Luận án tiến sĩ xây dựng biểu đồ nomogram để cá nhân hóa tiên lượng tử vong bệnh lý nội khoa tại khoa cấp cứu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ TẤN ĐỨC

XÂY DỰNG BIỂU ĐỒ NOMOGRAM
ĐỂ CÁ NHÂN HÓA TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH LÝ NỘI KHOA TẠI KHOA CẤP CỨU
Ở ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HÀ TẤN ĐỨC

XÂY DỰNG BIỂU ĐỒ NOMOGRAM
ĐỂ CÁ NHÂN HÓA TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH LÝ NỘI KHOA TẠI KHOA CẤP CỨU
Ở ĐỐI TƯỢNG NGƯỜI VIỆT NAM
Ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc

Mã số: 9720103

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo
2. PGS.TS. Đỗ Văn Dũng
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được người khác cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào.

Tp.HCM, ngày 08 tháng 06 năm 2018
Người cam đoan,

Hà Tấn Đức


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
LỜI CAM ĐOAN
BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Các mơ hình tiên lượng được ứng dụng tại khoa cấp cứu ..................... 3

1.2. Ứng dụng mơ hình tiên lượng vào thực tế lâm sàng tại khoa cấp cứu . 10
1.3. Một số khái niệm về thống kê học lâm sàng ....................................... 18
1.4. Cơ sở của những sai lệch hoặc sai số khi sử dụng mơ hình tiên lượng 22
1.5. Khuyến cáo sử dụng mơ hình trên lâm sàng và tình hình nghiên cứu
trong nước ................................................................................................. 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 29
2.1. Địa điểm và bối cảnh nghiên cứu ....................................................... 29
2.2. Bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 29
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 31
2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................... 32
2.5. Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 32
2.6. Kết cục nghiên cứu ............................................................................. 35
2.7. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................. 36
2.8. Định nghĩa biến số và phương pháp đo lường..................................... 37
2.9. Quản lý nghiên cứu và chất lượng của các công cụ đo lường ............. 41
2.10. Quản lý dữ liệu ................................................................................. 43
2.11. Phương pháp phân tích ..................................................................... 44
2.12. Quy định về y đức trong nghiên cứu ................................................. 47


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 49
3.1. Đặc điểm quần thể nghiên cứu............................................................ 50
3.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong .......................................... 60
3.3. Lựa chọn mô hình tiên lượng tử vong tối ưu....................................... 63
3.4. Tính phân biệt của các mơ hình .......................................................... 69
3.5. Khả năng hiệu chuẩn của các mơ hình tiên lượng được chọn lựa........ 72
3.6. Toán đồ tiên lượng nguy cơ tử vong của mơ hình 3 và mơ hình 7 ...... 73
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 77
4.1. Yếu tố nguy cơ ................................................................................... 78
4.2. Mơ hình tiên lượng ............................................................................. 98

4.3. Tính phân biệt .................................................................................. 101
4.4. Khả năng hiệu chuẩn ........................................................................ 103
4.5. Ý nghĩa của nghiên cứu .................................................................... 104
4.6. Ưu điểm và nhược điểm của cơng trình nghiên cứu .......................... 105
KẾT LUẬN ............................................................................................... 106
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 108
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ............ 1
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................ 2
PHỤ LỤC ................................................................................................... 22


BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Từ viết tắt Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật ngữ tiếng Anh

ALT

Men alanine transaminase

Alanine transaminase

ALTs

Cận lâm sàng khi vào viện

Admission Laboratory Tests

APACHE

Thang điểm lượng giá bệnh lý

Acute Physiology and Chronic

cấp tính và mạn tính

Health Evaluation

AST

Men aspartate transaminase

Aspartate transaminase

AUC

Diện tích dưới đường cong

Area under the receiver
operating characteristic curve

AVPU

Thang điểm đánh giá nhanh tri Alert, Verbal, Pain,
giác

Unresponsive

BIC

Tiêu chuẩn thơng tin Bayes

Bayesian Information Criterion

BMA

Trung bình hóa mơ hình

Bayesian Model Averaging

Bayes
BNP

Peptide lợi niệu type-B

B-type natriuretic peptide

BUN

Nồng độ nitrogen (trong urea)

Blood urea nitrogen

trong máu
HOTEL

Mơ hình tiên lượng HOTEL

Hypotension, Oxygen

(gồm các thông số hạ huyết

saturation, low Temperature,

áp, bão hòa oxy ngoại biên, hạ ECG changes, Loss of
thân nhiệt, thay đổi điện tâm

