải, sò
ốc hến. Bị tiêu diệt bởi ánh sáng mặt trời, sức nóng (đun sôi 55oC
trong 30 phút), cồn 90oC, diệt chúng trong vài phút.


II. MẦM BỆNH
• Có 3 loại kháng ngun bề mặt, tạo kháng thể

chuyên biệt :

• Kháng nguyên H: hoặc kháng
nguyên lơng (roi), dễ bị hủy bởi
nhiệt.
• Kháng ngun O: polysaccharide,
hoặc kháng ngun thân, bền với
nhiệt.
• Kháng ngun Vi: polysaccharide,
có trong vỏ S. typhi và S. paratyphi
C.

III. DỊCH TỄ HỌC
• Nguồn lây:
• S.typhi và S. paratyphi A, B chỉ gặp ở người, nên bệnh chỉ xảy ra
•
•
•
o
o

ở người.
Người bệnh: thải hàng triệu vi khuẩn sống theo phân, thỉnh thoảng
trong chất ói, đàm nhớt hoặc các dịch thể khác.
Người khỏi bệnh: cịn có thể tiếp tục thải vi khuẩn sống theo phân
thêm một thời gian.
Người lành mang trùng:
Người khơng mắc bệnh thương hàn: có thể mang vi khuẩn và lây
truyền bệnh.
Người mang trùng kinh niên sau khi khỏi bệnh: khoảng 1-5%,
gieo rắc mầm bệnh trong nhiều năm, nhất là những người có sỏi
mật (thải đến 1011 vi khuẩn /1g phân).


II. MẦM BỆNH

• Salmonella có thể cấy trên những mơi trường:
• Chọn lọc thấp: thạch deoxycholate và Mac Conkey.
• Chọn lọc vừa: SS (Salmonella-Shigella), hoặc thạch

Hektoen.

• Chọn lọc cao: selenite với brillant green, thạch
Bismuth sulfite.
• Tạo sắc chọn lọc mới: thạch CHROM và COMPASS
(chun biệt hơn các mơi trường khác).
• Canh cấy: Tetrathionate hoặc Tetrathionate với
Brillant green, Selenite F.


III. DỊCH TỄ HỌC
Cách lây truyền:
Bệnh thương hàn lây theo đường “phân-miệng”, do ăn

uống thực phẩm hoặc nước ô nhiễm phân người, hiếm khi
do tiếp xúc trực tiếp (như nhân viên y tế mắc bệnh do vệ
sinh bàn tay kém hoặc cầm bệnh phẩm xét nghiệm).
Nước uống, sữa, rau cải, sò-ốc-hến ... là những nguồn

nhiễm thương hàn quan trọng, lây cho người ăn uống mà
không đun nấu kỹ.
Ruồi và các cơn trùng khác có thể mang mầm bệnh từ

phân vào thực phẩm, đôi khi gây thành dịch.



III. DỊCH TỄ HỌC
• Cơ thể cảm thụ:
• Tất cả lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, đa số ở tuổi trẻ ≤ 30

tuổi. Ở vùng lưu hành, trẻ con trên 1 tuổi là nguy cơ cao

nhất mắc bệnh vì thiếu miễn dịch. Khi trẻ dưới 1 tuổi mắc
thương hàn thì bệnh nặng và nhiều biến chứng hơn.
• Nam và nữ có tỉ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau.
• Người suy giảm miễn dịch, mắc bệnh liên quan hệ võng
nội mơ, hoặc có bất thường đường tiểu và đường mật, thì
nguy cơ mắc bệnh thương hàn cao.
• Người mang trùng kinh niên thường ở nữ giới hơn nam
giới và ở người già hơn trẻ.


 Tình hình dịch tễ
Bệnh lưu hành ở

nhiều nước đang
phát triển, đặc biệt ở
Ấn Độ, Đông nam
Á, Nam và Trung
Mỹ và châu Phi.


