ảnh hưởng của vị trí giải phẫu ống thần kinh xương ổ dưới lên sự thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật chỉnh hình hàm dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------

NGUYỄN PHƢỚC LỢI

ẢNH HƢỞNG CỦA VỊ TRÍ GIẢI PHẪU
ỐNG THẦN KINH XƢƠNG Ổ DƢỚI LÊN
SỰ THAY ĐỔI CẢM GIÁC MƠI CẰM SAU
PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH HÀM DƢỚI

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019
.


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
---o0o---

NGUYỄN PHƢỚC LỢI

ẢNH HƢỞNG CỦA VỊ TRÍ GIẢI PHẪU
ỐNG THẦN KINH XƢƠNG Ổ DƢỚI LÊN

SỰ THAY ĐỔI CẢM GIÁC MƠI CẰM SAU
PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH HÀM DƢỚI
Ngành: RĂNG – HÀM – MẶT
Mã số: 8720501

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. LÂM HỒI PHƢƠNG

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2019
.


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong
luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố.

Tác giả

Nguyễn Phƣớc Lợi

.


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu và chữ viết tắt
Danh mục các bảng

Danh mục các hình
Danh mục biểu đồ
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................... 4
1.1 Xƣơng hàm dƣới ..................................................................................................4
1.2 Phẫu thuật chỉnh hình xƣơng hàm dƣới .............................................................10
1.3 Phân loại tổn thƣơng thần kinh ngoại biên ........................................................19
1.4 Phƣơng pháp đánh giá tình trạng thay đổi cảm giác mơi cằm ...........................21
1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nƣớc .............................................25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 27
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................27
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................................29
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 50
3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ...........................................................................50
3.2 Đặc điểm giải phẫu khảo sát trên CBCT ...........................................................50
3.3 Tình trạng lộ thần kinh xƣơng ổ dƣới trong phẫu thuật .....................................56
3.4 Biến chứng thay đổi cảm giác mơi cằm .............................................................58
3.5 Phân tích mối tƣơng quan ..................................................................................66
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 71
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................................71
4.2 Đặc điểm giải phẫu XHD trên hình ảnh CBCT .................................................72
4.3 Tình trạng lộ thần kinh trong phẫu thuật ...........................................................82
4.4 Biến chứng thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật .....................................84
4.5 Mối tƣơng quan giữa vị trí giải phẫu ống hàm dƣới với hình thái lộ thần kinh
khi phẫu thuật ...........................................................................................................98

.

4.6 Mối tƣơng quan giữa vị trí giải phẫu OHD và hình thái lộ thần kinh khi phẫu
thuật với tình trạng thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật ..............................99
4.7 Mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu cành cao xƣơng hàm dƣới với tình trạng
thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật ............................................................103
KẾT LUẬN ................................................................................................................. 107
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................. 109
DANH SÁCH BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
BN
CBCT
cs
CT
ĐLC
ĐMXOD
MSCT
OHD
RCL1
RCL1-RCL2
RCL2
RCL3HD
RCLHD
RCN
TB
TKXOD

XHD
XHT

Bệnh nhân
Cone beam computed tomography
Cộng sự
Computed tomography
Độ lệch chuẩn
Động mạch xƣơng ổ dƣới
Multislice computed tomography
ống hàm dƣới
Răng cối lớn thứ nhất hàm dƣới
Giữa răng cối lớn thứ nhất và răng cối lớn thứ hai hàm dƣới
Răng cối lớn thứ hai hàm dƣới
Răng cối lớn thứ ba hàm dƣới
Răng cối lớn hàm dƣới
Răng cối nhỏ
Trung bình
Thần kinh xƣơng ổ dƣới
Xƣơng hàm dƣới
Xƣơng hàm trên

.


