Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh bắc kạn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (473 KB, 74 trang )
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
LÊ QUANG MINH
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU
VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC
TỈNH BẮC KẠN
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Thái Nguyên - 2009
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC
LÊ QUANG MINH
NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU
VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ DÂN TỘC
TỈNH BẮC KẠN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 20
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Hồng Vân
Thái Nguyên - 2009
2
Lời cảm ơn
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: PGS.TS Phạm Thị Hồng
Vân - Trưởng bộ mơn Sinh hố - Trưởng phịng Nghiên cứu Khoa học và
Quan hệ Quốc tế trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Người thầy đã dành
nhiều thời gian quý báu để truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn và
trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Thạc sĩ Y học.
Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo các Bộ môn
của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt
những kiến thức, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực
hiện đề tài.
Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Sở Y tế Bắc Kạn, các Phòng ban
liên quan. Đặc biệt là Ban giám đốc Trung tâm y tế các huyện, thị trong toàn
tỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ tơi trong suốt q trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn tới bạn bè, đồng nghiệp và gia đình, những
người đã thường xuyên quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2009
TÁC GIẢ
Lê Quang Minh
3
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
Chỉ số khối cơ thể: Body Mass Index
CS
Cộng sự
ĐTĐ
Đái tháo đường
HA
Huyết áp
HDL-C
High Density Lipoprotein – Cholesterol
( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)
IDF
International Diabetes Federation
(Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế)
IFG
Rối loạn đường máu lúc đói
IGT
Rối loạn dung nạp Glucose
JNC–VI
United States' Joint National Committee
(Liên Ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ)
LDL-C
Low Density Lipoprotein – Cholesterol
( Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp)
MODY
Maturity Onset Diabetes of Youth
RLDNG
Rối loạn dung nạp glucose
TG
Triglycerid
WDF
World Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường thế giới)
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
WHR
Waist Hip Ratio (Tỷ số vịng eo/mơng)
4
MỤC LỤC
Đặt vấn đề ........................................................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: Tổng quan ..................................................................................................................................................................... 3
1.1. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose .................................................................... 3
1.2. Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu
..............................................
5
1.3. Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2............... 6
1.4. Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc ........................................................................................................ 9
1.5. Phân loại đái tháo đường ...................................................................................................................................... 10
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ........... 10
1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2
.............................................................................
13
1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn
dung nạp glucose máu ...................................................................................................................................................... 14
1.9. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo
đường typ 2 ...................................................................................................................................................................................... 15
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
....................................................................
21
...............................................................................................................................................
21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................................................... 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................................................................... 22
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
..........................................................................................................................................
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
.......................................................................................................................................
25
......................................................................................................................................................
29
...........................................................................................................................................................................
29
2.6. Vật liệu nghiên cứu
2.7. Xử lý số liệu
25
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................................ 29
Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................................................................................... 30
3.1. Một số đặc điểm chung ........................................................................................................................................... 30
5
3.2. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và kết quả nghiệm pháp tăng
đường huyết
....................................................................................................................................................................................
3.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose
.........................................................................
32
37
Chương 4: Bàn luận ....................................................................................................................................................................... 41
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
...............................................................................
41
4.2. Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo
đường typ 2........................................................................................................................................................................................ 42
4.3. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu và đái tháo
đường typ 2........................................................................................................................................................................................ 48
Kết luận .............................................................................................................................................................................................................. 54
1. Tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái tháo
đường typ 2 bằng nghiệm pháp tăng đường huyết .................................................................. 54
2. Một số yếu tố liên quan tới rối loạn dung nạp glucose máu .................................... 54
Khuyến nghị
...............................................................................................................................................................................................
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
55
6
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo
đường quốc tế (IDF)
.......................................................................................................................................
14
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn
dung nạp glucose máu
....................................................................................................................................
Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI
..............................................................................................................................
Bảng 2.2. Phân độ huyết áp theo JNC - VI
...........................................................................................
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, dân tộc
26
28
................................
30
....................................
31
...............................................
31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp
15
Bảng 3.4. Tỷ lệ rối loạn glucose máu mao mạch lúc đói .......................................................32
Bảng 3.5. Tỷ lệ rối loạn glucose máu sau nghiệm pháp tăng đường máu
...........
32
Bảng 3.6. Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm có rối loạn
glucose máu lúc đói - Chẩn đốn sớm bệnh ĐTĐ .............................................................33
Bảng 3.7. Kết quả nghiệm pháp tăng đường máu ở nhóm chẩn đốn sơ bộ
ĐTĐ typ 2 lúc đói - Chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ ......................................................33
Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng đường
máu theo nhóm tuối và giới
......................................................................................................................
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo dân tộc
.................................