 Tình hình dịch tễ ở Việt Nam
Từ 1991-1998 tình hình mắc và
chết do bệnh thương hàn khu
vực 19 tỉnh/thành phía Nam như
sau:
Cao nhất ở tỉnh Đồng Tháp, thấp
nhất là Tây Ninh
Từ1993-1994 đã xảy ra 3 vụ dịch
thương hàn lớn:
Huyện An Minh, tỉnh Kiên Giang,

huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng,
huyện Thủ đức,TP. Hồ Chí
Minh


IV. SINH LÝ BỆNH
Liều nhiễm khuẩn
Nhiều nghiên cứu trên những người tình nguyện chứng tỏ
số lượng vi khuẩn bị nhiễm càng nhiều thì tỉ lệ mắc càng
cao và thời gian ủ bệnh càng ngắn.

• Yếu tố quan trọng nhất làm giảm liều nhiễm khuẩn, là
thiếu độ acid dạ dày, phẫu thuật dạ dày, hay dùng thuốc
chống acid.


Quá trình nhiễm khuẩn
Qua đường miệng  qua được hàng rào acid của dạ dày 
ruột non vượt qua lớp chất nhờn và tránh thoát các dịch tiết
của ruột, men tụy và muối mật. Tế bào Paneth tiết các peptid
kháng khuẩn. IgA và chất nhờn ruột tiết ra cũng đóng vai trò
ngăn ngừa Salmonella xuyên qua tế bào ruột. Cái đích đầu
tiên là tế bào M (microfold), là tế bào thượng bì nằm trên
mảng Peyer. Từ đó vi khuẩn xâm nhập nhanh vào đại tuần
hoàn và gây bệnh toàn thân, nhờ khả năng sống được và tái
tạo trong các đại thực bào.


IV Sinh lý bênh
Trường phái Pháp (Reilly …) chứng minh vai trò tác dụng

của nội độc tố trong sinh lý bệnh của thương hàn. Nhưng
thử nghiệm với Limulus không phát hiện được nội độc tố
lưu hành trong máu bệnh nhân đang lúc cấy máu dương
tính.
Trường phái Anh-Mỹ cho rằng các chất cytokine (gồm IL1, IL-6, TNF-α,TNF-β …) do các đại thực bào tiết ra để
đáp ứng với nhiễm khuẩn, mới là những hoạt chất chính
gây ra các triệu chứng của bệnh thương hàn.


IV Sinh lý bênh
• Sốt do chất gây sốt nội sinh, sản sinh từ đại thực bào.
• Gan lách lớn có lẽ do vi khuẩn sống hoặc sinh sản trong các
tế bào lưới nội mô, sự huy động các tế bào đơn nhân và phát
triển đáp ứng miễn dịch tế bào.
• Bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu giảm do vi khuẩn kích thích
thực bào máu trong tủy xương và gan ...
• Cơ chế của các hội chứng thần kinh trung ương khơng được
biết rõ, nhưng có lẽ cũng liên quan đến các chất cytokine
phóng thích từ các đại thực bào nhiễm S. typhi.



Đáp ứng ký chủ và miễn dịch
Miễn dịch đối với S. typhi cần cả hai đáp ứng miễn dịch tế

bào và dịch thể.
Hệ miễn dịch bẩm sinh cảm nhận nhiễm Salmonella xâm lấn
bằng cách dùng các thụ cảm thể để biết những thành phần
bảo tồn cuả cấu trúc vi khuẩn, gồm nhận biết

lipopolysaccharide bởi Tlr4, lipoprotein vi khuẩn bởi thụ
cảm thể 2 giống như Toll (Tlr2), và flagelin bởi Tlr5. Hoạt
hoá các thụ cảm thể này trên thực bào và thượng bì dẫn đến
tổng hợp các cytokine điều hồ đáp ứng viêm và tạo nên đáp
ứng miễn dịch chuyên biệt với kháng nguyên.
Miễn dịch này có thể tạo bằng tiêm chủng. Sau khi nhiễm
thương hàn, hầu hết đều miễn dịch, mắc thương hàn lần thứ
hai hiếm thấy và thường thấy ở người có điều trị kháng sinh
sớm.


