LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu áp dụng đường mổ cổ trước bên trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG ĐƯỜNG MỔ CỔ TRƯỚC BÊN

ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI KHOA
MÃ SỐ:

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hà Nội


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Tiến sỹ Nguyễn Công Tô, người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn tơi trong suốt q trình nghiên cứu và hồn thành luận
văn này.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Giáo sư Dương Chạm Uyên, người thầy
đã dìu dắt và giúp đỡ tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.

Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội đã giúp tơi thực hiện và hồn thành
luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Phẫu thuật thần
kinh, phòng Mổ và các khoa, phòng khác của bệnh viện đa khoa Xanh Pơn đã
giúp tơi thực hiện và hồn thành luận văn này.


Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------

LỜI CAM đOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu mà bản thân tơi đã thực hiện
trung thực và nghiêm túc trong nhiều năm. Số liệu và kết quả được trình bày trong
luận văn hồn tồn trung thực và chưa cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Người cam đoan


4

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN đÊ

1

Chương 1. Tổng quan tài liệu

3

1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

3

1.2. Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật

5

1.3. Biểu hiện lâm sàng

12

1.4. Chẩn đốn hình ảnh thốt vị đĩa đệm cột sống cổ

18

1.5. Phẫu thuật đĩa đệm cột sống cổ

21

1.6. Biến chứng phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ
theo đường mổ cổ trước bên.

24

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu

28

2.2. Phương pháp nghiên cứu

29

CHƯƠNG 3:

39

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu

39

3.2. Dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ

41

3.3. Kết quả phẫu thuật

48

3.4. Biến chứng trong và sau mổ

55

CHƯƠNG 4:

BÀN LUẬN

57

4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu

57

4.2. Phẫu thuật thốt vị đĩa đệm cột sống cổ
theo đường mổ cổ trước bên

62

4.3. Kết quả phẫu thuật

66

4.4. Biến chứng trong và sau mổ

70

KẾT LUẬN

77

Tài liệu tham khảo

79

CHỮ VIẾT TẮT

CHT

Cộng hưởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

HCCE

Hội chứng chèn ép

JOA Score

Thang điểm hiệp hội chấn thương chỉnh hình Nhật
Bản, (Japanese Orthopedic Association Score

) RLCG

Rối loạn cảm giác

RLCT

Rối loạn cơ trịn

RLVđ

Rối loạn vận động

RR

Tỷ lệ hồi phục, (Recovery Rate)

TVĐĐ

Thốt vị đĩa đệm

VAS

Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analog
Scale)


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thường gặp gây đau cột
sống cổ với biểu hiện lâm sàng bởi hội chứng chèn ép rễ: đau vùng cổ, vai, hai
tay theo vùng chi phối của rễ thần kinh bị chèn ép; hội chứng chèn ép tủy: liệt
cứng, rối loạn cơ tròn [10], [14], [21], [60]. Nếu khơng được xử trí đúng, kịp
thời tổn thương chuyển sang giai đoạn không hồi phục như liệt cứng tứ chi, rối
loạn cơ tròn, bệnh nhân sẽ để lại di chứng sau điều trị [21], [26], [61]. Theo số
liệu nghiên cứu của Radhakrishnan K. (1994) thực hiện tại Roschester,
Mỹ hàng năm số bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ, tủy cổ trên
100.000 dân trung bình của hai giới nam và nữ là 83,2 trong đó ở nam cao hơn
ở nữ với tỷ lệ tương ứng là 107,3 ; 63,5 và độ tuổi hay gặp nhất từ 50 đến 54

tuổi có tỷ lệ là 202,9 [59].
Điều trị thốt vị đĩa đệm cột sống cổ có nhiều phương pháp khác nhau
như cố định cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm, vật lý trị liệu kết hợp thuốc kháng
viêm giảm đau, điều trị đông y châm cứu, bấm huyệt, kéo giãn cột sống [1],
[7], [26], [52]. điều trị phẫu thuật được đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại hay
trong khi điều trị bảo tồn mà triệu chứng chèn ép thần kinh tiến triển nhanh
[26], [56]. Theo nghiên cứu của Angevine P.D. (2003) trong 10 năm từ 19901999 trên toàn nước Mỹ cho thấy tỷ lệ điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
giữa phẫu thuật và bảo tồn tăng đều hàng năm một cách có ý nghĩa [15].
Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã được thực hiện từ lâu với hai
đường mổ chính là đường mổ phía trước và đường mổ phía sau. đường mổ cổ
trước bên được Smith và Robinson thực hiện từ những năm 50 của thế kỷ XX,
đã thể hiện được những ưu điểm nổi bật và hiện nay được nhiều tác giả trên
thế giới cũng như ở Việt Nam sử dụng cho phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ và các bệnh lý cột sống cổ khác như chấn thương, thối hóa [5], [6],
[12], [13]. để thực hiện được đường mổ này địi hỏi phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm và nắm vững giải phẫu vùng cổ nhất là giải phẫu phẫu thuật và
mối liên quan giữa các thành phần ở vùng cổ trước bên. Nếu khi mổ mà gây
thương tổn các thành phần giải phẫu như mạch máu, thần kinh, thực quản sẽ


7

gây biến chứng rất trầm trọng, bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại đi chứng
nặng nề [16], [19], [27], [28], [33], [49], [65].
Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đã được tiến hành tại Việt Nam
trong một số năm gần đây nhưng cho tới hiện tại vẫn cịn ít nghiên cứu được
thực hiện. Vấn đề chỉ định mổ chưa có sự thống nhất giữa các chuyên khoa
nên nhiều bệnh nhân đến khám và chỉ định mổ ở giai đoạn muộn, đã có biểu
hiện liệt khơng hồi phục [5], [6].
Những năm gần đây, khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn đã