34
35
Bảng 3.10. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose phân bố theo nghề nghiệp ..................36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi với rối loạn dung nạp glucose sau
nghiệm pháp tăng đường máu .................................................................................................................37
7
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình với rối loạn dung nạp glucose
sau nghiệm pháp tăng đường máu
.....................................................................................................
37
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tăng huyết áp với rối loạn dung nạp glucose sau
nghiệm pháp tăng đường máu .....................................................................................................................................................38
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa BMI với rối loạn dung nạp glucose sau
nghiệm pháp tăng đường máu .................................................................................................................38
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa WHR với rối loạn dung nạp glucose sau
nghiệm pháp tăng đường máu .................................................................................................................39
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tính chất cơng việc với rối loạn dung nạp
glucose sau nghiệm pháp tăng đường máu ................................................................................39
Bảng 3.17. Mối quan giữa thói quen ăn uống với rối loạn dung nạp glucose sau
nghiệm pháp tăng đường máu ............................................................................ 40
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa sử dụng các thực phẩm giầu chất béo và đồ
ngọt hàng ngày với rối loạn dung nạp glucose sau nghiệm pháp tăng
đường máu ....................................................................................................................................................................40
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose và đái tháo đường typ 2
trên đối tượng có rối loạn đường huyết lúc đói với một số tác giả
................
45
8
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo dân tộc
....................................................................................
30
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ RLDNG theo tuổi và giới ......................................................................................34
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ RLDNG ở một số dân tộc
.....................................................................................
35
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ RLDNG theo nghề nghiệp
...................................................................................
36
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hố gây tăng đường máu mạn
tính do thiếu insulin tương đối hay tuyệt đối của tuyến tuỵ. Nếu không được
kiểm sốt tốt, sau một thời gian tiến triển có thể gây nhiều biến chứng. Bệnh
đã và đang trở thành vấn đề mang tính chất xã hội bởi sự bùng phát nhanh
chóng, mức độ nguy hại đến sức khoẻ. Bệnh đái tháo đường typ 2 trong giai
đoạn sớm khơng có triệu chứng đặc hiệu, nên thường phát hiện muộn, nhiều
khi đã có biến chứng. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường mới phát hiện lần đầu
tiên rất cao (64,5%) [5]. Như vậy, còn một số lượng lớn người mắc bệnh đái
tháo đường trong cộng đồng mà chưa được phát hiện và điều trị kịp thời [3].
Theo thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation - IDF), năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo
đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc chiếm 4% dân số, năm 2000 có 151
triệu. Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu. Theo Tổ chức Y tế thế giới
(World Health Organization - WHO) năm 2025 sẽ có khoảng 300-330 triệu
người mắc bệnh đái tháo đường (5,4 % dân số). Theo Hiệp hội đái tháo đường
thế giới (World Diabetes Federation - WDF) sẽ có 300 - 339 triệu người mắc
bệnh. Trong đó có ở các nước phát triển tăng 42%, các nước đang phát triển
tăng 170% [5].
Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, sự phát triển nhanh chóng về
kinh tế, cũng như sự thay đổi về lối sống phần nào làm tỷ lệ mắc bệnh đái
tháo đường ngày càng gia tăng. Theo số liệu nghiên cứu tại Hà Nội (1991) tỷ
lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose là 2,42% [9]. Thành phố Hồ
Chí Minh (1994) là 2,52% [40]. Huế (1996) là 0,96% [11]. Năm 2001 điều tra
tại 4 thành phố: Hà Nội, Hải Phịng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh tỷ
lệ mắc là 4,0% (Trích từ [40]). Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy
10
hiểm vì thường được phát hiện muộn (trên 50% phát hiện được bệnh thì đã có
biến chứng). Ước tính có khoảng 50% số người đái tháo đường typ 2 nhưng
không phát được hiện, do vậy chi phí cho điều trị là rất lớn (khoảng 5% ngân
sách quốc gia) [14]. Ngày nay bệnh đái đường không chỉ là mối quan tâm của
ngành Y tế mà còn là sự chú ý quan tâm của toàn xã hội.
Bắc Kạn là một tỉnh miền núi mới được tách ra từ năm 1997, với dân số
hơn 30 vạn người. Sau 10 năm tái lập tỉnh, được sự quan tâm của Đảng và
Nhà nước, cùng với sự phát triển chung, kinh tế Bắc Kạn ngày càng được
phát triển, cuộc sống của mọi người dân cũng dần được nâng cao, môi trường
sống phần nào cũng thay đổi, nhu cầu chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm
bệnh tật cũng tăng lên. Phát hiện sớm đái tháo đường typ 2 tại cộng đồng là
nhu cầu cấp thiết của người dân và mối quan tâm chung của các cấp lãnh đạo
tỉnh Bắc Kạn. Xuất phát từ nhu cầu chính đáng đó, chúng tơi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu rối loạn glucosse máu và yếu tố liên quan ở một số dân tộc tỉnh
Bắc Kạn" với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn glucose máu và kết quả phát hiện sớm bệnh đái
tháo đường typ 2 tại cộng đồng bằng nghiệm pháp tăng đường máu.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu.
