ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
…………………………

Nguyễn Thị Uyên Duyên

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU
VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ
VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Luận văn Bác só nội trú

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2006


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
………………………..

Nguyễn Thị Uyên Duyên

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP HÌNH MÀU
VÕNG MẠC ĐỂ PHÁT HIỆN BỆNH LÝ
VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60 72 56

Luận văn Bác só nội trú

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS LÊ MINH TUẤN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2006


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình
nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
hoàn toàn đúng sự thật và chưa từng
được công bố trong bất kỳ một tài liệu
nào khác.

Tp. Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 05 năm 2006
Người thực hiện đề tài

Nguyễn Thị Uyên Duyên


ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các thuật ngữ Anh-Việt, viết tắt tiếng Việt
Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

Trang
i
ii
iii
iv
v

MỞ ĐẦU

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhắc lại giải phẫu học của võng mạc.
1.2. Bệnh đái tháo đường.
1.3. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
1.4. Chụp hình màu đáy mắt.
1.5. Y học từ xa.

4
4
7
8
14
18

Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
2.1.1. Đối tượng.

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.
2.2.4. Cách thức tiến hành.
2.2.5. Cách chọn biến số.
2.2.6. Tiêu chuẩn vàng.
2.2.7. Xử lý số liệu.

30
30
30
30
31
31
31
32
33
34
43
43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

46

Chương 4: BÀN LUẬN

66

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

92

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

I


iii


iii

Danh mục các thuật ngữ Anh-Việt, viết tắt tiếng Việt
Thuật ngữ Anh-Việt
Clinically Significant Macular Edema (CSME)
Cotton-wool spot or soft exudate
Diabetic Retinopathy (DR)
Diabetic Retinopathy Study (DRS)
Dot-blot hemorrhage
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)
Fibrous proliferation
Flame-shaped hemorrhage
Hard exudate
Intraretinal Microvascular Abnormality (IRMA)
Microaneurysm
Neovascularization elsewhere (NVE)

Neovascularization of the disc (NVD)
Nonproliferative Diabetic Retinopathy (NDR)
Preretinal hemorrhage
Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR)
Retinal detachment
Venous beading / Venous loop
Vitreous hemorrhage
Wisconsin Epidemiologic Study of DiabeticRetinopathy
(WESDR)

Phuø hoàng điểm trên lâm sàng
Xuất tiết dạng bông hay xuất tiết mềm
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường
Nghiên cứu BLVMĐTĐ
Xuất huyết dạng chấm-dạng đám
Nghiên cứu điều trị sớm BLVMĐTĐ
Tăng sinh mô sợi
Xuất huyết dạng ngọn lửa
Xuất tiết cứng
Bất thường vi mạch máu trong VM
Vi phình mạch
Tân mạch võng mạc
Tân mạch gai thị
BLVMĐTĐ không tăng sinh
Xuất huyết trước võng mạc
BLVMĐTĐ tăng sinh
Bong võng mạc
Tónh mạch chuỗi hạt / quai tónh mạch
Xuất huyết thể kính
Nghiên cứu dịch tể học BLVMĐTĐ

của Wisconsin

Tiếng Việt
BĐTĐ
BLHĐĐTĐ
BLVMĐTĐ
BLVMĐTĐKTS
BLVMĐTĐTS
ĐKG
ĐTĐ
GTTĐ
PHĐ
PHĐTLS
THA
VM
VMCB
VMCS

Bệnh đái tháo đường
Bệnh lý hoàng điểm đái tháo đường
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Đường kính gai
Đái tháo đường
Giá trị tiên đoán
Phù hoàng điểm
Phù hoàng điểm trên lâm sàng
Tăng huyết áp
Võng mạc

Võng mạc chu biên
Võng mạc cực sau


iv


iv

Danh mục các bảng
Số

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1

Những trị số chung của tất cả các biến trong nghiên cứu.

Bảng 3.2

Phân bố thị lực nhóm theo mức độ BLVMĐTĐ.

47
53

Bảng 3.3

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCS).

54

Bảng 3.4

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCS).

55

Bảng 3.5

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCB).

56

Bảng 3.6

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (VMCB).

