đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sớm u đặc giả nhú tụy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

-----NGUYỄN VIỆT BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM
U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY

NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

-----NGUYỄN VIỆT BÌNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM
U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số NT 62 72 0750

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn: PGS.TS.BS PHAN MINH TRÍ

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất cứ cơng trình nào khác.

Nguyễn Việt Bình


MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………….
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT……………………………...
DANH MỤC HÌNH………….………………………………………………..
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………….
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………..
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………….3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………..4
1.1 U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY…………………………………….....4
1.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT……………..…………………...21
1.2.1 ADENOCARCINOMA TỤY…………………….……..21
1.2.2 U NANG THANH DỊCH……………………………….23
1.2.3 U NANG TIẾT NHẦY…...……………………………..24
1.2.4 U NHẦY NHÚ TRONG LÒNG ỐNG TỤY………..…..25
1.2.5 U THẦN KINH NỘI TIẾT CỦA TUYẾN TỤY……….26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….…….29
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………..……….……..29
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………..…………….29
2.3 PHƯƠNG THỨC THỰC HIỆN………………………..……30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………..39
3.1 SỐ LIỆU TỔNG QUÁT………………….…………………39
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG………………………………...…40
3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………43
3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………47


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………….………54
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG………………………………...…54
4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG……………….……………56
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………….…………62
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN………………………………………………….68
KIẾN NGHỊ………………………………………………….69


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể

CHT

Cộng hưởng từ

THA

Tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đường

SAQNNS

Siêu âm qua ngã nội soi

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới

XQCLVT

X quang cắt lớp vi tính

UĐGNT

U đặc giả nhú tụy

SPN

Solid Pseudopapillary Neoplasm

SCN

Serous cystadenoma

MCN

Mucinous cystadenoma

IPMN

Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm

NET

Neuro Endocrine Tumor

NSE

Neuron Specific Enolase

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen

CA 19-9

Carbohydrate Antigen


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Computed tomography scanner

X quang cắt lớp vi tính

Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography

Nội soi mật tụy ngược dịng

Endoscopic ultrasound

Siêu âm qua ngã nội soi

Magnetic resonance of
cholangiopancreatography

Cộng hưởng từ mật tụy

Solid Pseudopapillary Neoplasm

U đặc giả nhú

Serous cystadenoma

U nang thanh dịch

Mucinous cystadenoma

U nang dịch nhầy

Intraductal Papillary Mucinous
Neoplasm

U nhú nhầy trong lòng ống tụy

Mature teratoma

U quái trưởng thành

Neuro Endocrine Tumor

U thần kinh nội tiết


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể u đặc giả nhú vùng thân tụy……………..………7
Hình 1.2. SPN trên siêu âm với hình ảnh vơi hóa vỏ bao………………..…..7
Hình 1.3. U đặc giả nhú tụy vùng đầu tụy trên siêu âm………………….…. 8
Hình 1.4. SPN trên CLVT có cản quang…………………………………….9
Hình 1.5. SPN vùng đi tụy với hình ảnh vi vơi hóa vỏ bao……………….9
Hình 1.6. SPN vùng đầu tụy với vỏ bao không rõ ràng………………..…...10
Hình 1.7. SPN vùng đi tụy với hình ảnh vi vơi hóa…………………...…10
Hình 1.8. SPN ở vùng đi tụy trên CLVT có cản quang di căn gan……....10

Hình 1.9. Hình ảnh SPN trên MRI…………………….……………………11
Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm qua nội soi dạ dày sau tiêm thuốc cản quang..12
Hình 1.11 Giải phẫu bệnh u đặc giả nhú……………………….………...…14
Hình 1.12Sơ đồ quản lýu đặc giả nhú tụy…………………………….…...17
Hình 1.13 Hình ảnh đại thể SCN………………………………………...…24
Hình 1.14 Cấu trúc vi thể của SCN…………………………………………24
Hình 1.15 U nang nhầy tụy…………………………………………………25
Hình 1.16 U nhú trong lịng ống tụy………………………………………..26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố u theo tuổi……………………………………………40
Biểu đồ 3.2 Phân bố u theo giới tính…………………….………………….40
Biểu đồ 3.3 Chỉ số khối cơ thể…………………………………………...…41