11
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Dung nạp glucose và rối loạn dung nạp glucose
Cơ thể muốn hoạt động được cần có mức glucose máu nhất định. Bình
thường glucose máu từ 3,3mmol/l đến 5,5mmol/l (60-100 mg/dl). Cơ thể thu
nhận glucose nhờ sự phân huỷ và tiêu hoá thức ăn từ tinh bột, protid và lipid.
Mặc dù chúng ta ăn nhiều bữa trong ngày nhưng glucose máu ln hằng định
trong giới hạn bình thường. Đó là nhờ hai hệ thống hormon có tác dụng đối
lập để duy trì sự hằng định glucose nội mơ. Hai hệ thống đó bao gồm hệ
thống các hormon làm tăng glucose máu (Hormon tăng trưởng: Growth
Hormon (GH); Hormon tuyến giáp: Triiodotronin (T3), Tetraiodotyroxin (T4)
hay Thyroxin; Hormon làm tăng glucose máu của tuyến tuỵ là glucagon do tế
bào alpha (tế bào A) nằm ở phần rìa của đảo tuỵ tiết ra; Các corticoid được
tiết ra từ lớp bó của vỏ thượng thận, các catecholamin của tuỷ thượng thận với
vai trò làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở cơ và gan) và hệ thống
hormon làm giảm glucose máu insulin do tế bào B (tế bào beta) của đảo tuỵ
Langerhans tiết ra. Khi mà hai hệ thống này bị rối loạn thì glucose máu khơng
ở mức ổn định và chuyển sang tình trạng rối loạn chuyển hố glucid. Đó là
nhờ sự dự trữ ở gan, cơ và mô mỡ. Khi đói glucose lại được giải phóng vào
máu để duy trì hoạt động bình thường của cơ thể [10]. Glucose được lấy từ hệ
thống tuần hoàn vào các tế bào của cơ thể. Ở đây nó được chuyển hố thành
chất trung gian là glucose 6 phosphat và được sử dụng theo nhiều con đường
khác nhau.
+ Đốt cháy thành năng lượng: Glucose 6 phosphat được đốt cháy để
cung cấp năng lượng được gọi là quá trình phân huỷ glucose (glycolysis).
Theo quá trình này glucose 6 phosphat chuyển hoá thành pyruvic và một phần
nhỏ năng lượng được giải phóng. Trong điều kiện ái khí pyruvic đi vào chu
12
trình Krebs tạo ra một lượng lớn năng lượng và tạo ra các sản phẩm thải là
CO2 và H2O, trong điều kiện khơng có khơng khí pyruvic được chuyển hố
theo một con đường khác tạo ra ít năng lượng hơn và sản phẩm cặn là lactat,
song chất này cũng có thể chuyển ngược lại thành pyruvic khi có nhiều O2.
+ Dự trữ dưới dạng glycogen: Glucose6phosphat chuyển hoá thành
carbohydrat dự trữ (glycogen), là một kho dự trữ năng lượng và được dự trữ
chủ yếu ở trong gan và cơ. Kho dự trữ này có thể được sử dụng vào các thời
điểm thiếu glucose.
+ Dự trữ dưới dạng lipid: Khoảng 1/3 glucose đưa vào cơ thể được kết
hợp chặt chẽ vào lipid dự trữ.
Trong trường hợp mắc bệnh đái tháo đường thì glucose được chuyển hố
theo một trong các con đường sau:
+ Con đường polyol tạo ra fructose và sorbitol. Sorbitol không dễ dàng
đi qua màng tế bào gây hậu quả xấu cho tế bào (Tăng áp lực trong các tế bào;
biến đổi hệ thống coenzym oxy hoá khử; tăng quá trình chuyển hố
myoinositol). Tăng chuyển hố theo con đường polyol do tăng glucose máu là
điều kiện để hình thành và tiến triển các biến chứng của bệnh đái tháo đường.
+ Đường hố protein khơng cần enzym (glycation) là phản ứng tích phân
xảy ra tức thì trong đời sống của protein. Bình thường phản ứng này rất yếu
nhưng khi có tăng glucose máu mạn tính thì phản ứng này trở nên rất mạnh.
