hiệu quả giảm đau của kỹ thuật tê qua các lớp cân bụng bằng ropivacaine sau mổ lấy thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HÀNG BÁ DANH

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT
TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG BẰNG ROPIVACAINE
SAU MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

HÀNG BÁ DANH

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA KỸ THUẬT
TÊ QUA CÁC LỚP CÂN BỤNG BẰNG ROPIVACAINE
SAU MỔ LẤY THAI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 8720102
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS. NGUYỄN VĂN CHINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kì cơng trình
nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 11 năm 2020

Hàng Bá Danh


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ................................... ii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4
1.1. Đau sau mổ lấy thai .................................................................................... 4
1.2. Giảm đau sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống ......................................... 4
1.2.1. Thuốc phiện trục thần kinh trung ương .............................................. 5
1.2.2. Thuốc phiện qua đường toàn thân....................................................... 7
1.2.3. Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng (CSE) ............................ 8

1.2.4. Giảm đau đa mô thức bằng các thuốc khác thuốc phiện .................... 8
1.2.5. Gây tê vùng giảm đau sau mổ lấy thai ................................................ 9
1.3. Tê qua các lớp cân bụng (TAP block) ..................................................... 10
1.3.1. Giải phẫu hệ cơ và thần kinh chi phối thành bụng trước bên ........... 10
1.3.2. Kỹ thuật ............................................................................................. 13


1.3.3. Ứng dụng ........................................................................................... 16
1.3.4. Mức độ lan của thuốc tê .................................................................... 17
1.3.5. Biến chứng ........................................................................................ 17
1.3.6. Thuốc tê ropivacaine trong kỹ thuật TAP block ............................... 18
1.4. Tình hình nghiên cứu TAP block trong mổ lấy thai ................................ 19
1.4.1. Trên thế giới ...................................................................................... 19
1.4.2. Tại Việt Nam ..................................................................................... 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.2.1. Dân số nghiên cứu............................................................................. 24
2.2.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................... 24
2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 24
2.3.1. Tiêu chí nhận vào .............................................................................. 24
2.3.2. Tiêu chí loại trừ ................................................................................. 24
2.3.3. Phân nhóm ngẫu nhiên ...................................................................... 25
2.3.4. Cỡ mẫu .............................................................................................. 25
2.3.5. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 26
2.4. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 31
2.4.1. Biến số độc lập .................................................................................. 31
2.4.2. Biến số phụ thuộc .............................................................................. 31
2.4.3. Định nghĩa biến số ............................................................................ 32

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 34
2.6. Phương pháp xử lí số liệu ........................................................................ 34
2.7. Y đức ........................................................................................................ 35
2.8. Lưu đồ nghiên cứu ................................................................................... 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 37
3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu ............................................................. 37
3.2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ giữa hai nhóm .................................. 38
3.2.1. Hiệu quả giảm đau dựa vào tổng lượng tramadol sau phẫu thuật .... 38
3.2.2. Hiệu quả giảm đau dựa vào thời điểm yêu cầu liều tramadol đầu tiên
..................................................................................................................... 40
3.2.3. Hiệu quả giảm đau dựa vào đánh giá điểm đau theo thời gian ......... 41
3.2.4. Tác dụng phụ ngứa, buồn nôn, nôn, suy hô hấp và biến chứng TAP
block ............................................................................................................ 43
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 45
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 45
4.2. Tổng lượng tramadol trong 24 giờ đầu sau mổ........................................ 46
4.3. Thời điểm yêu cầu giảm đau đầu tiên ...................................................... 51
4.4. Mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động ............................................. 53
4.5. Các tác dụng phụ trong nghiên cứu ......................................................... 54
4.6. Tỷ lệ tai biến – biến chứng trong nghiên cứu .......................................... 56
4.7. Ưu điểm trong nghiên cứu ....................................................................... 59
4.8. Nhược điểm trong nghiên cứu ................................................................. 59


KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
cs

Cộng sự

KTC

Khoảng tin cậy

PPVC

Phương pháp vô cảm

TTS

Tê tủy sống


ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
ASA

American Society of

Hội gây mê Hoa Kỳ

Anesthesiologists
BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

MRI

Magnetic resonance

Ảnh chụp cộng hưởng từ

imaging
NSAIDs

Nonsteroidal anti-

Thuốc kháng viêm không

inflamatory drugs

steroid

Patient Controlled

Giảm đau do bệnh nhân tự

Analgesia

kiểm soát

RR

Risk ratio

Tỷ số nguy cơ

TAP block

Transverses Abdominis

Tê qua các lớp cân bụng

PCA

Plane Block
VAS

Visual Analogue Scale

Thang điểm đau bằng trực
quan


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................... 37
Bảng 3.2 Tổng lượng tramadol tại các thời điểm sau mổ ............................... 38

Bảng 3.3 Lượng tramadol trong các khoảng thời gian sau mổ ....................... 39
Bảng 3.4 So sánh tác dụng phụ buồn nơn, nơn, an thần giữa 2 nhóm ............ 43
Bảng 4.1 So sánh tổng lượng thuốc phiện giữa các nghiên cứu ..................... 46


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Kaplan Meier biểu diễn tỷ lệ sản phụ ở mỗi nhóm khơng
sử dụng tramadol theo thời gian ...................................................................... 40
Biểu đồ 3.2 So sánh điểm đau lúc nghỉ ngơi theo thời gian. .......................... 41
Biểu đồ 3.3 So sánh điểm đau lúc vận động theo thời gian. ........................... 42


v

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phân phối điển hình của thần kinh trong mặt phẳng ngang bụng theo
P. Hebbard ....................................................................................................... 11
Hình 1.2 Giải phẫu thần kinh và cơ thành bụng. ............................................ 12
Hình 1.3 Tê qua mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) hình ảnh dưới siêu âm ... 16
Hình 2.1Lưu đồ nghiên cứu ............................................................................ 36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tê qua các lớp cân bụng (TAP block) là kỹ thuật đưa một lượng thuốc tê
vào khoang giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng nhằm phong bế thần
kinh chi phối thành bụng trước. TAP block giúp giảm đau thành bụng ở các

phẫu thuật khác nhau [3], [8], [50], trong đó có mổ lấy thai [6], [15]. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới chứng minh TAP block có hiệu quả giảm đau sau mổ
lấy thai khi giảm được tổng lượng thuốc giảm đau yêu cầu từ 40% đến 80%
sau mổ.
Mặc dù vậy, TAP block không tác động trên cảm giác đau nội tạng nên kỹ
thuật sử dụng morphine khoang dưới nhện vẫn cho hiệu quả vượt trội hơn
trong giảm đau sau mổ lấy thai [25], [28], [43]. Tuy nhiên, sử dụng morphine
khoang dưới nhện lại gây nhiều tác dụng phụ như ngứa, an thần, buồn nôn,
nôn, và ức chế hô hấp muộn [22], [37], [61], ảnh hưởng đến việc theo dõi,
chăm sóc mẹ và bé. Kanazi [37] ghi nhận tỉ lệ buồn nơn, nơn, ngứa ở nhóm
sản phụ sử dụng morphine khoang dưới nhện cao hơn có ý nghĩa thống kê so
với nhóm sản phụ TAP block. Ức chế hô hấp muộn là tác dụng phụ nghiêm
trọng nhất của sử dụng morphine khoang dưới nhện, mặc dù tỉ lệ này chỉ dưới
1% [9]. Vì vậy, trong các phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai, TAP block
kết hợp giảm đau đa mơ thức vẫn có giá trị do hạn chế được các tác dụng phụ
này. Năm 2018, Hội bác sĩ gây mê hồi sức sản khoa Pháp khuyến cáo thực
hiện TAP block trong phác đồ giảm đau đa mô thức sau mổ lấy thai trên
những sản phụ được gây mê và tê tủy sống khơng có morphine khoang dưới
nhện [81].
Ở Việt Nam, hiệu quả giảm đau của TAP block cũng được ghi nhận ở các
phẫu thuật cắt tử cung [8], cắt đại tràng nội soi [3], mổ lấy thai dưới gây tê
tủy sống và gây mê toàn diện [2], [4], [6]. Năm 2013, Phan Châu Minh Tuấn