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu và phân tích thống kê liên quan .....................................47
Bảng 3.1 Phân bố mẫu theo giới tính ............................................................................50
Bảng 3.2 Khoảng cách từ OHD đến vỏ xương mặt ngoài (phần xương xốp) ...............50
Bảng 3.3 Bề dày xương vỏ mặt ngoài ............................................................................51

Bảng 3.4 Khoảng cách từ OHD đến bờ dưới XHD (phần xương xốp) .........................52
Bảng 3.5 Bề dày xương vỏ bờ dưới XHD ......................................................................52
Bảng 3.6 Khoảng cách từ bờ trên OHD đến mào xương ổ răng tương ứng .................53
Bảng 3.7 Khoảng cách từ bờ sau cành lên đến mặt trước cành lên XHD ....................54
Bảng 3.8 Bề dày mặt trước cành lên, khoảng cách từ cành lên đến lồi củ XHT ..........54
Bảng 3.9 Khoảng cách từ lưỡi hàm đến khuyết sigma và mặt trước cành lên XHD ....55
Bảng 3.10 Bề dày của cành lên XHD và khoảng xương xốp từ OHD đến vỏ xương mặt
ngoài cành lên XHD ......................................................................................................56
Bảng 3.11 Tỉ lệ các hình thái lộ thần kinh khi phẫu thuật ............................................56
Bảng 3.12 Bảng so sánh sự khác biệt về đặc điểm giải phẫu ở các nhóm lộ thần kinh57
Bảng 3.13 Bảng phân bố tỉ lệ thay đổi cảm giác môi cằm theo tiêu chuẩn 1 ...............61
Bảng 3.14 Bảng so sánh sự khác biệt về tuổi và đặc điểm giải phẫu ở 2 nhóm cịn và
khơng cịn thay đổi cảm giác mơi cằm tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật ...............62
Bảng 3.15 Bảng so sánh sự khác biệt về đặc điểm lộ thần kinh ở 2 nhóm cịn và khơng
cịn thay đổi cảm giác mơi cằm sau phẫu thuật 6 tháng ...............................................63
Bảng 3.16 Bảng phân bố tỉ lệ thay đổi cảm giác môi cằm theo tiêu chuẩn 2 ...............63
Bảng 3.17 Bảng so sánh sự khác biệt về tuổi và đặc điểm giải phẫu ở 2 nhóm cịn và
khơng cịn thay đổi cảm giác tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật..............................64
Bảng 3.18 Bảng so sánh sự khác biệt về đặc điểm lộ thần kinh ở 2 nhóm cịn và khơng
cịn thay đổi cảm giác mơi cằm sau phẫu thuật 6 tháng ...............................................65
Bảng 3.19 Bảng so sánh sự khác biệt giữa hai tiêu chuẩn chẩn đoán 1 và 2 ...............66
Bảng 3.20 Bảng phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục lộ thần kinh
hay không lộ thần kinh trong khi phẫu thuật .................................................................66
Bảng 3.21 Phân tích hồi quy đa biến với biến kết cục là tình trạng lộ thần kinh .........67
Bảng 3.22 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục thay đổi cảm giác
môi cằm sau phẫu thuật 6 tháng (theo tiêu chuẩn 1) ....................................................68
Bảng 3.23 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục thay đổi cảm giác
môi cằm sau phẫu thuật (theo tiêu chuẩn 2) .................................................................69
Bảng 3.24 Phân tích hồi quy đa biến logistic với biến kết cục theo tiêu chuẩn 2 .........70

.