57

Bảng 3.7

So sánh giữa hình màu võng mạc so với khám lâm sàng (thể kính).

57

Bảng 3.8

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu

võng mạc (VMCS).

58

Bảng 3.9

Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu
võng mạc (VMCB).

59

Bảng 3.10 Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu
võng mạc (thể kính).

60

Bảng 3.11 Sự tương quan về chẩn đoán BLVMĐTĐ trên hình màu và lâm sàng.

61

Bảng 3.12 Sự tương quan về chẩn đoán BLHĐĐTĐ trên hình màu và lâm sàng.

61

Bảng 3.13 So sánh giữa hình màu võng mạc với trên lâm sàng (BLVMĐTĐTS).

63

Bảng 3.14 Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu
võng mạc (BLVMĐTĐTS).

63

Bảng 3.15 So sánh giưã hình màu võng mạc so với khám lâm sàng
(BLVMĐTĐ và PHĐTLS).

63

Bảng 3.16 Độ nhạy, độ đặc hiệu, GTTĐ dương, GTTĐ âm của chụp hình màu
võng mạc (BLVMĐTĐ và PHĐTLS).

64

Bảng 3.17 Sự tương quan giữa chẩn đoán BLVMĐTĐ(a) trên hình màu
võng mạc và khám lâm sàng.

64

Bảng 3.18

Sự tương quan giữa chẩn đoán BLHĐĐTĐ(a) trên hình màu
võng mạc và khám lâm sàng.

65

Bảng 4.1

Sự phân phối HbA1C theo các tác giả.

69

Bảng 4.2

Độ nhạy và độ đặc hiệu của xuất tiết cứng và xuất tiết mềm so sánh
với tác giả Lim et al.

77


Danh mục các hình vẽ, biểu đồ
Số

Tên

Trang

Hình 1.1

Các vùng khác nhau của võng mạc trung tâm.

4

Hình 1.2

Cấu tạo võng mạc.

5

Hình 1.3

Sinh lý bệnh BLVMĐTĐ.

10

Hình 1.4

Cơ chế hoạt động của máy chụp hình phim.

15

Hình 1.5

Hình minh họa các loại sensor.

16

Hình 1.6

Hình minh họa độ phân giải.

17

Hình 1.7

Máy TRC-NW6S, IMAGEnet 2000.

18

Hình 1.8

Hệ thống Telemedicine.

19

Hình 1.9

Hình minh họa hệ thống Telemedicine.

21

Hình 1.10

Các thiết bị cho Telemedicine.

23

Hình 2.1

Hình chuẩn trong phân loại BLVMĐTĐ của ETDRS.

39

Hình 2.2

Phù hoàng điểm trên lâm sàng.

41

Hình 2.3

Khung dùng đánh giá HĐĐTĐ.

41

Hình 4.1

BLVMĐTĐKTS nhẹ và trung bình.

72

Hình 4.2

BLVMĐTĐKTS nặng và rất nặng.

79

Hình 4.3

BLVMĐTĐTS sớm và có nguy cơ cao.

84

Hình 4.4

Hệ thống Telemedicine (tiếp theo).

88

Biểu đồ

Phân bố tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

49

Tỉ lệ bệnh nhân nam và nữ trong mẫu nghiên cứu.

49

Tỉ lệ về khoảng thời gian mắc BĐTĐ.

50

Tỉ lệ BĐTĐ típ 1 và típ 2 của bệnh nhân trong mẫu.

50

Sự tương quan giữa giá trị đường huyết và điều trị BĐTĐ.

51

Sự phân bố HbA1C.

51

Sự tương quan giữa BĐTĐ và chỉ số khối cơ thể.

52

Sự tương quan giữa BĐTĐ và tăng huyết áp.

52

Sự tương quan giữa thị lực nhóm và mức độ BLVMĐTĐ.

53

Sự phân bố mức độ BLVMĐTĐ.