independence

đồ, tình trạng chức năng phụ
thuộc)
HR

Tỷ số nguy hại

Hazard ratio

INR

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

International normalized ratio

IQR

Khoảng tứ phân vị

Interquartile range

KTC

Khoảng tin cậy

Confidence interval

MPM

Mơ hình tiên đốn tử vong

Mortality Probability Model

NPV

Giá trị tiên đoán âm

Negative predictive value

NT-

Peptide lợi niệu N-terminal

N-terminal pro-B-type

proBNP

pro-B-type natriuretic peptide

natriuretic peptide

OR

Tỷ số số chênh

Odds ratio

RAPS

Thang điểm lượng giá nhanh

Rapid Acute Physiology Score

bệnh lý cấp tính
REMS

RLD

Thang điểm lượng giá nhanh

Rapid Emergency Medicine

bệnh lý cấp cứu

Score

Mơ hình tiên lượng từ các xét

Routine Laboratory Data

nghiệm thường quy

RR

Tỷ số nguy cơ

Risk ratio

SAPS

Thang điểm sinh lý cấp tính

Simplified Acute Physiology

giản hóa

Score

SCS

Thang điểm lâm sàng đơn giản Simple Clinical Score

SE

Sai số chuẩn

Standard error

SOFA

Thang điểm lượng giá suy cơ

Sequential Organ Failure

quan theo thời gian

Assessment

Bão hòa oxy ngoại biên

Peripheral capillary oxygen

SpO2

saturation
SMR

Tỷ số tử vong chuẩn hóa

TISS

Hệ thống thang điểm can thiệp Therapeutic Intervention

WPS

Standardised mortality ratio

điều trị

Scoring System

Hệ thống thang điểm từ các

Worthing Physiological

thông số sinh lý

Scoring system


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong các mơ hình tiên lượng được ứng dụng tại
khoa cấp cứu .................................................................................................. 3
Bảng 2.2: Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa cấp cứu.......................... 33
Bảng 2.3: Định nghĩa biến số và phương pháp đo lường .............................. 37
Bảng 2.4: Thể tích máu lấy từ mỗi bệnh nhân Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng của 1939 bệnh nhân cấp cứu phân nhóm theo
tình trạng sống cịn và tử vong ..................................................................... 52
Bảng 3.6: Đặc điểm tiền sử bệnh của 1939 bệnh nhân cấp cứu phân nhóm
theo tình trạng sống còn và tử vong .............................................................. 55
Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng của 1939 bệnh nhân cấp cứu phân nhóm
theo tình trạng sống cịn và tử vong .............................................................. 56
Bảng 3.8: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ các dấu hiệu lâm sàng được chọn
lựa bằng phương pháp BMA ........................................................................ 63
Bảng 3.9: Bốn mơ hình tiên lượng tối ưu từ các dấu hiệu lâm sàng và xét
nghiệm được chọn lựa bằng phương pháp BMA .......................................... 65
Bảng 3.10: Diện tích dưới đường cong ROC của 8 mơ hình tiên lượng ........ 70
Bảng 3.11: Điểm cắt tỷ lệ tử vong tiên lượng trong 30 ngày của mơ hình 3 . 71
Bảng 3.12: Điểm cắt tỷ lệ tử vong tiên lượng trong 30 ngày của mơ hình 7 . 71


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 1.1: AUC của các mơ hình tiên lượng ứng dụng ở khoa cấp cứu ....... 9
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ tử vong quan sát giữa các nhóm điểm của mơ hình REMS
ở giai đoạn nghiên cứu phát triển mơ hình .................................................... 11
Biểu đồ 1.3: Khác biệt về thời gian phát hiện bệnh....................................... 25
Biểu đồ 3.4: Xác suất sống cịn tích lũy của 1939 bệnh nhân sau khi nhập viện
30 ngày......................................................................................................... 50
Biểu đồ 3.5: Xác suất sống cịn tích lũy của 1939 bệnh nhân sau khi nhập viện
30 ngày được phân loại theo chỉ định khoa điều trị ...................................... 51
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong quan sát 30 ngày và các giá trị lâm sàng ............. 54
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ tử vong quan sát 30 ngày và các giá trị huyết học ........... 58
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong quan sát 30 ngày và các giá trị sinh hóa.............. 59
Biểu đồ 3.9: Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng liên quan đến tử vong từ
mơ hình hồi quy logistic ............................................................................... 60
Biểu đồ 3.10: Phân tích đơn biến các yếu tố tiền sử bệnh liên quan đến tử
vong từ mơ hình hồi quy logistic .................................................................. 61
Biểu đồ 3.11: Phân tích đơn biến các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử
vong từ mơ hình hồi quy logistic .................................................................. 62


Biểu đồ 3.12: Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong
từ mơ hình hồi quy logistic ở mơ hình 3 ....................................................... 67
Biểu đồ 3.13: Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong
từ mơ hình hồi quy logistic ở mơ hình 7 ....................................................... 68
Biểu đồ 3.14: AUC của 8 mơ hình tối ưu trong tiên lượng tử vong 30 ngày . 69
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ tử vong quan sát và tỷ lệ tử vong tiên lượng của mơ hình
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 và 8 .................................................................................... 72
Biểu đồ 3.16: Tốn đồ của mơ hình 3 tiên lượng xác suất tử vong trong vòng
30 ngày......................................................................................................... 75
Biểu đồ 3.17: Tốn đồ của mơ hình 7 tiên lượng xác suất tử vong trong vòng
30 ngày......................................................................................................... 76

