ĐỀ CƯƠNG LUẬN văn (y dược) mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TKMP tự phát được gây dính bằng iodopovidone tại bệnh viện tỉnh hà nam từ tháng 5 2010 đến 11 2010

1

Đặt vấn đề

Tràn khí màng phổi (TKMP) là hiện tượng khơng khí lọt vào khoang
giữa lá thành và lá tạng của màng phổi gây suy hô hấp và nhiều biến chứng
nguy hiểm, có thể tử vong nếu khơngđược phát hiện và xử lý kịp thời.
Tỷ lệ gặp TKMP tại Anh hàng năm là 24/10.000 nam và 9,4/10.000 nữ.
Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, đặc biệt là ở những người gầy có hút
thuốc. Ở Việt Nam hiện chưa có tỷ lệ chính xác TKMP. Tại Khoa Hơ Hấp
bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ 1996-2000 bệnh nhân TKMP chiếm tỷ
lệ 3,58% bệnh nhân nhập viện tại khoa.
Có nhiều nguyên nhân gây TKMP như lao, áp xe phổi vỡ vào khoang
màng phổi (KMP), hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, vỡ kén hơi
bẩm sinh…
Điều trị TKMP nhằm mục tiêu làm cho phổi giãn nở lại trạng thái bình
thường và chống tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị TKMP như hút khí
màng phổi liên tục, gây dính màng phổi (GDMP), nội soi màng phổi, phẫu
thuật…
Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Loan và CS trên 22 bệnh nhân
TKMP tự phát được GDMP bằng iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi
tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ gây dính thành cơng đạt
95,5%, trong đó có 81,8% các bệnh nhân được gây dính thành cơng ngay sau
lần bơm đầu tiên. Các bệnh nhân được chỉ định GDMP bằng iodopovidone
sau khi đã gây dính bằng bột talc khơng thành cơng cũng đạt tỷ dính cao
(83,3%).


2

Tại Hà Nam trước đây bệnh nhân TKMP chỉ được điều trị bằng chọc

hút, hút dẫn lưu liên tục, tỷ lệ thành công thấp, chuyển viện cao. Từ tháng 12
năm 2009 tại bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Nam đã áp dụng phương pháp gây
dính bằng phổi bằng Iodopovidine đã cho kết quả khả quan. Tuy nhiên chua
có nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ, hệ thống vấn đề này. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TKMP tự phát
được gây dính bằng iodopovidone tại Bệnh viện tỉnh Hà Nam từ tháng
5/ 2010 đến 11/2010.

2.

Đánh giá kết quả gây dính màng phổi bằng iodopovidone trong điều
trị bệnh nhân TKMP tự phát tại Bệnh viện tỉnh Hà Nam.


3

CHƯƠNG 1
Tổng quan
1.1. Lịch sử nghiên cứu TKMP:

Qua các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ các bệnh nhân TKMP bị
tái phát khá cao. Steven A.S nhận xét, tỷ lệ tái phát đối với các bệnh nhân
TKMP tự phát nguyên phát là 16- 52% và hầu hết tái phát trong vòng 6 tháng
đầu. Tỷ lệ ái phát đối với các bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát là 39- 47%.
Do vậy, việc điều trị tránh tái phát trong TKMP là rất quan trọng. Các biện
pháp phòng tái phát trong TKMP bao gồm: phẫu thuật hoặc nội soi lồng ngực
cắt bỏ bóng khí và gây dính cơ học, GDMP qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc

qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Trong trường hợp chống chỉ định với nội
soi hay khơng có điều kiện phẫu thuật thì việc GDMP bằng iodopovidone qua
ống dẫn lưu màng phổi được coi là lựa chọn tối ưu.
Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Loan và CS trên 22 bệnh nhân
TKMP tự phát được GDMP bằng iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi
tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ gây dính thành cơng đạt
95,5%, trong đó có 81,8% các bệnh nhân được gây dính thành cơng ngay sau
lần bơm đầu tiên. Các bệnh nhân được chỉ định GDMP bằng iodopovidone
sau khi đã gây dính bằng bột tan khơng thành cơng cũng đạt tỷ dính cao
(83,3%).
1.2. Giải phẫu của màng phổi .

Màng phôỉ gồm 2 lá: lá thành và lá tạng. Lá tạng bọc sát phổi và lá
thành dán vào mặt trong thành ngực. Hai lá liên tiếp với nhau ở rốn phổi.
Giữa 2 lá là một khoang ảo chân không gọi là khoang màng phổi (KMP).