Lúc đầu phản ứng giữa glucose và amin tạo một liên kết khơng bền vững. Sau
đó có sự tái sắp xếp qua phản ứng amadori thành mối liên kết bền vững. Mối
liên kết này tạo ra các sản phẩm tận bậc cao của q trình đường hố gây nên
các biến chứng mạn tính ở người mắc bệnh đái tháo đường.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính
biểu hiện bằng tăng glucose máu, do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hồn
tồn insulin hoặc có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của
13
insulin. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, đái tháo đường là một rối loạn
mạn tính, có những thuộc tính: tăng glucose máu; kết hợp với những bất
thường về chuyển hố carbohydrat, lipid và protein; bệnh ln gắn liền với xu
hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim
mạch khác [5].
Tháng 1 năm 2003, Uỷ ban Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
Hoa Kỳ lại đưa ra một định nghĩa mới: đái tháo đường là một nhóm các bệnh
chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết
insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose
máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự
suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
mạch máu [5]. Khoảng 2 triệu người Việt Nam hiện mắc bệnh đái tháo
đường, nhưng có đến 65% người bệnh khơng biết mình đang mắc bệnh này.
Đây là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh gặp các biến chứng như mù
loà, tàn phế, đột quỵ...
Hầu hết người bệnh không biết nếu được phát hiện sớm, được điều trị
đúng phương pháp, người bệnh đái tháo đường vẫn có cuộc sống bình thường.
Hiện nay, sự tàn phế sức khoẻ, gây ra tổn thất về kinh tế của bệnh đái tháo
đường được Tổ chức Y tế Thế giới ví như "cơn sóng thần thế giới".
1.2. Tiền đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu
Tiền đái tháo đường trước đây còn hay được dùng với các thuật ngữ như:
“Đái tháo đường tiềm tàng”, hay “Đái đường hoá sinh”, “Đái tháo đường tiền
lâm sàng” để chỉ những trường hợp có rối loạn dung nạp glucose mà chưa có
biểu hiện lâm sàng. Những trường hợp này chỉ phát hiện được khi tiến hành
nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch.
14
+ Rối loạn dung nạp glucose máu khi ở thời điểm sau 2 giờ tiến hành
nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống, glucose máu từ 7,8mmol/l
(125mg/dl) đến 11,0 mmol/l (198mg/dl).
+ Giảm dung nạp glucose máu khi glucose máu lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ
5,6 mmol/lít (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và lượng glucose máu ở
thời điểm sau 2 giờ của nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l
(140mg/dl).
Rối loạn dung nạp glucose máu là giai đoạn trung gian trong diễn biến tự
nhiên của bệnh đái tháo đường typ 2. Các nghiên cứu can thiệp gần đây đều
khẳng định việc tích cực thay đổi lối sống sẽ góp phần ngăn chặn và trì hỗn
bệnh đái tháo đường xuất hiện trên các đối tượng có rối loạn dung nạp
glucose hoặc rối loạn glucose máu lúc đói. Rối loạn glucose máu lúc đói được
tầm sốt thơng qua mức glucose máu lúc đói. Cịn rối loạn dung nạp glucose
chỉ được phát hiện thơng qua mức glucose máu sau 2h uống 75g đường
glucose (nghiệm pháp tăng đường máu) [36].
1.3. Dịch tễ học rối loạn dung nạp glucose và bệnh đái tháo đường typ 2
Vào cuối những năm của thế kỷ thứ 20 và những năm đầu thế kỷ thứ 21,
đái tháo đường là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh là nguyên nhân
tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũng
được xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển. Theo thông báo của
Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế, năm 2000 có khoảng 151 triệu người tuổi từ
20 đến 79 mắc bệnh đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 4,6%. Trong đó, nơi có tỷ lệ
đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ, Khu vực Địa Trung Hải và
Trung Đông với tỷ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7%; tiếp đến là Khu vực Đông
Nam Á với tỷ lệ 5,3%; Châu Âu 4,9%; Trung Mỹ là 3,7%. Những báo cáo
mới gần đây nhất của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế cũng khẳng định tỷ lệ
bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm khoảng 85-95% tổng số bệnh nhân đái tháo
15
đường [44], [45]. Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy bệnh đái
tháo đường tăng nhanh ở những nước đang phát triển, có tốc độ đơ thị hóa
nhanh; đó cũng là nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [52].
Một ví dụ là tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Trung Quốc là 2,2%; Trong khi đó
người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [18].
Đái tháo đường là một bệnh phát triển nhanh chóng và bùng phát ở các
nước đang phát triển và các nước có nền cơng nghiệp phát triển. Trong số đó
đại đa số là đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90%. Sự phát triển bệnh
cùng với những biến chứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao cho
toàn xã hội.