i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Xương hàm dưới ...............................................................................................4
Hình 1.2 TKXOD theo loại I (A), II (B), III (C) ..............................................................5
Hình 1.3 Mẫu XHD trên tử thi .........................................................................................6
Hình 1.4 Một mẫu XHD đã được phẫu tích loại bỏ mặt xương phía ngồi ....................6
Hình 1.5 Dạng sắp xếp các bó sợi TKXOD phổ biến nhất..............................................7
Hình 1.6 Hình ảnh tồn cảnh hiển thị OHD ...................................................................8
Hình 1.7 Cành lên XHD bên trái nhìn từ trên xuống ......................................................9
Hình 1.8 Hình A, Kỹ thuật của Obwegeser; B, Kỹ thuật Dal Pont ...............................10
Hình 1.9 Các bước phẫu thuật chẻ dọc cành lên xương hàm dưới ...............................12
Hình 1.10 Cấu trúc vi thể dây thần kinh .......................................................................19
Hình 1.11 Phân loại của Seddon ...................................................................................20
Hình 1.12 Phân loại của Sunderland ............................................................................20
Hình 1.13 Quy trình phân loại tổn thương thần kinh sinh ba của Zuniga và Essick ....23
Hình 2.1 Bộ dụng cụ xương hàm ...................................................................................28
Hình 2.2 Bộ dụng cụ đục, bóc tách ...............................................................................28
Hình 2.3 Bộ mũi khoan, cưa cắt xương và bộ kết hợp xương .......................................28
Hình 2.4 Dụng cụ thăm khám cảm giác thần kinh ........................................................29
Hình 2.5 Tiến trình nghiên cứu .....................................................................................30
Hình 2.6 Hình mơ tả thao tác rạch niêm mạc và cơ mút...............................................31
Hình 2.7 Hình mơ tả bước bóc tách và tiếp cận mặt trong cành lên XHD ...................31
Hình 2.8 Hình mô tả sau khi thực hiện xong đường cắt mặt trong cành lên XHD .......32
Hình 2.9 Hình mơ tả thao tác cắt xương bằng cưa ở vị trí đường cắt dọc ...................32
Hình 2.10 Hình mơ tả thao tác chẻ xương và kiểm tra sự tự do của mảnh gần XHD ..33
Hình 2.11 Hình mơ tả thao tác cắt bỏ mảnh xương dư và kết hợp xương ....................34

Hình 2.12 Khoảng cách từ OHD đến vỏ xương phía ngồi và bờ dưới XHD ..............35
Hình 2.13 Điều chỉnh đường vịng cung răng trên tùy chọn tồn cảnh ........................35
Hình 2.14 Lựa chọn lát cắt dọc thích hợp, xác định vị trí OHD ...................................35
Hình 2.15 Đo đạc khoảng cách từ OHD đến mặt ngoài XHD và bờ dưới XHD ..........36
Hình 2.16 Đo khoảng cách từ OHD đến mào xương ổ răng.........................................36
Hình 2.17 Các khoảng cách cần đo đạc ở cành lên XHD .............................................37
Hình 2.18 Điều chỉnh lát cắt ngang đi qua điểm nhô nhất của lưỡi hàm .....................38
Hình 2.19 Khoảng cách từ lưỡi hàm đến khuyết sigma (A), bề dày cành lên ...............39
Hình 2.20 Phân loại lộ dây thần kinh trong quá trình phẫu thuật ................................40
Hình 2.21 Bốn phân vùng đánh giá cảm giác thần kinh ...............................................40
Hình 2.22 Hình mơ tả thang đo thay đổi cảm giác chủ quan........................................41
Hình 2.23 Kỹ thuật “bước đều kim” được dùng để xác định vùng thay đổi cảm giác .42
Hình 2.24 Vẽ ranh giới vùng thay đổi cảm giác............................................................42
Hình 2.25 Thử nghiệm mức độ A: xác định hướng di chuyển .......................................43
Hình 2.26 Thử nghiệm mức độ A: phân biệt hai điểm ..................................................44
Hình 2.27 Thử nghiệm mức độ B: phát hiện điểm chạm ...............................................44
Hình 2.28 Thử nghiệm mức độ C: phát hiện điểm đâm kim..........................................45
Hình 2.29 Thử nghiệm mức độ C: cảm giác nhiệt ........................................................46
Hình 2.30 Sơ đồ nghiên cứu ..........................................................................................47
Hình 4.1 Lưỡi cưa thường được dùng trong phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên 78
Hình 4.2 Hình mơ tả hình thái lộ thần kinh (mũi tên) loại 1 (A) và loại 2 (B) .............83
Hình 4.3 Hình mơ tả đặc điểm OHD tiếp xúc trực tiếp với vỏ xương ngoài cành lên 104
.