4

Hai lá thành và lá tạng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau lúc hít
vào hay thở ra. Khi phế mạc bị viêm, mặt áp sát nhau của 2 lá mất độ trơn
nhẵn và cọ sát lên nhau nên có thể nghe th ởy tiến cọ sát màng phổi khi đặt
ống nghe lên thành ngực. Hoặc vì một lý do nào đó ( ví dụ vết thương làm
thủng màng phổi hoặc phế nang bị rách làm thủng lá tạng ) khơng khí sẽ ùa
vào khoang màng phổi, gây nên TKMP. Phổi sẽ bị khơng khí Ðp nhỏ lại và co
rúm vào phía rốn phổi, gây khó thở.
Ở người, có 2 KMP: mét bao quanh phổi phải, một bao quanh phổi trái. hai
ổ không thông với nhau, do đó TKMP ở một bên khong lan đựơc sang bên kia.
1.3. Sinh lý bệnh của TKMP tự phát:

TKMP tự phát thường gặp do hình thành lỗ dị từ phế nang vào trong
KMP. Lỗ dị được tạo nên do vì một bóng khí phế thũng cạnh màng phổi hoặc
do vì mét nang nhiễm trùng trong mô phổi gây rách lá tạng màng phổi hình
thành một đường dị thơng thương giữa phế nang với KMP. Bình thường, áp
suất trong phổi lớn hơn áp suất trong KMP ( áp suất trong KMP âm tính), khi
khí tràn trong KMP làm cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần cho đến
một thời điểm áp suất trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong phổi ( áp
suất khí trời) sẽ đố ộp nhu mơ phổi gây xẹp một phần hay tồn phần nhu mơ
phổi. Hậu quả là rối loạn dung tích sống, rối loạn thơng khí tuới máu hình
thành shunt trong phổi, đồng thời giảm thơng khí phế nang dẫn đến giảm oxy
máu động mạch, cuối cùng gây thiếu oxy mỏu nuụi tế bào cơ thể. Trong
trường hợp lỗ dị có van (chỉ cho khí đi vào KMP mà khơng thể đi ra được khi
cú cỏc cử động hơ hấp), ỏp sũt trong KMP lớn hơn áp suất khí trời rất nhiều
gây xẹp nhu mơ phổi hồn tồn và đẩy lệch trung thất sang bên gây ra suy hô
hấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu như khơng phát


5

hiện sớm và xử trí cấp cứu kịp thời . Đây là biểu hiện của TKMP ngộp thở
(tension pneumothorax).
1.4. Triệu chứng của tràn khí màng phổi.

1.4.1 Triệu chứng cơ năng:
Biểu hiện đặc trưng của TKMP là đau ngực, khó thở, ho khan. Triệu
chứng đau ngực xuất hiện đột ngột có khi đau dữ dội như dao đâm ở một
điểm trên lồng ngực. Sau đó, bệnh nhân bị khó thở, tình trạng này ngày một
tăng khiến mặt, mơi tím lại. Người bệnh ho khan, càng ho ngực càng đau.
Các triệu chứng xuất hiện nhanh hay chậm, nặng hay nhẹ phụ thuộc
vào tiến triển và mức độ tràn khí. Nếu tràn khí Ýt thì các triệu chứng trên kín

đáo. Nếu tràn khí nhiều các triệu chứng trên xuất hiện rầm rộ.
1.4.2 Triệu chứng thực thể.
Trong hội chứng TKMP toàn bộ, triệu chứng thực thể phong phó.
+ Nhìn: Nửa ngực bị tràn khí thì lồng ngực bất động, các khoang liên
sườn giãn, ngực bên đó phồng ra.
+ Sờ: Thấy tràn khí dưới da.
+ Gõ: tiếng vang trống, một dấu hiệu điển hình của TKMP.
+ Nghe: Thấy mất rì rào phế nang.
Ba triệu chứng: rung thanh mất, gõ vang, mất rì rào phế nang tạo thành
tam chứng Galliard.
1.4.3. Triệu chứng X- Quang.
- Quá sáng bên có bệnh.
- Các khoang liên sườn giãn.
- Phổi co lại có khi cịn một múm ở rốn phổi.
- Cơ hồnh khơng di động và bị đẩy xuống dưới; trung thất bị đẩy sang
bên lành.


6

1.4.4. Triệu chứng áp lực kế:
Ta thường đo áp lực khơng khí màng phổi bằng máy Kuss, có 3 trường
hợp xảy ra:
- Áp lực tràn khí màng phổi bằng áp lực khí trời: đó là tràn khí mà phổi
mở, vẫn cịn lỗ thơng giữa màng phổi với khơng khí bên ngồi.
- Áp lực tràn khí màng phổi thấp hơn áp lực khí trời: đó là tràn khí
màng phổi đóng chỗ thủng đã được gắn lại, khơng khí khơng vào thêm được
nữa. Loại này tiên lượng tốt.
-Áp lực tràn khí màng phổi cao hơn áp lực khí trời: khơng khí vào ổ
màng phổi được, nhưng khơng ra được nên thể tích khơng khí càng ngày càng

tăng, làmm cho người bệnh càng khó thở, đó là tràn khí màng phổi có van,
loại này rất nặng, thường thì người bệnh chết ngay vì ngạt thở và sốc.
*Nếu khơng có máy Kuss ta có thể dùng ống bơm tiêm:
- Nếu pittụng (Piston) đứng yên: Tràn khí màng phổi mở.
- Nếu pittụng (Piston) bị hút vào: tràn khí màng phổi đóng.
- Nếu pittụng (Piston): tràn khí màng phổi có van
1.5. Phân loại tràn khí màng phổi

