LUẬN văn đại học HOÀN CHỈNH (y dược) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao xuất hiện từ lâu (trước Công Nguyên) ở Ấn Độ,
Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á. Từ năm 1819 đến
năm 1865 nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải
phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng tới năm 1882, nhà bác
học người Đức Robert Koch mới tìm ra vi khuẩn lao là căn
nguyên gây bệnh. Từ đó mở ra một kỉ ngun mới trong chẩn
đốn, phịng và điều trị bệnh lao [3]. Lần lượt các thuốc chống
lao khác được tìm ra và đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh
lao đạt được nhiều tiến bộ đồng thời với áp dụng rộng rãi việc
tiêm phòng lao cho trẻ em bằng vaccine BCG làm cho tỷ lệ
bệnh lao giảm đáng kể ở nhiều nước trên thế giới [1].
Năm 1993, Tổ chức Y Tế Thế Giới thơng báo cho các chính
phủ trên tồn cầu về “sự quay trở lại“ của bệnh lao. Bệnh lao
khơng chỉ tăng ở những nước nghèo, mà cịn tăng ở những
nước có nền kinh tế phát triển. Nước ta là một trong 22 nước
có bệnh lao nặng nề nhất thế giới [3]. Cùng với lao là đại dịch
HIV/AIDS, tình hình kháng thuốc và sự biến động dân số.
Trong đó đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyên nhân hành
đầu làm gia tăng bệnh lao và tình hình kháng thuốc đang là
mối quan tâm tồn cầu vì tính chất nghiêm trọng của nó [1].
Để khống chế và đi đến giải quyết căn bệnh này, đòi hỏi sự nỗ
lực của ngành y tế và toàn xã hội.

1


Tuy nhiên, bệnh lao lại vô cùng phong phú và đa dạng về
hình thái lâm sàng và cận lâm sàng. Việc nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi là rất cần thiết,

đóng vai trị quan trọng trong chẩn đốn, theo dõi, điều trị
bệnh nhân lao. Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài này với hai
mục tiêu:
1

Mô tả triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân lao phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai.

2

Nhận xét giá trị của một số phương pháp cận lâm sàng
trong chẩn đoán lao phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện
Bạch Mai.

2


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Bệnh lao đã tồn tại trong xã hội loài người từ hàng ngàn năm nay
và là một bệnh hết sức phổ biến. Bệnh có thể gặp ở mọi châu lục, mọi
quốc gia, mọi đặc miền khí hậu và địa lý trên thế giới. Trước năm 1944,
khi chưa có các thuốc chống lao đặc hiệu ra đời, bệnh lao được coi là một
trong ‘tứ chứng nan y“ [6].
Sau khi Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh là vi khuẩn lao
vào năm 1882, ở thế kỉ XX đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lao, giúp loài

người ngày càng hiểu rõ về sinh bệnh học cũng như phòng và điều trị
bệnh lao. Sự ra đời của hàng loạt các thuốc chống lao như: SM, IHN,
PZA, EMB...và việc áp dụng điều trị lao bằng công thức hố trị ngắn hạn
đã làm cải thiện tình hình bệnh lao và làm hiệu quả điều trị bệnh lao được
nâng lên rõ rệt. Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đã đặt vấn đề thanh
toán bệnh lao vào những năm cuối của thế kỉ XX [37].
Năm 1990, Hội nghị quốc tế về lao và bệnh phổi tại Boston (Hoa
Kỳ) đã cảnh báo về tình hình bệnh lao khơng thun giảm mà cịn có
chiều hướng gia tăng ở nhiều nước, kể cả những nước công nghiệp phát
triển [32]. Năm 1993, TCYTTG đã báo động tới Chính phủ các quốc gia
trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại của bệnh lao và sự gia tăng của
bệnh [23].

3


Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm
trung bình là 5,3%, nhưng từ 1985 - 1992 số lượng các trường hợp bệnh
lao được báo cáo đã tăng 20% [33]. Trong thập kỷ 90 bệnh lao cũng đã
gia tăng tại Tây Âu với tỷ lệ khác nhau tuỳ từng nước: Thuỵ Sỹ tăng
33,3%; Đan Mạch 30%; Na Uy 21,4% và Anh có tỷ lệ tăng thấp nhất
3,9% [41].
Bệnh lao gia tăng ở hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình
Dương. Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính mới ở
khu vực này tăng 5% so với năm 1996 [43]. Theo ước tính của
Raviglione MC và Kochi A (1995) vào năm 2000 tại khu vưc này có trên
2,2 triệu người mắc lao các thể và sẽ tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005
[45].
Châu Phi là khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng hơn cả. Tanzania
chỉ trong thời gian từ 1990 - 1994 số bệnh nhân lao tăng 86% [35]. Tại

Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8246 vào năm 1985 lên 33078 vào năm
1994 và 40417 vào năm 1996 [44].
Tổng số người nhiễm lao trên toàn cầu chiếm 32% dân số thế giới
(khoảng 1,86 tỷ người), 80% bệnh nhân lao mới được tìm thấy ở 22
nước có bệnh lao nặng nề nhất và hơn một nửa là ở 5 nước Đơng Nam Á,
9 trong số 10 nước có tỷ lệ bệnh nhân lao mới tính trên đầu người cao
nhất ở Châu Phi [34].
Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao mới trên toàn thế giới
tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ này cao hơn nhiều ở vùng cận Sahara của
Châu Phi và các nước thuộc Liên Xô cũ [47].