2

[6] là tác giả đầu tiên chứng minh được hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai của
TAP block bằng levobupivacaine. Trong nghiên cứu trên, TAP block được
thực hiện sau mổ khi sản phụ bắt đầu đau với VAS > 3 điểm. Điều này khác
với quan điểm giảm đau dự phòng hiện nay, ảnh hưởng đến kết quả nghiên

cứu do sản phụ có thể có sự tăng đau sau mổ. Ngoài ra, việc sử dụng PCA
morphine 24 giờ trong giảm đau và đánh giá hiệu quả giảm đau của nghiên
cứu sẽ cản trở việc chuyển sản phụ sớm ra khỏi hồi tỉnh, hạn chế việc tiếp xúc
và chăm sóc bé của gia đình.
Như vậy, để tăng sự lựa chọn về phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của TAP block
bằng ropivacaine trong giảm đau đa mô thức sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy
sống. Nghiên cứu được thực hiện trên sản phụ không sử dụng morphine
khoang dưới nhện để giảm các tác dụng phụ gây ra. Thời điểm thực hiện TAP
block là ngay sau mổ lấy thai với giảm đau sau mổ được sử dụng là giảm đau
đa mô thức gồm paracetamol, kháng viêm không steroid và tramadol tĩnh
mạch nhằm tránh các bất lợi của sử dụng PCA morphine. Câu hỏi nghiên cứu
là TAP block bằng ropivacaine 0,25% sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống có
hiệu quả giảm đau sau mổ hay khơng. Giả thuyết nghiên cứu là TAP block
bằng ropivacaine 0,25% 20 mL mỗi bên sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống
giúp giảm 40% tổng lượng tramadol 24 giờ sau mổ.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định lượng tramadol tĩnh mạch sử dụng tại các thời điểm 2 giờ, 4
giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống ở 2
nhóm có và khơng có TAP block.
2. Xác định thời gian yêu cầu sử dụng liều tramadol đầu tiên sau phẫu
thuật, xác định mức độ đau khi nghỉ ngơi và khi vận động tại các thời
điểm 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ lấy thai dưới gây tê
tủy sống ở 2 nhóm có và khơng có TAP block
3. So sánh tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ của tramadol (an thần, ngứa,
buồn nôn, nôn, suy hô hấp) và tỉ lệ tai biến của TAP block ở 2 nhóm có

và khơng có TAP block.