62

Sự phân bố BLHĐĐTĐ

62

3.1
Biểu đồ
3.2
Biểu đồ
3.3
Biểu đồ
3.4
Biểu đồ
3.5
Biểu đồ
3.6


Biểu đồ
3.7
Biểu đồ

3.8
Biểu đồ
3.9
Biểu đồ
3.10
Biểu đồ
3.11


1

MỞ ĐẦU

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường (BLVMĐTĐ) là một trong những
nguyên nhân phổ biến gây mù lòa ở các nước phát triển cũng như các nước
đang phát triển[46,

77]

. Việc tầm soát và điều trị sớm có thể làm chậm

diễn tiến của bệnh và ngăn chận biến chứng mù lòa[35, 37, 64].
Phương pháp phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ rất đa dạng như:
soi đáy mắt trực tiếp hay gián tiếp, chụp đáy mắt hình màu nổi, chụp mạch
huỳnh quang, chụp hình màu đáy mắt kỹ thuật số nhỏ dãn hay không nhỏ
dãn đồng tử[60]. Phương pháp chụp đáy mắt hình màu nổi 7 vùng (7-field)
(ETDRS) và khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính tiếp xúc là tiêu
chuẩn vàng để phát hiện và phân loại BLVMĐTĐ[43], nhưng chúng đòi hỏi
phải có một trung tâm lớn, kỹ năng người quan sát tốt và nhiều
kinh nghiệm, lưu trữ hồ sơ, xử lý phim, trang thiết bị tinh vi phức tạp,

tốn nhiều thời gian.
Nhưng không phải bệnh nhân nào cũng được sự khám hoàn hảo này.
Hơn nữa, việc thành lập trung tâm võng mạc có các bác só chuyên gia đáy
mắt là tốn kém, rất khó và không phải nơi đâu cũng có được[47, 76, 81, 86, 107].
Từ những lý do đó, người ta luôn nghiên cứu để thiết kế một
chương trình tầm soát BLVMĐTĐ cho hiệu quả và thực hiện ở những nơi
như: bệnh viện đa khoa, những đơn vị lưu động, … [30, 87, 88, 102]
Do hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn trên hệ thống
đa phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian, có thể
được số hóa và truyền đi trên các mạng, kỹ thuật chụp đơn giản[85, 88].


2

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ hệ thống công nghệ thông tin, những
năm gần đây, trên thế giới đã xuất hiện thuật ngữ

“Y

học từ xa” (Telemedicine)[16].
Y học từ xa là việc ứng dụng công nghệ thông tin nhằm đưa các dịch
vụ y tế, y học tới những người sử dụng ở xa một cách thuận lợi, nhanh
chóng và có hiệu quả. Việc kết nối mạng các trung tâm y tế giúp tăng
cường khả năng khai thác tài nguyên chung trong lónh vực y tế: thiết bị,
chuyên gia, dữ liệu,…[1] Các dữ liệu y tế, y học gồm văn bản, âm thanh, hình
ảnh,… được tổ chức, số hóa và truyền tải đi trên các mạng cục bộ, mạng
diện rộng, Intranet và Internet.
Telemedicine đã nhanh chóng được ứng dụng vào các ngành như:
X quang (Teleradiology), bệnh học (Telepathology), chẩn đoán hình ảnh
(Telemedical Imaging), ung thư (Teleoncology),... Đương nhiên, ngành

nhãn khoa cũng không thoát khỏi trong sự phát triển công nghệ thông tin
này. Việc áp dụng telemedincine vào nhãn khoa đầu tiên là phải kể đến
việc đánh giá và xử trí BLVMĐTĐ[88]. Hơn nữa, việc thiết đặt máy chụp
hình võng mạc kỹ thuật số và huấn luyện đơn giản người chụp hình thì có
thể áp dụng được ở các nơi[112], từ đây những máy này có thể nối mạng với
các máy vi tính ở các trung tâm võng mạc.
Từ đó đến nay, phương pháp chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số
nhanh chóng trở thành một phương tiện được nhiều bác só nhãn khoa
đáy mắt sử dụng và trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu sử
dụng kỹ thuật này để tầm soát, phân loại, chẩn đoán và điều trị BLVMĐTĐ
đạt hiệu quả cao[19, 36, 66, 67, 70, 99, 114, 115,…].