4


Trong những năm gần đây đại dịch HIV/AIDS là một vấn đề lớn
mang tính thời sự của tồn cầu vì tính chất nguy hiểm của bệnh. Bệnh lao
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bệnh nhiễm
HIV/AIDS [7]. HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao
bệnh, tăng nguy cơ chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh. Người nhiễm lao
đơn thuần nguy cơ chuyển thành lao bệnh trong cuộc đời 10%, nguy cơ
này sẽ tăng lên 50% khi người đó có đồng nhiễm HIV/AIDS [42]. Năm
1990 nước ta phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS. Với tốc độ
phát triển nhanh, qua kết quả xét nghiệm và giám sát từ năm 1996 đến
năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc các đối tượng
trong đó người bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng
thứ 3 trong các đối tượng có nguy cơ lao [4].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam là nước đứng thứ 13 trong 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao
trên toàn thế giới. Theo TCYTTG (2002) trong khu vực Tây Thái Bình
Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng

bệnh nhân lao [14]. Ở người lớn, bệnh lao gặp phổ biến ở người nghèo
và lứa tuổi 16 - 55 (cao nhất ở những người 25 - 40 tuổi) là những người
đang đóng góp sản xuất ra nhiều của cải vật chất cho xã hội đồng thời là
những trụ cột lao động chính trong xã hội [9].
Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ trên phạm vi toàn cầu,
Việt Nam nằm trong khu vực được coi là có tốc độ lan tràn dịch nhanh
chóng nhất thế giới. Trong số các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân
HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu và cũng là nguyên nhân gây tử vong
ở những bệnh nhân này [21].

5


Đối với cộng đồng, những hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế ngay
cả với người dân sống ở khu vực đô thị và nhất là khu vực nông thôn,
miền núi, khơng ít bệnh nhân khơng những mặc cảm với bản thân mà
còn lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa
lánh do đó thường dấu bệnh, đi khám bệnh muộn và thường đi khám tại
các cơ sở y tế tư nhân hoặc y tế khơng chun khoa. Vì vậy bệnh lao
khơng được phát hiện và điều trị kịp thời [29].

1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lao phổi
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng [24]
−
Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả năng làm
việc, ăn kém, gầy sút có thể dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt nếu
bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5°C - 38°C, ít gặp sốt cao, sốt kéo dài từ 2 - 3
tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng về chiều tối kèm ra mồ hôi về
ban đêm…Các triệu chứng trên được nhiều tài liệu gọi là hội chứng
nhiễm trùng, nhiễm độc lao.

−

Triệu chứng cơ năng:
Triệu chứng hay gặp nhất là ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng

nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng người
thầy thuốc cần cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán.
Ho ra máu: khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra
máu, thường ho ra máu ít, có đi khái huyết.
Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau
khu trú ở một vị trí cố định.
Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi.

6


−

Triệu chứng thực thể: ở giai đoạn đầu thường là dấu hiệu thực thể

nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát hiện được
triệu chứng gì rõ rệt nhất là với những tổn thương nhỏ. Một số trường
hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng
liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường là vùng
cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị.
−

Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi là các triệu chứng

trên nặng lên theo hàng tuần hoặc hàng tháng đặc biệt đối với triệu chứng

tồn thân.
−

Chẩn đốn xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc

biệt đối với bệnh nhân ho khạc đờm trên 3 tuần.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng [24]
−
Có vi khuẩn lao trong đờm phát hiện bằng phương pháp soi trực
tiếp, thuần nhất hoặc nuôi cấy.
−

X quang phổi gặp những tổn thương cơ bản là hình ảnh tổn

thương: thâm nhiễm, nốt, hang, xơ. Các tổn thương trên đây hay xen kẽ
nhau, xung quanh hang có thể có thâm nhiễm, nốt hoặc xơ.
−

Xét nghiệm máu: trong lao phổi số lượng hồng cầu thường không

giảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt. Số lượng bạch cầu
thường không tăng, tỷ lệ tế bào lympho có thể cao.
−