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đau sau mổ lấy thai
Đau sau mổ lấy thai gồm đau từ đường rạch da thành bụng (vết rạch da
thành bụng, tách cân cơ, rạch phúc mạch thành) và đau phát sinh từ tử cung
(vết cắt tử cung, sự co hồi tử cung). Trong đó:
Đường rạch da thành bụng có thể là đường trắng giữa vệ - rốn hoặc đường
ngang trên vệ (đường Pfannenstiel). Ngày nay, mổ lấy thai chủ yếu dùng
đường Pfannenstiel, với cảm giác đau liên quan tại khoanh da T11 – T12.
Đường cảm giác đau phát sinh từ tử cung theo các sợi thần kinh giao cảm
hướng tâm đến trục thần kinh tại T10 – L1.
Đau sau mổ lấy thai được xếp vào nhóm đau nhiều [32]. Mức đau nhiều
nhất chủ yếu xảy ra trong 24 giờ đầu sau mổ, đặc biệt từ giờ thứ 2 đến giờ thứ
12, tương ứng với thời điểm thuốc giảm đau và thuốc tê trong mổ hết tác
dụng, thêm vào đó là ảnh hưởng của sự co hồi tử cung làm nặng hơn tình
trạng đau này [5], [7], [15], [37]. Do đó, đa phần các nghiên cứu được thực
hiện thường chọn điểm cắt thời gian đánh giá đau là 2, 4, 6, 12, 24 giờ sau mổ
[2], [6], [74].
Đau sau mổ lấy thai là vấn đề quan trọng cần được quan tâm, vì có thể ảnh
hưởng đến tương tác mẹ - con, sản phụ chậm phục hồi, đau nhiều khi vận
động để chăm sóc cho bản thân và trẻ sơ sinh, từ đó tăng nguy cơ thuyên tắc
huyết khối do nằm lâu [63].
1.2. Giảm đau sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống
Hiện nay, đa số các ca mổ lấy thai được thực hiện dưới gây tê trục thần
kinh trung ương (gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê kết hợp tủy

5

sống - ngồi màng cứng). Do tính chất phong bế cảm giác trong thời gian
ngắn tức thì, gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được chọn nhiều hơn cả,
chiếm đến 85% trường hợp mổ lấy thai [11].
Để tăng hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai dưới gây tê tủy sống, nhiều
phương thức giảm đau đã được sử dụng.
1.2.1. Thuốc phiện trục thần kinh trung ương
Sử dụng thuốc phiện trục thần kinh trung ương được xem là “tiêu chuẩn
vàng” trong giảm đau sau mổ lấy thai [25], [28], [43]. Thuốc phiện được sử
dụng thường là thuốc phiện tan trong dầu (fentanyl hoặc sufentanil) và có
hoặc khơng có kèm theo thuốc phiện tan trong nước (morphine). Thời gian
giảm đau dao động từ 2 đến 6 giờ đối với các thuốc phiện tan trong dầu hoặc
kéo dài đến 18 đến 24 giờ đối thuốc phiện tan trong nước [10].
Bên cạnh hiệu quả giảm đau tốt, sử dụng thuốc phiện trong trục thần kinh
có thể gây ra các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa, ức chế hô hấp [73].
Trong đó, morphine trục thần kinh trung ương có thời gian xảy ra các tác
dụng phụ kéo dài hơn các loại thuốc phiện khác. Từ đó, ảnh hưởng nhiều hơn
đến việc theo dõi hậu phẫu, hạn chế chăm sóc giữa gia đình với sản phụ và bé.
Năm 2010, Bonet đã ghi nhận nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ khi sử
dụng morphine trục thần kinh trung ương tăng cao có ý nghĩa thống kê sau
mổ: buồn nôn (RR là 1,95 với KTC 95% là 1,17 đến 3,26) và ngứa (RR là
2,71 với KTC 95% từ 2,05 đến 3,58) [19]. Năm 2013, Nguyễn Trung Cường
cũng ghi nhận tỷ lệ buồn nôn, nơn cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm sử
dụng morphine trong khoang dưới nhện [5]. Ức chế hô hấp muộn là tác dụng
phụ nghiêm trọng nhất của sử dụng morphine khoang dưới nhện, mặc dù tỉ lệ
này chỉ dưới 1% [9]. Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ năm 2016 [82] công