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.Triệu chứng lâm sàng ………………….........................................5
Bảng 1.2. Kết quả hóa mơ miễn dịch………………………………..……...15
Bảng 1.3.Chẩn đốn phân biệt………………………...…………………...16
Bảng 1.4Các phương pháp phẫu thuật……………………………………..18
Bảng 1.5 Gen làm tăng nguy cơ ung thư tụy………………………….…....21
Bảng 3.1. Tiền căn………………………………………………………….41
Bảng 3.2. Lý do nhập viện…………………………………………...……..42
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………42
Bảng 3.4.Vị trí u trên siêu âm……………………...………………………43
Bảng 3.5.Đặc điểm u trên siêu âm ………………………..………….……42
Bảng 3.6Vị trí u trên CLVT…………………………..……………………44

Bảng 3.7Đặc điểm utrên CLVT………………………………...…………45
Bảng 3.8Tính chất ngấm thuốc của u trên CLVT………………...………..45
Bảng 3.9Xâm lấn u trên CLVT………………………………………….....45
Bảng 3.10Sinh thiết tức thì trong mổ………………………………………46
Bảng 3.11Tỉ lệ hóa mơ miễn dịch…………………………...……………..47
Bảng 3.12Kết quả hóa mơ miễn dịch………………………………………47
Bảng 3.13Phân loại phẫu thuật……………………………………………..47
Bảng 3.14 Các phương pháp phẫu thuật………………………...……...… 48
Bảng 3.15Đặc điểm u trong mổ……………………………………………48
Bảng 3.16Kích thước khối u so với tính chất khối u…………...………….49


Bảng 3.17 Tai biến trong mổ………………………………………….…….49
Bảng 3.18Diễn tiến sau mổ………………………...………………………50
Bảng 3.19 Biến chứng sau mổ và xử trí…………………………………….51
Bảng 3.20Thời gian nằm viện……………………...………………………51
Bảng 3.21So sánh mổ nội soi và mổ mở………………….………………..52
Bảng 3.22 Liên quan giữa rị tụy sau mổ và kích thước khối u………...…..53
Bảng 3.23 Liên quan giữa rò tụy sau mổ và phương pháp phẫu thuật….…..53
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm mẫu giữa các tác giả…………………...………54
Bảng 4.2 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các tác giả…………………...55
Bảng 4.3 So sánh đặc điểm u trên CTVT giữa các tác giả…………………57
Bảng 4.4 So sánh đặc điểm u trên hình ảnh học với kết quả trong mổ….…59
Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ ác tính giữa các tác giả…………………….………….60
Bảng 4.6So sánh tỉ lệ di căn hạch giữa các tác giả…………….…………..60
Bảng 4.7Sinh thiết tức thì trong mổ……………………..…………………61
Bảng 4.8 So sánh phương pháp phẫu thuật giữa các tác giả………………..62
Bảng 4.9: So sánh biến chứng chung và biến chứng rò tuỵ………..……….64