Phản ứng Mantoux: thường dương tính ở mức độ trung bình trong

bệnh lao phổi, tuỳ từng bệnh nhân. Những bệnh nhân bệnh diễn biến kéo
dài, cơ thể suy kiệt phản ứng có thể âm tính. Phản ứng Mantoux khơng
có vai trị quan trọng trong chẩn đốn lao phổi như bệnh lao sơ nhiễm ở
trẻ em, nhưng trong một số trường hợp nó góp phần phân biệt giữa lao

phổi và ung thư phổi, giữa lao phổi và bệnh Sarcoid.
7


−

Chức năng hơ hấp: khi tổn thương lao nhỏ ít ảnh hưởng tới chức

năng thơng khí phổi, khi tổn thương rộng có thể gây rối loạn thơng khí
hạn chế (FVC giảm). Nếu có tổn thương phế quản phối hợp thì có thể gây
rối loạn thơng khí hỗn hợp (FVC giảm, FEV giảm, Tiffeneau giảm). Các
thành phần trong khí máu (PaO2, SaO2, PaCO2) có thể bị thay đổi nếu
tổn thương phổi rộng và bệnh kéo dài.
−

Điện tâm đồ: đa số các trường hợp tổn thương lao phổi mới không

ảnh hưởng đến điện tim. Nhưng ở giai đoạn muộn (khi có biến chứng tâm
phế mạn) thì có P phế, tăng gánh thất phải, dày thất phải.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân được
chẩn đoán là lao phổi, điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp BV Bạch Mai.
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm
2010.

Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp bệnh viện bạch mai.

2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi khi: Có tổn thương nhu mơ
phổi trên phim x-quang và/hoặc phim cắt lớp vi tính phổi. Và có 1 trong
2 tiêu chuẩn sau :
+

Bằng chứng vi khuẩn lao dương tính.

+

Bằng chứng tế bào và/hoặc mơ bệnh học lao dương tính.

8


2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân được lao phổi tại khoa Hô
Hấp BV Bạch Mai từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2010.
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang hồi cứu.

2.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Chúng tôi trực tiếp nghiên cứu hồ sơ bệnh án những bệnh nhân hồi
cứu, tiến hành thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu mẫu thống nhất
(phụ lục).
Nội dung nghiên cứu gồm:
+

Phân bố bệnh theo tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp.

+

Lý do bệnh nhân vào viện.

+

Thời gian bị bệnh trước vào viện

+

Thời gian điều trị tại viện.

+

Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện

+

Tiền sử tiếp xúc nguồn lây,tiền sử bệnh tật trước đó.

+

Chẩn đốn của các tuyến trước và chẩn đốn tại viện.

2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
2.4.2.1.
Xét nghiệm cơng thức máu
Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lương các tế bào máu ngoại

vi của bệnh nhân. Đây là một xét nghiệm thường quy đối vối mọi bệnh lí
khơng chỉ riêng với bệnh lao. Kết quả thu được được so sánh với các chỉ
số huyết học bình thường.
Chỉ số thường được quan tâm là số lượng hồng cầu, số lượng bạch
cầu và công thức bạch cầu.
9


2.4.2.2.
Xét nghiệm tìm AFB bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp
[ 26 ]
Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm là đờm hoặc dịch phế quản lấy khi
soi phế quản của bệnh nhân hoặc dịch màng phổi nếu bệnh nhân có tràn
dịch màng phổi. Khi trong bệnh phẩm ít vi khuẩn (thường là dịch màng
phổi) cần tiến hành ly tâm rồi lấy phần cặn đọng nhuộm thì khả năng tìm
thấy vi khuẩn cao hơn. Kỹ thuật nhuộm được sử dụng phổ biến hiện nay
là kỹ thuật Ziehl-Neelsen. Đánh giá kết quả nhuộm như sau :
+

Khi khơng có AFB trên 100 vi trường: kết quả âm tính.

+

Khi có từ một đến 9 AFB trên 100 vi trường: dương tính (ghi cụ

thể số vi khuẩn).
+

Khi có 10 – 99 AFB trên 100 vi trường: dương tính (1+).

+

Khi có 1 – 10 AFB trên 1 vi trường: dương tính (2+).

+

Trên 10 AFB trên 1 vi trường: dương tính (3+).
Phương pháp này có ưu điểm là cho kết quả nhanh, chẩn đốn

chính xác bệnh lao, khả năng lây truyền của bệnh nhân cho những người
xung quanh, kỹ thuật và phương tiện đơn giản có thể tiến hành được ở
tuến quận, huyện. Nhưng có nhược điểm là trong 1ml đờm phải có từ
khoảng 500 vi khuẩn trở lên mới có thể cho kết quả dương tính. Phương
pháp nhuộm soi chỉ biết được hình thể của vi khuẩn, khơng biết vi khuẩn
cịn sống hay đã chết. Phương pháp này cũng không cho phép phân biệt
được các loại vi khuẩn lao.
2.4.2.3.
X quang phổi chuẩn [ 20 ]
X quang là một trong các biện pháp thơng thường trong chẩn đốn
lao phổi. Có nhiều kỹ thuật X quang khác nhau như chiếu X quang phổi,
chụp X quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang...Nhưng phổ biến nhất hiện

10


nay là kỹ thuật chụp X quang phổi chuẩn. Kỹ thuật này vừa đơn giản dễ
dàng áp dụng tại mọi cơ sở y tế vừa có thể khắc phục được những nhược
điểm của phương pháp chiếu điện phổi. Có thể chụp phim với các tư thế
bệnh nhân khác nhau như chụp phim phổi thẳng hoặc chụp phim phổi
nghiêng trái hoặc phải.