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tình trạng thay đổi cảm giác theo thang VAS ..............................58
Biểu đồ 3.2 Phân bố thử nghiệm phân biệt hướng di chuyển .......................................59
Biểu đồ 3.3 Phân bố thử nghiệm phân biệt hai điểm tĩnh .............................................59
Biểu đồ 3.4 Phân bố thử nghiệm phân biệt cảm giác chạm nhẹ tĩnh ............................60

Biểu đồ 3.5 Phân bố thử nghiệm cảm giác điểm đâm kim ............................................60
Biểu đồ 3.6 Phân bố thử nghiệm phân biệt cảm giác nóng (A), lạnh (B) .....................61
Biểu đồ 4.1 Mô tả độ dày xương phía ngồi OHD trong y văn ....................................75
Biểu đồ 4.2 Mô tả tỉ lệ thay đổi đáp ứng với các thử nghiệm theo thời gian ................87
Biểu đồ 4.3 Nguy cơ thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật 6 tháng do đặc điểm
giải phẫu cành lên XHD theo tiêu chuẩn của Kuroyanagi (2013) ..............................105

.


DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Bao bó sợi thần kinh
Bao ngoài dây thần kinh
Bao sợi trục thần kinh
Cành lên xƣơng hàm dƣới
Cành ngang xƣơng hàm dƣới
Chẻ xƣơng xấu
Chủ quan
Dao siêu âm
Động mạch xƣơng ổ dƣới
Đƣờng cắt dọc
Đƣờng cắt ngang
Đứt dây thần kinh
Đứt sợi trục thần kinh
Hoại tử vô mạch
Kết hợp xƣơng
Khách quan
Khâu vỏ bao thần kinh
Kiểm tra điện sinh lý
Lỗ cằm

Lỗ hàm dƣới
Lƣỡi hàm
Mảnh gần
Mảnh xa
Mất dẫn truyền thần kinh
Mặt ngoài
Mặt trong
Ống hàm dƣới
Phẫu thuật chẻ dọc cành lên xƣơng hàm dƣới
Rối loạn cảm giác
Thần kinh lƣỡi
Thần kinh xƣơng ổ dƣới
Thiếu hụt cảm giác
Thử nghiệm cảm giác
Thử nghiệm cảm nhận
Thử nghiệm cảm nhận cơ học
Thử nghiệm phân biệt hai điểm
Thử nghiệm phân biệt nhiệt độ
Thử nghiệm phát hiện điểm chạm
Thử nghiệm phát hiện điểm chạm nhẹ tĩnh
Thử nghiệm phát hiện điểm đâm kim
Thử nghiệm phát hiện hƣớng di chuyển
Vít xuyên bản

.

Perineurium
Epineurium
Endoneurium
Ramus of the mandibular

Body of the mandibular
Bad split
Subject
Piezoosteotomy
Inferior alveolar artery
Vertical bone cut
Horizontal bone cut
Neurotmesis
Axonotmesis
Avascular necrosis
Fixation
Object
Epineural sutures
Electrophysiological testing
Metal foramen
Mandibular foramen
Lingula
Proximal segment
Distal segment
Neuropraxia
Buccal
Lingual
Mandibular canal
Sagittal split ramus osteotomy
Neurosensory disturbance
Lingual nerve
Inferior alveolar nerve
Sensory impairment
Sensory testing
Nociceptive testing

Mechanoceptive testing
Two-point discrimination testing
Thermal discrimination testing
Contact detection testing
Static light touch testing
Pinprick testing
Brush directional stroke testing
Bicortical screw