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1959, Frantz là người đầu tiên báo cáo về u đặc giả nhú tụy, là bệnh
hiếm gặp với mức độ ác tính thấp, chiếm tỉ lệ 1-2% trong tổng số các loại u
ngoại tiết của tụy [55]. U được gọi với nhiều tên gọi khác nhau cho đến khi
được Tổ Chức Y tế Thế Giới thống nhất với tên gọi u đặc giả nhú tụy (Solid
Pseudopapillary Neoplasm –UĐGNT) vào năm 1996 [6]. Bệnh thường gặp ở
nữ giới trẻ tuổi và có thể được điều trị triệt để bằng phẫu thuật.
Trong khi một lượng lớn các u tụy lành tính trước đây khơng được phát
hiện, thì hiện nay việc gia tăng sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có
độ phân giải cao, đặc biệt là X quang cắt lớp vi tính (CT csan) hay cộng hưởng
từ (MRI) dẫn đến việc gia tăng phát hiện các thương tổn của tụy. Rất nhiều trong
số các u đặc giả nhú tụy khơng có triệu chứng lâm sàng và chỉ được tình cờ phát
hiện sau đợt kiểm tra sức khỏe định kì.
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định u đặc giả nhú
tụy với sự hiện diện của các tế bào đơn dạng tạo nên cấu trúc u đặc và giả nhú
quanh sợi trục mạch máu, đơi khi có thể gặp dạng xuất huyết trong nang [62].
Cho đến nay phẫu thuật cắt bỏ vẫn là cách điều trị triệt để duy nhất cho
thương tổn u đặc giả nhú tụy [42]. Không giống như các khối u xâm lấn trong
ung thư tế bào ống tuyến tụy, u đặc giả nhú tụy nhìn chung có tiên lượng khá
tốt, mức độ ác tính từ 10-15 % tổng số các trường hợp, hiếm khi cho di căn xa
hay xâm lấn các cơ quan lân cận [32]. Theo tác giả Peng-Fei Yu và cộng sự
nghiên cứu 553 trường hợp u đặc giả nhú tụy tại Trung Quốc, tỉ lệ sống còn 5
năm sau mổ cắt u là 96,9% [48]. Vì vậy chẩn đốn và phân loại thích hợp sẽ
đưa ra hướng điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.


U đặc giả nhú tụy được phát hiện ngày càng nhiều, tuy nhiên sự hiểu biết
còn hạn chế gây bỏ sót tổn thương hoặc chẩn đốn nhầm với các bệnh khác ở
tụy. Đặc biệt ở Việt Nam sự hiểu biết về u đặc giả nhú tụy còn rất hạn chế, chỉ
có một vài tác giả báo cáo về u đặc giả nhú tụy nhưng hầu hết là báo cáo nhân

một trường hợp bệnh [60]. Vì vậy chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục
đích phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp ích trong chẩn đốn
bệnh và đánh giá kết quả ngắn hạn sau phẫu thuật điều trị cắt bỏ u đặc giả nhú
tụy với hi vọng sẽ cung cấp được các thơng tin hữu ích cho các nhà ngoại khoa
trong q trình chẩn đốn và điều trị.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Xác định đặc điểm lâm sàng của u đặc giả nhú tụy.
2. Xác định đặc điểm cận lâm sàng giúp ích chẩn đốn u đặc giả nhú tụy.
3. Kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị cắt bỏ u đặc giả nhú tụy.


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 U ĐẶC GIẢ NHÚ TỤY
1.1.1 Sinh lý bệnh:
Theo một số nghiên cứu, 85-90% u đặc giả nhú được tạo ra có sự liên
quan đến đột biến điểm trên đoạn exon số 3 của gen CTNNB1, là gen mã hóa β
catenin[50]. Đột biến điểm này dẫn đến 1 phân tử β catenin khơng xảy ra q
trình phosphoryl hóa trong tế bào chất và sau đó thối hóa tạo ra phức hợp β
catenin Tcf/Lef. Phức hợp này trải qua quá trình dịch mã bất thường ở nhân,
dẫn đến sự biểu hiện của β catenin trên hóa mơ miễn dịch. Phức hợp β catenin
Tcf/Lef hoạt hóa q trình phiên mã của nhiều gen sinh ung thư trong đó có
Wnt/β catenin đóng vai trị quan trọng trong sự phát triển UĐGNT [7]. Ngồi
ra theo Kempski bệnh cịn có liên quan đến đột biến xảy ra trên nhiễm sắc thể
2, 4 và nhiễm sắc thể giới tính X [25].
U đặc giả nhú tụy gặp chủ yếu ở phụ nữ trẻ đặt ra câu hỏi nghi vấn liệu