Các tổn thương có thể gặp trên phim chụp X quang phổi bao gồm :
+ Tổn thương thâm nhiễm : Thâm nhiễm có thể nhỏ từ 10 mm trở
lên, hình trịn (thâm nhiễm Assmann) hoặc hình trái xoan hoặc rộng
hình tinh vân hoặc thành mảng, đám ở một hoặc nhiều thuỳ phổi, ở
rãnh liên thuỳ. Tổn thương này có thể có giới hạn rõ hoặc khơng rõ,
mờ hoặc đậm nhạt khác nhau.
+ Tổn thương hình nốt : Nốt có thể nhỏ như hạt kê đường kính 2 –
3mm hoặc nốt vừa 3 – 5 mm, nốt lớn 5 – 10 mm đứng riêng rẽ hoặc
kết hợp với nhau ở một hoặc nhiều thuỳ phổi hoặc cả hai phổi.
+ Tổn thương hình u, cục : Thường kích thước khơng đều, có thể có
một hoặc nhiều u nhưng ít găp trường hợp nhiều u.
Tổn thương dạng đường mờ, dải xơ : Thường là hình ảnh tổn thương
lao cũ
+ Tổn thương hình hang : là tổn thương phá huỷ nhu mơ. Hang có
thể nhỏ đường kính một vài centimet hoặc vừa đường kính 2 – 4 cm
hoặc lớn đường kính trên 4 cm. Hang thường trịn, bờ mỏng hoặc dày,
lịng hang có thể chứa tổ chức bị phá huỷ hoặc dịch xuất tiết hoặc
rỗng.
+ Tổn thương là các nốt vơi hố, các mảng vơi hố : Các nốt vơi hố
ở nhu mơ, hạch lympho hoặc hệ bạch huyết của phổi.

11


+ Các tổn thương xen kẽ : các tổn thương trên phim có thể xen kẽ
các dạng tổn thương trên.
2.4.2.4.
Phản ứng Mantoux [ 22 ]
−
Phản ứng Mantoux là một trong những kỹ thuật thử phản ứng

Tuberculin phổ biến nhất trên thế giới bằng cách tiêm dung dịch
Tuberculin trong da thay vì rạch da hay dán trên da như các kỹ thuật
khác. Cách tiến hành như sau :
−

Dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết, dùng

loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (thường tiêm ở 1/3 trên
trước mặt ngoài cẳng tay). Liều tiêm là 0,1 ml dung dịch Tuberculin
(tương đương với 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tùy từng loại). Khơng nên
sát trùng trước tiêm vì có thể ảnh hưởng đến phản ứng. Tại nơi tiêm phải
nổi một nốt sẩn có đường kính khoảng 5 -6 mm.
−

Sau khi tiêm tránh chà sát hoặc bôi các thuốc tại chỗ tiêm. Đọc kết

quả sau 72 giờ bằng cách đo đường kính nốt sẩn theo chiều vng góc
với trục của cẳng tay dùng thước có chia vạch mm. Khơng tính kích
thước của quầng đỏ xung quanh nốt sẩn.
−

Cách nhận định kết quả như sau: Đường kính nốt sẩn:

+

< 5mm : Âm tính

+

5-10 mm:Phản ứng nghi ngờ

+

10-15 mm: Dương tính nhẹ

+

16-20 mm:Dương tính trung bình

+

>20mm:Dương tính mạnh
Phản ứng Mantoux dương tính chỉ có nghĩa là người đó đã bị

nhiễm lao. Tuy nhiên có một số trường hợp đã bị nhiễm lao nhưng phản

12


ứng vẫn âm tính như: cơ thể quá suy kiệt, đang bị các bệnh do virus, đang
dung corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch…
2.4.2.5.
Xét nghiệm dịch màng phổi [ 20 ]
Đối với những bệnh nhân có tràn dịch màng phổi nhất là tràn dịch
màng phổi số lượng nhiều thì chọc hút dịch màng phổi vừa là phương
pháp điều trị vừa là phương pháp chẩn đoán bệnh. Bệnh phẩm thu được
sẽ tiến hành các xét nghiệm:
−

Tế bào học dịch màng phổi.