1.5.1. Phân loại theo nguyên nhân:
TKMP là sự tràn ngập khí trong khoang màng phổi gây xẹp một phần hay
tồn bộ nhu mơ phổi. TKMP có thể tự phát hoặc do chấn thương lồng ngực.
- TKMP tự phát: là TKMP không phải do chấn thương, hoặc vết
thương ngực gây ra. TKMP tự phát được chia làm 2 nhóm:
+ TKMP tự phát nguyờn phát: TKMP xuất hiện ở những người trước
đó khoẻ mạnh, hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi ( tỷ lệ nam/nữ = 3/1 ), thường do


7

vỡ cỏc búng khớ ở đỉnh phổi. Cơ chế hình thành cỏc búng khớ cịn chưa rõ:
có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế quản tận. thường gặp ở người cao,
gầy vì ở cơ địa này áp lực đỉnh phổi thấp hơn dễ gây vỡ cỏc búng khớ.
Khoảng 30% số trường hợp TKMP tự phát nguyờn phỏt
+ TKMP tự phát thứ phát: tràn khí màng phổi xuất hiện ở những người
bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng TKMP , tiên lượng xấu hơn. Thường
gặp ở người trên 30 tuổi. Rất nhiều bệnh phổi có thể gõy biến chứng
TKMP .
- TKMP do chấn thương (traumatic pneumothorax) là tình trạng TKMP
xóy ra do chấn thương lồng ngực trong đó bao gồm các chấn thương lồng
ngực gây ra do thủ thuật, phẩu thuật .

1.5.2. Dùa vào đo áp lực KMP :
Bằng máy đo áp lực ( máy Kuss hoặc bơm tiêm ) chia TKMP ra làm 3 thể:
- TKMP kín: chỗ rách của màng phổi đã được bịt lại, đo áp lực
khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt . Nếu tràn khí màng phổi ít ( dưới
10% một bên phổi ) khí có thể tự hấp thu.
- TKMP hở: chỗ rách của màng phổi vẫn tồn tại, áp lực khoang màng
phổi = 0 (tương đương áp lực khí quyển ).
- TKMP van: chỗ rách vẫn tồn tại, tạo van 1 chiều, đo áp lực khoang
màng phổi dương tính. Ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang
bên đồi diện, dễ suy hô hấp cấp và truỵ tim mạch , cần phải cấp cứu khẩn cấp.
1.6. Nguyên nhân của TKMP.

- Lao: Nhất là hang lao ở bìa phổi vỡ vào màng phổi. Bệnh nhân
thường sốt, gầy sút, ho ra máu. Một cơn ho dữ dội có thể gây TKMP. Thử
đờm có vi khuẩn lao.


8

- Áp xe phổi vỡ vào màng phổi: Gây tràn mủ và khí. Thường trước đó
có sốt cao, ho ra đờm thối, đau ngực, gầy sút.
- Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: tiền sử có cơn hen hoặc
ho, khạc đờm lâu ngày, khó thở, tím tái khiến phế nang giãn rất to. Nếu phần
giãn ở gần sát màng phổi thì khi có cơn ho hay gắng sức, phế nang vỡ, khơng
khí sẽ lọt vào khoang màng phổi gây tràn khí.
- Vỡ kén hơi bẩm sinh : Thường gặp ở người trẻ tuổi nam nhiều gấp 810 lần nữ. Người vẫn khoẻ mạnh , không sốt không gầy. TKMP thường xảy ra
sau 1 gắng sức như thổi kèn, thổi bong bóng, nâng tạ.... có khi người bệnh
thấy tự nhiên xuất hiện khó thở tăng dần, đi khám mới biết TKMP
- Ho gà: Trẻ em bị ho gà sốt 38- 390C , ho rũ rượi từng cơn khơng kìm
hãm được, cuối cùng cơn ho có tiếng rít vào như tiếng rít cuối cùng của con

gà gáy. Lúc đầu ho về đêm sau ho cảc ngày lẫn đêm. các cơn ho thường xuất
hiện sau 1 sự kích thích hoặc Ên vào họng trẻ. Nét mặt tím tái, phù mặt, chảy
nước mắt, mắt đỏ ngầu. Thường có dịch. Đơi khi sau cơn ho có biến chứng
TKMP .
- Chấn thương: Vết thương thủng thành ngực hoặc chấn thương ngực
làm xương sườn bị gãy chọc vào màng phổi.
1.7. Điều trị:

1.7.1. Mục đích chung trong điều trị
- Giải thoỏt khí trong KMP , giúp nhu mơ phổi nở ra hồn tồn.
- Ngăn chặn tràn khí màng phổi tái phát.
- Điều trị căn nguyên (nếu có) là biện pháp cơ bản .
Nếu bệnh nhẹ gây khó thở Ýt, chụp X- Quang thấy lớp khí màng phổi
mỏng dưới 1,5 cm thì khơng phải chọc hút. Bệnh nhân nằm nghỉ ngơi, thở
oxy liều cao 10 l/p (mục đích làm tăng hấp thu khí trong TKMP), dùng thuốc
chống nhiễm khuẩn, giảm đau. Khí sẽ tự hết dần dần