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu ...................................................... 35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khoảng 93% các tử vong trong bệnh viện xảy ra ở bệnh nhân nhập viện
trong tình trạng cấp cứu [59]. Ngoài ra, do sự đa dạng về bệnh lý và mức độ
nặng của bệnh nội khoa cấp cứu nên gây ra nhiều khó khăn cho việc tiên
lượng bệnh. Điều này dẫn đến nhiều biến cố bất lợi xảy ra ngồi dự đốn [80].
Mặc dù tiên lượng dựa trên kinh nghiệm cá nhân của bác sỹ điều trị có độ
chính xác khá tốt, tiên lượng dựa trên kinh nghiệm cá nhân thường có độ tin
cậy thấp đối với những bệnh nhân có kết cục điều trị rất tốt hoặc rất xấu (tiên
lượng thừa nguy cơ tử vong) [84]. Do đó, nhiều mơ hình tiên lượng đã được
nghiên cứu và ứng dụng để phát hiện những trường hợp bệnh nặng cần hồi
sức tích cực, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tối ưu hóa việc sử dụng nguồn lực y
tế. Hiện nay, đối với bệnh nhân nội khoa tại khoa cấp cứu các mơ hình được
sử dụng phổ biến là thang điểm lượng giá nhanh bệnh lý cấp cứu (Rapid
Emergency Medicine Score: REMS) [98], thang điểm lượng giá nhanh bệnh
lý cấp tính (Rapid Acute Physiology Score: RAPS) [110], hệ thống thang
điểm từ các thông số sinh lý (Worthing Physiological Scoring system: WPS)
[33], mơ hình tiên lượng từ các xét nghiệm thường quy (Routine Laboratory
Data: RLD) [106], thang điểm lâm sàng đơn giản (Simple Clinical Score:
SCS) [63] và cận lâm sàng khi vào viện (Admission Laboratory Tests: ALTs)
[43]. Các mơ hình này đã được nghiên cứu ở các nước Âu Mỹ và có độ chính
xác tốt khi tiên lượng kết cục điều trị [17].
Trong các mơ hình trên, hai mơ hình REMS và WPS tương đối đơn
giản và có khả năng ứng dụng cao, vì các thơng số của hai mơ hình này là các
dấu hiệu lâm sàng khơng xâm lấn có thể thu thập trong một thời gian ngắn,
phù hợp với bối cảnh cấp cứu. Diện tích dưới đường cong (Area Under the

receiver operating characteristic Curve: AUC) của mơ hình REMS và WPS


2

khi nghiên cứu phát triển mơ hình lần lượt là 0,852 [98] và 0,740 [33]. Tuy
nhiên, theo nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại một trung tâm y khoa
ở vùng đồng bằng sơng Cửu Long, tính phân biệt của hai mơ hình này khi tiên
lượng chỉ ở mức trung bình cho bệnh nhân nội khoa tại khoa cấp cứu [2].
Nhiều yếu tố tiên lượng cho bệnh nội khoa cấp cứu là các dấu hiệu lâm
sàng hoặc các xét nghiệm [43]. Cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào cho
thấy sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thường quy có lợi
ích khi tiên lượng ở bệnh nhân nội khoa cấp cứu người Việt Nam. Do đó,
chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là sự kết hợp giữa
các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thường quy có mang lại lợi ích khi tiên
lượng cho bệnh nội khoa cấp cứu không? Nghiên cứu này được thực hiện trên
giả thuyết rằng tử vong ở bệnh nhân có bệnh lý nội khoa tại khoa cấp cứu là
hệ quả của những rối loạn sinh lý và các bệnh lý đi kèm; các rối loạn này
được thể hiện qua triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm thường quy. Thiết
kế nghiên cứu hiện tại nhằm kiểm định giả thuyết vừa nêu, với mục tiêu
nghiên cứu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định mối liên quan giữa các dấu hiệu lâm sàng, tiền sử bệnh, và đặc
điểm cận lâm sàng với tử vong ở bệnh nhân nội khoa cấp cứu.
2. Phát triển mơ hình tiên lượng tử vong từ các dấu hiệu lâm sàng và xét
nghiệm thường quy cho bệnh lý nội khoa tại khoa cấp cứu ở bệnh nhân Việt
Nam. Mơ hình sau khi được phát triển sẽ được chuyển thành toán đồ
(nomogram) để dự đoán nguy cơ tử vong của bệnh nhân.

3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Như đã đề cập trong phần đặt vấn đề, đối với quần thể bệnh nhân nội
khoa tại khoa cấp cứu hiện nay có nhiều mơ hình tiên lượng đã được phát
triển và thẩm định ở bệnh nhân Âu Mỹ. Các nghiên cứu trước đây áp dụng
nhiều phương pháp thống kê khác nhau để tìm các mơ hình. Việc hiểu rõ ưu
điểm và hạn chế của các phương pháp này, cũng như của các mơ hình tiên
lượng giúp cho bác sỹ điều trị tiên lượng bệnh chính xác hơn.

1.1. Các mơ hình tiên lượng được ứng dụng tại khoa cấp cứu
Bảng 1.1 1

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong các mơ hình tiên lượng được ứng dụng
tại khoa cấp cứu [17]
Tuổi
Giới tính
Loại nhập viện
Khả năng đứng vững
Hơn mê
Đột quỵ mới
Khó thở
Cư trú ở nơi chăm sóc
y tế
Đái tháo đường
Bất thường điện tâm đồ
Nằm tại giường trước
khi nhập viện

Dấu hiệu sinh tồn
Nhịp tim
Huyết áp tâm thu
Huyết áp trung bình
Nhịp thở
Nhiệt độ
Điểm AVPU
Điểm Glasgow
SpO2
Thay đổi tâm thần