3

Ở Việt Nam, việc tầm soát BLVMĐTĐ đang bắt đầu được quan tâm
và chưa có nghiên cứu nào mô tả một cách hệ thống phương pháp cho việc
tầm soát BLVMĐTĐ. Với thời đại công nghệ thông tin phát triển như vậy,
sớm hay muộn chúng ta cũng lónh hội và xây dựng hệ thống y học
chẩn đoán từ xa trong ngành nhãn khoa. Để chuẩn bị cho những cơ sở đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Ứng dụng kỹ thuật chụp hình màu
võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường”. Từ đó rút ra
được tính giá trị và tính ứng dụng của phương pháp này vào chương trình
tầm soát BLVMĐTĐ và y học chẩn đoán từ xa.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá tính giá trị của chụp hình màu võng mạc kỹ thuật số trong
việc phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo đường.
 Mục tiêu chuyên biệt:

 Mô tả những tổn thương BLVMĐTĐ trên lâm sàng.
 Mô tả những tổn thương BLVMĐTĐ trên hình màu võng mạc
kỹ thuật số.
 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm, tính phù hợp của phương pháp chụp hình màu võng mạc
kỹ thuật số.


4

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÕNG MẠC:
Võng mạc là mô mỏng trong suốt trải từ miệng thắt tới gai thị và
bám chắc nhất tại hai nơi này. Trên bề mặt VM có hai vùng đặc biệt:[14]
- Hoàng điểm là một hỏm nhẹ bao quanh lõm hoàng điểm, đường
kính khoảng 1,5 mm tương đương một đường kính gai thị. Lõm hoàng điểm
(fovea) là một lõm nhỏ cực tâm, khoảng 0,35 mm đường kính, trong vùng
này cảm thụ quang toàn là tế bào nón, có bao nhiêu tế bào cảm thụ có bấy
nhiêu sợi thần kinh, điều này lý giải tại sao vùng này có khả năng phân tích
cao cho thị lực cao nhất. Cực sau vùng rộng 6mm đường kính từ bờ thái
dương gai thị tới 2,7mm phía thái dương của tâm hoàng điểm.
- Đóa thần kinh thị: Cấu tạo bởi các sợi dây thần kinh thị giác. Đóa có
một lõm ở giữa gọi là lõm gai là nơi có mạch máu trung tâm võng mạc đi
vào. Đường kính mạch máu trung tâm VM tại gai thị khoảng 125 µm[21].

Hình 1.1 Các vùng khác nhau của võng mạc (Nguồn[108]).

5

Cấu tạo võng mạc có thể chia thành 10 lớp từ trong ra ngoài:[14, 83]

Hình 1.2 Cấu tạo võng mạc (Nguồn[83]).

 Màng giới hạn trong: Màng mỏng thành lập ở mặt trong võng mạc.
 Lớp sợi thần kinh: Gồm trụ giác các tế bào hạch, mỏng ở ngoại vi,
dày nhất ở bờ gai thị.
 Lớp tế bào hạch: Gồm tế bào hạch và tế bào nâng đỡ thần kinh.


6

 Lớp rối trong: Đó là nơi tiếp vận giữa các tế bào lưỡng cực, tế bào
amacrine và tế bào hạch.
 Lớp nhân trong: Chứa nhân tế bào lưỡng cực, nhân tế bào ngang,
tế bào amacrine, và nhân bầu dục của tế bào Muller.
 Lớp rối ngoài: Là nơi nối tiếp trụ giác tế bào nón và que với
thụ trạng của tế bào lưỡng cực.
 Lớp nhân ngoài: Gồm hai nhóm nhân, lớp ngoài là nhân tế bào nón,
lớp trong là nhân tế bào que.
 Màng giới hạn ngoài: Là cấu trúc tinh tế chứa những lổ nhỏ cho trụ
giác tế bào nón và que xuyên qua.
 Lớp tế bào cảm thụ ánh sáng: Gồm tế bào nón và tế bào que.
 Biểu mô sắc tố: Gồm một lớp tế bào độc nhất hình lục giác trải từ
bờ gai tới miệng thắt.
Dinh dưỡng: VM tiêu thụ oxy cao nhất trên một đơn vị cân nặng
so với bất kỳ mô nào trong cơ thể. Có hai hệ thống tuần hoàn: 1/3 ngoài