6

bố cập nhật phác đồ phịng ngừa suy hơ hấp khi sử dụng thuốc phiện trục thần
kinh:
Theo dõi bệnh nhân đảm bảo thơng khí, thở oxy, nhận thức đầy đủ.
Đảm bảo giám sát bổ sung cho bệnh nhân có nguy cơ cao về hơ hấp (tình
trạng sức khoẻ khơng ổn định, béo phì, tắc nghẽn đường thở khi ngủ, sử dụng
thuốc giảm đau thuốc phiện hoặc an thần đường khác, lớn tuổi).
Đối với fentanyl:
Theo dõi ít nhất 2 giờ sau khi sử dụng.
Theo dõi liên tục trong 20 phút đầu tiên và sau đó ít nhất mỗi giờ một lần
trong 2 giờ.
Sau 2 giờ, tần suất theo dõi phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân và bất kỳ loại thuốc bổ sung nào được sử dụng.
Đối với morphine:
Theo dõi ít nhất 24 giờ sau khi sử dụng.
Theo dõi ít nhất một lần mỗi giờ trong 12 giờ đầu tiên, sau đó ít nhất mỗi
lần 2 giờ trong 12 giờ sau.
Sau 24 giờ, tần suất theo dõi phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân và bất kỳ loại thuốc bổ sung nào được sử dụng.
Trong trường hợp suy hô hấp, khuyến cáo:
Cung cấp oxy bổ sung nếu trạng thái ý thức bị thay đổi, tần số thở dưới 10
lần/phút, hoặc độ bão hòa oxy dưới 90%. Tiếp tục cho đến khi bệnh nhân tỉnh
táo, khơng có dấu hiệu ức chế hơ hấp hoặc thiếu oxy máu.
Duy trì các đường truyền tĩnh mạch.
Chuẩn bị sẵn các thuốc hóa giải như naloxon.


7

Xem xét thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập.
1.2.2. Thuốc phiện qua đường toàn thân
Đối với các sản phụ gây tê tủy sống để mổ lấy thai nhưng không sử dụng
morphine khoang dưới nhện để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, đa phần
phải dùng đến thuốc phiện đường toàn thân để giảm đau. Các loại thuốc phiện
thường được sử dụng trên lâm sàng là morphine, tramadol. Trong đó,
morphine cho hiệu quả giảm đau tốt, nhưng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ như
an thần, ức chế hô hấp nhiều hơn tramadol. Vì vậy, sản phụ cần được theo dõi
sát hơn trong trường hợp dùng morphine để giảm đau sau mổ.
Tramadol là thuốc phiện tổng hợp, yếu, có ái lực trên tất cả các thụ thể
thuốc phiện, nhưng đặc biệt là thụ thể thuốc phiện μ. Tramadol cũng ức chế
sự tái hấp thu norepinephrine và serotonin, và trực tiếp kích thích giải phóng
serotonin trước khớp tiếp hợp thần kinh, góp phần tăng hiệu quả giảm đau của
tramadol. Ở liều tương đương với morphine, tramadol ít gây ức chế hơ hấp
hơn. Ngồi ra, tramadol dùng ở liều thơng thường trên sản phụ đang cho con
bú không gây tác dụng phụ nghiêm trọng cho trẻ sơ sinh [18]. Liều lượng
tramadol được tìm thấy trong sữa mẹ khoảng 1% đến 2% so với liều lượng
tramadol sử dụng cho mẹ và không thật sự có hiệu quả dược động. Năm 2016,
Anderson và cs [13] kết luận rằng mặc dù thuốc phiện nằm trong số các thuốc
có tỷ lệ tác dụng phụ cao nhất ở trẻ bú mẹ (25%), nhưng nếu dùng ở liều thấp,
trong thời gian ngắn, và tránh phối hợp với các thuốc ức chế thần kinh trung
ương khác, các phản ứng phụ rất ít xảy ra.
PCA là một trong những phương tiện để cung cấp thuốc phiện đường tĩnh
mạch giúp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát (patient - controlled analgesia
- PCA). PCA bỏ qua việc tiêm chích bệnh nhân của điều dưỡng, tiết kiệm thời
gian quý giá trong kiểm sốt đau cấp tính, duy trì giảm đau liên tục và giảm