được trang bị đầy đủ phương tiện để phẫu thuật cột sống cổ bằng đường mổ cổ
trước bên như màn huỳnh quang tăng sáng, kính vi phẫu thuật, dao điện lưỡng
cực, khoan mài chuyên dụng và đã phẫu thuật cho một số trường hợp thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ. để đánh giá hiệu quả phẫu thuật này cũng như những ưu,
nhược điểm của nó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu áp dụng đường
mổ cổ trước bên trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ” với hai mục tiêu
sau:
1. Mô tả kỹ thuật mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ
trước bên.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo
đường mổ cổ trước bên tại bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội từ 01/200609/2008.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam.
1.1.1. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới.
Trước thể kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là bệnh lý đĩa
đệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người đức lần đầu tiên mơ tả bệnh lý thốt
vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống cổ nhân một trường hợp. Năm
1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp hội chứng chèn ép (HCCE) tủy do TVĐĐ
cột sống cổ. Semmes và Murphy (1940), Spurling và Scoville, Michelsen và
Mixter (1944), Lièvre (1949) đều nghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm
cột sống cổ. Caron (1952), Mair và Druckman (1953), Clarke và Robinson (1956)
nghiên cứu HCCE tủy cổ và nêu lên các biến đổi mạch máu, thối hóa đĩa đệm gặp
trong TVĐĐ [14], [21], [26], [48], [60]. Gần đây bệnh lý TVĐĐ được nghiên cứu
ngày một cách toàn diện hơn. Radhakrishnan (1994) nghiên cứu dịch tễ học của
HCCE rễ tủy cổ [59]. Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân,

cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống
cổ [21], [60], [61]. Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thối hóa đĩa đệm và
TVĐĐ cột sống cổ [14].
Về chẩn đoán, máy chụp X quang ra đời năm 1895 cho phép chụp cột sống
cổ, đã góp phần giải thích liên quan dấu hiệu lâm sàng và biểu hiện thối hóa cột
sống. Chụp ống tủy bơm hơi được thực hiện năm 1957 bởi Lindgren và chụp ống
tủy cản quang thực hiện năm 1968 bởi Hitsenberg đã góp phần tích cực trong chẩn
đốn TVĐĐ cột sống cổ [3], [50]. Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) được phát
minh vào thập niên 70 của thế kỷ trước giúp cho chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ cột
sống cổ chính xác hơn. Khi kết hợp giữa chụp ống tủy cản quang với CLVT đã
chẩn đoán được các trường hợp TVĐĐ khó [4]. Đặc biệt sự ra đời của chụp cộng
hưởng từ (CHT) vào thập kỷ 80 được đánh giá là một bước tiến vượt bậc trong
chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ cột sống cổ. Hình ảnh của CHT cột sống cổ cho phép
chẩn đốn chính xác vị trí thốt vị, loại thoát vị, mức độ chèn ép của thoát vị và có
tổn thương tủy kèm theo hay khơng [2], [8], [9], [11].


9

Về điều trị: Mixter và Barr (1934) là người thông báo đầu tiên bốn trường
hợp mổ TVĐĐ cột sống cổ [61]. Một số tác giả lựa chọn đường mổ phía sau cho
TVĐĐ cột sống cổ như Spurling và Scoville (1994), Frykholm (1951), Epstein
(1951), Stoops và King (1962). Một số tác giả khác mổ theo đường mổ phía trước
như Smith và Robinson (1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960) [17],
[23], [63], [73], [75]. Việc lựa chọn đường mổ phía trước hay sau tùy theo từng tác
giả nhưng đường mổ phía trước ngày càng thể hiện nhiều ưu điểm và được hầu hết
các tác giả sử dụng, đường mổ phía sau được cân nhắc khi có hẹp ống sống do các
nguyên nhân ở phía sau như phì đại mấu khớp, dày dây chằng vàng [22], [37],
[51], [61], [64], [73], [75].
Các phương pháp điều trị TVĐĐ không mổ như dùng thuốc kháng viêm,

giảm đau, giãn cơ, cố định cột sống cổ bằng nẹp cổ mềm vẫn được áp dụng từ
trước đến nay. Các phương pháp khác như điều trị laser, sóng cao tần cũng được áp
dụng nhưng nó chỉ thực sự hiệu quả trong trường hợp phồng đĩa đệm. Phẫu thuật
được chỉ định khi điều trị bảo tồn thất bại hay xuất hiện dấu hiệu lâm sàng nặng lên
[7], [21], [22], [26], [52].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam.
Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ thực sự được chú ý chẩn đoán và điều trị
vào những năm 90 của thế kỷ trước. Chẩn đoán được nhờ chụp ống tủy cản quang
và sau đó là chụp CLVT (1992) và CHT (1996). Năm 1999 Trần Trung và Hồng
đức Kiệt đã cơng bố 90 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ bằng CHT [11]. Năm 2002
Nguyễn Thị Tâm nghiên cứu hình ảnh CHT của 115 trường
hợp TVĐĐ cột sống cổ [9]. Năm 2005 Nguyễn Quốc Dũng, đặng Trần đức nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh CHT trên bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ [2]. Các tác giả đều
có nhận xét rằng chụp CHT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ.
điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ đã được thực hiện từ năm 1996 tại
bệnh viện Việt đức, bệnh viện Chợ Rẫy (thành phố Hồ Chí Minh) và Quân y viện
103. Tháng 3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt-Úc đã có 64 trường hợp
được cơng bố [12], [13]. Năm 2000, Nguyễn đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp
TVĐĐ cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt đức [5]. Năm 2007, Nguyễn


10

đức Liên nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật
TVĐĐ tại bệnh viện Việt đức [6].
Khi phẫu thuật theo đường cổ trước bên, ngoài việc giải phóng chèn ép cần
phải phục hồi độ vững cột sống. Hàn liên thân đốt là biện pháp thường được sử
dụng, trong đó xương mào chậu tự thân là vật liệu được các tác giả sử dụng nhiều
nhất [5], [13], [15], [22], [29], [72]. Gần đây Võ Văn Thành (bệnh viện Chấn
thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh) và các tác giả bệnh viện Việt đức, bệnh

viện Chợ Rẫy đã sử dụng vật liệu Titanium và một số vật liệu tổng hợp khác nhưng
vẫn chưa có tổng kết báo cáo chính thức.
Phương pháp điều trị khác như laser được sử dụng từ tháng 6/1999 tại trung
tâm Vật lý Y sinh học (thành phố Hồ Chí Minh), sóng cao tần được sử dụng tháng
5/2007 tại bệnh viện Việt đức nhưng chưa có báo cáo cụ thể.
1.2. Giải phẫu vùng cổ trước áp dụng trong phẫu thuật.
1.2.1. Giải phẫu vùng cổ trước.
- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:
+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và đường nối từ góc hàm dưới tới
mỏm chũm.
+ Cạnh trước là đường giữa trước cổ.
+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-địn-chũm.
- Cấu tạo: Từ nơng đến sâu có:
+ Các lớp nơng:
+ Da: Mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp làm thành những đường ngấn cổ.
+ Lớp mô tế bào dưới da: Có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh của thần kinh
ngang cổ.
+ Cơ bám da cổ: đi từ mạc nông vùng ngực trên và vùng delta, chạy chếch lên
trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp tục tỏa
lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng.