9

Nếu bệnh nặng phải khẩn trương hút dẫn lưu khí, thở oxy, chống sốc.
Trường hợp có tràn dịch phải chọc hút dẫn lưu khí và dịch làm cho phổi nở ra
hết. Trường hợp TKMP tái phát nhiều lần hoặc dẫn lưu khí khơng khỏi thì
phải phẫu thuật mở thành ngực tìm tổn thương hoặc nội soi màng phổi hoặc
gây dính màng phổi để giải quyết lỗ thủng…
Ngoài ra, phải điều trị nguyên nhân gây tràn khí chẳng hạn tràn khí do
nhiễm khuẩn, do lao thì ngồi việc hút khí phải dùng kháng sinh đặc hiệu và
điều trị toàn thân. Trường hợp gãy xương sườn phải cố định xương.
1.7.2. Các phương pháp điều trị TKMP tự phát:
+ Dẫn lưu màng phổi:

Dẫn lưu màng phổi với hệ thống longwell hoặc với ống dẫn lưu nhỏ.
Việc lựa chọn kích thước ống dẫn lưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: khả năng
xì khí qua bình dẫn lưu, độ lớn của lỗ xì trên bề mặt phổi, bệnh nhân có đang
được thơng khí nhân tạo cơ học hay khơng.
+ Hút khí màng phổi với áp lực âm liên tục:
-Đặt dẫn lưu màng phổi bằng ống dẫn lưu.
- Hút khí màng phổi liên tục với áp lực – 20 cm H2O đến -25 cm H2O
cho đến khí lá tạng nơi lỗ thủng tự dính vào lá thành.
+ Điều trị bằng phẫu thuật:
- Tìm và khâu lỗ xì khí trên bề mặt nhu mơ phổi.
- Kẹp cắt bóng khí trên bề mặt nhu mơ phổi.
- Làm dính màng phổi một phần hay toàn bộ bằng cơ học bằng dao
điện, hoặc bằng tác nhân gây dính.
+ Phẫu thuật nội soi màng phổi:
- Kẹp bóng khí và cắt bóng khí với một phần nhỏ nhu mơ phổi bình
thường quanh bóng khí. Sau đó khâu nơi xì khí và làm dính màng phổi.


10

- Làm dính màng phổi có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác
nhau: đốt màng phổi bằng dao điện, tia laser; chà sát màng phổi.
- Ngồi ra có thể bơm tác nhân gây dính dưới hướng dẫn của nội soi.
+ Gây dính màng phổi bằng tác nhân gây dính: như bột talc, Iodopovidone,
tetracycline, Bleomycine…qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc qua phẫu thuật
nội soi lồng ngực.
Ngày nay phương pháp điều trị làm dính màng phổi bằng tác nhân gây
dính được ưa chuộng nhiều nhất trong TKMP tự phát vì tỷ lệ làm dính màng
phổi thành cơng cao khoảng 91-93 %, Ýt biến chứng, giá thành rẻ, đặc biệt
được sử dụng trong trường hợp TKMP ở những bệnh nhân có bệnh phổi mạn

tính có chống chỉ định của phẫu thuật mở màng phổi và phẫu thuật nội soi
màng phổi.
1.8. Iodopovidone

Iodopovidone là phức hợp của Iod với Polyvinylpyrolidon (Povidon)
chứa 9- 12% iod, dễ tan trong nước và cồn, dung dịch chứa 0,85- 1,2% Iod có
chứa PH từ 3,0- 5,5. Povidon được dùng làm chất mang Iod. Dung dịch
Iodopovidone giải phóng Iod dần dần, do đó kéo dài tác dụng diệt khuẩn,
nấm, vi rút, động vật đơn bào, kén và bào tử. Iod thấm được qua da và thải
qua nước tiểu. Hấp thụ tồn thân phụ thuộc vào vùng và tình trạng sử dụng
thuốc(diện rộng, da, niêm mạc, vết thương,các khoang cơ thể). Khi dùng làm
dung dịch rửa các khoang trong cơ thể, tồn bộ phức hợp phân tử
Iodopovidone cũng có thể được cơ thể hấp thụ phức hợp này khơng chuyển
hố và đào thải qua thận.
Khi đựoc bơm vào KMP với nồng độ khoảng 2 % thì Iodopovidone sẽ
gây ra phản ứng viêm tại chỗ làm màng phổi mất tính chất trơn nhẵn và dính
vào nhau. Vì tính chất này mà Iodopovidone được sử dụng làm tác nhân gây
dính trong điều trị tràn khí màng phổi tự phát.


11


12

Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân TKMP tự phát được gây dính màng phổi bằng

iodopovidone tại khoa CÊp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng
5/2010 đến 5/2011
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- TKMP tự phát ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính (hen phế quản, đợt
cấp C.O.P.D...), suy tim.
- TKMP tự phát có biểu hiện của suy hơ hấp nặng tái phát sau hút dẫn
lưu khí 72 h.
- TKMP tự phát nguyên phát tái phát từ 2 lần trở lên.
* Tiêu chuẩn loại trừ :
- TKMP tự phát kết hợp tràn dịch màng phổi.
- TKMP tự phát ở bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, cường tuyến giáp.
- TKMP tự phát có kén hơi quá lớn, có nhiều vách.
- TKMP tự phát ở bệnh nhân có dị ứng với iod.
2.2. Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu:
Tồn bộ bệnh nhân TKMP tự phát có đủ tiêu chuẩn gây dính và được
gây dính bằng iodopovidone.


