Các chỉ định, chống chỉ định cho sinh thiết phổi các tai biến trong sinh thiết phổi và xử trí tai biến xảy ra

66

CA BỆNH LÂM SÀNG

CÁC CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO SINH THIẾT PHỔI CÁC TAI
BIẾN TRONG SINH THIẾT PHỔI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN XẢY RA
Hồng văn Đĩnh*, Trần Xn Quân*
*Bệnh viện phổi Trung ương

I. TÓM TẮT
Bệnh lý phổi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong y học lâm sàng. Nhiều bệnh khó chẩn
đốn, có nhiều kỹ thuật hỗ trợ. Sinh thiết cắt xuyên thành ngực được xem là biện pháp lý tưởng để lấy bệnh
phẩm chẩn đoán các bệnh ở phổi, trung thất, rốn phổi, thành ngực, màng phổi mà các kỹ thuật khác khó tiếp
cận. Năm 1981 Gobien R.P là người đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới hướng dẫn của máy
chụp cắt lớp vi tính. Cho đến nay, sinh thiết phổi xuyên thành ngực đã trở thành một trong những thủ thuật
được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới. Bệnh viện Phổi Trung ương triển khai từ năm 2010 đến nay, khoa
chẩn đốn hình ảnh đã tiến hành sinh thiết cho 1149 ca đảm bảo an tồn.
Trong q trình thực hành sinh thiết, tìm hiểu, nghiên cứu chúng tơi đưa ra một số vấn đề sau:
1. Các chỉ định cho sinh thiết phổi.
2. Các chống chỉ định cho sinh thiết phổi.
3. Các chống chỉ định tương đối cho sinh thiết phổi.
4. Các biến chứng do sinh thiết phổi gây ra.
5. Xử lý các biến chứng xảy ra.
Kết quả đọc của giải phẫu bệnh nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị.
II. CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT PHỔI
Cho tới nay có 4 phương pháp sinh thiết phổi
tại Bệnh viện Phổi Trung ương tùy theo từng trường

và người nhà hiểu mục đích ý nghĩa của sinh thiết11 .
- Bệnh nhân được chụp phim CT phân tích và
đánh giá11.

hợp bệnh nhân được thực hiện ở từng khoa.
- Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của
cắt lớp vi tính, siêu âm (Khoa Chẩn đốn Hình ảnh).
- Sinh thiết qua soi phế quản, soi rửa phế quản
phế nang tìm nguyên nhân bệnh (Khoa Nội soi phế

- Bệnh nhân nhịn bữa ăn trước khi tiến khi hành
sinh thiết11.
- Bệnh nhân không dùng thuốc chống đơng 1,11
như aspirin, kháng viêm khơng steroid trong vịng
7 ngày.

quản).

- Bệnh nhân được xét nghiệm công thức máu,

- Sinh thiết phổi qua camera VATS (Khoa Phẫu
thuật Lồng ngực).
- Sinh thiết phổi mở lấy bệnh phẩm. Mổ chỉ
thực hiện khi các biện pháp khác thất bại (Khoa
Phẫu thuật lồng ngực).

môi.
2. Giới thiệu sinh thiết phổi dưới hướng dẫn cắt
lớp vi tính
- Kim sinh thiết thường dùng là kim cắt stercut

1. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi sinh thiết
- Bác sĩ cần được giải thích rõ cho bệnh nhân

TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI

máu đơng tồn phần, sinh hóa đánh giá rối loạn nội

Số 21 tháng 10/2015

cỡ kim 20 G.
A. Các chỉ định cho sinh thiết xuyên thành ngực
ISSN 1859 - 3925


CA BỆNH LÂM SÀNG
- Đánh giá nốt (nodule) hoặc khối (mass) ở phổi.
Đánh giá các nốt có tính chất lành tính nên theo
dõi, có đặc điểm như sau :

+ Nốt kèm theo vơi hóa có cấu trúc vơi hình
bỏng ngơ ở trung tâm (Popcorn).
+ Nốt kèm theo vơi hóa có cấu trúc vơi ở trung

10

+ Nốt kèm theo vơi hóa cấu trúc vơi hình lá
lamilar (target).

tâm giống hình đồng tử của mắt (bullseye).
+ Nốt có cấu trúc hồn tồn vơi hóa (diffuse).

Nốt có cấu trúc hỗn hợp tỷ trọng
mỡ, vơi, sụn (hamartoma)

Cịn lại các nốt khơng có đặc điểm cấu trúc trên
nên sinh thiết, xác định bản chất.
- Bệnh phổi nhiều nốt nghi di căn (multiple
nodules).

- Bệnh nhân có bóng bulla hoặc emphysema
nặng 1 hoặc có cấu trúc mạch trên đường đi của kim
sinh thiết.

- Lấy mẫu tổn thương nghi ngờ là viêm hoặc
nghi áp xe, nấm, lao, các bệnh hệ thống, rối loạn
chuyển hóa

sinh thiết chỉ tiến bên mất chức năng.

12

cần có hội chẩn.