11

Hình 1.1: các cơ vùng cổ trước: Nhìn từ trước ra sau
(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)
+ Lá nông mạc cổ: Lá nông mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương móng được
chia làm hai phần: phần trên móng và phần dưới móng. Ở hai bên mạc căng giữa
hai cơ ức-địn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này.
+ Các lớp dưới mạc: Gồm hai nhóm cơ trên móng và cơ dưới móng.

+ Các cơ trên móng: Có cơ hai bụng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ
cằm móng.
+ Các cơ dưới móng: Lớp nơng có hai cơ xếp thành hai lớp, cơ ức móng ở
trong, cơ vai móng ở ngồi. Lớp sâu có hai cơ, cơ ức giáp và cơ giáp móng.


12

Hình 1.2: các cơ vùng cổ trước trên lớp cắt ngang
(Theo Netter F.H., Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản y học – 2004)
- Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân chia tam giác
cổ trước thành các vùng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xác hơn các thành phần
giải phẫu.
+ Tam giác cảnh: Giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng trên cơ vai
móng, ở sau là bờ trước cơ ức-địn-chũm. Trong tam giác cảnh có đoạn
cuối của động mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong và động
mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và một số
ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên.
+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài, thần kinh XII
và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần trước dưới. Trong tam
giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung hơi phình ra tạo thành
xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong tĩnh mạch cảnh trong, động
mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó, thần kinh X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh
mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ trên của quai thần kinh cổ.
+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đòn-chũm ở dưới ngồi, bụng trên
cơ vai móng ở trên ngồi, đường giữa trước của cổ ở trong. Trong tam giác này có
các cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản, tuyến giác, cận giáp
và các mạch, thần kinh của nó.

13

+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụng dưới cơ
hai bụng, cơ trâm móng, bụng sau cơ hai bụng.
1.2.2. Giải phẫu áp dụng phẫu thuật trong đường mổ cổ trước bên.
Giải phẫu liên quan phẫu thuật đường cổ trước bên là liên quan giữa các
thành phần trong tam giác cổ trước, đĩa đệm và bờ sau nhân xơ đĩa đệm, sụn tiếp
hợp, bờ sau của thân đốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng, đám rối tĩnh
mạch bên ngoài màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống. Cấu trúc vòng sợi
đĩa đệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụn của thân đốt sống. Dây chằng
dọc sau nằm giữa mặt sau thân đốt sống và ống sống, bắt đầu từ C2 xuống tận
xương cùng. Cấu tạo của nó có 2 lớp: lớp phía trước rất dày, bám chắc vào bờ sau
vòng xơ sợi của đĩa đệm, lớp sau mỏng bám một cách lỏng lẻo với lớp trước và đặc
biệt nó khơng bám vào màng tủy cứng. Lớp sau được cấu tạo bởi sợi dọc, mỏng,
trong suốt và nó rất dai nên khi muốn cắt nó phải dùng dao mổ. Khi dây chằng dọc
sau đi qua khoang đĩa đệm nó lan rộng sang hai bên, dính vào phần bên của vịng
sợi ở bờ của lỗ tiếp hợp. Có hai vị trí giàu mạch máu cần được chú ý khi phẫu thuật
theo đường mổ cổ trước bên: thứ nhất là điểm giữa sau thân đốt sống có một động
mạch ở giữa, một tĩnh mạch ở bên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái đi vào và ra
xương xốp của thân đốt sống, thứ hai là đám rối tĩnh mạch nằm ở phía bên ống
sống, ngay sát lỗ tiếp hợp, bao bọc rễ thần kinh [64].
Khi tiến hành lấy nhân thốt vị hay lấy bỏ chồi xương giải phóng chèn ép rễ,
tủy cổ hai biến chứng nguy hiểm có thể gặp phải là tổn thương rễ thần kinh và
động mạch đốt sống. Flynn (1982) nghiên cứu 82.114 trường hợp được phẫu thuật
theo đường cổ trước bên có 0,19% tổn thương rễ thần kinh
[31].
Để tránh tổn thương động mạch đốt sống và rễ thần kinh trong mổ đòi hỏi
phẫu thuật viên phải nắm và hiểu kỹ liên quan các thành phần nằm xung quanh nó
mà khơng thể nhìn thấy trực tiếp trong mổ. Hai nguyên nhân chính dễ dẫn đến biến
chứng khi mổ đường cổ trước bên là: thứ nhất, cấu trúc giải phẫu ở phần bên ống

sống nằm sau đĩa đệm bị che khuất khỏi tầm nhìn của phẫu thuật viên bởi tổ chức
phần mềm và tổ chức xương xung quanh nó, thứ hai là mối liên quan giữa xương
và tổ chức mạch máu, thần kinh thay đổi sau khi cắt bỏ đĩa đệm và khi kéo giãn