Tại Việt Nam theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo
đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trong cả nước là 2,7%; ở nữ là
3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung
du 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất là 4,0%). Tỷ lệ rối loạn dung nạp
glucose của 4 khu vực: thành phố là 6,5%; đồng bằng là 7,0%; miền núi là
7,1%; vùng trung du là 8,3%; tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose chung toàn quốc
là 7,3%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói ở vùng miền núi là
2,2%, đồng bằng là 1,4%, trung du là 2,4% và thành phố là 1,8%; tỷ lệ chung
cho cả nước là 1,9%. Tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp
glucose ở Việt Nam là 1/3 [5]. Theo Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Bệnh
viện Bạch Mai thấy tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là 4,5% và đái
tháo đường typ 2 là 6,1% [14]. Năm 2001, nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là
Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là
4,0%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn
tới đái tháo đường là 38,5%; có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường
không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [5]. Năm 2002, báo
cáo kết quả của một đề tài tiến hành từ năm 1999 ở lứa tuổi 20-74 cùng
16
phương pháp cùng địa điểm so với năm 1990 thì tỷ lệ đái tháo đường đã tăng
gấp đôi (2,16%) so với 10 năm trước [5]. Các kết quả nghiên cứu cho thấy đái
tháo đường không những chỉ tăng nhanh ở khu vực có nền cơng nghiệp phát
triển mà cịn phát triển nhanh cả ở miền núi. Ở Yên Bái, tỷ lệ bệnh trên 3,0%
nhưng có xấp xỉ 70% người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện
[5]. Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [12] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là
3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên, ở
những người béo phì tỷ lệ này cao hơn. Năm 1999-2001 kết quả điều tra của
Nguyễn Huy Cường cho thấy tỷ lệ đái tháo đường đã gia tăng 2,42%. Trong
số dân trên 15 tuổi khu vực thành thị cao hơn ở nông thôn, nữ nhiều hơn nam,
người béo phì có tỷ lệ cao hơn người bình thường (43,3% so với 13,3%). Tỷ
lệ rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói chung trong 3 quận huyện chiếm
3,57% [9]. Theo kết quả điều tra của Nguyễn Chí Thành và CS, tỷ lệ rối loạn
glucose máu là 33,6% và tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [33]. Hoàng
Kim Ước và CS (2006), tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạp
glucose và rối loạn dung nạp glucose máu lúc đói là: 7,8%; 10,4% và 16,1%
[40]. Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose
máu tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá, Sơn La và Nam Định là 8,8% và 14,4%
[2]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ đái tháo đường 6,8%, rối loạn glcose máu lúc
đói là 30,2% [3]. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu chung cho toàn quốc là
7,3%, và tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói chung cho cả nước là 1,9%. Theo
nghiên cứu này thì tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói và rối loạn dung nạp
glucose của Việt Nam là 1/3 trong khi đó tỷ lệ này ở nước ngồi là 1/2 (Vẫn
lấy tiêu chuẩn rối loạn glucose máu lúc đói là trên 6,1 mmol/l) [5].
Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Nam còn hạn chế. Mạng
lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung ở các thành phố lớn.
17
1.4. Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc
1.4.1. Những khái niệm chung
Mặc dù đã được hạ thấp tiêu chuẩn chẩn đốn để phục vụ cho cơng tác
dự phịng các biến chứng nhưng bệnh đái tháo đường typ 2 vẫn bị phát hiện
muộn trung bình từ 5-15 năm kể từ khi chính thức mắc bệnh. Để ngăn chặn
những tác hại do bệnh gây ra các nhà chuyên môn đã và đang có nhiều nghiên
cứu để tìm cách chẩn đốn và can thiệp bệnh sớm [5].
- Hạ thấp ngưỡng chẩn đoán tiêu chuẩn glucose máu đói (5,6 mmol/l),
hoặc là giữ nguyên tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường bằng glucose huyết
tương lúc đói và mức glucose huyết tương giờ thứ hai của nghiệm pháp tăng
glucose máu bằng đường uống.
- Tiến hành chẩn đoán sàng lọc trong cộng đồng.
1.4.2. Cơ sở khoa học của chẩn đốn sàng lọc
*Giai đoạn có các test về glucose máu bình thường: Giai đoạn này về
thực chất bệnh đã bắt đầu, nhưng chúng ta hiện chưa có cách gì để phát hiện.
Các đối tượng nếu được làm các test chẩn đốn cũng khơng thấy gì bất
thường. Chúng ta có thể gặp họ dưới hai hình thức, người có nguy cơ thấp và
người có nguy cơ cao. Trong thực tế thường nhóm có nguy cơ cao được quan
tâm, theo dõi; cịn nhóm có nguy cơ thấp, thậm chí khơng có nguy cơ thường
hay bị lãng quên.
* Giai đoạn các test glucose máu bất thường: Đây là giai đoạn đã có
những biến chứng thực sự. Nhưng lại là giai đoạn dễ phát hiện, dễ can thiệp.