13

Theo điều tra sơ bộ năm 2009 có khoảng 80 bệnh nhân TKMP tự phát
điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam. Trong đó có khoảng 60 bệnh
nhân có chỉ định gây dính màng phổi. Nghiên cứu của chúng tôi sẽ được tiến
hành trong 6 tháng chúng tôi ước tính sẽ có khoảng 30 bệnh nhân sẽ được đưa
vào nghiên cứu.
2.2.3. Chọn mẫu:
Chủ định - các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ đưa vào nghiên cứu.

2.2.4. Các chỉ số, biến số, công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu.
STT

Mục
tiêu

1

Biến
số/chỉ
số

Định nghĩa bổ
sung/Phân loại

Tuổi
Đặc
điểm
lâm
sàng,
cận
lâm
sàng

Loại biến

Rời rạc

Giới

Nam- Nữ

Nhị phân

Nguyê
n nhân
gây
TKMP

-Vỡ kén hơi

Danh mục

-Lao.
- áp xe phổi vỡ vào KMP.
- Hen phế quản.

Công vụ và
kỹ thuật
thu thập
thông tin
- Hái.
- Bệnh án
mẫu.
- Quan sát.
- Bệnh án
mẫu.
- Hái.
- Khám lâm
sàng, cận

lâm sàng.
- Bệnh án
mẫu.

- Bệnh phổi tắc nghẽn
mạnh tính…
- Lý do - Ho.
vào
- Ho ra máu.
viện.
- Khó thở.
- Đau ngực.

Danh mục

- Hái.
- Bệnh án
mẫu.


14

+ Triệu
chứng
lâm
sàng.

Ho khan.
Ho khạc đờm.
Đau ngực.

Khó thở.
Ran ầm, ran nổ.
Ran ngáy, ran rít.
Tam chứng Galliard.
Tím.
Tâm phế mạn
- Giãn phế nang
- Tổn thương khoảng kẽ.
- TKMP tù do.
- TKMP khu trú
- Kén khí

Danh mục. - Khám lâm
sàng,
- Bệnh án
mẫu.

+ Kết

- Thành công.

Nhị phân.

quả

- Thất bại.

+ Cận
lâm
sàng

2

Kết
quả
điều
trị

Danh mục. - Chụp X
quang, xét
nghiệm
- Bệnh án
mẫu.

điều trị:

+ Tai

- Đau ngực

biến

- Sốt.

của
phương
pháp:

- Khó thở, mệt.
- Tràn khí dưới da.

Danh mục

- Chụp X
quang,
khám lâm
sàng, xét
nghiệm
- Bệnh án
mẫu.
- Khám lâm
sàng, chụp
X quang,
siêu âm, xét
nghiệm.
- Bệnh án
mẫu.

- Cường giáp.
- Rối loạn chức năng gan,
thận.
- Tràn dịch màng phổi
+ Xử lý - Giảm đau.
tai
biến:

- Hạ sốt.

Danh mục. - Khám lâm
sàng,

- Bệnh án
mẫu.


15

.

- Kháng sinh.
- Chọc kim nhỏ dưới da.
- Hút dịch màng phổi

2.2.5. Các bước tiến hành:
- Làm bệnh án nghiên cứu: tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng.
- Chụp X-Quang tim phổi, siêu âm màng phổi.
- Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu cơ bản, urê, creatinin, điện
giải, xét nghiệm FT3, FT4, TSH.
- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích kỹ về kỹ thuật và các
tai biến có thể xảy ra.
* Quy trình điều trị.
- Thử phản ứng dị ứng với Iodopovidone, loại trừ khỏi nghiên cứu
những bệnh nhân dị ứng với Iodopovidone.
- Tiêm 01 ống Atrophin sunfat 1/4mg và 01 ống Felden 20 mg 20 phút
trước khi mở màng phổi.
- Tiến hành mở màng phổi vị trí mở tuỳ thuộc vào vị trí và loại TKMP,
thường mở khoang liên sườn IV nách trước của phổi bên tràn khí, sau đó đặt
ống thơng dẫn lưu (Sonde dạ dày). Cố định ống dẫn lưu.
- Hút khí màng phổi với áp lực âm liên tục (-20 cm H2O) cho đến khi
phổi giãn nở hết.
- Tiến hành gây dính màng phổi theo các bước sau:

Bước 1: Bơm 100ml hỗn hợp gồm 20ml Iodopovidone 10%
(Betadine ) và 80ml NaCl 9%o vào khoang màng phổi và kẹp ống dẫn lưu để
giữ hỗn hợp trong khoang màng phổi.