14

khoang đĩa đệm. để làm sáng tỏ vấn đề này tác giả Pait T.G. (1996) đã nghiên cứu
trên 6 xác người có độ tuổi từ 6186, đo các kích thước mặt trước thân đốt sống, cấu trúc xương phần bên của thân
đốt sống bao quanh mạch máu, thần kinh bị đĩa đệm che lấp và các thay đổi giải
phẫu liên quan khi cắt bỏ đĩa đệm và kéo giãn khe đĩa đệm [54].
Cơ dài cổ có hai cơ chạy dọc mặt trước thân đốt sống từ C1 xuống T3 và
bám vào mặt trước lồi củ của mấu ngang thân đốt sống. Khoảng cách giữa bờ trong
của hai cơ này tăng dần từ trên xuống dưới. Ở C2-C3 là 4,5mm, C3C4 là 6,7mm, C5-C6 là 13,7mm, C6-C7 là 23,5mm. đây là mốc quan trọng ở mặt
trước cột sống giúp cho định vị chính xác điểm giữa trước và giới hạn bờ bên của
thân đốt sống. để an tồn trong mổ, có thể tách từ bờ trong của hai cơ này dưới
màng xương ra đến điểm bắt đầu của mỏm sườn là đủ trong hầu hết các trường
hợp. Trong mổ bệnh lý khối u, nếu cần bộc lộ rộng hơn nữa, cơ dài cổ có thể cắt
bỏ.
Mỏm sườn (costal process) đi từ mặt bên thân đốt sống ra lồi củ trước, là
ranh giới trước của lỗ ghép, nằm trước động mạch đốt sống. Mỏm sườn hẹp nhất ở
C2-C3 (11,3mm) và rộng nhất ở C6-C7 (24,8mm). Chiều cao của nó thấp nhất ở
C6-C7 (7,3mm) và cao nhất ở C4-C5 & C5-C6 (10,8mm). Sau khi bộc lộ cơ dài cổ,
phần xương còn lại bảo vệ động mạch đốt sống rất mỏng, động mạch đốt sống ở
ngay dưới nó. để bộc lộ động mạch đốt sống, có thể cắt bỏ từng phần mỏm sườn
bằng khoan mài hay kìm gặm xương nhỏ. đây là mốc quan trọng để bộc lộ động
mạch đốt sống.


15

Hình 1.3: Cách đo chiều cao, chiều rộng mỏm sườn và mỏm móc [54]
Mỏm móc (ucinate process) nằm ở mặt trên thân đốt sống cổ, trừ C1, C2 và
T1. Thuật ngữ này được Trolard sử dụng năm 1893. Theo nghiên cứu giải phẫu
bệnh học của Payne & Spillane (1957) mỏm móc có tác dụng hạn
chế nghiêng cổ sang bên. Cùng với sự lão hóa, mỏm móc sẽ thon dần và trở nên
dẹt. Chiều rộng mỏm móc hẹp nhất ở C4-C5 (5,3mm) và rộng nhất ở C6- C7
(6,7mm). Chiều cao mỏm móc thấp nhất ở C4-C5 (5,8mm) và cao nhất ở C5-C6
(8,1mm). Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thân
đốt sống trên, gọi đó là khớp Luschka. Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cách này
trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, và ở C4-C5 là
1,5mm. Sau khi cắt đĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt, khoảng cách này lớn nhất ở
C4-C5 (4,5mm). Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang
C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm. Rễ thần kinh và động
mạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka [54].

Hình 1.4: Cách đo khoảng cách giữa đỉnh mỏm móc
tới động mạch đốt sống và bờ dưới thân đốt sống trên [54].
Khoảng cách giữa đỉnh mỏm móc và động mạch đốt sống trung bình là
0.8mm ở C2-C3 và 1,6mm ở C4-C5 khi chưa kéo giãn. Vì vậy khi xác định đỉnh
mỏm móc, điều quan trọng là động mạch đốt sống ở ngay sát bờ bên của nó nên
khi cắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý. Trong 10 trường
hợp tổn thương động mạch đốt sống, Smith (1993) nhận thấy sử dụng khoan mài
cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [70].
Chiều rộng đĩa đệm từ 23mm ở C2-C3 đến 28,7mm ở C6-C7. Chiều cao đĩa
đệm thấp nhất ở C4-C5 (3,3mm) và cao nhất ở C5-C6 (4,3mm). Chiều trước sau


16

đĩa đệm từ 17,8mm ở C2-C3 tới 20,8mm ở C6-C7. Dựa vào kích thước đĩa đệm,
khoảng cách kéo giãn khoang đĩa đệm để xác định kích thước vật liệu hàn liên thân
đốt. Khi kéo giãn liên thân đốt, chiều cao đĩa đệm ngắn nhất ở C2-C3 và C6-C7
(8,5mm). Trong trường hợp ghép xương, mảnh ghép có độ dày 10mm phù hợp hầu
hết các trường hợp bởi có sự mất dần chiều cao mảnh ghép trong quá trình hàn
xương. Khoảng cách giữa bờ sau mảnh ghép tới màng tủy cứng nên duy trì từ 02
đến 05 mm [54].
1.3. Biểu hiện lâm sàng.
1.3.1. đau cột sống cổ.
đau cột sống cổ là triệu chứng rất thường gặp và khơng đặc hiệu, nó có thể
gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau ở nhiều bệnh lý khác nhau. đau có thể xuất
phát từ nhóm cơ sau bên cột sống cổ, với hướng lan lên vùng chẩm hay lan xuống
vai và quanh xương bả vai. Bệnh nhân thường có biểu hiện co cứng cơ và kèm theo
đau đầu [6], [9], [10],[14], [60]. đau vùng cổ trước dọc theo cơ ức đòn chũm và
đau tăng lên khi xoay đầu sang bên đối diện thường do co cơ. đau vùng sau cột
sống cổ và tăng lên khi ngửa cổ, đặc biệt là khi quay đầu sang một bên có thể
nguyên nhân do TVĐĐ cột sống cổ. đau dữ dội vùng chẩm cổ lan ra sau tai và
vùng cổ trên kèm theo hạn chế quay cổ thường do tổn thương bệnh lý cột sống cổ
cao [26].
1.3.2. Hội chứng chèn ép rễ tủy cổ.
Triệu chứng của HCCE rễ tủy cổ có đặc trưng thể hiện ở vùng da, cơ chi trên
chi phối bởi các rễ tủy cổ. Bệnh nhân mô tả cơn đau buốt và bó thắt hay có cảm
giác bỏng buốt. Cơn đau điển hình là cơn đau dữ dội xuất phát từ cổ lan xuống tay
và bệnh nhân phải tìm cho mình một tư thế giảm đau. Tư thế giảm đau là để cẳng,
bàn tay lên đầu (dấu hiệu dạng vai) và nghiêng đầu về bên đối diện. đau thường
tăng lên khi bệnh nhân ngửa đầu và quay đầu về bên đau (nghiệm pháp Spurling).
Nghiệm pháp này đã giúp phân biệt với
bệnh lý đau khác xuất phát từ cơ cột sống cổ hay từ vai đau lan lên cổ. đau vai, cổ
thường có nhiều nguyên nhân phối hợp nhau và đau do chèn ép rễ thần kinh có thể
bị cả hai bên. Henderson C.M. (1983) nghiên cứu 736 bệnh nhân HCCE rễ tủy cổ