được cung cấp bởi tuần hoàn hắc mạc, còn 2/3 trong nhận nuôi dưỡng từ
tuần hoàn võng mạc. Vùng sát biên VM xem như vô mạch, động mạch có
khuynh hướng uốn vòng để trở thành tónh mạch. Những mạch máu này nằm
ở những lớp trong VM, còn những mạch máu chính nằm nông trong lớp sợi
thần kinh ngay sau màng ngăn trong. Mao mạch tạo thành 2 lớp mạng:
mạng nông nằm trong phần nông của lớp sợi thần kinh, mạng sâu nằm giữa
lớp nhân trong và đám rối ngoài.[14]
Hàng rào máu-võng mạc (HRM-VM) là hàng rào chọn lọc đóng vai
trò cơ bản trong sự trao đổi giữa mô VM và các mạch máu VM:[14]


7

- HRM-VM trong chủ yếu được tạo nên bởi nội mô của các mao
mạch võng mạc. Các tế bào nội mô nối với nhau rất kín tạo một hàng rào
giữa khu vực huyết tương và khu vực mô võng mạc bên ngoài.
- HRM-VM ngoài chủ yếu được tạo nên bởi nhiều biểu mô sắc tố mà
những tế bào cũng nối kín với nhau. Màng Bruch có nhiều lổ và chỉ ngăn
được những phân tử lớn. Nội mô của mao mạch hắc mạc có nhiều lổ nhỏ
làm cho các chất thấm qua được dễ dàng.
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
1.2.1. Các mốc lịch sử:
BĐTĐ đã được mô tả từ thời cổ Hi Lạp.
- Bouchardat đã công bố đưa ra danh từ “ĐTĐ gầy” và “ĐTĐ mập”,
coi ĐTĐ là một hội chứng hơn là một bệnh.
- Năm 1936 Himsworth phân biệt “ĐTĐ đề kháng với Insulin” và
“ĐTĐ nhạy cảm với Insulin”.
- Năm 1979 Gudworth: “ĐTĐ típ 1” và ĐTĐ típ 2”
- Năm 1985 Tổ chức sức khoẻ thế giới đưa ra từ:
“ĐTĐ phụ thuộc Insulin = ĐTĐ típ 1”.

“ ĐTĐ không phụ thuộc Insulin = ĐTĐ típ 2”.
- Năm 1997 hiệp hội đái tháo đường Mỹ đề nghị dùng từ “ĐTĐ típ 1”
và “ĐTĐ típ 2” để tránh sự hiểu lầm về việc chọn lựa thuốc điều trị.[13]
1.2.2. Dịch tễ học:
Tại Việt Nam, điều tra năm 1991 ở một số vùng lân cận Hà Nội tỉ lệ
ĐTĐ khoảng 1%, tại Huế khoảng 0,9%. Điều tra năm 1992 ở một số quận
nội thành thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ ĐTĐ là 2,52 ± 0,4%.


8

Các cuộc điều tra mới đây tại một số vùng ở miền Bắc và miền Nam Việt
Nam cho thấy tỉ lệ mắc bệnh vào khoảng 3 – 5%[13]. Điều tra năm 2001 tại
thành phố Long Xuyên, tỉnh An Giang kết quả cho thấy tỉ lệ hiện mắc ĐTĐ
là 4% (khoảng tin cậy 95%: 3,33% – 4,67%)[15].
Theo tổ chức y tế thế giới ước tính hiện nay trên toàn cầu có khoảng
150 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này sẽ tăng gấp đôi vào năm
2025[71, 124], hơn 90% những ca mới là ĐTĐ típ 2. Tại Mỹ, xấp xỉ 17 triệu
người mắc bệnh ĐTĐ, mặc dù khoảng 6 triệu người không biết bị ĐTĐ[25].
1.2.3 Các biến chứng mạn tính:
1.2.3.1. Biến chứng mạch máu lớn:[13]
- Bệnh lý mạch vành.
- Tai biến mạch máu não (TBMMN).
- Bệnh mạch máu ngoại biên (BMMNB).
1.2.3.2. Biến chứng mạch máu nhỏ:
Tổn thương biểu hiện bằng dày màng đáy (membrane base) mao
mạch và tiểu động mạch tiền mao mạch.[13] Gồm có:
- Bệnh võng mạc đái tháo đường.
- Bệnh thận đái tháo đường.
- Bệnh thần kinh đái tháo đường.