Thông thường người bệnh đái tháo đường được chẩn đoán ở mức glucose
máu cao (> 12,0mmol/l). Trong khi những biến chứng về vi mạch xảy ra từ
rất sớm khi mức glucose máu < 7,0mmol/l, các biến chứng về mạch máu lớn
cũng xảy ra khi lượng glucose máu trên dưới 8,0mmol/l.
18
1.5. Phân loại đái tháo đường
Đái tháo đường typ 1: Tế bào β bị huỷ thường đưa đến thiếu hụt insulin
tuyệt đối. Xảy ra ở người trẻ phần lớn tuổi từ 10-20, tỷ lệ mắc cao ở những
người đái đường phụ thuộc insulin, thường có xu hướng hơn mê toan huyết.
Sự bài tiết insulin có thể cịn có ở giai đoạn đầu sau đó cạn kiệt sau ít năm
sau. Đái đường typ 1 còn được chia ra làm 2 loại: typ 1a và typ 1b.
Đái đường typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối hoặc
giảm tiết insulin. Thường xảy ra trên bệnh nhân có tuổi trên 35, glucose máu
thường tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đốn. Thường có triệu chứng
kín đáo và được chẩn đốn tình cờ khi đi khám bệnh với lý do khác, bệnh đa
số xảy ra trên bệnh nhân có cơ địa béo phì. Đái đường typ 2 cịn được chia ra làm
3 typ: Đái đường typ 2 không béo; Đái đường typ 2 béo; Đái đường typ 2 thể
MODY (Maturity Onset Diabetes of Youth) đái đường khởi phát ở người trẻ tuổi.
- Các typ đái tháo đường đặc hiệu khác: Giảm chức năng tế bào β, giảm
hoạt tính của insulin, bệnh lý tuỵ ngoại tiết, bệnh nội tiết khác.
- Đái tháo đường thai kỳ [35].
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
Đái tháo tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ từ 85-95% trong tổng số các bệnh
đái tháo đường [6]. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh có thể gặp ở bất cứ lứa
tuổi nào nhưng gặp nhiều nhất là ở lứa tuổi trên 40. Các biểu hiện có thể gặp
là: Ăn nhiều, uống nhiều, gầy nhiều, đái nhiều, khơ miệng mệt mỏi, ngứa
ngồi da, viêm lợi…các triệu chứng này ít khi có đầy đủ mà tiến triển rất
thầm kín. Trên 70% phát hiện được bệnh do đi khám sức khoẻ thơng qua xét
nghiệm, đơi khi chẩn đốn được bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 2 là do
đi khám vì những lý do khác như: Bệnh lý võng mạc, bệnh lý ở phổi, bệnh lý
19
ở răng miệng... Nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh hôn
mê do tăng áp lực thẩm thấu [25], [26].
1.6.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế đái tháo đường typ 2 cho đến nay vẫn chưa rõ ràng mặc dù bệnh
có tính chất gia đình rõ rệt. Song có nhiều nguyên nhân quan trọng gây bệnh
như: yếu tố gien, môi trường, hiện tượng kháng insulin, các giả thiết về độc tố
của glucose [25]. Cơ chế bệnh sinh chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài
tiết insulin, cả hai quá trình này hỗ trợ nhau dẫn tới suy kiệt tế bào beta:
+ Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về số lượng và
chất lượng: (Mất pha sớm; bất thường về số lượng insulin ban đầu thì đa tiết
sau suy kiệt rồi giảm tiết; Bất thường về chất lượng insulin là do tăng
proinsulin trong máu) [28]. Mất pha sớm tiết insulin làm cho glucose tân tạo
từ gan tăng, vì thế glucose máu tăng sau ăn. Tăng glucose máu sau ăn sẽ làm
cho tế bào β tăng hoạt động tác động lên pha tiết chậm insulin, glucose máu
tăng dẫn tới suy kiệt tế bào β gây đái tháo đường typ 2.
+ Ảnh hưởng của yếu tố di truyền lên đái tháo đường typ 2 là rất mạnh.
Người ta thấy rằng tỷ lệ hai anh em sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ đái tháo
đường typ 2 là 90-100%.
+ Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thường có liên quan trực hệ cùng bị
đái tháo đường.
+ Có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ giữa các chủng tộc và sắc tộc.
Những sắc dân có tỷ lệ đái tháo đường typ 2 cao có liên quan đến kiểu di
truyền thường trội giống kiểu MODY [38].