R


16

Bước 2: Thay đổi tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng phải, nghiêng trái,
nằm sấp, nằm ngửa, đầu thấp, đầu cao) 20 phút một lần. 2 giê sau bơm
Iodopovidone, tiến hành hút dẫn lưu khí liên tục với áp lực - 20 cm H2O.
Bước 3: Đánh giá diễn biến của TKMP qua thăm khám lâm sàng và
phim X-Quang phổi trong những ngày tiếp theo. Nếu khơng cịn TKMP thì
kẹp sonde dẫn lưu chụp lại X-Quang tim phổi sau 24h, khơng cịn tái phát
TKMP thì rút Sonde dẫn lưu.
- 48 h sau bơm Iodopovidone mà vẫn xuất hiện khí qua ống dẫn lưu thì
tiến hành gây dính lại bằng cách bơm tiếp Iodopovidone với các bước tương tự.
- Theo dõi biến chứng của kỹ thuật qua lâm sàng và các xét nghiệm:
FT3, FT4, STH, điện giải đồ... sau thủ thuật.
* Kỹ thuật được đánh giá là thành công khi trên phim X-Quang sau
gây dính khơng cịn hình ảnh tràn khí.
2.2.6. Xử lý số liệu:
Số liệu sau khi được thu thập sẽ được làm sạch và được nhập vào máy
tính bằng phần mềm SPSS 16.0 với các tập CHECK để hạn chế sai sè.
Số liệu sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS16.0 với các test thống kê
thích hợp.
2.2.7. Sai số và cách khống chế sai sè:
+ Sai sè :
- Thăm khám và xét nghiệm sai.

- Bệnh nhân không hợp tác.
+ Khống chế sai sè:


17

- Nhóm nghiên cứu sẽ được đào tạo kỹ về mặt kỹ thuật gây dính màng phối
và phương pháp thu thập số liệu.
- Sử dụng máy hiện đại, tin cậy.
- GiảI thích rõ mục đích nghiên cứu cho bệnh nhân.
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài:
Chúng tơi cam kết bệnh nhân tham gia nghiên cứu được giải thích kỹ
về kỹ thật và tai biến có thể xẩy ra. Mọi thơng tin do bệnh nhân cung cấp sẽ
được giữ bí mật. Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi cho khoa Cấp cứu,
Bệnh viên đa khoa tỉnh Hà Nam. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao
sức khoẻ cho bệnh nhân khơng nhằm một mục đích nào khác.


18

Chương 3
dự kiến kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng

3.1.1. Tuổi, giới
3.1.2. Lý do vào viện.
Bảng 3.1: Tỷ lệ các bệnh nhân có lý do vào viện khác nhau.
Triệu chứng

Số bệnh nhân

(n =……)

Tỷ lệ %

Ho.
Ho ra máu.
Khó thở.
Đau ngực.
Nhận xét: Lý do vào viện thường gặp là…
3.1.3. Nguyên nhân TKMP tự phát.
Bảng 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây tràn khí màng phổi.
Nguyên nhân

Số bệnh nhân
(n = )

Tỷ lệ %

Nguyên nhân do kén khí.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Hen phế quản.
Lao.
Khác
Nhận xét: Nguyên nhân gây tràn khí màng phổi thường gặp là….

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng.
Bảng 3.3: Tỷ lệ các triệu chức lâm sàng.
Triệu chứng
Ho khan.
Ho khạc đờm.

Đau ngực.

Số bệnh nhân
(n = )

Tỷ lệ %


19

Khó thở.
Ran ầm, ran nổ.
Ran ngáy, ran rít.
Tam chứng Galliard.
Tím.
Tâm phế mạn
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Đau ngực (...), khó thở
(...), tam chứng Galliard (...)
3.2. Cân lâm sàng

Bảng 3.4: Hình ảnh X-Quang tim phổi:
Phổi phải
Hình thái tổn thương

n

Phổi trái

Tỷ lệ
%

n

Tỷ lệ
%

Tổng sè
Tỷ lệ
%

n

Giãn phế nang.
Tổn thương khoảng kẽ.
TKMP tù do.
TKMP khu trú
Kén khí
Nhận xét: Tổn thương chủ yếu trên phim Xquang là…..
3.3. Kết quả gây dính màng phổi bằng iodopovidone.

Bảng 3.6: Kết quả gây dính màng phổi bằng iodopovidone:
Kết quả
Số lần
gây dính

Thành cơng
n

Tỷ lệ %

Thất bại
n

Tỷ lệ%

1
2
3
Nhận xét:
3.4. Tai biến của phương pháp gây dính màng phổi bằng iodopovidone.


20

Bảng 3.7: Tai biến của phương pháp gây dính màng phổi bằng
iodopovidone.
Triệu chứng

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

Đau ngực.
Sốt.
Khó thở, mệt.
Tràn khí dưới da.
Cường giáp.
Rối loạn chức năng gan, thận.
Tràn dịch màng phổi
Nhận xét:

3.5. Xử trí tai biến của phương pháp gây dính màng phổi bằng iodopovidone.

Bảng 8: Xử trí tai biến của phương pháp gây dính màng phổi
bằngiodopovidone.
Xử trí
Thuốc
Triệu chứng
Đau ngực.
(n= )
Sốt .
(n= )
Khó thở, mệt.