8

nồng độ đỉnh, nồng độ đáy của thuốc trong huyết tương, làm tăng sự hài lịng
của bệnh nhân [54]. Vì vậy, mức độ hài lòng của sản phụ tốt hơn khi sử dụng
PCA [12].
Tác dụng bất lợi của sử dụng thuốc phiện qua PCA rõ ràng nhất là an thần
quá mức và ức chế hô hấp. Mặc dù tác dụng này thường là thống qua và có
thể tự giới hạn được ở những bệnh nhân không được thở oxy, nhưng việc sử
dụng PCA đặc biệt là PCA morphine nên được theo dõi tại phịng hồi tỉnh.
Ngồi ra, các thuốc phiện đặc biệt là morphine có khả năng truyền qua sữa mẹ
ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Tuy nhiên nếu sử dụng thuốc phiện liều thấp và
tránh dùng nhiều, các tác dụng phụ này thường rất hiếm khi xảy ra.
1.2.3. Gây tê kết hợp tủy sống - ngoài màng cứng (CSE)
CSE là kỹ thuật kết hợp giữa tê tủy sống và tê ngồi màng cứng. CSE được
mơ tả lần đầu tiên vào năm 1981 trong mổ lấy thai bằng việc đi kim tê tủy
sống và đi kim đặt catheter ngoài màng cứng ở hai khe liên đốt sống khác
nhau. Sau đó, kỹ thuật kim trong kim trên cùng một khe liên đốt sống đã được
mô tả bởi Carrie và O’Sullivan. Ưu điểm của CSE là thời gian tiềm phục
nhanh, hiệu quả giảm đau trong mổ tốt, thời gian giảm đau sau mổ qua
catheter ngoài màng cứng kéo dài. Tuy nhiên, bên cạnh những ưu điểm của cả
tê tủy sống và tê ngồi màng cứng, CSE có nhiều bất lợi như thay đổi huyết
áp trong mổ, kỹ thuật thực hiện khó cần nhiều kinh nghiệm, nguy cơ tê tủy
sống thất bại cao hơn. Chính những bất lợi trên, khiến CSE được lựa chọn hạn
chế hơn.
1.2.4. Giảm đau đa mô thức bằng các thuốc khác thuốc phiện
Ngồi thuốc phiện, cịn có các thuốc khác được sử dụng trong giảm đau đa
mô thức trong mổ lấy thai như paracetamol và thuốc kháng viêm không
steroid (NSAIDs). Theo Munishankar [57], sử dụng phối hợp paracetamol với


9

diclofenac làm giảm 38% nhu cầu morphine so với những bệnh nhân chỉ sử
dụng paracetamol. Năm 2015, Valentines [77] ghi nhận sử dụng paracetamol
1 gram mỗi 8 giờ, làm giảm nhu cầu morphine PCA sau mổ. Nghiên cứu của
Ozmete và cộng sự [62] trong năm 2016 cũng cho thấy paracetamol 1 gram
trước phẫu thuật có hiệu quả để giảm đau và làm giảm các yêu cầu về thuốc
phiện. Giảm đau đa mơ thức có lợi cho trẻ sơ sinh vì cả paracetamol và
NSAIDs được xem là an toàn và tương thích với việc cho con bú, bằng cách
giảm các yêu cầu về thuốc phiện từ đó giảm những tác động bất lợi do giảm
lượng thuốc truyền qua sữa. Tuy nhiên, hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai
nếu chỉ sử dụng paracetamol và NSAIDs còn hạn chế. Để đạt hiệu quả giảm
đau tốt trên sản phụ sau mổ lấy thai, bác sĩ lâm sàng thường phối hợp thêm
thuốc phiện hoặc dùng phương pháp giảm đau khác như tê vùng.
1.2.5. Gây tê vùng giảm đau sau mổ lấy thai
Phong bế thần kinh ngoại vi là kỹ thuật cho phép giảm đau sau mổ với ưu
điểm giảm được các tác dụng phụ của các thuốc giảm đau dùng qua các
đường tĩnh mạch, trục thần kinh trung ương và tăng hiệu quả điều trị cũng
như tăng sự hài lòng của bệnh nhân. Một trong những kỹ thuật gây tê vùng
được các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi trong giảm đau sau mổ, đặc biệt sau
mổ lấy thai là TAP block.
Mặc dù sử dụng morphine khoang dưới nhện cho hiệu quả giảm đau tốt và
kéo dài, morphine sử dụng trong khoang dưới nhện phải là loại khơng có chất
bảo quản. Bên cạnh đó, sử dụng morphine khoang dưới nhện sẽ có vài bất lợi
như tăng thời gian theo dõi hậu phẫu, tăng thời gian giữ sản phụ ở hồi tỉnh do
nhiều nguy cơ xuất hiện các tác dụng phụ ngứa, buồn nôn, nôn, an thần, suy
hơ hấp muộn sau mổ. Vì vậy, nhiều sản phụ mổ lấy thai bằng gây tê tủy sống
có thể không lựa chọn sử dụng phương pháp giảm đau này. Trong những