V GIẢI PHẪU BỆNH
Thương tổn vi thể trội nhất tăng sinh các tế bào đơn nhân

trong nhiều tổ chức, dẫn tới hạch bạch huyết lớn, lách lớn
và các tổ chức bạch huyết trong ruột (mảng Peyer) phì đại,
nhất là ở đoạn cuối hồi tràng.
Trong tủy xương, gan và phổi, cũng có thể thấy tế bào

đơn nhân tăng sinh.
Hoại tử trong những mảng Peyer tăng sinh có thể kết hợp

với ăn mòn mạch máu, ở những sang thương trong lòng
ruột, dẫn tới xuất huyết, có thể lan sâu vào thành ruột, gây
thủng, thường ở đoạn cuối hồi tràng.


V GIẢI PHẪU BỆNH
Túi mật và đường mật thường bị nhiễm, thường không triệu chứng,

đôi khi xảy ra viêm túi mật và trở thành người lành mang trùng mãn
tính, nhất ở bệnh nhân có sỏi mật.
Tại gan có nhiều nốt thương hàn, với sự hiện diện của tế bào đơn
nhân và đa nhân trung tính, bao quanh bởi thực bào và tế bào
lympho. Biểu hiện vàng da được cho là do tẩm nhuận nhiều tế bào
đơn nhân ở khoảng cửa và hoại tử tế bào gan, đơi khi có thể do
viêm gan lan tỏa hoặc viêm túi mật.
Sinh thiết hồng ban cho thấy hình ảnh tẩm nhuận những tế bào đơn
nhân tại chỗ.
Phẫu nghiệm tử thi quan sát được tế bào cơ tim bị hoại tử, thoái
biến và tẩm nhuận mỡ.
Sinh thiết thận cho thấy bệnh lý viêm cầu thận do phức hợp miễn
dịch, với sự hiện diện của kháng nguyên Vi trong thành vi cầu thận.


VI. LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng và thời gian bệnh thay đổi đáng kể từ

người này đến người khác. Trong thể điển hình, khơng
điều trị bằng kháng sinh, bệnh kéo dài khoảng 4 tuần.
Thời kỳ ủ bệnh
Điển hình 7-14 ngày, nhưng có thể thay đổi từ 5-21 ngày,
tùy thuộc mầm bệnh, tình trạng sức khỏe và miễn dịch của
bệnh nhân.


VI LÂM SÀNG
Thời kỳ khởi phát
Bệnh bắt đầu từ từ, thân nhiệt tăng đều hình bậc thang để

tới 400 C trong 1 tuần, mạch không tăng theo. Kèm theo
các triệu chứng ớn lạnh, mệt mỏi, nhức đầu, mất ngủ, đau
bụng, biếng ăn, bón, đơi khi tiêu chảy, chảy máu cam, ho
khan. Khám thấy lưỡi dơ, bụng chướng hơi, hố chậu phải
lạo xạo và lách có thể lớn.
Đơi khi bệnh bắt đầu rất nhanh, sốt cao đột ngột, kèm nơn
ói, tiêu chảy.
Hoặc bệnh có thể bắt đầu với một biến chứng, tiêu hoá
hay tim.


VI LÂM SÀNG
Thời kỳ tồn phát
Sốt giữ hình cao ngun ở mức giữa

39oCvà 40oC, nhưng mạch không
tăng theo (phân ly mạch nhiệt <
50% trường hợp).
Kết hợp với buồn ngủ, lơ mơ, li bì

(tuphos) vào ban ngày, nhưng đêm
lại mất ngủ và bứt rứt.
Tiêu chảy hơi nhiều, phân lỏng, hơi

vàng, bụng đau dai dẳng.

Vẻ mặt thương hàn


VI LÂM SÀNG

Thời kỳ tồn phát:
Khám thấy lưỡi cịn dơ, bụng nhạy cảm, hố chậu phải lạo

xạo, lách lớn, gan đơi khi to.
Hồng ban, đường kính 2-4 mm, thấy ở đáy ngực và phần

trên bụng, là các ban dát sẩn đỏ, chỉ kéo dài 2-4 ngày.
Hiếm hơn, nghe ran phế quản ở hai đáy và ngay cả viêm

họng Duguet, là các vết loét cạn nhỏ ở cột trụ trước màng
hầu. Đôi khi thấy vàng da niêm, xuất huyết dưới da …
Bệnh cảnh lâm sàng đôi khi mơ hồ, sốt vừa, bệnh nhân

còn khỏe.


Nốt hồng ban