- Chẩn đốn các khối u trung thất3 (tế bào mần,
tuyến ức, tuyến giáp, hạch,…), giai đoạn u ác.
- Chẩn đốn khói u màng phổi, dày màng phổi
khu trú, lan tỏa 1,8,11.

C. Chống chi định tương đối cho sinh thiết
phổi:
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đơng
(asprin, heparin).
- Phụ nữ có thai phải nói với bác sỹ để cân nhắc.
- Bệnh nhân có bệnh tim mạch huyết áp cao,

huyết áp thấp (tụt), suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu

- Chẩn đoán các tổn thương thành ngực.

máu cần được điều chỉnh ổn định trước khi làm sinh

B. Chống chỉ định cho sinh thiết phổi

thiết.

- Bệnh ưa chảy máu rối loạn đông máu hoặc
tiểu cầu4 < 100. 000, INR < 1.3.
- Bệnh nhân không hợp tác, không nằm im
được, khó thở, bệnh nhân khơng giữ được tư thế
nằm đã đặt.
- Bệnh nhân bị cắt phổi bên đối diện.
- Bệnh nhân (mất chức năng phổi 1 bên) nếu
ISSN 1859 - 3925

- Tăng áp lực động mạch phổi và tĩnh mạch phổi.
D. Bệnh nhân cần sinh thiết lại cho phổi
- Khi trả lời của giải phẫu bệnh không phù hợp
với lâm sàng.
- Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu
bệnh đủ liệu trình. Bệnh nhân khơng đỡ.
- Bệnh phẩm xấu khơng đọc được.
Số 21 tháng 10/2015

TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI

67


68

CA BỆNH LÂM SÀNG
E. Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết phổi

Cấu trúc phổi là cấu trúc giàu mạch có ĐMP,

trong vòng 4 - 6 giờ gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp

ĐMPQ, TMP. Theo tài liệu nước ngoài chảy máu

và các dấu hiệu khác như:

trong sinh thiết phổi chiếm tỷ lệ 5%.
- Khi thực hiện sinh thiết phổi làm đứt các mạch

- Da xanh nhạt

máu chúng chảy ra vào phế nang, phế quản rồi ra

- Đau ngực

khí quản ra mồm hoặc ra mũi.

- Ho ra máu

- Xử lý bệnh nhân nằm nghiêng về bên sinh

- Khó thở

thiết: Có tác dụng

- Ngất, mệt quá
Báo bác sỹ khi có một trong các dấu hiệu trên.
3. Các biến chứng trong sinh thiết phổi9 và cách
xử lý

- Máu chảy ra thốt ra ngồi khơng đọng trong
phế quản và phế nang.
- Máu chảy ra không chảy sang bên phổi lành
tạo thơng khí cho cơ thể.

3.1. Tràn khí màng phổi và cách xử lý
Theo tài liệu nước ngồi TNB tỉ lệ vào khoảng
20%. Có chỉ định điều trị là khoảng 7%.

- Nằm nghiệng tác dụng trọng lực cơ thể nén
nhu mô phổi bên sinh thiết lại tạo điều kiện cầm máu.
Xử trí giống như ho ra máu: Tùy theo mức độ.

a. Tràn khí màng phổi sau khi đã lấy được bệnh
phẩm

- Ít theo dõi.

Các yếu tố tăng nguy cơ tràn khí màng phổi khi
thực hiện sinh thiết phổi

+ Cịn chảy máu cắm đường truyền – đơng

- Nhiều: Thuốc cầm máu tiêm.
miên, nặng truyền máu.

- Tuổi bệnh nhân càng cao nguy cơ tràn khí lớn.

Chảy máu chúng tơi hay gặp ở bệnh nhân:

- Bệnh nhân có COPD, Emphysema.

+ Bệnh nhân cao tuổi.

- Bệnh nhân lấy bệnh phẩm cóthời gian kéo dài.
- Bệnh nhân đang thực hiện sinh thiết có ho kèm
theo, nếu ho nhiều nên dừng thủ thuật và rút kim.
- Tăng đường kính kim sinh thiết.
- Tăng độ sâu kim sinh thiết.
- Bệnh nhân gầy thành ngực mỏng, lỏng lẻo
khí vào khoang âm màng phổi qua cạnh kim dẫn.
- Tổn thương nằm trên rãnh liên thùy hoặc
khoang màng phổi.
b. Khi tràn khí màng phổi xẩy ra khi chưa lấy
được bệnh phẩm
Tràn khí màng phổi khi chưa lấy được bệnh
phẩm, kim sinh thiết nằm trong khoang màng phổi:
coi như thất bại không lấy được mẫu bệnh phẩm.
* Xử lý tràn khí màng phổi :
- Mức độ ít tự hết