bệnh có liên quan đến yếu tố nội tiết. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào chứng
minh sự liên quan của bệnh với mất cân bằng nội tiết, bao gồm sự biểu hiện quá
mức của estrogen hay testosterone. Chỉ một vài trường UĐGNT xuất hiện sau
thời gian dài sử dụng hormone thay thế [35], [41].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng
U đặc giả nhú tụy chiếm tỉ lệ 0.9 - 2.7% trong tổng số các u tụy ngoại tiết
[7]. Chủ yếu gặp ở nữ với tỉ lệ nam: nữ là 1:8,37. Độ tuổi trung bình 27.2 tuổi
(6-71 tuổi) [49], gặp nhiều ở lứa tuổi thiếu niên và trẻ em [2],[45]. Khơng có


bằng chứng cho thấy sự liên quan giữa tỉ lệ mắc bệnh với các yếu tố dân tộc, vị
trí địa lí hay di truyền theo gia đình.[7]
1.1.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Rất nhiều trong số các u đặc tụy giả nhú khơng có triệu chứng lâm sàng
và chỉ tình cờ phát hiện sau đợt kiểm tra sức khỏe định kì. Giống như các thương
tổn khác ở tụy, triệu chứng lâm sàng của u đặc giả nhú tụy thường ít gặp và
khơng đặc hiệu như đau thượng vị hay khó chịu ở bụng, khơng có triệu chứng
nào đặc hiệu cho u đặc giả nhú tụy.
Bảng 1.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

N = 473

Tỉ lệ %

Đau bụng

178

37,63

Khối vùng bụng

170

35,94

Khó chịu vùng bụng

155

32,77

Khơng triệu chứng

150

31,70

Nơn ói

25

5,29

Đau lưng

17

3,59

Vàng da

17

3,59

Đầy hơi

11

2,33

Sụt cân

9

1,90

Sốt

7

1,48

(Nguồn: Yu (2010), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a review of 553
cases in Chinese literature" ) [49]

Đau bụng: là triệu chứng thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh.
Bệnh nhân thường đau bụng âm ỉ vùng thượng vị. Đôi khi triệu chứng mơ hồ

bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu ở vùng thượng vị


Khối vùng bụng: thỉnh thoảng bệnh nhân đến khám với triệu chứng khối
u vùng bụng. Khối u to có thể chèn ép cơ quan lân cận và bệnh nhân có thể tự
sờ thấy khối u trên thành bụng.
Nơn ói: Khối u lớn có thể chèn ép dạ dày gây triệu chứng nơn ói, tuy
nhiên rất ít khi xảy ra. Ngồi ra còn một số triệu khác hiếm gặp như vàng da,
sốt, sụt cân….
Không triệu chứng: rất nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và chỉ
được tình cờ phát hiện khi đi khám sức khỏe định kì hoặc đang nằm viện điều
trị vì một bệnh lý khác. Theo Yu và cộng sự tỉ lệ bệnh nhân khơng có triệu
chứng lên đến 31,7% trong tổng số 533 trường hợp bệnh nhân u đặc giả nhú
tụy.
1.1.2.2. Vị trí:
Có thể gặp bất kì vị trí nào trong tụy: đi tụy (35,9%), đầu tụy (34%),
thân (14,8%), thân và đi (10,3%), khuyết tụy (4,9%) [33]. Ngồi ra UĐGNT
cịn được tìm thấy ngồi tụy như sau phúc mạc, mạc treo ruột, tuyến thượng
thận trái (1,8%).[49]
1.1.2.3. Đại thể:
Thương tổn u đặc giả nhú tụy thường là dạng hỗn hợp đặc và nang, khi u
còn nhỏ phần đặc chiếm ưu thế, khi u càng lớn thành phần nang càng chiếm ưu
thế. U có dạng đơn độc, kích thước lớn, trung bình 7.87 cm, dao động từ 1 - 25
cm [49]. Khối u thường có ranh giới rõ ràng với mơ tụy xung quanh và có có
vỏ bao, đơi khi vỏ bao bị vơi hóa cứng chắc. Bề mặt diện cắt khi xẻ bệnh phẩm
quan sát được các thùy bên trong, vùng màu nâu nhạt xen kẽ các vùng xuất
huyết và các khoang chứa đầy các mô hoại tử. Thỉnh thoảng dạng nang xuất
huyết trong u gây nên sự chẩn đoán lầm với u dạng nang. Một vài thương tổn
nằm ngồi tụy nhưng ghi nhận vẫn có sự liên quan với tụy.[7]