1.3. BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (BLVMĐTĐ):
1.3.1. Sinh lý bệnh:
1.3.1.1. BLVMĐTĐ giai đoạn tiền lâm sàng:
Tổn thương nguyên phát, giả thuyết về men Aldose reductase,
Glycation và giả thieáu Oxy (Pseudohypoxia).[113]


9

- Con đường aldose réductase: Đầu tiên, đường trong tế bào biến
thành sorbitol nhờ men aldose réductase. Sau đó sorbitol chuyển thành
fructose nhờ men sorbitol déhydrogenase. Sorbitol không qua được màng tế
bào nên ứ đọng trong tế bào, làm tăng thẩm thấu, gây rối loạn cân bằng
nước và chức năng của tế bào.
- Glycation: Glycation là một sự gắn kết giữa một phân tử đường
Glucose với một protein. Glycation được biết đến nhiều là huyết sắc tố bị
glycosyl hóa (HbA1C ). Glycation có các tính chất sau:
+ Làm giảm tính nhạy cảm với men huỷ dẫn đến chậm đổi mới
protein, tích tụ glycation làm dày màng đáy mao mạch.
+ Làm cứng mô do nối kết chéo giữa các protein.
+ Sự gắn kết glycation với các thụ thể chuyên biệt trên bề mặt đại
thực bào, dẫn đến phản ứng viêm mạn tính. Thuận lợi cho bạch cầu dính
vào thành mao mạch, góp phần gây tắc mạch.
+ Làm biến đổi một số protein như các men, các yếu tố tăng trưởng.
+ Sự nối kết với Oxít Nitơ (NO), ức chế tác dụng giãn mạch của NO.
+ Tăng lưu lượng máu đến VM do tăng huyết áp (THA) hay do giảm
khả năng tự điều hòa của các mạch máu VM làm nặng thêm BLVMĐTĐ.
- Giả thiếu Oxy :
Những rối loạn sinh hóa do THA dẫn đến mất cân bằng chuyển hóa
gây nên những hậu quả giống như thiếu oxy mô, điều này lý giải hiện tượng

giãn mạch sớm do tổng hợp NO. Các vi phình mạch được xem như là phản
ứng tăng sinh tự giới hạn nhằm chống lại tình trạng thiếu máu cục bộ.


10

Tổn thương mô học nguyên phát của BLVMĐTĐ được xác định dưới
kính sinh hiển vi điện tử:
+ Dày màng đáy của mao
mạch võng mạc gây ngăn cản sự
tương tác giữa tế bào nội mạc và
chu mạc (pericyte).
+ Mất chu mạc (tế bào
thành-pericyte), tế bào nội mạc.
+ Giai đoạn tiến triển hơn:
xuất hiện vi phình mạch và tắc
mao mạch. Vi phình mạch là sự
giãn phình của thành mạch, được
lát bởi rất nhiều tế bào nội mạc.
Chúng khu trú ở rìa của những
vùng nhỏ không được tưới máu.
Có thể xem đây là một đáp ứng

Hình 1.3 Sinh lý bệnh (Nguồn Kanski CD).

tăng sinh tự giới hạn đối với thiếu máu cục bộ. Thành của vi phình mạch
không vững, nơi đó hàng rào máu võng mạc yếu kém. Do vậy có thể đó là
nguyên nhân gây phù VM. Thường là một vùng giảm oxy bao quanh bởi sự
giãn mao mạch do phản ứng ở vùng lân cận.
Dòng chảy của máu (Flux sanguin): Chỉ ra hai nhân tố quan trọng:

+ Sự tăng sớm của dòng máu chảy đến VM sẽ được truyền đến mao
quản gây ra tăng áp lực trong mao quản. Điều này tạo ra một sự xơ hóa
mao quản .