thấy có: 99,4% đau tay, 85,2% giảm cảm giác, 79,7% đau cổ,


17

71,2% giảm phản xạ gân xương, 68% giảm vận động, 52,5% đau bả vai,
17,8% đau phần trước ngực, 9,7% đau đầu, 5,9% đau phần trước ngực kèm đau tay,
1,3% đau ngực trái kèm đau tay. Dấu hiệu thần kinh phù hợp với tầng đĩa đệm bị
thương tổn ở khoảng 80% [38].

Hình 1.5. Vùng rối loạn cảm giác tương ứng
các rễ thần kinh tủy cổ khi bị tổn thương [60].
Rễ thần kinh cổ thứ ba tương ứng đĩa đệm giữa C2 và C3 rất ít khi bị tổn
thương. Khi bị chèn ép sẽ có đau ở vùng chẩm cổ lan ra sau tai, dấu hiệu liệt vận
động thường không được phát hiện trên lâm sàng.
Rễ thần kinh cổ thứ tư khi có tổn thương sẽ có rối loạn cảm giác (RLCG)
vùng trên cổ xuống tới phần trên vai. Vận động cơ hồnh có liên quan rễ thần kinh
cổ ba, bốn, năm.
Rễ thần kinh cổ năm tổn thương gây RLCG kiểu cầu vai, bắt đầu từ
phần trên vai lan xuống theo mặt ngoài tới giữa cánh tay và liệt vận động cơ
delta. Phản xạ gân cơ nhị đầu được chi phối bởi rễ thần kinh cổ năm và sáu, chèn
ép rễ thần kinh này có thể giảm phản xạ gân xương cơ nhị đầu.
Rễ thần kinh cổ sáu tổn thương thể hiện bởi đau lan từ cổ xuống mặt ngoài
cơ nhị đầu rồi xuống mặt ngoài cẳng tay, mu bàn tay giữa ngón cái và ngón trỏ rồi
đi xuống tận đầu các ngón này. RLCG cũng gặp ở vùng trên. Cơ duỗi cổ tay quay
giảm hoặc mất vận động, cơ gấp khuỷu và cơ ngửa cẳng tay cũng bị yếu hay liệt.
Phản xạ gân xương cơ cánh tay quay và cơ tam đầu bị giảm hay mất.


18

Rễ thần kinh cổ bảy hay bị tổn thương nhất với biểu hiện đau lan xuống mặt
sau vai, xương bả vai và lan dọc theo cơ tam đầu tới mặt sau cẳng tay, mu bàn tay
và mu ngón tay giữa. Rối loạn vận động (RLVđ) thể hiện rõ nét nhất ở cơ tam đầu,
cơ gấp cổ tay và cơ duỗi các ngón tay. Các cơ gian cốt mu tay, cơ duỗi chung các
ngón tay, duỗi riêng ngón cái, duỗi cổ tay trụ cũng bị yếu hay liệt. Phản xạ gân
xương cơ tam đầu thường giảm hay mất.
Rễ thần kinh cổ tám tổn thương thường biểu hiện bằng đau lan xuống vùng
giữa trước cánh tay, cẳng tay, giữa bàn tay rồi xuống hai ngón bên trụ. RLCG
thường thấy ở mu và lịng hai ngón tay bờ trụ và có thể lan lên cẳng tay. Bệnh nhân
thường phàn nàn khó khăn khi thực hiện các động tác của bàn tay cho công viêc
hàng ngày. Cần phân biệt tổn thương rễ thần kinh cổ tám và tổn thương dây thần
kinh trụ. Chức năng cơ gấp sâu ngón nhẫn, ngón giữa và cơ gấp ngón cái có thể bị
tổn thương trong tổn thương rễ thần kinh cổ tám nhưng lại không bị ảnh hưởng khi
tổn thương thần kinh trụ [60].
Khi gặp bệnh nhân có HCCE rễ tủy cổ cần phải phân biệt với: hội chứng
thần kinh ngoại biên, bệnh lý khớp vai, bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay, herpes,
áp xe ngoài màng cứng, u trong hay ngoài ống tủy, thiếu máu cơ tim, bệnh lý lồng
ngực.
1.3.3. Hội chứng chèn ép tủy cổ.
HCCE tủy cổ là nguyên nhân thường gặp nhất gây liệt cứng ở người lớn.
Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng tùy thuộc tầng và mức độ thương tổn giải phẫu.
Crandall và Batzdorf mơ tả 5 nhóm lâm sàng của HCCE tủy cổ [24]:
+ Hội chứng tổn thương tủy cắt ngang: Các bó vỏ tủy, bó tủy đồi thị và dải
tủy sau bị tổn thương và thường là thương tổn nặng với thời gian kéo dài.
+ Hội chứng tổn thương vận động: Bó vỏ tủy và sừng trước bị tổn thương
với biểu hiện lâm sàng là liệt cứng.
+ Hội chứng tổn thương tủy trung tâm: Tổn thương cả vận động và cảm giác
trong đó chi trên bị nặng hơn chi dưới.
+ Hội chứng Brown – Séquard với biểu hiện lâm sàng là liệt vận động cùng

bên và rối loạn cảm giác bên đối diện với thương tổn.