ALTs
X

RLD
X
X
X

WPS

SCS
X

X
X
X
X

HOTEL

RAPS

REMS
X

X

X

X
X

X
X
X

X

X
X

X

X
X
X

X

X
X
X

X
X

X
X
X

X
X

X

X
X

X

X

X


4

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ trong các mô hình tiên lượng được ứng dụng
tại khoa cấp cứu [17]

ALTs RLD
WPS SCS
HOTEL RAPS REMS
Xét nghiệm máu
Albumin huyết thanh
X
X
Lactate dehydrogenase
X
Alkaline phosphatase
X
Aspartate transaminase
X
Creatinine
X
BUN
X
X
Natri huyết thanh
X
Kali huyết thanh
X
Đường huyết
X
Hemoglobin
X
Bạch cầu
X
X
Neutrophil

X
AVPU. A: Alert, V: Verbal, P: Pain, U: Unresponsive. SpO2: Bão hòa oxy ngoại biên.
BUN: Blood urea nitrogen. ALTs: Admission Laboratory Tests. RLD: Routine Laboratory
Data. WPS: Worthing Physiological Scoring system. SCS: Simple Clinical Score. HOTEL:
Hypotension, Oxygen saturation, low Temperature, ECG changes, Loss of independence.
RAPS: Rapid Acute Physiology Score. REMS: Rapid Emergency Medicine Score

Phần lớn các yếu tố nguy cơ được sử dụng trong mô hình là các dấu
hiệu lâm sàng khơng xâm lấn hoặc là các xét nghiệm thường quy được thực
hiện tại khoa cấp cứu. Bảng 1.1 trên trình bày các yếu tố nguy cơ được sử
dụng trong các mơ hình phổ biến hiện nay.
1.1.1. Mơ hình ALTs
Nghiên cứu thực hiện ở một trung tâm y khoa tại Israel. Quần thể
nghiên cứu là những bệnh nhân nội khoa đến khám tại khoa cấp cứu, và kết
cục quan tâm là tử vong trong bệnh viện. Trong giai đoạn phát triển mơ hình,
có 23397 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong số này có 10308 bệnh nhân
(44,1%) có chỉ định nhập viện; số bệnh nhân tử vong trong bệnh viện là 573


5

(5,6%). Trong giai đoạn thẩm định mơ hình ở cùng địa điểm, số bệnh nhân
tham gia vào nghiên cứu là 21320, trong số này có 10257 bệnh nhân (48,1%)
có chỉ định nhập viện; số bệnh nhân tử vong trong bệnh viện là 488 (4,8%).
Mơ hình ALTs đo lường nguy cơ tử vong khi điều trị tại khoa nội. ALTs có 9
thông số, bao gồm tuổi và 8 thông số sinh hóa và huyết học. Chỉ số AUC khi
phát triển mơ hình 0,887, và khi thẩm định cùng địa điểm là 0,868 [43].
Nghiên cứu không theo dõi kết cục của bệnh nhân sau khi xuất viện; mặc dù,
có hơn 50% bệnh nhân được xuất viện ngay tại khoa cấp cứu. Điều này có thể
dẫn đến sai lệch tỷ lệ tử vong thực sự của quần thể nghiên cứu.

1.1.2. Mơ hình HOTEL
Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y khoa ở Ai Len. Số
lượng được thu thập vào nghiên cứu là 10290 bệnh nhân cấp cứu nội khoa
(6947 bệnh nhân để phát triển mơ hình, và 3343 bệnh nhân để thẩm định mơ
hình). Mơ hình gồm 5 thơng số bao gồm hạ huyết áp tâm thu, giảm độ bão
hòa oxy ngoại biên (SpO2), hạ thân nhiệt, bất thường điện tâm đồ (được xác
định theo chương trình Marquette MAC-PC), và khơng đứng vững. Mơ hình
dự đốn nguy cơ tử vong trong vòng 15 phút đến 24 giờ nhập viện. Tỷ lệ bệnh
tử vong trong vòng 24 giờ quan sát được là 0,6% ở nhóm phát triển mơ hình.
Chỉ số AUC khi phát triển mơ hình là 0,865, và khi thẩm định mơ hình là
0,766 [64]. Mơ hình HOTEL cho phép tính tốn nhanh nguy cơ tử vong của
bệnh nhân trong vịng 24 giờ, các thơng số trong mơ hình được thu thập dễ
dàng ngay thời điểm bệnh nhân vừa vào khoa cấp cứu.


6

1.1.3. Mơ hình RAPS
Đây là phiên bản rút gọn của thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính và
mạn tính II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II: APACHE
II). Nghiên cứu được tiến hành tại một trung tâm y khoa thuộc trường đại học
tại Mỹ. Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu trong giai đoạn phát triển
mơ hình là 283 người, tất cả các bệnh nhân đều được vận chuyển cấp cứu
bằng trực thăng y tế. Các dạng bệnh lý được mô tả bao gồm: Chấn thương,
bỏng, bệnh lý ngoại khoa cấp cứu khác, bệnh lý nội khoa cấp cứu, và sản phụ
khoa. Mơ hình RAPS được thiết kế để tiên lượng tử vong trước, trong và sau
khi vận chuyển bệnh nặng. Các thông số sinh lý được thu thập trong lúc vận
chuyển bệnh (mạch, huyết áp, nhịp thở, điểm Glasgow). Mơ hình RAPS có
tương quan tốt với mơ hình APACHE II (r = 0,85) [110], chỉ số AUC 0,652