Morphin.
Felden., Efferalgan
Efferalgan, KS
Thở oxy

(n= )
Tràn khí dưới da. Chọc kim nhỏ dưới da
(n= )

Số bệnh
nhân

Tỷ lệ %


21

Chương 4
dự kiến Bàn luận
4.1. Đặc điểm lâm sàng:

4.1.1. Tuổi, giới:
Có ... bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của
các bệnh nhân là ... ± ... tuổi, thấp nhất là ... tuổi, cao nhất là ... tuổi. Tuổi
trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi ... nghiên cứu của Đoàn Thị
Phương Loan và CS trên 22 bệnh nhân TK MP tự phát là 49 ± 18,12 tuổi.
Trong … bệnh nhân có … bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ …%, có … bệnh
nhân nữ chiếm tỷ lệ …%. Tỷ lệ nam/nữ là …, điều nầy được giải thích rằng tỷ
lệ nam giới nghiện thuốc lá, thuốc lào cao nên hay mắc bệnh phổi mạn tính do
đó tỷ lệ bị TKMP còng cao.
4.1.2. Nguyên nhân gây TKMP :
TKMP tự phát là TKMP không phải do chấn thương, hoặc vết thương
ngực gây ra. TKMP tự phát nguyờn phỏt thường do vỡ cỏc búng khớ ở đỉnh
phổi . TKMP tự phát thứ phát là TKMP xuất hiện ở những người bị bệnh phổi
trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tơi, có ... bệnh nhân ( ...%) TKMP
ngun phát do vỡ kén khí, ... bệnh nhân ( ...%) TKMP tự phát thứ phát do
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, lao.
4.1.3. Triệu chứng của TKMP:
Triệu chứng lâm sàng thường gặp là khó thở ... bệnh nhân (...%), đau
ngực ... bệnh nhân (...%), tam chứng Galliard ... bệnh nhân (...%)... Nghiên
cứu của Đoàn Thị Phương Loan và CS trên 22 bệnh nhân TKMP tự phát cũng


22

cho thấy biểu hiện đặc trưng của TKMP là đau ngực, khó thở, khám phổi có

tam chứng Galiard.
TKMP thường xảy ra sau 1 gắng sức như thổi kèn, thổi bong bóng,
nâng tạ.... có khi người bệnh thấy tự nhiên xuất hiện khó thở tăng dần, đi
khám mới biết TKMP. Tuy nhiên ở bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính ho, khạc
đờm lâu ngày, khó thở, tím tái khiến phế nang giãn rất to khi có cơn ho hay
gắng sức, phế nang vỡ, khơng khí sẽ lọt vào khoang màng phổi gây tràn khí
và đột ngột khó thở tăng lên có khi gây nên cơn khó thở dữ dội.
Các triệu chứng xuất hiện nhanh hay chậm, nặng hay nhẹ phụ thuộc
vào tiến triển và mức độ tràn khí. Nếu tràn khí Ýt thì các triệu chứng trên kín
đáo. Nếu tràn khí nhiều các triệu chứng trên xuất hiện rầm rộ. Nghiên cứu của
chúng tơi cho thấy, lý do chính khiến bệnh nhân đến viện là khó thở ( ...% ),
đau ngực (...%).
* Đặc điểm Xquang:
Để xác định TKMP một biện pháp kinh điển là chụp Xquang. Trong
TKMP Xquang là một biện pháp chẩn đốn hình ảnh vừa có độ nhạy, độ đặc
hiệu cao, vừa đơn giản, rẻ tiền. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tổn
thương gặp nhiều trên phim X quang phổi thẳng là TKMP tù do: ... bệnh nhân
( ...% ), TKMP khu trú:... bệnh nhân (...%), giãn phế nang: ... bệnh nhân (...%)
4.2. Các phương pháp điều trị TKMP và hiệu quả hiệu gây dính màng phổi
bằng iodopovidone .

Điều trị TKMP nhằm mục đích: giải thoỏt khí trong KMP , giúp nhu
mơ phổi nở ra hồn tồn, ngăn chặn TKMP tái phát.
Bình thường, áp suất trong phổi lớn hơn áp suất trong KMP ( áp suất
trong khoang màng phổi âm tính), khi khí tràn trong khoang màng phổi làm
cho áp suất trong KMP ngày càng tăng dần cho đến một thời điểm áp suất