19

+ đau dây thần kinh cổ và hội chứng rễ tủy cổ với biểu hiện đau kiểu rễ kèm
theo có RLCG, RLVđ tương ứng rễ thần kinh đó.
Ferguson và Caplan chia HCCE tủy cổ thành 4 hội chứng: hội chứng bó giữa
đặc trưng bởi thương tổn bó dẫn truyền dài, hội chứng bó bên đặc trưng bởi tổn
thương rễ thần kinh cổ, hội chứng bó bên kết hợp bó giữa, hội chứng mạch có đặc
điểm diễn biến nhanh do thiếu máu cung cấp tủy cổ [30].
Thăm khám lâm sàng còn đánh giá mức độ thay đổi của phản xạ gân xương
như tăng phản xạ, đa động. Bệnh lý tủy cổ từ C3 trở lên có thể gây tăng phản xạ
vai cánh tay. Khi gõ vào xương bả vai hoặc mỏm cùng vai sẽ có phản xạ đưa
xương bả vai lên cao và dạng cánh tay. Phản xạ nông như phản xạ da bụng, phản
xạ da bìu thường giảm hoặc mất. Dấu hiệu Hoffmann, Babinski mang tính đặc hiệu
cho tổn thương tủy [24], [30].
RLCG trong HCCE tủy rất đa dạng. Có thể có các biểu hiện như đau, thay
đổi nhiệt độ, rối loạn cảm giác sâu bản thể, cảm giác rung, cảm giác nông tùy theo
tổn thương ảnh hưởng tới rễ thần kinh nào.
Rối loạn cơ tròn (RLCT) thường gặp ở bệnh nhân đến muộn khi có biểu
hiện chèn ép tủy nặng. Bệnh nhân biểu hiện ở nhiều mức độ như khó nhịn tiểu, đi
tiểu nhiều lần và mức độ nặng là đi tiểu khơng tự chủ hay bí tiểu. đại tiện khơng
tự chủ rất ít gặp. Trong nghiên cứu của Crandall và Batzdorf trong 62 bệnh nhân
HCCE tủy cổ có 50% đau cổ, 38% đau kiểu rễ, 44% RLCT [24].
Rối loạn chức bàn tay trước kia người ta cho rằng nguyên nhân đầu tiên là
do bệnh lý của rễ tủy cổ nhưng một số nghiên cứu mới đây của Ono và Good chỉ
ra rằng đó là biểu hiện đặc trưng của HCCE tủy cổ. Cảm giác tê bì lan tỏa ở bàn
tay thường gặp và hay bị bỏ quên do nghĩ rằng đó là bệnh lý thần kinh ngoại vi.
đối với HCCE tủy cần chẩn đoán phân biệt với: bệnh lý đa rễ thần kinh

ngoại vi, bệnh lý thần kinh vận động, xơ cứng rải rác, bệnh lý mạch máu não,
rỗng tủy.
Biểu hiện HCCE tủy cổ rất đa dạng và nhiều mức độ khác nhau từ bệnh
nhân này sang bệnh nhân khác. để đánh giá mức độ tổn thương ảnh hưởng tới các
chức năng thần kinh, Nurick đã đưa ra bảng phân loại gồm 6 mức độ [26]. Bảng


20

1.1. Phân loại Nurick.
độ

HCCE rễ

HCCE tủy

đi lại

Việc làm

0
1
2
3
4
5

Có
Có
Có

Có
Có
Có
Để đánh

Khơng
Khơng bị ảnh hưởng Có thể làm được
Có
Khơng bị ảnh hưởng Có thể làm được
Có
Ảnh hưởng ít
Có thể làm được
Có
Ảnh hưởng nhiều
Khơng thể làm được
Có
Chỉ đi với trợ giúp
Khơng thể làm được
Có
Liệt giường
Không thể làm được
giá chi tiết hơn các mức độ thương tổn tủy, Hiệp hội chỉnh

hình Nhật Bản đưa ra thang điểm JOA (Japanese orthopedic association
score) có mức điểm từ 0-17 điểm, khi điểm càng thấp thể hiện bệnh càng nặng.
Ưu điểm của bảng là đánh giá chi tiết các thương tổn, đánh giá cả trước và sau
mổ và đánh giá được mức độ RLCG, RLVđ, RLCT. Dựa vào điểm trước và
sau mổ ta có thể tính được tỷ lệ hồi phục RR (Recovery Rate) giúp đánh giá
hiệu quả điều trị [26].
Bảng 1.2. Thang điểm JOA

Điểm

0

1

2

3

4

Vận động tay

Liưt hồn

Khơng: ăn,

Khó khăn ăn,

Yếu như cánh,

Bình

Vận động

tồn
Khơng thể

đọc , viết

Bước vài

đọc , viết
Lên được cầu

cẳng tay
Yưu như chân

thường
Bình

chân

đi, đứng

Cảm giác tay

Giảm CG,

Lõm sỔng

bước với
tay vịn
Giảm như

đau dữ dội CG, đau
nhĐ
Cảm giác
chân
Cảm giác thân

mình
Chức năng
bàng quang

Giảm CG,

Giảm như

đau dữ dội CG, đau
nhĐ
Giảm CG,

Giảm như

đau dữ dội CG, đau
nhĐ
Bí tiểu

thang với tay
vịn

thường

CG bình
thường, khơng
đau
CG bình
thường, khơng
đau
CG bình

thường, khơng
đau

Đi tiểu

Thường xun

khơng hết

buồn đi tiểu

Bình thường


1.4. Chẩn đốn hình ảnh thốt vị đĩa đệm cột sống cổ.
1.4.1. Hình ảnh X quang cột sống cổ.
Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được lựa chọn đầu tiên đối với
bệnh nhân có đau cột sống cổ vì nó rẻ tiền, rễ thực hiện và có thể thực hiện ở
mọi nơi, nhanh cho kết quả. Hai nhược điểm của X quang thường quy là khó
đọc kết quả và đơi khi cho chẩn đốn khơng chính xác.
đối với bệnh lý thoái hoá cột sống cổ thường chỉ định chụp 4 tư thế:
thẳng, nghiêng, và chếch 450 trái và phải. Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được
chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thoái hoá ở bờ trước và sau thân đốt
sống và đường cong sinh lý của cột sống. Trên phim chếch 45 0 sẽ cho thấy rõ
lỗ ghép, diện khớp, mỏm khớp.
để đánh giá mức độ ưỡn cột sống tác giả Profeta (2000) đã sử dụng
cách đo như sau: kẻ một đường thẳng từ điểm sau nhất của mỏm nha đến điểm
sau dưới của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới của
thân đốt sống C4. Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân có độ
ưỡn bình thường [58].