khi tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nội khoa cấp cứu [98].
Mơ hình RAPS khi được thẩm định bên ngoài trong một nghiên cứu
được thực hiện ở một trung tâm y khoa tại Anh, chỉ số AUC của mơ hình
RAPS trong nghiên cứu này là 0,64 (KTC 95%: 0,59 – 0,69) [49].
1.1.4. Mơ hình REMS
Là mơ hình RAPS mở rộng, thơng số tuổi, nhiệt độ và SpO2 được thêm
vào mơ hình RAPS. Nghiên cứu phát triển mơ hình REMS được thực hiện tại
một trung tâm y khoa thuộc trường đại học tại Thụy Điển. Số lượng được thu
thập vào nghiên cứu là 12006 bệnh nhân nội khoa cấp cứu. Trong số này có
khoảng 56% bệnh nhân có chỉ định nhập viện tiếp tục theo dõi và điều trị. Kết
cục quan tâm là tử vong trong bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trong vòng 48 giờ 1%,
tử vong trong lúc nằm viện 2,4% trong quần thể nghiên cứu khi phát triển mô


7

hình. Mơ hình REMS có chỉ số AUC là 0,852 [98]. Giá trị dự đốn của mơ
hình REMS cao hơn mơ hình RAPS trong tiên lượng tử vong trong lúc nằm
viện khi áp dụng ở đối tượng bệnh nhân tại khoa cấp cứu với những vấn đề y
khoa thông thường [53].
Mơ hình REMS được thẩm định bên ngồi trong một nghiên cứu được
thực hiện ở Anh, kết quả cho thấy tính phân biệt của mơ hình thể hiện qua chỉ
số AUC ở mức trung bình (0,74; KTC 95%: 0,70 – 0,78). Sự khác biệt này có
thể liên quan đến thời điểm thu thập các biến số (nghiên cứu thẩm định thu
thập ở thời điểm bệnh nhân còn ở trên xe cứu thương, trong khi nghiên cứu
phát triển mơ hình thu thập khi bệnh nhân đến bệnh viện), hoặc khác biệt về
quần thể nghiên cứu [49].

1.1.5. Mơ hình RLD
Nghiên cứu được phát triển và thẩm định bên trong cùng một trung tâm

y khoa tại Anh. Mơ hình đo lường nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện ở
quần thể bệnh nhân khoa nội. Toàn bộ dữ liệu được chia thành 4 phần, 1 phần
cho phát triển mơ hình (n = 2257), và 3 phần cịn lại cho thẩm định mơ hình
(n1 = 2335, n2 = 2361, n3 = 2544). Các biến số huyết học và sinh hóa được thu
thập lúc bệnh nhân nhập viện. Mơ hình có 10 thơng số, bao gồm giới, loại
nhập viện, tuổi, và các thông số sinh hóa huyết học. Chỉ số AUC khi được
thẩm định cùng địa điểm là 0,757 – 0,779 [106].

1.1.6. Mơ hình SCS
Mơ hình SCS được phát triển và thẩm định bên trong một trung tâm y
khoa của Ai Len. Kết cục quan tâm là tử vong trong vòng 30 ngày kể từ ngày


8

nhập viện. Giai đoạn phát triển mơ hình số bệnh nhân tham gia vào nghiên
cứu là 6736, và giai đoạn thẩm định có số bệnh nhân tham gia là 3228. Dữ
liệu nghiên cứu giai đoạn phát triển mơ hình cho thấy, 316 bệnh nhân (4,7%)
tử vong trong vòng 30 ngày sau khi nhập viện, trong số này 40 bệnh nhân
(12,7%) tử vong trong vòng 24 giờ, 135 bệnh nhân (42,7%) tử vong trong
vòng 1 tuần, và 224 bệnh nhân (70,9%) tử vong trong vịng 2 tuần sau khi
nhập viện. Mơ hình gồm 13 thơng số (15 biến số trong mơ hình) bao gồm:
Tuổi, huyết áp tâm thu, nhịp tim, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, tình trạng hơ hấp
lúc nhập viện, bất thường điện tim, đái tháo đường, tri giác, đột quỵ, khả năng
đứng vững hoặc nhu cầu chăm sóc y tế, tiền sử bệnh. Bệnh nhân được phân
thành 5 lớp nguy cơ: Rất thấp (0-3 điểm), thấp (4-5 điểm), trung bình (6-7
điểm), cao (8-11 điểm), rất cao (≥ 12 điểm) tương ứng với tỷ lệ tử vong 0 –
0,1%, 1,5 – 1,6%, 3,8 – 3,9%, 9,0 – 10,3%, 29,2 – 34,4%. Chỉ số AUC khi
tiên lượng tử vong trong 24 giờ ở nhóm thẩm định mơ hình là 0,909 (độ sai
chuẩn 0,027), và khi tiên lượng tử vong trong 30 ngày là 0,856 (độ sai chuẩn

0,013) [63].