−

Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi: protein dịch màng phổi,

LDH dịch màng phổi…
−

Xét nghiệm AFB dịch màng phổi.

−

Xét nghiệm PCR, MGIT dịch màng phổi.

−

Kỹ thuật ni cấy tìm vi khuẩn khác tỏng dịch màng phổi.

−

PCR (Polymerase chain reaction): là kĩ thuật xác định acid nucleic

của Mycobacterium bằng cách lai ghép với các ADN dò. Kỹ thuật này
cho phép tạo ra hàng triệu bản sao ghép có thể xác định được một trình tự
ADN đặc hiệu; có thể là gen hoặc một phần của gen hoặc đơn giản là một
đoạn Nucleotide với trình tự ADN đã biết. Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN
đích – ADN của Mycobacterium cần phát hiện trong bệnh phẩm) được
nhân lên trong quá trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ các
oligonucleotide mồi đặc hiệu với sự có mặt của ADN polymerase chịu
nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo ra chuỗi ADN bổ sung. Bằng cách điện di

trên gen thạch hoặc lai với acid nucleic dò đã gắn người ta xác định được
các ADN được tạo ra trong q trình nhân lên. Nếu ADN đích khơng có
trong bệnh phẩm, đoạn mồi khơng có gì để gắn sẽ khơng có q trình
khuyếch đại. Phải xác định được đoạn ADN đích của Mycobacterium để
13


có thể chẩn đốn bệnh lao, đoạn này phải đặc hiệu với loại
Mycobacterium nghiên cứu. Đích phổ biến nhất để nhân lên là đoạn trình
tự IS 6110 có ở các M. Tuberculosis, M. Africanum, M. Bovis, nghĩa là
chỉ có ở M. Tuberculosis complex mà khơng ở các loại Mycobacterium
khác. Ngồi đoạn trình tự này cịn có hai đoạn trình tự khác đặc hiệu cho
M. Tuberculosis mà gần đây được phát hiện ra là: IS 1607 và IS 990
nhưng chưa được dùng phổ biến trong chẩn đoán lao. Kỹ thuật PCR có
thể được coi như một tiến bộ lớn trong phát hiện, chẩn đoán bệnh lao. Độ
nhạy của kỹ thuật này khoảng 74 – 91%, độ đặc hiệu 95 – 100% khi
dùng để phát hiện các M. Tuberculosis complex. Thời gian chẩn đoán
nhanh: 24 – 48 giờ.
2.4.2.6.
Soi phế quản [ 5 ]
Nội soi phế quản là một kỹ thuật chẩn đoán mới địi hỏi trang thiết
bị kỹ thuật và trình độ chuyên môn cao mà không phải bất kỳ cơ sở y tế
nào cũng có thể thực hiện được. Kỹ thuật này khơng những cho phép
quan sát trực tiếp hình ảnh và vị trí tổn thương phế quản bằng mắt thường
mà còn cho phép lấy các mẫu bệnh phẩm giúp chẩn đốn bệnh càng thêm
chắc chắn, có thể qua nơi soi phế quản lấy dịch phế quản tìm vi khuẩn lao
bằng phương pháp nhuộn soi trực tiếp hoặc nuôi cấy MGIT hoặc PCR.
Hoặc có thể qua nội soi phế quản sinh thiết lấy tổ chức nghi ngờ để xét
nghiệm mô bệnh học tìm hình ảnh nang lao. Có kỹ thuật nội soi phế quản
ống cứng, nội soi phế quản ống mềm.

Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm qua nội soi phế quản: sinh thiết phế
quản, sinh thiết xuyên thành phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành khí
phế quản, chải phế quản có bảo vệ, rửa phế quản phế nang…

14


Sinh thiết phế quản: là một kỹ thuật được thực hiện trong khi soi
phế quản, nhằm cắt lấy được mảnh tổ chức ở nơi tổn thương để xét
nghiệm mô bệnh. Khi không thể cắt được, người ta dùng kỹ thuật chải
phế quản hoặc chọc hút xuyên thành phế quản để giúp chẩn đoán tế bào
học.
Đối với mỗi kỹ thuật trên, đều có một loại dụng cụ cấu tạo riêng:
Để cắt bệnh phẩm qua ống soi cứng, thì dùng các loại kìm cắt to và cắt
được mảnh tổ chức lớn d ≈ 2-3mm. Để cắt bệnh phẩm qua ống soi mềm,
thì có các loại kìm cắt cấu tạo mềm, có thể luồn được qua 1 lỗ trong ống
soi sợi mềm và có thể cắt được các mảnh bệnh phẩm nhỏ hơn.
Sinh thiết trực tiếp: là cắt trực tiếp vào vùng rìa của tổn thương,
nhìn thấy được qua ống soi.
Sinh thiết gián tiếp: là phương pháp sinh thiết xuyên qua thành phế
quản (trong khi soi phế quản) để vào tổn thương (khối u) tại vị trí đã
được xác định trên Xquang hoặc kết hợp làm sinh thiết dưới màn huỳnh
quang tăng sáng (chiếu điện ). Cũng tương tự như kỹ thuật này nếu không
thể làm được sinh thiết xuyên thành phế quản, thì có thể chọc hút qua
thành phế quản bằng một loại kim đặc biệt. Dịch hút được đem dàn trên
tiêu bản để chẩn đoán tế bào học.
2.4.2.7.
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) [ 20 ]
Chụp cắt lớp vi tính là một trong những kỹ thuật chẩn đốn hình
ảnh ngày càng phổ hiện nay. Máy chụp cắt lớp vi tính xuất hiện vào năm