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể u đặc giả nhú vùng thân tụy
(bệnh nhân Phan Thị Ngọc H. 29 tuổi, nữ, SNV: 2190053414)

1.1.3. Cận lâm sàng
1.1.3.1 Hình ảnh học
1.1.3.1.1. Siêu âm bụng
Tụy là tạng nằm sâu trong ổ bụng có các tạng rỗng bao quanh nên việc
thăm dò tụy bằng siêu âm bụng gặp nhiều trở ngại, đặc biệt ở những người mập.
Tuy nhiên, siêu âm là phương tiện không xâm hại, dùng để sàng lọc và phát
hiện các thương tổn tụy, định hướng cho các phương tiện hình ảnh học tiếp theo.
Qua siêu âm bụng có thể xác định được vị trí, tính chất khối u, vơi hóa vỏ bao...
nhưng phụ thuộc vào máy móc, trình độ người làm siêu âm.[59]

Hình 1.2. UĐGNT trên siêu âm với hình ảnh vơi hóa vỏ bao.
(Nguồn: Choi J.Y (2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and
atypical manifestations" ) [14]


Một vài tác giả đề nghị sử dụng siêu âm có sử dụng chất tương phản thay
cho cắt lớp vi tính có sử dụng chất tương phản vì ưu điểm không xâm hại, không
chịu tác hại của tia xạ. Đã có một vài nghiên cứu so sánh giữa siêu âm cản quang
và cắt lớp vi tính cản quang trong khảo sát bệnh lí UĐGNT được cơng bố. Trong
siêu âm cản quang, chất cản quang thường là hexafluoride được tiêm vào hệ
tĩnh mạch sau đó thực hiện siêu âm ở 2 thời điểm: pha sớm 0-30s sau tiêm cản
quang và pha trễ 31-120s sau tiêm cản quang.[66]

Hình 1.3. U đặc giả nhú tụy vùng đầu tụy trên siêu âm có sử dụng chất tương phản
(Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and
atypical manifestations") [14]

1.1.3.1.2. X quang cắt lớp vi tính (CLVT)
X quang cắt lớp vi tính bụng là phương tiện chẩn đốn hình ảnh được sử
dụng thường xun nhất để chẩn đốn trong bệnh lí u tụy. Đặc điểm điển hình
của u đặc giả nhú tụy trên CLVT là khối u lớn có vỏ bao rõ ràng chứa bên trong
là hỗn hợp không đồng nhất bao gồm mô đặc và nang gây nên bởi sự xuất huyết
hoại tử bên trong u. Trên phim CLVT sử dụng chất tương phản có thể thấy hình
ảnh bắt thuốc tương ứng với vị trí mơ đặc của u. [14]


Vơi hóa thỉnh thoảng có thể quan sát thấy ở ngoại biên viền xung quanh
vỏ bao, cũng có một vài trường hợp vơi hóa trung tâm u được báo cáo. Những
tổn thương dạng nang khác như MCN, SCN cũng có thể có vơi hóa vách nang
nhưng rất hiếm khi xảy ra.[10]

Hình 1.4. UĐGNT trên CLVT có cản
quang vùng đi tụy bắt thuốc cản
quang không đồng nhất với vỏ bao u rõ

Hình 1.5. UĐGNT vùng đi tụy với
hình ảnh vi vơi hóa vỏ bao

(Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and
atypical manifestations") [14]

Dãn ống tụy và tạo thành nang giả tụy thứ phát hiếm khi xảy ra ở u đặc
giả nhú tụy. Dãn ống tụy thường xuất hiện trên một khối u nhỏ vùng đầu tụy
với hình dạng khơng trịn đều và vỏ bao khơng rõ ràng, hiếm có thay đổi dạng
nang giống như khối u kích thước lớn.[14]
UĐGNT thường có vỏ bao ngăn cách mơ u với mơ tụy bình thường và

các cấu trúc xung quanh. Trong nhiều trường hợp khối u xâm lấn vỏ bao, xâm
lấn mô tụy xung quanh và các cơ quanh lân cận như mạch máu hay xâm lấn
thần kinh báo hiệu những dấu hiệu tiên lượng xấu.[65]


