0130 BM QT 11 01 đề nghị chứng nhận VietGAP theo TCVN 11892 1

BM-QT-11-01

ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP

CÔNG TY CỔ PHẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT
Web:

E.mail:

ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP/
APPLICATION FOR VIETGAP CERTIFICATION
A. ĐĂNG KÝ (Phần dành cho khách hàng)/APPLICATION (For client)
1. THÔNG TIN CHUNG/ GENERAL INFORMATION
Tên nhà sản xuất

Tên tiếng Việt / in Vietnamese:HỘ KINH DOANH HÀ VĂN SỸ

Nhóm sản xuất/
Name of Applicant:
Trụ sở/ Head
Office:
Địa điểm chứng
nhận/ Site(s) to be

Tên tiếng Anh / in English:
Thôn An Cư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương

Thôn An Cư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương

audited:
Đại diện của tổ

chức/Organisation’
s Representative:

Họ và tên/Full name:Hà Văn Sỹ
Chức vụ/Position:Chủ hộ
Điện thoại/ Tel:0967789395

Fax:

Email:
Họ và tên/ Full name:Hà Văn Sỹ
Người liên hệ/

Chức vụ/Position:

Contact Person:

Điện thoại/ Tel:0967789395

Fax:

Email:
2. THÔNG TIN CHỨNG NHẬN / CERTIFICATION INFORMATION
Loại hình chứng
nhận/Type of
Certification:
Chuẩn mực chứng

Chứng nhận lần đầu/

Mở rộng chứng nhận/

First certificate
Chứng nhận chuyển đổi/

Openning scope
Tái chứng nhận/

Transferring certificate
379/QĐ-BNN-KHCN

Re-certification
2998/QĐ-BNN-TT

nhận/ Standard of

1121/QĐ-BNN-KHCN

Certification:

TCVN 11892-1:2017

2999/QĐ-BNN-TT

Gồm 1 địa điểm trồng tập trung/Single site.
Một cơ
Mơ hình sản xuất/

sở/

Type of produce:

Individual
Producer:

Gồm ...... địa điểm trồng rải rác nhưng chưa có
hệ thống quản lý chất lượng/ Multi-site without
QMS.
Gồm ...... địa điểm trồng rải rác và có hệ thống
quản lý chất lượng theo tiêu
Trang 1/4Hiệu lực: 20/08/2019


BM-QT-11-01

ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP

chuẩn .............................../ Multi-site with QMS.
Bao gồm hoạt động xử lý, bao gói sau thu
hoạch/ Including post harvest treatment and
packaging.
Gồm .......... thành viên chính thức (theo danh
sách đính kèm)/ Number of oficial members (see
Nhóm
trang trại,
số thành
viên và số
địa điểm/
Producer
Group, no.

of members
& sites

attached list).
Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn/
Standard of QMS.
..............................................
Tổng số địa điểm sản xuất của tất cả các thành
viên trong nhóm là/ Total number of production
sites of all members ...........
Và khoảng cách xa nhất là/ and maximum
distance between them is ... ........km và thời gian di
chuyển ước tính/ and estimated time for travel
is ................ h.
Bao gồm hoạt động xử lý, bao gói sau thu
hoạch / Including post harvest treatment and
packaging.

Sản phẩm chứng nhận/Products to be Certified:
Tên sản phẩm
Diện tích
Tiếng việt

Sản lượng
dự kiến

English

Bắp cải

06 ha

Su hào

04 ha

850
tấn/năm
180
tấn/năm

Số vụ/ năm

Ghi
chú

03 vụ/năm
03 vụ/năm

Thời gian đề nghị đánh giá/ Time proposed for:
Hồ sơ kèm theo:
Các tài liệu kèm

-

theo gồm/ The
associated

Giấy chứng nhận khu vực sản xuất nằm trong vùng quy
hoạch;

-

documents include:

Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất hoặc Quyết định giao đất
hoặc Hợp đồng cho thuê đất;

-

Giấy đăng ký sản xuất, kinh doanh;

Giấy chứng nhận an toàn vệ sinh thực phẩm (nếu có).
Thơng tin khác liên quan đến sản phẩm chứng nhận / Other infoformation
-

concerning to products to be certified:(tích vào các lựa chọn thích hợp/ Choose the
relevant options)
- Vùng sản xuất:
Đã được quy hoạch/ In planned area
Trang 2/4Hiệu lực: 20/08/2019


BM-QT-11-01

ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP

Tạm thời / Temporary
Vùng độc lập / Isolated area
Xen kẽ với các trang trại nuôi trồng khác / In junction with other farms

Nằm cạnh các nguồn ô nhiễm / Near by the polluted sources
Nằm cạnh khu bảo tồn, vùng sinh cảnh / Near by the reservation or conservation area
- Hình thức canh tác:
Thủy canh / Hydroponic

Nhà kính/ Green house

Nhà lưới / Net house

Đồng ruộng / Field

- Đặc điểm canh tác:
Thâm canh / Intensive

Quảng canh / Etensive

Gối vụ/ Overlaping

Luân canh / Rotation

Xen canh / Intercroping

Khác / Others ………..

3. CÁC THÔNG TIN KHÁC / OTHER INFORMATION:
Đơn vị tư vấn cho
tổ chức (Nếu có)/
The consultancy
identity, if available
Các yêu cầu khác

(Nếu có)/ Please
let us known if you
have any other
requests
Chúng tơi cam đoan các thông tin trong đăng ký chứng nhận là đúng, chúng tôi đã hiểu rõ
và cam kết tuân thủ các yêu cầu trong quy định về chứng nhận VietGAP của ECOCERT/ We
certify that the statements made by us in this form are true and correct to the best of our
knowledge. We have understood and committed to follow all requirements in “Regulation on
Certification of VietGAP”
Ngày / Date Tháng / MonthNăm / Year2020
ĐẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC/ AUTHORISED REPESENTATIVE
(Ký tên và đóng dấu / Sign and seal)

Trang 3/4Hiệu lực: 20/08/2019


BM-QT-11-01

ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP

B. XEM XÉT ĐĂNG KÝ CHỨNG NHẬN (Phần dành cho ECOCERT/ECOCERT hereby
accepts the above Application and agrees to the terms thereof)
1. Đủ điều kiện:

Đủ

Không đủ

2. Phương thức chứng nhận:…
3. Mã khách hàng:……………

Tần suất giám sát: ……tháng/lần

4. Yêu cầu và dụng cụ đối với quá trình lấy mẫu và kiểm nghiệm hiện trường:
……………………………………………………………………………………………………
5. Người xem xét: Tên/Name:………………………………

Ký xác nhận/Signature: …

Chức vụ/Title: ………

Ngày/Date:…/…/20…

6. Phòng chứng nhận:Tên/Name:…………………………

Ký xác nhận/Signature: …

Chức vụ/Title: ………

Ngày/Date:…/…/20…

Trang 4/4Hiệu lực: 20/08/2019