1971, điều này thực sự đem lại một cuộc cách mạng trong chẩn đốn hình
ảnh y học đặc biệt với bệnh lí lồng ngực. Phim chụp cắt lớp vi tính giúp
xác định rõ kích thước, vị trí chính, tình trạng xâm lấn, chèn ép của u
trung thất với những cơ quan xung quanh, hạch rốn phổi, hạch trung
15


thất…Đồng thời phim chụp cắt lớp vi tính cịn giúp định hướng cho kĩ
thuật sinh thiết xuyên thành ngực nếu có chỉ định.
Bao gồm chụp cắt lớp vi tính thơng thường (khoảng cách giữa các
lớp cắt là 1 – 2 cm) và chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (khoảng
cánh giữa các lớp cắt là 1 – 2 mm). Các dạng tổn thương trên phim chụp
cắt lớp vi tính cũng tương tự như trên phim chụp x quang phổi.
2.4.2.8.
Sinh thiết xuyên thành ngực và sinh thiết màng phổi [ 20]
Năm 1981 Gobien R.P là người đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi
và trung thất dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính. Sinh thiết
xuyên thành ngực được xem là biện pháp lí tưởng để lấy bệnh phẩm chẩn
đoán các khối u ở phổi, trung thất, nơi những kỹ thuật khác khó tiếp cận.
Kim dùng cho sinh thiết: Có rất nhiều loại kim có thể sử dụng để
sinh thiết. Thời kỳ đầu người ta sử dụng các kim lớn (12 – 16 gauche) tuy
nhiên tỷ lệ ho máu và tràn khí màng phổi khá cao nên hiện ít sử dụng.
Năm 1969 Karl sử dụng kim Tru – cut để sinh thiết thận. Sau đó một thời
gian ngắn người ta sử dụng kim Tru – cut để sinh thiết phổi. Ngày nay
kim sinh thiết nói chung có hai loại kim hút và kim cắt.
Kim hút: Kim thẳng, kim Chiba.
Kim cắt: Kim Green có đầu cắt, kim Westcott có lỗ đựng bệnh
phẩm ngay sát đầu kim, kim Tru – cut bệnh phẩm được cắt nằm ở bênh
trong, bệnh phẩm lấy được là nhờ kết hợp giữa phần kim cắt trong với vỏ
cắt ngoài. Tất cả các kim này đều có sẵn nhiều loại đường kính từ 16 – 22

gauche, có thể được sử dụng một mình hoặc có kim đồng trục. Ưu điểm
của chọc hút bằng kim sinh thiết cỡ nhỏ là lỗ để lại trên màng phổi và
phổi nhỏ do đó hạn chế tối đa biens chứng tràn khí màng phổi và chảy

16


máu. Tuy nhiên thủ thuật cần phải lấy đủ bệnh phẩm ngay trong lần sinh
thiết đầu tiên.
Bệnh phẩm thu được được gửi làm xét nghiệm mơ bệnh học. Hình
ảnh tổn thương lao có thể thấy là nang lao (các đám hoại tử bã đậu chứa
nhiều trực khuẩn AFB xung quanh là các tế bào dạng biểu mô, các đại
thực bào phế nang, tế bào Langhans, tế bào lympho, nguyên bào sợi…).
2.4.2.9.
Sinh thiết màng phổi [ 20]
Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất việc sinh thiết màng
phổi (STMP) bằng kim. Những năm sau đó, kỹ thuật STMP bằng kim
Abrams được phổ biến đã chứng minh rằng có sự khác biệt giữa những
tổn thương lao ở phổi với những tổn thương lao ở màng phổi. Sau đó kỹ
thuật này được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán lao màng phổi nhờ các loại
kim như Abrams, Cope, Castelai(14h)... Có thể sử dụng kim sinh thiết (sinh
thiết màng phổi kín hay cịn gọi là sinh thiết màng phổi mù), hoặc kìm
sinh thiết (sinh thiết màng phổi khi nội soi khoang màng phổi).
Sinh thiết màng phổi bằng kim sinh thiết: Dùng kim sinh thiết
màng phổi (kim castelain, abram hoặc cope) chọc qua thành ngực vào
vùng có dịch ở khoang màng phổi. Sau khi đã chắc chắn đưa được kim
dẫn đường vào khoang màng phổi, nịng của kim dẫn đường được rút ra,
sau đó kim cắt được đưa vào để cắt bệnh phẩm. Mỗi lần sinh thiết thường
lấy 3 – 4 mảnh để gửi xét nghiệm mô bệnh học. Ưu điểm của kỹ thuật là
dễ triển khai. Nhược điểm là do sinh thiết màng phổi mù nên có thể sinh