1.1.7. Mơ hình WPS
Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y khoa ở Anh. Mơ hình
được phát triển từ 3184 bệnh nhân, và được thẩm định cùng địa điểm trên
1102 bệnh nhân. Quần thể nghiên cứu từ khoa cấp cứu tổng quát. Tỷ lệ bệnh
nhân tử vong ở giai đoạn phát triển mơ hình là 8,5%, và ở giai đoạn thẩm định
là 7,7%. Tương tự như các mơ hình đã trình bày bên trên, các biến số của mơ
hình WPS dễ dàng được thu thập ngay lúc bệnh nhân vào viện. Các biến số
này bao gồm: Nhịp thở, nhịp mạch, huyết áp tâm thu, thân nhiệt, SpO2, tri
giác (tỉnh táo, đáp ứng với lời nói, đáp ứng với đau, hay khơng đáp ứng). Mô


9

hình tiên lượng tử vong trong lúc nằm viện. Chỉ số AUC khi phát triển mơ
hình 0,74 (KTC95%: 0,71 – 0,77), và khi thẩm định mơ hình ở cùng địa điểm
0,72 (KTC95%: 0,66 – 0,79) [33].

0,85

HOTEL (0,865)

ALTs (0,887)
SCS (0,856)

RLD (0,779)

0,75

AUC

0,80

REMS (0,852)

0,70

WPS (0,740)

Cấp cứu trước viện
Cấp cứu nội khoa
Khoa nội

0,65

RAPS (0,652)

4

6

8

10

12

14

Số lượng yếu tố tiên lượng

Biểu đồ 1.1: AUC của các mơ hình tiên lượng ứng dụng ở khoa cấp cứu
Biểu đồ 1.1 1

Các mơ hình được trình bày ở mục 1.1.1 đến 1.1.7 cho thấy số lượng
yếu tố tiên lượng trong mơ hình có tương quan thuận với tính phân biệt (Biểu
đồ 1.1). Tuy nhiên, một mơ hình có q nhiều biến số sẽ không khả thi khi
ứng dụng vào thực tế tại khoa cấp cứu, vì sẽ làm tiêu tốn nhiều thời gian để
tiên lượng cho bệnh nhân.
Trong cấp cứu hiện nay, ngồi các mơ hình đã trình bày ở mục 1.1.1
đến 1.1.7, cịn sử dụng các mơ hình phân loại mức độ khẩn cấp cần can thiệp
ngay lúc vừa vào khoa cấp cứu. Điều dưỡng được huấn luyện thường là người


10

thực hiện phân loại ban đầu. Những mơ hình chia thành 5 mức độ khẩn cấp là
mơ hình chuẩn được áp dụng trên thế giới (Australasian Triage Scale,
Canadian Triage and Acuity Scale, Manchester Triage System, Emergency
Severity Index). Trong đó, hai mơ hình đã được kiểm định cho thấy có độ tin
cậy tốt là Canadian Triage and Acuity Scale và Emergency Severity Index
(chỉ số Kappa: 0,7 đến 0,95) [23]. Sử dụng mơ hình phân loại mức độ khẩn
cấp ngay khi tiếp xúc bệnh nhân làm gia tăng mức độ an toàn cho người bệnh,
cải thiện về tổ chức cấp cứu, giảm thời gian chờ và thời gian lưu tại khoa cấp
cứu ở người bệnh [111]. Tuy nhiên, mơ hình phân loại mức độ khẩn cấp hiện
nay được khuyến cáo sử dụng ở lần gặp bệnh nhân đầu tiên với mục đích
phân phối chăm sóc y tế phù hợp về thời gian và mức độ nặng của bệnh [82].
Tóm lại, trong số các mơ hình được trình bày (Bảng 1.1), chỉ có mơ
hình RLD ước lượng được xác suất cho cá nhân, các mơ hình cịn lại tiên

lượng cho nhóm bệnh nhân. Tuy nhiên, mơ hình RLD khơng thể tính tốn
nguy cơ tử vong tại giường vì phương trình hồi quy khá phức tạp, cần phải có
máy tính.

1.2. Ứng dụng mơ hình tiên lượng vào thực tế lâm sàng tại khoa cấp cứu
Mơ hình tiên lượng có thể được ứng dụng với nhiều mục đích khác
nhau như: (1) Thiết lập tiêu chuẩn khách quan để nhận biết những bệnh nhân
từ cấp cứu cần chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu; (2) so sánh chất lượng chăm
sóc giữa những những đơn vị cấp cứu với nhau; (3) ứng dụng trong các
nghiên cứu; (4) thiết lập tỷ lệ (bác sỹ : số giường điều trị) thích hợp cho một
bệnh viện hoặc một vùng dựa trên các tiêu chuẩn của mơ hình tiên lượng
[59],[123].


11

1.2.1. Thiết lập tiêu chuẩn khách quan để chỉ định chế độ chăm sóc
Chế độ chăm sóc bao gồm nhiều yếu tố như liệu pháp điều trị được áp
dụng, chế độ theo dõi, chế độ dinh dưỡng, khoa điều trị. Trong mơi trường
bệnh viện hiện đại, chế độ chăm sóc và theo dõi ở khoa hồi sức cấp cứu và
các khoa phòng khác trong bệnh viện khác nhau về nhân lực chăm sóc,
phương tiện theo dõi, chăm sóc điều dưỡng. Do đó, quyết định bệnh nhân

1,0
0,8
0,6

2000

0,4

1500

0,2

1000
0

0,0

500

Số bệnh nhân

2500

Số bệnh nhân
Tỷ lệ tử vong quan sát

Tỷ lệ tử vong quan sát

3000

được điều trị ở khoa nào sẽ ảnh hưởng đến kết cục điều trị [87].