11

+ Sự giảm khả năng tự điều hòa của mạch máu VM, kéo theo sự tăng
dòng máu đến VM trong THA, hậu quả là làm trầm trọng hơn BLVMĐTĐ.
1.3.1.2. Giai đoạn có biểu hiện lâm sàng:
- Phù hoàng điểm:
Tăng tính thấm mao mạch do vỡ hàng rào máu VM trong là một bất
thường VM sớm nhất (được định lượng bằng đo quang (fluorophotometry)
trong thể kính), kế đến chất màu lan tỏa trong VM. Cơ chế của vỡ hàng rào
máu VM trong chưa được biết rõ. Có thể thứ phát do những tổn thương giải
phẫu học của tế bào nội mạc mao quản: những bất thường của chỗ nối gian
bào, hoặc những tổn thương của nội mạc bị kích hoạt bởi mô lân cận bị
thiếu oxy hoặc thay đổi thẩm thấu. Có thể là do sự tổng hợp những yếu tố
tăng trưởng ngay từ giai đoạn sớm - góp phần vào phù hoàng điểm.
Những tổn thương giải phẫu được thêm một yếu tố chức năng: Sự
tăng tại chỗ máu tưới vào VM ở mao mạch hoàng điểm, bị kích hoạt bởi
thiếu oxy tại chỗ sẽ kích hoạt sự tăng áp suất tưới ở mao quản và tạo thuận
lợi cho việc thấm giữa mao mạch.
Sự tăng tính thấm mao mạch tạo nên một con đường khiến cho những
phần tử trong huyết tương đi vào mô VM. Phù hoàng điểm là quá trình
động giữa sự thấm và tái hấp thu của những phân tử. Những phần tử lớn như
lipoprotein không thể tái hấp thu, chúng lắng đọng ở vùng phù VM, tạo
thành những xuất tiết và sẽ được huỷ bởi đại thực bào.

12

- Thiếu máu võng mạc:
Sự tắc mao mạch có thể do bạch cầu dính bất thường vào thành mao
mạch, cũng có thể do một bất thường chức năng - sự thu hẹp của đường
kính mao mạch (ví dụ do dày nội bào), không cho huyết thanh đi qua vì độ
quánh của huyết thanh cao hơn bình thường.
1.3.1.3. Sự tân mạch hóa:
Lớp võng mạc bên trong bị thiếu máu tổng hợp ra những yếu tố tăng
trưởng và những phân tử, phát tán vào thể kính, kích hoạt tạo thành những
chùm tân mạch từ những tónh mạch lân cận vùng thiếu máu[113].
Gồm những yếu tố:
- Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mô mạch máu (Vascular Endothelial
Cell Growth Factor: VEGF) được
tổng hợp từ những tế bào thần kinh
hay tế bào đệm của lớp trong VM
bị thiếu máu.
- Yếu tố tăng trưởng giống
Insuline
Factor:

(Insuline-like
IGF)

cũng

Growth

nghi

góp phần gây tân mạch hóa.

ngờ
Hình sinh lý bệnh (tiếp theo).Nguồn Kanski CD

1.3.2. Phân loại:
- Năm 1855, Jaeger đã đầu tiên mô tả hình ảnh đáy mắt của
BLVMĐTĐ. Mãi đến năm 1891, Hirschberg đưa ra phân loại BLVMĐTĐ
đầu tiên[94] và năm 1951 là Scott[109]: đều có tính chất định tính, chúng cũng
đủ để sử dụng trên lâm sàng.


13

- Nhưng với những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt là sự xuất hiện
laser trong điều trị nhãn khoa, nên cần thiết phải có những nghiên cứu để
đánh giá sự hữu hiệu của phương pháp điều trị mới. Vì vậy những hệ thống
đánh giá khách quan bán định lượng về BLVMĐTĐ đã phát triển.
- Năm 1968, phân loại Arlie House (Arlie House Classification): dựa
vào soi đáy mắt trực tiếp và hình màu đáy mắt đưa ra 14 dấu hiệu tổn
thương BLVMĐTĐ, phân độ từ 0 đến 2 so sánh với những hình chuẩn[34].
- Năm 1981, nghiên cứu BLVMĐTĐ (Diabetic Retinopathy Study:
DRS) là biến thể của phân loại Airlie House, chia làm 2 giai đoạn:
BLVMĐTĐ không tăng sinh và BLVMĐTĐ tăng sinh. Có 1 phần nhóm:
BLVMĐTĐ tiền tăng sinh thuộc nhóm BLVMĐTĐ không tăng sinh, nhằm
làm nổi bật nguy cơ gây biến chứng tân mạch trong giai đoạn chưa
tăng sinh này. Kèm với giãn tónh mạch bất thường, nốt dạng bông,
bất thường vi mạch trong võng mạc, xuất huyết trong võng mạc rộng[116].
- Năm 1991, nghiên cứu điều trị sớm BLVMĐTĐ (Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study: ETDRS): đây cũng là một biến thể nhiều lần