thiết khơng đúng vị trí tổn thương và có thể có tai biến như chảy máu,
nhiễm trùng, tràn khí màng phổi.
Sinh thiết màng phổi qua nội soi: đưa ống soi quan sát khắp bề mặt
của phổi, khi phát hiện tổn thương tiến hành sinh thiết bằng kìm. Vị trí

17


sinh thiết thường là phần màng phổi bám vào thành ngực, bên dưới là
xương sườn để tránh nguy cơ cắt vào các mạch máu ở khoang liên sườn.
Ưu điểm là giúp sinh thiết chính xác các tổn thương do vậy làm gia tăng
khả năng chẩn đoán bệnh, giúp giảm tỷ lệ tai biến do sinh thiết được tiến
hành khi nhìn rõ vị trí sinh thiết. Nhược điểm là bệnh nhân phải
chịu thêm cuộc phẫu thuật, giá thành kỹ thuật cao.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, nghề nghiệp
và địa dư.
3.1.1.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giới

18


Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi - giới

Nhận xét:
Tuổi trung bình là: 50,51± 18,33; cao nhất: 88 tuổi; thấp nhất: 16 tuổi;
70,4% bệnh nhân có tuổi trên 40.
Có 59,9% bệnh nhân là nam; 40,1% bệnh nhân là nữ.
3.1.1.2.
Địa dư
Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo địa dư.
Địa dư
Nơng thơn
Thành thị
Miền núi
Tổng
Nhận xét:

n
260
111
6
377

Tỷ lệ %
69
29.4
1.6
100

Có 260 bệnh nhân (69%) ở nông thôn; Thành thị:111 bệnh nhân(29,4%);
Miền núi: 6 bệnh nhân (1,6%).
3.1.1.3.

Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nhận xét: Có 142 bệnh nhân là nơng dân chiếm 37,7%; 135 bệnh nhân là
trí thức: 35,8%; 63 bệnh nhân là công nhân: 16,7%.

19


3.1.2. Lý do vào viện và thời gian bị bệnh trước vào viện, chẩn
đoán tuyến dưới
3.1.2.1.
Thời gian bị bệnh trước vào viện
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh trước vào viện
Thời Gian (tuần)
1 – 4 tuần
<1 tuần
4 – 8 tuần
>8 tuần
Không rõ
Tổng
Nhận xét:

n
249
46
40
40
2
377

Tỷ lệ %
66
12.3
10.6
10.6
0.5
100

Có 249 bệnh nhân bị bệnh trước vào viện từ 7- 29 ngày (66%); 46 bệnh
nhân bị bênh dưới 7 ngày (12,2%); 40 bệnh nhân bị bệnh từ 30 – 60 ngày
(10,6%); bệnh nhân bị bệnh trên 60 ngày chiếm tỷ lệ thấp hơn
Thời gian bị bệnh trước vào viện trung bình là: 33,6 ± 43,12 .
3.1.2.2.

Chẩn đoán tuyến dưới

Biểu đồ 3.3: Chẩn đoán tuyến dưới
Nhận xét:

20


- Chẩn đốn nhiễm trùng hơ hấp cấp chiếm tỷ lệ cao nhất: 18%; sau đó là
các chẩn đốn khác, tràn dịch màng phổi: 9%; lao phổi: 8,3%. Bệnh nhân
tự đến hoặc khơng khai thác được chẩn đốn chiếm 52,8%.
3.1.2.3.
Chẩn đốn tại khoa hơ hấp bệnh viện bạch mai
Bảng 3.3. Chẩn đốn tại khoa hơ hấp BVBM
Chẩn đốn

Lao phổi - lao hạch
Lao phổi - màng phổi
Lao phổi
Tổng

n
5
38
334
377

Tỷ lệ %
1,3%
10,1%
88,6%
100

Nhận xét:
Chẩn đoán lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 88,6%; thấp hơn là lao phổi –
màng phổi: 10,1%; lao phổi – lao hạch: 1,3%.
3.1.2.4.