+ Tăng đường kính kim sinh thiết.
3.3. Tai biến lệ hiếm gặp
- Đau ngực

1,2

có thể do bọt khí gây bán tắc

mạch động mạch vành gây thiếu máu, nhồi máu cơ
tim, đột quỵ, chỉ cần lượng khí nhỏ 0,5ml là đủ vào
mạch vành gây thiếu máu, tắc mạch, loạn nhịp dẫn
đến tử vong.
+ Cơ chế tạo ra bọt khí là trong q trình tiến
hành sinh thiết khí đi thẳng trực tiếp từ kim vào ven
tĩnh mạch phổi hoặc được tạo ra từ thông phế quản
và ven tĩnh mạch hoặc thông giữa phế nang và ven
tĩnh mạch phổi. Khí theo tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái
lên động mạch chủ, vào các cơ quan, nguy hiểm
nhất là vào động mạch vành gây nhồi máu cơ tim,
vào động mạch não gây nhồi máu não.
+ Xử trí: Nếu nghi ngờ có thun tắc mạch do

- Nhiều đặt dẫn lưu
3.2. Biến chứng chảy máu ra mồm, mũi hoặc ho
ra máu xảy ra trong quá trình sinh thiết và cách
xử lý
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI

+ Cắt nhiều mẫu bệnh phẩm.

Số 21 tháng 10/2015

khí đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp, vị trí
này có thể giữ khí lại trong nhĩ.
Tăng lưu thơng tuần hồn và tăng thơng khí
ISSN 1859 - 3925


CA BỆNH LÂM SÀNG
phổi - dùng 100% oxy gen tạo hấp thu bọt khí hoặc

- Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn.

điều tri bằng oxy cao áp.

- Gây metatases khi rút kim 0.012%.

- Phản ứng dây thần kinh phế vị < 1 % ngất

- Tử vong 0,02%.
- Liều tia cho 1 lần sinh thiết tương đương chụp

(Vasovagal reaction).
- Xoắn thùy phổi, phổi xảy ra < 1 %.

cắt lớp.
III. KẾT LUẬN

- Nhiễm trùng sau sinh thiết.

- Tổn thương cơ hoành và các cơ quan dưới
hồnh, thành ngực.

Chẩn đốn tế bào qua TNB có giá trí cao chẩn
đốn là có rất có ý nghĩa từ 70% tới 100%.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH SINH THIẾT PHỔI

Bệnh nhân 23 tuổi u trung thất sinh thiết kết quả
u tuyến ức

Nốt đơn độc đường kính 12 mm được sinh thiết
kết quả adenocarcinoma

Tổn thương lan tỏa – sinh thiết kết quả amyloidosis
Bệnh nhân Mùi văn T 14 tuổi dân tộc mường

được chụp phim có khối lớn, kiểm tra lao âm tính.

Phù n Sơn la có ho, ho ra huyết, sốt chiều, sút

Có sinh thiết, kết quả xét nghiệm tế bào học của mô

cân. Sinh thiết tại Bệnh viện Nhi Trung ương, GPB
đọc là lao và có hội chẩn với Bệnh viện Phổi Trung
ương xác định là lao, bênh nhân chẩn đoán lao điều

phổi sinh thiết phát hiện nấm coccidioidomycosis.
Bệnh nhi này đã được điều trị bằng thuốc kháng

trị đủ tháng tại địa phương, nhưng không đỡ, chuyển

sinh chống nấm thành công. Bệnh nhân hết ho máu,

đến khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ương, sau khi

khối u teo nhỏ, không sốt, lên cân 6kg.

ISSN 1859 - 3925

Số 21 tháng 10/2015

TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI

69


70

CA BỆNH LÂM SÀNG

Trước điều trị

Sau điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Jeffrey S. Klain.MD.and MatthewA.Zarka,MD
transthoracic needle biopsy page 235 -264 2000
2.

David

F

.

Yankelevitz,MD,Madeline

Vazquez,MD, anClaudia I. Henschke, PhD, MD.
Special techniques in transthracic needle biopsy of
pulmonary nodules page 267 – 281 2000
3. Zenon Protopapas, MD, and Jack L.Westcott,
MD Transthoracic hilar and mediastinal biopsy page
281- 290 2000
4. Nicholas J. Screaton,BM

BCHir, MRCP,

FRCP, and Christopher D.R. Flower, MB BCHir,
FRCP (C),FRCR Percutaneous needle biopsy of the
pleura page 293 – 300 2000
5. Lung biopsy Johns Hopkins medicine Health
Library 2014 page 1 - 13 2014
6. Understanding Your Lung biopsy Lynne
Eldridge MD page 1-5 2014

Written

Kimberly

Holland

Medically

Reviewed by George Krucik , MD page 1-6 2014
8. Andreas H. Diacon and Chris T. Bolliger
Pleural Thoracentesis and biopsy page 131 – 147
2004
9. Jonathan lorenz , M.D and Matthew
Blum,M.D Complacations of Percutaneous Chest
Biopsy page 188-193 2006
10.

Solitary

and

multiple

nodules,

masses,cavities,and cysts W.Richard webb page
271- 305 2005
11. Quang văn Trí và Ngơ Thanh Bình, Một số
thủ thuật trong lao và bệnh phổi, nhà xuất bản y học
trang 58 – 63 2006.
12. Jonathan M,Lorenz,MD, FSIR update
in percutaneous lung biopsy: new indication,

7. Lung needle Biopsy : Purpose,Procedure
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI

&Risks

Số 21 tháng 10/2015

techniques and controverseies 1-7 12/2012
ISSN 1859 - 3925