để đánh giá sự hàn xương sau mổ có thể dựa trên phim X quang cột
sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh
CLVT [58]. Mức độ liền xương được chia làm 3 mức độ:
+ độ 1 không hàn xương thể hiện sự tiêu xương xung quanh mảnh ghép
(hình sáng xung quanh mảnh ghép), mảnh ghép di lệch, trên phim cột sống cổ
nghiêng gấp và ngửa cổ tối đa thấy có sự di lệch, khơng thấy bè xương tân tạo
trên hình ảnh X quang hay CLVT.
+ độ 2 không thấy bằng chứng hàn xương rõ ràng và cũng không thấy
bằng chứng tiêu xương nhưng khơng có di lệch mảnh ghép trên phim X quang
cột sống cổ nghiêng gấp và ngửa cổ tối đa.


22

+ độ 3: có bằng chứng rõ dàng sự hàn xương và khơng có di lệch mảnh
ghép trên phim X quang cột sống cổ nghiêng gấp và ngửa cổ tối đa.
1.4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính cột sống cổ.
Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị, nó bổ xung thêm nhiều
thông tin quý mà trên X quang thường quy, CHT không thấy. CLVT cho thấy
rõ cấu trúc xương cột sống và liên quan của nó với ống sống, lỗ ghép. Trong
bệnh lý hẹp ống sống, nó cho phép phân biệt nguyên nhân gây hẹp do chồi
xương, phì đại mấu khớp hay nguyên nhân từ dây chằng phía sau. Hình ảnh
thu được sau chụp CLVT là những lớp cắt ngang, dựa trên các lớp cắt này có
thể tái tạo hình ảnh 2 chiều hay 3 chiều. Chất lượng hình ảnh phụ thuộc nhiều
yếu tố trong đó có độ dày lớp cắt, nếu cắt càng mỏng sẽ cho hình ảnh đẹp hơn.
Với sự ra đời của máy chụp CLVT xoắn ốc đã hạn chế được lượng tia phát và
cho hình ảnh tốt hơn nhiều.
Chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ sau mổ cho phép đánh giá kết quả giải
phóng chèn ép sau mổ và mức độ hàn liên thân đốt sống sau lấy đĩa đệm và
nhân thoát vị.

1.4.3. Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống cổ.
Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh rất có giá trị, nó cho phép phân
tích hình ảnh ở trong tuỷ cũng như tổ chức phần mền bao quanh tuỷ.
Perneczky (1992) so sánh CHT và chụp tủy cản quang trong bệnh lý TVĐĐ và
chèn ép rễ tuỷ cổ thấy: chụp tủy cản quang chẩn đoán đúng 93% trước mổ,
CHT cho kết quả đúng ở 95% [57]. Schnebel (1989) thấy 97% giống nhau
giữa CHT và chụp tủy cản quang trong chẩn đoán hẹp ống sống cổ [68].
Hình ảnh CHT được tạo ra khi đo và sơ đồ hố năng lượng được giải
phóng ra từ ion H+ sau khi bị kích thích bởi mơi trường từ trường. Ion H+ là ion
có nhiều nhất trong cơ thể, số lượng nó ở mỗi tổ chức là khác nhau nên năng
lượng khác nhau được giải phóng ra sau khi kích thích bằng từ trường, đó là
cơ sở dựng hình ảnh CHT. độ tương phản của tổ chức rất thay đổi theo thời
gian mà ở đó ta đo năng lượng phát ra (T1 hoặc T2) và nó cịn phụ thuộc vào


23

trường của từ trường, cách xung động từ phát ra. Hai hình ảnh điểm hình trong
CHT là ở T1 và T2 trên lớp cắt đứng dọc và lớp cắt ngang. Trên hình ảnh T1
cho phép khẳng định TVĐĐ, tuy nhiên để xác định kích thước của nó khó do
dịch não tuỷ có tín hiệu thấp hơn so với tổ chức xung quanh. Trên hình ảnh T2,
dịch não tuỷ cho hình ảnh tăng tín hiệu nên xác định khối thốt
vị rõ hơn. Hình ảnh ba chiều có thể tái tạo được với điều kiện các lớp cắt
mỏng (2 mm), là hình ảnh quan trọng trong đánh giá thương tổn cột sống cổ.
Chụp CHT chếch được sử dụng khi lâm sàng gợi ý bệnh lý rễ tuỷ cổ mà CHT
quy ước không chẩn đoán được. Humphreys cho rằng ở tư thế này có thể nhìn
được rễ thần kinh, hình thái lỗ ghép, bờ lỗ ghép, diện khớp mà không cần tiêm
thuốc cản quang [39].
Chụp cộng hưởng từ cột sống cổ kiểm tra sau mổ cho phép đánh giá
hiệu quả của phẫu thuật lấy đĩa đệm và nhân thóat vị giải phóng chèn ép.