Lý do vào viện

Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện
Nhận xét :

21

Ho khạc đờm là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 30%; sau đó là các triệu
chứng khác, sốt: 29,7%; đau ngực: 23,6%; khó thở: 22,8%; ho khan:
16,2%; ho máu: 15,4%; thấp hơn là mệt mỏi: 3,7%; gầy sút: 3,2%.
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Toàn thân
Cơ năng

Thực thể

Triệu chứng
Sốt
Gầy sút
Ho khạc đờm
Đau ngực
Ho khan
Ho máu
Nhịp
thở ≥20 ck/phút
≥ 30 ck/phút
tăng
Ran nổ
Ran rít, ran ngáy
Hội chứng ba giảm
Ran ẩm
Hạch ngoại biên

n
193/377
102/377

191/377
158/377
105/377
69/377
135/377
9/377

Tỷ lệ %
51,2%
27,1%
50,7%
41,9%
27,9%
18,3%
35,8%
2,4%

74/377
36/377
34/377
29/377
19/377

19,6%
9,5%
9,0%
7,7%
5,0%

Nhận xét:

- Triệu chứng toàn thân: hay gặp nhất là sốt: 51,2%; gầy sút : 27,1%.
−

Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất là ho khạc đờm: 50,7%; đau

ngực: 41,9%; ho khan: 27,9%; ho máu: 18,3%.
−

Triệu chứng thực thể: hay gặp nhất là nhịp thở tăng ≥ 20 ck/phút:

35,8%; ran nổ: 19,6%; ran rít, ran ngáy: 9,5%; hội chứng ba giảm: 9,0%;
ran ẩm: 7,7%; hạch ngoại biên: 5,0%.

22


3.1.4. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, tiền sử bệnh tật khác kèm
theo
3.1.4.1.
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
Bảng 3.5. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
Tiền sử tiếp xúc
Khơng tiếp xúc
Có tiếp xúc
Tổng
Nhận xét:

n
368
9

377

Tỷ lệ %
97.6
2.4
100

Có đến 368/377 bệnh nhân khơng rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây chiếm
97,6%.
3.1.4.2.

Tiền sử bệnh tật khác

Biểu đồ 3.5: Tiền sử bệnh khác
Nhận xét:
Có 67,3% bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh. Bệnh nhiễm trùng hô hấp chiếm
tỷ lệ cao nhất: 14,1%; sau đó là bệnh đái tháo đường.

23


3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1. Kết quả xét nghiệm máu
3.2.1.1.

Số lượng tế bào hồng cầu

Biểu đồ 3.6. Số lượng tế bào hồng cầu
Nhận xét :
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có số lượng hồng cầu máu

ngoại vi trong giới hạn bình thường: 62,2%. Số bệnh nhân có số lượng
hồng cầu dưới 4T/L: 35,4%.
3.2.1.2.
Số lượng bạch cầu và tỷ lệ BCĐNTT
Bảng 3.6. Số lượng và công thức bạch cầu
Số lượng BC (G/L)
≤4
5-10 ≥ 10
n
10
Tỷ lệ 2,7

237
62,9

130
34,4

Tỷ Lệ BCĐNTT(%)
< 50 50>80

Tỷ Lệ BCL(%)
<30 30>50

80
285
75,6

50
60

15,9

42
11,1

%

24

50
13,3

314
83,3

3
0,8


Nhận xét:
Có 62,9% bệnh nhân có số lượng bạch cầu máu ngoại vi trong
giới hạn bình thường. Số bệnh nhân có tăng bạch cầu máu ngoại vi
chiếm: 34,4%.
Tỷ lệ BCĐNTT: có 13,3% số bệnh nhân có tỷ lệ BCĐNTT tăng
trên 80% trong máu ngoại vi. Tỷ lệ BCL: có 16,7% số bệnh nhân có tỷ lệ
BCL trên 30%, có 0,8% số bệnh nhân có tỷ lệ BCL trên 50%.
3.2.1.3.
Tốc độ máu lắng
Bảng 3.7. Tốc độ máu lắng
Giờ

Giờ thứ 1
Giờ thứ 2

Giá trị
>10 mm
>100 mm
>20 mm
>100 mm

n
48/56
3/56
55/56
12/56

Tỉ lệ %
85,7
5,4
98,2
21,4

Trung bình
44,76 ± 31,53
68,86 ± 39,39

Nhận xét:
Trong 56 bệnh nhân có làm xét nghiệm tốc độ máu lắng có 48 bệnh
nhân có máu lắng giờ thứ nhất tăng (chiếm 85,7%), trong đó máu lắng
tăng giờ thứ nhất tăng trên 100 mm có 3/56 bệnh nhân (chiếm 5,4%) và
có 55 bệnh nhân có máu lắng giờ thứ 2 tăng (chiếm 98,2%), trong đó có

12/56 bệnh nhân có máu lắng giờ thứ 2 tăng trên 100 mm (chiếm 21,4%).
Máu lắng trung bình giờ thứ nhất: 44,76 ± 31,53..
Máu lắng trung bình giờ thứ 2: 68,86 ± 39,39.

25