U đặc giả nhú có độ ác tình thấp hiếm khi di căn xa, cơ quan di căn xa
thường gặp nhất là gan, những tổn thương di căn gan có thể cắt bỏ và có tiên
lượng tốt. Di căn hạch hay các cơ quan khác hiếm gặp.[14]

Hình 1.6. UĐGNT vùng đầu tụy với vỏ
bao không rõ ràng gây dãn ống tụy phía
sau

Hình 1.7. UĐGNT vùng đi tụy với
hình ảnh vi vơi hóa và xâm lấn vỏ bao
(mũi tên)

Hình 1.8. UĐGNT ở vùng đi tụy trên phim CLVT có cản quang di căn gan,
tổn thương dạng nang ở gan có phần mô đặc bên trong
(Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and

atypical manifestations") [14]


1.1.3.1.3 Cộng hưởng từ (MRI) / Cộng hưởng từ mật tụy (MRCP)
Cộng hưởng từ mật tụy là phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại rất
hữu ích cho chẩn đốn, tính năng tương phản mơ mềm là sức mạnh của chụp
cộng hưởng từ, cho phép mô tả tối ưu các tính năng bên trong u tụy.
Hình ảnh UĐGNT trên MRI là khối u được xác định rõ với cường độ tín
hiệu hỗn hợp trên T1 và T2 [10]. Khu vực u có tín hiệu cao trên T1 và khơng

đồng nhất trên T2 giúp xác định tình trạng xuất huyết và phân biệt UĐGNT với
các dạng u tụy khác. Trên MRI có sử dụng chất tương phản, vùng mơ đặc của
u được biểu hiện bằng vùng bắt thuốc ngoại biên không đồng nhất.[13] Trên
MRI cũng có thể quan sát được hình ảnh giãn ống tụy, vi vơi hóa vỏ bao hay
xâm lấn vỏ bao và di căn xa.[44]

Hình 1.9. Hình ảnh UĐGNT trên MRI. A: hình ảnh khối u vùng đầu tụy tăng tín hiệu
khơng đồng nhất trên T1 với vành giảm tín hiệu. B: Vỏ bao sợi xuất hiện như dải băng
giảm tín hiệu trên T2. C: Vùng xuất huyết có tín hiệu cao trên T1.
(Nguồn: Choi J.Y.(2006), "Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: typical and

atypical manifestations) [14]


1.1.3.1.4. Siêu âm qua nội soi (EUS)
Các tổn thương u nang tụy có thể được đánh giá qua siêu âm nội soi như:
kích thước, thành phần trong u, độ dày thành, sự thơng nối với ống tụy, vị trí
tổn thương trong tụy, liên quan đến mạch máu và các tạng xung quanh, di căn
tại chỗ hoặc di căn xa.
Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm nội soi (EUS-FNA)
có thể giúp chẩn đốn UĐGNT trước mổ. EUS-FNA có thể cung cấp mẫu tế
bào học trước phẫu thuật từ đó hướng dẫn phương pháp phẫu thuật phù hợp với
mục tiêu. Stoita và cộng sự cho thấy chẩn đoán UĐGNT trước phẫu thuật đạt
được từ tế bào học EUS-FNA trong 83% các trường hợp. Jani và cộng sự [59]
đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về vai trị của EUS-FNA trong chẩn
đốn UĐGNT trước phẫu thuật. Kết quả cho thấy EUS-FNA có độ chính xác
75%.

Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm qua nội soi dạ dày sau tiêm thuốc cản quang,
khối u có vỏ bao rõ và bắt thuốc cản quang

(Nguồn: Akimoto Y.(2016), " A Challenging Case on Endoscopic Ultrasoundguided Fine-needle Aspiration") [8]


Akimoto và cộng sự báo cáo có 1 trường hợp pancreatic hepatoid
carcinoma (PHC) được chẩn đoán nhầm là UĐGNT tại bệnh viện đại học
Okayama, Nhật Bản. Bệnh nhân có một khối u vùng thân tụy, được thực hiện
EUS-FNA. Kết quả tế bào học và hóa mơ miễn dịch nghĩ đến UĐGNT nhưng
giải phẫu bệnh sau cùng kết luận là PHC. Tiên lượng UĐGNT rất tốt với tỉ lệ
sống 5 năm khoảng 95% trong khi tiên lượng PHC rất xấu, tỉ lệ sống 5 năm
khoảng 40.4%. Vì vậy cần thật sự kĩ lượng trước khi kết luận UĐGNT dựa trên
kết quả FNA.[8]
1.1.3.1.5 Nội soi mật tụy- ngược dòng (ERCP)
Nội soi mật tụy ngược dịng ít có vai trị trong chẩn đốn bệnh lý u đặc
giả nhú tụy mà chủ yếu có vai trị trong chẩn đốn bệnh lý IPMN. Cho phép
kiểm tra nhú tá tràng tiết ra chất nhầy, kết quả này xảy ra khoảng 20%- 50% của
MD- IPMN, cho phép khả năng thực hiện chụp hình ống tụy để đánh giá sự
thông nối của nang với ống tụy [21] Ngày nay, với phương pháp MRCP cho
hìn1h ảnh chất lương cao (khơng xâm hại), vai trị của ERCP trong chẩn đốn
khơng còn nhiều giá trị. Tỉ lệ viêm tụy cấp sau thủ thuật ERCP khoản 20%30%, thủ thuật xâm lấn này thường chỉ thực hiện cho chẩn đoán nghi ngờ nhiều
đến MD- IPMN [36]. Các thủ thuật này chỉ được thực hiện tại những trung tâm
lớn có chuyên gia nội soi can thiệp.[39]
1.1.3.2. Giải phẫu bệnh
Tổn thương u đặc giả nhú trên kính hiển vi thường là cấu trúc khơng đồng
nhất. Bao gồm mô đặc với cấu trúc giả nhú, mô xuất huyết hoại tử và tổn thương
dạng nang đa dạng. Trong những tổn thương dạng nang xuất huyết lớn, mô đặc
chỉ được tìm thấy ở rìa của tổn thương. [7]
Mơ đặc bao gồm các tế bào đơn nhân liên kết lỏng lẻo sắp xếp ngẫu nhiên
pha trộn với những dải gian bào được hyaline hóa chứa đựng bên trong các

mạch máu nhỏ[27]. Cấu trúc giả nhú được hình thành bởi các tế bào đơn nhân
liên kết với nhau sắp xếp xung quanh sợi trục là một mạch máu nhỏ.[7]
Tế bào u là những tế bào có màu xanh nhạt, hơi trịn, đơn dạng với nhân
hình oval. Khoang giữa các cấu trúc giả nhú chứa đầy mạch máu, các sợi mơ
liên kết có thể bị vơi hóa.Tế bào chất của các tế bào mô u chứa không bào hoặc
giống bạch cầu ái toan, khơng có glycogen và chất nhầy. Các tế bào mô u được
phân định rõ với các tế bào mơ tụy bình thường mặc dù u có thế xâm lấn vỏ bao
và các cơ quan lân cận.[50]
Mức độ bất thường của nhân, số lượng phân bào và sự nổi bật của các tế
bào hoại tử (tế bào có nhân bất thường và tế bào chất ái toan) thường liên quan
đến ác tính. Các thương tổn với các đặc điểm ác tính khơng được phát hiện có
thể làm tăng khả năng di căn [26], [30]

a

b

Hình 1.11 Giải phẫu bệnh u đặc giả nhú.
(Nguồn: Zalatnai A.(2019), "Solid-pseudopapillary Neoplasms of the Pancreas

is still an Enigma: a Clinicopathological Review") [50]