00-01 02-03 04-05 06-07 06-09 10-11 12-13 14-15 16-17 18-19 20-21 22-23 24-25
Điểm REMS

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ tử vong quan sát giữa các nhóm điểm của mơ hình REMS
ở giai đoạn nghiên cứu phát triển mơ hình [98].

Biểu đồ 1.2 1

Các mơ hình được ứng dụng phần lớn được kết hợp giữa những tiêu
chuẩn khách quan và kinh nghiệm lâm sàng của bác sỹ điều trị. Ví dụ mơ hình
REMS tiên lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện cho bệnh nhân nội khoa
tại khoa cấp cứu bao gồm các biến số như: Tuổi, thân nhiệt, huyết áp trung
bình, mạch, nhịp thở, SpO2, điểm Glasgow [98]. Điểm Glasgow trong mơ
hình REMS là một biến số “khách quan tương đối”, vì để đánh giá đúng điểm


12

Glasgow thì người thực hiện phải có đủ kỹ năng lâm sàng cần thiết, hay nói
cách khác là phải có đủ kinh nghiệm lâm sàng đánh giá tri giác của bệnh
nhân. Điểm REMS càng cao thì nguy cơ tử vong trong bệnh viện càng cao, tỷ
lệ tử vong quan sát được tương ứng với từng nhóm điểm REMS được trình
bày trong Biểu đồ 1.2. Kết quả nghiên cứu giai đoạn phát triển mơ hình cho
thấy với điểm REMS là 14 - 15 điểm thì tỷ lệ tử vong quan sát khoảng 17,7%.
Việc lựa chọn ở điểm số nào thì bệnh nhân nên được chăm sóc tại khoa hồi
sức cấp cứu tùy thuộc hoàn toàn vào bối cảnh ở từng bệnh viện cụ thể và kết
quả của nghiên cứu thẩm định bên ngồi của mơ hình. Nghiên cứu phát triển
mơ hình REMS cho thấy đối với những bệnh viện đa khoa có khoa hồi sức
cấp cứu tập trung thì có lẽ điểm cắt hợp lý của điểm REMS là 14 điểm, có
nghĩa là những bệnh nhân nào có điểm REMS lớn hơn hoặc bằng 14 thì nên
được chuyển đến khoa hồi sức cấp cứu để điều trị; ngược lại, những bệnh
nhân có chỉ định nhập viện nhưng có điểm REMS nhỏ hơn 14 thì có thể xem
xét chuyển đến khoa phịng khác [98]. Dĩ nhiên, cũng có những mơ hình được
phát triển chỉ gồm những tiêu chuẩn khách quan, ví dụ như mơ hình ALT
[43].
Một khi thiết lập được các tiêu chuẩn khách quan để chỉ định chế độ

chăm sóc sẽ giúp phân bổ hợp lý nhân lực và trang thiết bị y tế chăm sóc bệnh
nhân. Mặc dù, các bác sỹ điều trị có thể dựa trên kinh nghiệm cá nhân để ước
lượng nguy cơ tử vong và từ đó phân bổ chế độ chăm sóc cho từng bệnh
nhân; tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy dựa trên các tiêu chuẩn khách quan
có thể cho kết quả chính xác hơn [58].


13

1.2.2. So sánh chất lượng chăm sóc giữa các đơn vị y tế
Để đánh giá chất lượng chăm sóc cấp cứu về phương diện kết cục điều
trị cần xác định: (1) dữ liệu đầu vào là các tài nguyên y tế và dữ liệu có sẵn
(số lượng và chất lượng nhân lực, trang thiết bị, số giường bệnh, quy trình
thực hiện), và (2) dữ liệu đầu ra là kết cục điều trị quan tâm (tỷ lệ tử vong sau
nhập viện, số ngày nằm viện, tuổi thọ bệnh nhân sau xuất viện) [85]. Về chi
tiết, khi muốn so sánh chất lượng điều trị các bệnh lý cấp cứu giữa 2 đơn vị y
tế, dữ liệu cần phải có là mức độ nặng của bệnh nhân và tỷ lệ tử vong sau
nhập viện (có thể phải xác định thêm chất lượng cuộc sống, tuổi thọ sau xuất
viện tùy vào tiêu chí so sánh). Kết cục điều trị của một bệnh lý phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như mức độ nặng của bệnh, cơ địa bệnh nhân, trình độ nhân lực
y tế, trang thiết bị y tế hỗ trợ, liệu pháp điều trị, chế độ chăm sóc .v.v. Các mơ
hình tiên lượng độ nặng áp dụng tại khoa cấp cứu hoặc hồi sức cấp cứu cho
phép ước lượng được nguy cơ tử vong cho từng bệnh nhân; tuy nhiên, nếu
ước lượng cho hai mẫu bệnh nhân khác nhau sẽ thấy rằng cùng một mức độ
nặng sẽ có tỷ lệ tử vong khác nhau. Vì vậy, nếu giả định rằng hai mẫu bệnh
nhân này có mức độ nặng trung bình khơng khác biệt thì tỷ lệ tử vong trung
bình khác nhau phản ánh chất lượng điều trị khác nhau.
Trên thực tế, kết cục điều trị của một bệnh nhân không những chỉ phụ
thuộc vào chất lượng cấp cứu ban đầu hoặc hồi sức ban đầu, mà nó cịn phụ
thuộc vào chất lượng chăm sóc ở thời gian sau đó. Vì vậy, ảnh hưởng của chất