của phân loại Airlie House. Một phân loại đơn giản về BLVMĐTĐ cũng
được đề xuất bởi ETDRS và phân làm 13 mức độ[43].
- Mặc dù phân loại này được công nhận là phân loại BLVMĐTĐ
chuẩn, tuy nhiên nó quá phức tạp nên khó để nhớ và áp dụng trong lâm
sàng[50, 98]. Vì thế xu hướng hiện nay là tìm ra một phương pháp đơn giản
hơn, dễ áp dụng rộng rãi nhưng vẫn giữ giá trị tiên lượng và điều trị[123].


14

1.3.3. Áp dụng phân loại BLVMĐTĐ theo ETDRS (Zannuzzi):[33]
1.3.3.1. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh:
A. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ.
B. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa.
C. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng.
D. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh rất nặng.
1.3.3.2. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh:
Bao gồm những triệu chứng sau:
- Tân mạch trên gai thị hoặc bất kỳ nơi nào trên võng mạc.
- Xuất huyết trước võng mạc hoặc xuất huyết trong pha lê thể.
- Tăng sinh mô sợi.
E. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh sớm.
F. Bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh có nguy cơ cao.
1.3.3.3. Phù hoàng điểm trên lâm sàng.
1.4. CHỤP HÌNH MÀU ĐÁY MẮT
1.4.1. Các mốc lịch sử:
- Năm 1826, nghề nhiếp ảnh ra đời khi Nicéphone Nièpce chụp bức
ảnh đầu tiên về tia nắng khu vườn ở Paris[68].
- Mãi đến năm 1886, Jackman và Webster đã ứng dụng và chụp hình
đáy mắt đầu tiên[63].

- Nhưng chụp hình màu đáy mắt phải đến năm 1953 mới được
Hansell và Beeson mô tả[55]. Từ đó máy chụp hình đáy mắt liên tục được
cải thiện, tạo cơ sở cho việc tìm hiểu và điều trị bán phần sau.
- Trên hai thập kỷ qua máy chụp hình màu kỹ thuật số đã ra đời.


15

- Do hình ảnh kỹ thuật số có ưu điểm dễ lưu trữ hơn trên hệ thống đa
phương tiện mà không làm xấu đi chất lượng ảnh theo thời gian, có thể
được số hóa và truyền đi trên các mạng. Cùng với sự lớn mạnh kỹ thuật dẫn
đến sự phát triển những hệ thống hình ảnh kỹ thuật số trên hai thập kỷ qua
đã làm thay đổi hoàn toàn hình ảnh đáy mắt. Trong khi hình ảnh kỹ thuật số
vẫn còn chưa có độ phân giải cho hình ảnh quy ước, thì những hệ thống
hình ảnh kỹ thuật số hiện đại đưa ra những hình ảnh với độ phân giải rất
cao đủ cho hầu hết những sự kiện lâm sàng trong tương lai[45, 49, 56, 73, 122].
Thêm vào đó, có thể được xử lý, cải thiện chất lượng ảnh và phân tích
khách quan về lượng những hình ảnh đáy mắt và tiềm năng cho việc chẩn
đoán tự động hóa. Trong thiết kế nghiên cứu hay tầm soát, những dữ liệu
hình ảnh đáy mắt rộng lớn có thể xử lý một cách tự động hóa[22, 84, 87, 99].
1.4.2. Nguyên lý hoạt động:
1.4.2.1. Máy chụp hình phim:
Gồm: buồng tối, vật kính ở trước và phim ở sau[58].

Hình 1.4 Cơ chế hoạt động của máy chụp hình phim (Nguồn[58]).