23

trong KMP bằng hoặc lớn hơn áp suất trong phổi ( áp suất khí trời) sẽ đố ộp
nhu mơ phổi gây xẹp một phần hay tồn phần nhu mơ phổi. Hậu quả là rối
loạn dung tích sống, rối loạn thơng khí tuới máu hình thành shunt trong phổi,
đồng thời giảm thơng khí phế nang dẫn đến giảm oxy máu động mạch, cuối
cùng gây thiếu oxy mỏu nuụi tế bào cơ thể .
Trong trường hợp lỗ dị có van ( chỉ cho khí đi vào KMP mà khơng thể
đi ra được khi cú cỏc cử động hơ hấp ), ỏp sũt trong KMP lớn hơn áp suất
khí trời rất nhiều gây xẹp nhu mơ phổi hồn tồn và đẩy lệch trung thất sang
bên gây ra suy hô hấp cấp, giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tử vong nếu
như khơng phát hiện sớm và xử trí cấp cứu kịp thời . Chính vì vậy, trong điều
trị TKMP thì mục đích đầu tiên là giải thoỏt khí trong khoang KMP , giúp
nhu mơ phổi nở ra hồn tồn.
Qua các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ các bệnh nhân TKMP bị
tái phát khá cao. Steven A.S nhận xét, tỷ lệ tái phát đối với các bệnh nhân
TKMP tự phát nguyên phát là 16- 52% và hầu hết tái phát trong vòng 6 tháng
đầu. Tỷ lệ ái phát đối với các bệnh nhân TKMP tự phát thứ phát là 39- 47%.
Do vậy, việc điều trị tránh tái phát trong TKMP là rất quan trọng. Các biện
pháp phòng tái phát trong TKMP bao gồm: phẫu thuật hoặc nội soi lồng ngực
cắt bỏ bóng khí và gây dính cơ học, GDMP qua ống dẫn lưu màng phổi hoặc
qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Trong trường hợp chống chỉ định với nội
soi hay khơng có điều kiện phẫu thuật thì việc GDMP bằng iodopovidone qua
ống dẫn lưu màng phổi được coi là lựa chọn tối ưu.
Nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Loan và CS trên 22 bệnh nhân
TKMP tự phát được GDMP bằng iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi
tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ gây dính thành cơng đạt
95,5%, trong đó có 81,8% các bệnh nhân được gây dính thành cơng ngay sau


24

lần bơm đầu tiên. Các bệnh nhân được chỉ định GDMP bằng iodopovidone
sau khi đã gây dính bằng bột tan khơng thành cơng cũng đạt tỷ dính cao
(83,3%).
Trong... bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tơi, có ... bệnh nhân
được điều trị bằng GDMP bằng iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi.
Trong đó có ... bệnh nhân thất bại từ phương pháp hút khí với áp lực âm liên
tục qua ống dẫn lưu, ... bệnh nhân có biểu hiện suy hơ hấp (các bệnh nhân này
đều có bệnh phổi mạn tính nặng như hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính, lao) nên được gây dính ngay sau khi mở màng phổi tối thiểu
và hút khí liên tục trong 3 giê.
Chóng tơi tiền hành GDMP ngay mà khơng tiến hành điều trị bằng hút
khí với áp lực âm liên tục qua ống dẫn lưu vì theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ
TKMP tái phát ở nhóm bệnh nhân này cao ( từ 39- 47%) mà phương pháp hút
khí với áp lực âm liên tục qua ống dẫn lưu chỉ đạt được mục tiêu giải thốt
khí trong khoang màng phổi , giúp nhu mơ phổi nở ra hồn tồn, khơng có tác
dụng dự phịng TKMP tái phát. Kết quả: gây dính thành cơng đạt tỷ lệ ... %.
Trong đó, ... bệnh nhân (...% ) thành công sau 1 lần bơm, ... bệnh nhân (...%)
thành công sau 2 lần gây dính. Thời gian lưu sonde trung bình là … ± .. ngày,
dài nhất … ngày, ngắn nhất … ngày.
4.3. Tai biến của phương pháp GDMP bằng iodopovidone.

Các tai biến của gây dính màng phổi.
Phương pháp xử lý tai biến.


25

dự kiến kết luận
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều
trị ... bệnh nhân TKMP tự phát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ tháng

5/2010 đến tháng 11/2010 chúng tơi có kết luận sau:
1. Về đặc điểm lâm sàng:
 Có ... bệnh nhân tham gia nghiên cứu của chúng tôi, tuổi
trung bình của các bệnh nhân là ... ± ... tuổi, thấp nhất là ...
tuổi, cao nhất là ... tuổi.
 Nguyên nhân tràn khí màng phổi theo thứ tự:
 Lý do vào viện thường gặp là…


Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Đau ngực (...),
khó thở (...), tam chứng Galliard (...)

2. Về kÕt quả gây dính màng phổi bằng iodopovidone:


Tỷ lệ điều trị thành cơng bằng phương pháp hút khí với áp
lực âm liên tục qua ống dẫn lưu đạt tỷ lệ %.

 .Tỷ lệ gây dính màng phổi bằng iodopovidone thành cơng
đạt …%. Trong đó, bệnh nhân (...% ) thành cơng sau 1 lần
gây dính, bệnh nhân .(…%) thành cơng sau 2 lần gây dính,
có ....bệnh nhân phải gây dính lần 3?. Thời gian lưu sonde
trung bình là ...ngày, dài nhất ... ngày, ngắn nhất ... ngày.
Thời gian nằm viện trung bình ... ngày, nhanh nhất ... ngày,
lâu nhất ...ngày.
 .Tai biến thường gặp của phương pháp gây dính màng phổi
bằng iodopovidone:
 Xử lý tai biến thương dơn giản