10

trường hợp đó, TAP block giữ vai trị quan trọng trong giảm đau đa mô thức
sau mổ lấy thai do hiệu quả giảm đau tốt và tránh được các bất lợi trên của
việc sử dụng morphine khoang dưới nhện. Ngày nay, khi có hỗ trợ của siêu
âm, kỹ thuật này được đánh giá là an toàn, dễ thực hiện.
1.3. Tê qua các lớp cân bụng (TAP block)
TAP block là kỹ thuật đưa một lượng thuốc tê vào khoang giữa cơ chéo
bụng trong và cơ ngang bụng để phong bế thần kinh chi phối thành bụng
trước. Do đó, TAP block được ứng dụng trong kiểm soát đau sau mổ cho
nhiều loại phẫu thuật vùng bụng như: cắt đại tràng, sửa chữa thốt vị, cắt túi
mật, cắt tồn bộ tử cung và mổ lấy thai [3], [6], [8].
Trong kiểm soát đau sau mổ lấy thai, TAP block có nhiều ưu điểm như thời
gian tác dụng của TAP block tương ứng với thời gian đau sau mổ là 24 giờ
mà chủ yếu là 12 giờ đầu; giảm lượng thuốc phiện sử dụng, tránh được các
tác dụng phụ của thuốc phiện, giúp sản phụ phục hồi sớm. Theo hội bác sĩ gây
mê hồi sức sản khoa Pháp, TAP block được khuyến cáo thực hiện trong phác
đồ giảm đau sau mổ lấy thai trên những sản phụ được gây mê và gây tê tủy
sống không có morphine khoang dưới nhện [81].
1.3.1. Giải phẫu hệ cơ và thần kinh chi phối thành bụng trước bên
Hệ thống cơ thành bụng bên bao gồm các lớp cơ đi từ nơng đến sâu gồm cơ
chéo bụng ngồi, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng tiếp nối với cơ thẳng
bụng ở phía trước.
Chi phối vận động cảm giác cho thành bụng trước bên là các nhánh thần
kinh liên sườn, thần kinh dưới sườn, thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu hạ
vị xuất phát từ các rễ thần kinh tủy sống từ ngực thứ bảy (T7) đến thắt lưng
đầu tiên (L1) (Hình 1.1)


11

Hình 1.1 Phân phối điển hình của thần kinh trong mặt phẳng ngang bụng theo

P. Hebbard
“Nguồn: Young, M.J, “Clinical implications of the transversus abdominis
plane block in adults”, 2012” [80]
Trong đó các phân nhánh trước của T7 – T11 tiếp tục từ khoang gian sườn
đi vào thành bụng. Chúng đi giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng đến
cơ thẳng bụng. Giữa đường đi, các dây thần kinh đâm xuyên qua cơ chéo
bụng ngồi để cho nhánh bì ngồi. Từ đó, nhánh bì ngồi chia thành 2 nhánh
trước và sau lần lượt chi phối cho cơ chéo bụng ngoài và cơ lưng rộng [56]
(Hình 1.2).
Phân nhánh trước của T12 nối với thần kinh chậu - hạ vị cho nhánh tới cơ
tháp. Nhánh bì ngồi xun qua cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài, đi
xuống mào chậu và chi phối cảm giác cho phần trên của vùng mông [55].
Thần kinh chậu - hạ vị (L1) đi giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng gần