lượng chăm sóc y tế tại khoa cấp cứu hoặc tại khoa hồi sức cấp cứu chỉ là một
phần, và bằng các kỹ thuật tính tốn về thống kê hồn tồn có thể định lượng
được ảnh hưởng này đến kết cục điều trị khi có dữ liệu hợp lý.
Vào năm 1984, Liddell [78] đề xuất một cách đo lường mới gọi là tỷ số
tử vong chuẩn hóa (Standardised Mortality Ratio: SMR). Chỉ số này cho phép


14

chuẩn hóa tỷ lệ tử vong quan sát theo độ nặng của bệnh nhân. Cơng thức tính
như sau:
=

ố ượ
ố ượ

ử
ử

ê

á
ượ

∗ 100

Chỉ số SMR cho phép định lượng được chất lượng điều trị của một
trung tâm y tế, chỉ số SMR càng cao có nghĩa số tử vong quan sát được trên
thực tế càng cao so với số lượng tử vong tiên lượng.
Một ứng dụng tương tự của mơ hình tiên lượng là tự đánh giá chất

lượng điều trị ở tại đơn vị theo thời gian, tức là so sánh chất lượng điều trị ở
tại trung tâm y tế ở hiện tại so với trước đây. Mơ hình tiên lượng cho phép
tính được chỉ số SMR ở từng thời điểm khác nhau. Bằng cách so sánh 2 chỉ số
SMR với nhau sẽ cho phép kết luận về sự thay đổi của chất lượng điều trị.
Phương pháp này cũng có thể dùng để đánh giá tác động của một can thiệp
mới hoặc một liệu pháp điều trị mới [21].
Tuy nhiên, việc áp dụng chỉ số SMR vẫn có nguy cơ sai lệch tiềm tàng.
Nguy cơ sai lệch cần xem xét là độ chính xác khi tính tốn số lượng tử vong
tiên lượng, độ chính xác này tùy thuộc hồn tồn vào tính phân biệt của mơ
hình. Do đó, khơng nên dùng những mơ hình tiên lượng kém chính xác để
đánh giá chất lượng điều trị của một trung tâm y tế hoặc so sánh chất lượng
điều trị giữa các trung tâm y tế với nhau.

1.2.3. Ứng dụng vào nghiên cứu can thiệp và nghiên cứu lâm sàng
Trong các nghiên cứu can thiệp hoặc nghiên cứu lâm sàng được tiến
hành ở nhiều trung tâm y khoa, mơ hình tiên lượng thường được sử dụng để:
(1) nhận diện những bệnh nhân có cùng mức độ nguy cơ, (2) kiểm tra chất


15

lượng của việc phân nhóm ngẫu nhiên, (3) so sánh các nghiên cứu can thiệp
hay các nghiên cứu lâm sàng với nhau, hay so sánh các bệnh nhân trong
nghiên cứu với các bệnh nhân trong thực hành lâm sàng, hoặc xác định cỡ
mẫu.
Sử dụng mơ hình tiên lượng để nhận diện những bệnh nhân có cùng
mức độ nguy cơ nhằm giảm đi những sai lệch liên quan đến quần thể nghiên
cứu, một quần thể nghiên cứu đồng nhất sẽ giúp cho kết quả nghiên cứu chính
xác hơn. Trong một nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của octreotide
liều thấp so với liều cao ở quần thể bệnh nhân viêm tụy cấp, một trong những

tiêu chuẩn nhận bệnh là điểm APACHE II lớn hơn hoặc bằng 8 trong vòng 48
giờ sau khi khởi phát viêm tụy [146]. Tiêu chuẩn về điểm APACHE II nhằm
loại ra những bệnh nhân bệnh nhẹ, không phải là đối tượng trong nghiên cứu
này.
Các nghiên cứu can thiệp đòi hỏi các bệnh nhân phải được phân nhóm
ngẫu nhiên. Mơ hình tiên lượng giúp cho việc ước lượng mức độ nặng của
bệnh. Do đó, nếu phân nhóm ngẫu nhiên thành cơng thì mức độ nặng trung
bình giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng khơng có sự khác biệt. Ví dụ một
nghiên cứu can thiệp đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị thay thế thận
liên tục so với ngắt quãng ở bệnh nhân tại hồi sức cấp cứu bị suy thận cấp,
nhà nghiên cứu ghi nhận lại điểm số của các mơ hình APACHE II, thang
điểm sinh lý cấp tính giản hóa II (Simplified Acute Physiology Score II:
SAPS II), thang điểm lượng giá suy cơ quan theo thời gian (Sequential Organ
Failure Assessment: SOFA), hệ thống thang điểm can thiệp điều trị 28
(Therapeutic Intervention Scoring System 28: TISS 28). Khi phân tích, dữ
liệu cho thấy khơng có sự khác biệt về điểm số giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng, điều này cho thấy các bệnh nhân được phân vào các nhóm là ngẫu
nhiên [116]. Nếu kỹ thuật phân nhóm ngẫu nhiên khơng đạt được, khi phân