+ Ở những người có thói quen ăn uống nhiều lipid, đặc biệt nhiều acid
béo bão hồ, nhiều carbonhydrat tinh, ít vận động thể lực hoặc người có tuổi
cao giảm tiêu thụ năng lượng cho nên tăng tích luỹ mỡ đặc biệt là ở bụng sẽ
làm tăng sức đề kháng insulin của các cơ quan đích. Sự kháng insulin tại các
20
cơ quan đích ngày càng tăng dẫn đến tình trạng giảm sử dụng đường ở các cơ
quan này (rối loạn dung nạp glucose), cho nên xảy ra hiện tượng tăng glucose
máu và rối loạn chuyển hoá liên quan khác. Tăng glucose máu liên tục, tích
luỹ sợi fibrin giống aminoid trong tế bào β, tăng acid béo tự do, giảm tế bào β
tuỵ dẫn tới tổn thương tế bào β. Khi có thể khơng cịn bù được tình trạng
kháng insulin hoặc chức năng hoạt động của tế bào β khơng cịn khả năng bù
trừ được thì lúc này đái tháo đường xuất hiện [6].
+ Sự kháng insulin: Hoạt động của insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose
máu, ái lực của thụ thể đặc hiệu với insulin ở tế bào đích và hàm lượng insulin.
Tại gan, gia tăng sản xuất glucose căn bản tại gan gây tăng glucose máu
lúc đói. Tại cơ: 70-80% được thu nhận vào cơ. Tại tuỵ: Chức năng tuỵ bất
thường với giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon đóng vai trị chính trong
tăng glucose máu ở đái tháo đường typ 2.
Sự kháng insulin đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh đái tháo
đường typ 2. Tăng acid béo tự do cũng có ảnh hưởng đến kháng insulin trong
tế bào (giảm vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và giảm hoạt động
của q trình pyruvatdehydrogenase). Ngồi ra cịn có một số giả thuyết về
độc tính của glucose máu.
+ Kháng insulin đã xảy ra từ giai đoạn tiền lâm sàng (giai đoạn rối loạn
glucose máu lúc đói và giai đoạn rối loạn dung nạp glucose máu) của đái tháo
đường typ 2, nhiều năm trước khi đái tháo đường xuất hiện. Ở giai đoạn này
insulin tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào, trong khi một số yếu tố
nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng
insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh
trong phần lớn bệnh nhân.
Trong đề kháng inssulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình
thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường. Rối loạn
21
dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin cịn bù. Những người có
rối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và
sau khi ăn no, do không bù đủ đối với sự kháng insulin. Điều này có thể do
mức độ sâu đậm của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết
insulin. Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình
thường hoặc có thể chuyển sang đái tháo đường typ 2. Loại này do giảm tiết
insulin. Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và/hay là
mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng đường máu nhẹ hoặc tăng acid béo tự
do thường quy do nhiễm độc đường và nhiễm độc chất béo.
1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2
* Bệnh nhân được chẩn đoán xác định đái tháo đường theo tiêu chuẩn
của Tổ chức Y tế thế giới quy định 1999 [49] có ít nhất 1 trong 3 tiêu chí để
chẩn đoán bệnh như sau:
Tiêu chuẩn 1: Glucose huyết tương lúc đói (tối thiểu là 8 giờ sau khi ăn)
trên 7mmol/l (trên 126mg/dl).
Tiêu chuẩn 2: Glucose huyết tương giờ thứ hai sau nghiệm pháp tăng
đường máu trên 11,1mmol/l (trên 200 mg/dl).
Tiêu chuẩn 3: Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ trên 11,1 mmol/l
(trên 200 mg/dl), nhưng kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều và
gầy sút nhiều.
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới vận dụng phù hợp vào Việt Nam [5].
- Người lớn trên 40 tuổi.
- Triệu chứng lâm sàng khơng rầm rộ.
- Thường có cơ địa béo phì hoặc thừa cân.
- Khơng có biến chứng nhiễm toan ceton.
22
- Hoặc đang được kiểm sốt có hiệu quả glucose máu bằng chế độ ăn và
chế độ luyện tập.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp hội đái tháo
đường quốc tế (IDF) năm 2005 [5], [50], [53].
Đặc điểm
Đái đường typ 1
Rầm rộ đủ các triệu
chứng
Biểu hiện Sút cân nhanh chóng
lâm sàng
Uống nhiều
Đái nhiều
Khởi phát
Đái đường typ 2
Chậm, thường khơng có triệu chứng
Dương tính
Thể trạng béo
Tiền sử gia đình có người đái tháo
đường typ 2
Đặc tính dân tộc có tỷ lệ mắc bệnh
cao
Chứng tiêu gai đen
Hội chứng buồng chứng đa nang
Khơng có
Thấp/mất
Bình thường hoặc tăng
Kháng thể
ICA dương tính
Anti-GAD dương tính
ICA âm tính
Anti-GAD âm tính
Điều trị
Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, hoặc insulin
Nhiễm
ceton
C-peptid
Kết
hợp Có
với bệnh tự
miễn khác
Khơng
1.8. Tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn dung
nạp glucose máu
- Rối loạn dung nạp glucose (IGT) nếu mức glucose huyết tương ở thời
điểm sau 2 giờ nghiệm pháp tăng đường máu đường uống từ 7,8 đến 11,0
mmol/l [5].