12

mào chậu thì chia thành 2 nhánh bì ngồi chi phối da cho vùng mơng và bì
trước chi phối cho vùng hạ vị. Thần kinh chậu - bẹn (L1) nối với thần kinh
chậu - hạ vị giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở phần trước của mào
chậu, chi phối cho vùng trên, trong đùi và một phần da phủ vùng sinh dục.

Hình 1.2 Giải phẫu thần kinh và cơ thành bụng.
“Nguồn: Hsiao-Chien Tsai 2017” [76]
Dựa trên sự phân bố của các nhánh T9 – T12, cách tiếp cận bên được thực
hiện tại giao điểm đường nách giữa và trung điểm giữa bờ sườn và mào chậu.
Có thể vô cảm vùng quanh rốn và dưới rốn, trong khi cách tiếp cận sau được
thực hiện phía sau đường nách giữa sẽ vô cảm được thành bụng bên ở nhiều
mức độ. Bởi vì nhánh bì bên rời khỏi mặt phẳng ngang bụng sau đường nách
giữa, vị trí tê được thực hiện tại vùng này khi cần vô cảm thành bụng trước và

bên. Tuy nhiên hầu hết nhánh bì bên xuất phát trước khi nhánh chính đi vào


13

mặt phẳng ngang bụng và chỉ có nhánh bì bên của dây thần kinh T11, T12 có
1 đoạn ngắn trong mặt phẳng ngang 2 bụng, vì vậy TAP block chỉ có thể
phong bế được nhánh bì bên của T11 và T12 ngay cả khi vị trí tê thực hiện từ
phía sau.
1.3.2. Kỹ thuật
1.3.2.1 Tiếp cận dựa vào mốc giải phẫu (TAP block “mù”)
Năm 2001, Rafi và cộng sự [64] là các tác giả đầu tiên mô tả về kỹ thuật
TAP block. Trong mô tả kinh điển của Rafi về TAP block, mốc giải phẫu
được sử dụng để xác định vị trí đâm kim chính là tam giác Petit, với độ sâu
kim hợp lí và gợi ý điểm dừng chính là cảm giác 1 lần “pop”.
Sau đó, kỹ thuật 2 lần “pop” trong TAP block được mô tả bởi O’Donnell
[60]. Khi đó, kim được đâm hướng về phía đầu của mào chậu và đẩy cho đến
khi 2 tiếng “pop” rõ ràng được cảm nhận. Tác giả giải thích rằng “2 lần pop”
là do kim đầu tù đi xuyên qua các lớp cân cơ chéo bụng ngoài và chéo bụng
trong của thành bụng.
1.3.2.2 Tiếp cận dưới siêu âm
Khó khăn trong kỹ thuật TAP block “mù” là việc xác định mốc giải phẫu,
đặc biệt đối với các bệnh nhân có lớp mỡ thành bụng dày. Ngày nay, với sự
ứng dụng rộng rãi của siêu âm trong gây tê vùng, TAP block được thực hiện
an tồn hơn.
Có nhiều cách tiếp cận khác nhau của TAP block dưới hướng dẫn của siêu
âm. Cách phân loại dựa vào cách tiếp cận bao gồm: dưới sườn, dưới sườn
chéo, đường bên, đường sau.
Dưới sườn: phong bế nhánh bì trước (T6 – T9), cảm giác thành bụng trên,
dưới mũi ức và song song với bờ sườn.