1.5. Phẫu thuật thoát vị đĩa đĩa đệm cột sống cổ.
điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhằm mục đích giải
phóng chèn ép rễ, tủy cổ và phục hồi độ vững cột sống bằng các đường mổ
phía trước và phía sau. Mỗi đường mổ có những ưu, nhược điểm và chỉ định
riêng. Trong một số ít trường hợp thoát vị đĩa đệm kèm theo hẹp ống sống
nặng có thể phải phối hợp cả hai đường mổ [61], [73].
1.5.1. Phẫu thuật thoát vị đĩa đệm theo đường mổ cổ trước bên.
Năm 1892 Chipault lần đầu tiên thực hiện đường mổ phía trước để
phẫu thuật cột sống cổ nhưng sau đó nó đã bị lãng quên [46]. Năm 1955
đường mổ này được mô tả chi tiết bởi Robinson và Smith áp dụng cho 8
trường hợp. đường mổ này là lý tưởng để đi vào phía trước thân đốt sống C3T1, đi trực tiếp vào thân đốt sống [63]. Chỉ định đường mổ này khi có các
thương tổn phía trước chèn vào tuỷ cổ, đặc biệt là TVĐĐ hoặc hẹp ống sống
do TVĐĐ, lấy đĩa đệm, hàn liên thân đốt. đường mổ này hiện được nhiều tác
giả áp dụng và có nhiều kỹ thuật thay đổi.
Phương pháp Robinson sau khi bộc lộ vào mặt trước thân đốt sống,
dùng dao mổ cắt dây chằng dọc trước, dùng thìa nạo xương và kìm gặm xương


24

lấy bỏ đĩa đệm, chỉ giữ lại mỏ xương phía sau của thân đốt sống để giữ không
cho mảnh xương ghép tụt ra sau. đĩa đệm và một phần xương được lấy bỏ cho
tới lớp xương xốp của 2 thân đốt sống liền kề để mặt xương xốp của mảnh
ghép tiếp xúc với phần xốp của thân đốt sống. Hàn liên thân đốt bằng xương
mào chậu tự thân. Mảnh xương ghép lấy từ mào chậu sao cho có 3 mặt là vỏ
xương để bảo đảm độ vững chắc [63].
Phương pháp Cloward bằng cách sử dụng dụng cụ riêng, vừa có tác
dụng khoan lấy bỏ một phần thân đốt sống và đĩa đệm, vừa có tác dụng lấy
mảnh xương mào chậu ghép vào vị trí đĩa đệm lấy bỏ. Phương pháp này chỉ

định tốt với các trường hợp thoát vị trung tâm [23].
Phương pháp Bailey và Badgley: Lấy bỏ một phần thân đốt sống trên và
dưới sau khi lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu vào vị trí vừa lấy
xương. Phương pháp này phức tạp, hay biến chứng nên hiện nay ít sử dụng
[17].
Phương pháp Simmons: Lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau
dó ghép xương mào chậu, bất động tốt sau mổ. Phương pháp này áp dụng cho
bệnh nhân có hẹp ống sống do thối hóa [69].
1.5.2. Phẫu thuật thốt vị đĩa đệm theo đường mổ phía sau.
Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính: Cắt cung sau,
tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ ghép.
Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống
cổ mà nguyên nhân chủ yếu từ phía sau hoặc trong trường hợp phức tạp phải
phối hợp cả 2 đường mổ. Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ làm
cho cột sống mất vững nên chống chỉ định khi có gù cột sống cổ và kỹ thuật
này cũng khơng được thực hiện khi có hẹp ống sống nhiều tầng, nếu cắt cung
sau nhiều tầng sẽ gây mất vững. Tạo hình ống sống do giữ lại được cung sau
và hệ thống dây chằng nên không làm mất vững cột sống, phương pháp này
ngày càng được sử dụng [22], [26], [61], [73].
Lấy nhân thoát vị qua lỗ ghép chỉ được thực hiện khi có thốt vị lỗ ghép
đơn thuần. Phương pháp này khơng lấy bỏ tồn bộ đĩa đệm nên không làm mất
vững thêm cột sống sau mổ [26], [38], [61].


25

1.5.3. Phối hợp đường mổ cổ trước bên và đường mổ sau.
Trong một số trường hợp, đặc biệt như TVDđ cột sống cổ kèm theo cốt
hóa dây chằng dọc sau làm hẹp ống sống hay có hẹp ống sống do các ngun
nhân phía sau, một đường mổ thường khơng đủ giải phóng chèn ép, phối hợp

hai đường mổ phía trước và phía sau là cần thiết. đối với đường mổ phía trước,
kỹ thuật thực hiện có thể là cắt bỏ thân đốt sống hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa
đệm, nhân thốt vị để giải phóng chèn ép. đối với đường mổ phía sau thường
thực hiện kỹ thuật tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn
ép.
Phẫu thuật phối hợp hai đường mổ cần thiết trong một số trường hợp
nhưng thực hiện đường mổ nào trước là điều cần phải cân nhắc. Trong trường
hợp cột sống cổ không mất vững, còn giữ được đường cong sinh lý, phẫu thuật
theo đường cổ trước hay cổ sau trước phụ thuộc vào nguyên nhân chính gây
chèn ép. Nếu nguyên nhân chính gây chèn ép ở phía trước, phẫu thuật đường
cổ trước được thực hiện trước. Nếu nguyên nhân chính gây chèn ép ở phía sau,
phẫu thuật đường cổ sau được thực hiện trước [26], [61], [73].
Trong trường hợp cột sống cổ thối hóa nặng gây gù cột sống và có hẹp ống
sống nặng do nguyên nhân phía trước và cả phía sau, phẫu thuật theo đường cổ
trước có thể gây liệt đột ngột khi nắm chỉnh tái tạo đường cong sinh lý, phẫu
thuật theo đường cổ sau có thể cân nhắc thực hiện trước. Trong trường hợp
này chống chỉ định mổ cắt cung sau, nên kỹ thuật tạo hình ống sống được ưu
tiên thực hiện [26], [61], [72]. Nếu cột sống mất vững kèm theo hẹp ống sống
có ngun nhân chính ở phía trước có thể phẫu thuật đường cổ trước trước vừa
giải phóng chèn ép, vừa hàn xương liên thân đốt và theo dõi sau mổ, nếu triệu
chứng lâm sàng cải thiện khơng nhiều có thể phẫu thuật tiếp theo đường cổ sau
[26], [51], [67].
1.6. Biến chứng phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước
bên.
1.6.1. Biến chứng trong mổ.
Biến chứng trong mổ hay gặp ở bệnh nhân béo, cổ ngắn, ngực dầy và
bệnh nhân có mổ cũ theo đường mổ này.