- Rối loạn đường máu lúc đói (IFG) nếu mức glucose huyết tương ở
thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường máu dưới 7,8 mmol/l [5].
23
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói và rối loạn
dung nạp glucose máu [5], [49]
Nồng độ glucose: mmol/l (mg/dl)
Máu toàn phần
Nội dung
Huyết tương
Tĩnh mạch
Mao mạch
tĩnh mạch
Lúc đói
≥ 6,1 (≥110)
≥ 6,1 (≥110)
≥ 7,0 (≥126)
Sau 2 giờ nghiệm pháp
10 (≥180)
≥11,1(≥200)
≥11,1(≥200)
Lúc đói (Nếu đo)
<6,1(<110)
<6,1(<110)
<7,0 (<126)
và
và
và
và
Sau 2 giờ nghiệm pháp
≥6,7 (≥120)
≥7,8 (≥140)
≥7,8 (≥140)
Đái tháo đường:
Rối loạn dung nạp glucose:
Suy giảm dung nạp glucose:
Lúc đói
Sau 2 giờ (Nếu đo)
≥5,6(≥100)và ≥5,6(≥100)và ≥6,1(≥110)và
<6,1(<110)
<6,1(<110)
<7,0(<126)
<6,7 (<120)
<7,8 (<140)
<7,8 (<140)
1.9. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn glucose máu ở bệnh đái tháo
đường typ 2
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh đái tháo đường typ 2 được nhóm vào
trong 4 nhóm nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống
và nhóm nguy cơ chuyển tiếp [46], [49].
1.9.1. Độ tuổi
Yếu tố tuổi được xếp vào vị trí hàng đầu trong các yếu tố nguy cơ của
bệnh đái tháo đường typ 2 tăng dần theo tuổi và bắt đầu tăng nhanh ở lứa tuổi
trên 45 đến 65 (2,8-11,3%). Ở nhóm người này chiếm tỷ lệ 18,3% trong tổng
số những người bị mắc bệnh đái tháo đường và có rối loạn dung nạp glucose
24
[40]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa, thì tỷ lệ mắc bệnh cũng tăng
dần theo tuổi có sự tương quan thuận, chặt chẽ giữa tỷ lệ mắc bệnh và độ tuổi
với hệ số tương quan r = 0,95 [14]. Theo Tạ Văn Bình thì tỷ lệ mắc bệnh đái
tháo đường tỷ lệ thuận theo tuổi, tỷ lệ chung là 6,7% và rối loạn dung nạp
glucose máu là 7,6%; lứa tuổi trên 70 (18,8%) và rối loạn dung nạp glucose
máu là 18,7% [7]. Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tại Hà Nội thấy tỷ lệ rối
loạn glucose máu lúc đói là 4,5%, đái tháo đường typ 2 là 6,1% [14]. Một
nghiên cứu khác tiến hành tại Thành phố Thái Nguyên, tỷ lệ rối loạn glucose
máu lúc đói ở lứa tuổi dưới 45 là 13,5%, mắc bệnh đái tháo đường là 2,8%, ở
lứa tuổi trên 45 tương tự là 17,3% và 8,8% [40]. Theo P.Zimmet và CS
(2001) nghiên cứu tại Úc thấy tỷ lệ mắc bệnh ở tuổi dưới 45 là 2,5% trong khi
đó ở lứa tuổi trên 45 là 23,6% [54]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình tại các tỉnh
Phú Thọ, Sơn La, Thanh Hóa và Nam Định thấy tỷ lệ rối loạn đường máu lúc
đói và đái tháo đường ở tuổi trên 45 là (15,8% và 10,2%) [2].
Khi cơ thể già đi thì chức năng tuỵ cũng bị suy giảm theo và khả năng
tiết dịch tuỵ cũng giảm. Trong khi đó nồng độ glucose máu có xu hướng tăng
đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của
insulin. Khi tế bào tuỵ khơng cịn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần
thiết của cơ thể, glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực sự xuất
hiện [6].
1.9.2. Giới tính
Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở giới nam và nữ là có sự thay đổi tuỳ
thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Những ảnh hưởng của giới tính đối với
bệnh đái tháo đường khơng theo quy luật, nó phụ thuộc vào độ tuổi, chủng
tộc, điều kiện sống và mức độ béo phì. Theo tác giả Phạm Thị Hồng Hoa thì
tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose máu ở nam là 7,1%, nữ là 10,3%, tỷ lệ chung
là 8,8% [14]. Một số tác giả nghiên cứu tại Thái Nguyên thấy tỷ lệ đái tháo