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong vài thập kỷ qua, phẫu thuật chẻ dọc cành lên xƣơng hàm dƣới (XHD)
đƣợc xem là phƣơng pháp ổn định, an toàn và đƣợc sử dụng phổ biến nhất để điều
trị sai hình răng – mặt ở XHD [151], [158]. Tuy nhiên, phƣơng pháp này có thể gây
ra một số biến chứng nhƣ chảy máu, thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật, chẻ
xƣơng xấu, chấn thƣơng và hoặc đứt dây thần kinh xƣơng ổ dƣới, sai vị trí lồi
cầu,… Trong đó, biến chứng thay đổi cảm giác của thần kinh xƣơng ổ dƣới là biến
chứng thƣờng gặp nhất, tỉ lệ biến đổi từ 49% - 100% [123] với biểu hiện thƣờng
gặp là giảm cảm giác môi dƣới và da vùng cằm. Các nghiên cứu cho thấy, tình trạng
thay đổi cảm giác này có thể phục hồi vài tháng sau phẫu thuật, nhƣng nếu kéo dài
hơn một năm, biến chứng này đƣợc xem là vĩnh viễn [103], [145], [155]. Sự thay
đổi cảm giác môi cằm gây khó chịu dai dẳng cho bệnh nhân (BN), đƣợc xem là một
yếu tố làm giảm thành quả của điều trị phẫu thuật, đồng thời có thể là nguyên nhân
của tranh chấp, kiện tụng giữa BN với bác sĩ. Do đó, trƣớc phẫu thuật các phẫu
thuật viên cần phải giải thích rõ cho BN về những nguy cơ có thể xảy ra và cách
chăm sóc để giảm nhanh triệu chứng này [82].
Các nguyên nhân có thể gây ra tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới (TKXOD)
trong quá trình phẫu thuật nhƣ: dụng cụ và kĩ thuật cắt xƣơng, thần kinh bị lộ sau

khi chẻ xƣơng và thao tác trực tiếp lên bó mạch thần kinh trong lúc phẫu thuật, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên [51], động tác kéo căng mô mềm tại vị trí gần lỗ hàm
dƣới làm đè nén lên thần kinh [80], các sang chấn do động tác khoan cắt xƣơng,
thao tác đục hoặc đặt vít lạc chỗ vào ống hàm dƣới (OHD) [39], [74], [116],
[130],... Trong đó, yếu tố TKXOD bị lộ ra sau khi chẻ XHD, tùy theo hình thái bị lộ
và các thao tách lên thần kinh mà có ảnh hƣởng đến thời gian thay đổi cảm giác mơi
cằm sau phẫu thuật [51], [82]. Ngồi ra, một số đặc điểm thuộc cơ địa BN nhƣ đƣa
hàm dƣới ra trƣớc quá mức [141], [155] hoặc lớn tuổi [88], [161] cũng đƣợc cho là
yếu tố nguy cơ gây thay đổi cảm giác sau phẫu thuật.
Bên cạnh đó, yếu tố đặc biệt liên quan mật thiết đến biến chứng thay đổi cảm
giác sau phẫu thuật chính là vị trí giải phẫu của OHD. Do vị trí đƣờng cắt xƣơng

.


2

trong phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD nằm gần với đƣờng đi của OHD, nên nguy
cơ chấn thƣơng cơ học lên các bó sợi cảm giác của thần kinh xƣơng ổ dƣới là rất
cao [102]. Y văn đã ghi nhận có sự tƣơng quan giữa đặc điểm giải phẫu của OHD
và XHD nhƣ là chiều dày xƣơng vỏ và mật độ xƣơng quanh OHD; khoảng cách từ
thành ngoài OHD đến mặt ngồi lớp xƣơng vỏ phía ngồi,… với biến chứng này
[80], [136], [154], [157], [165-167]. Ngoài ra, khoảng cách từ cành lên XHD đến lồi
củ xƣơng hàm trên lớn, cành lên XHD ngắn và hẹp,… cũng là những yếu tố nguy
cơ ảnh hƣởng đến tình trạng thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật [80].
Trƣớc đây, việc nghiên cứu đặc điểm XHD nói chung và OHD nói riêng gặp
nhiều khó khăn và thiếu tính chính xác do đánh giá chủ yếu trên hình ảnh hai chiều.
Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh mới, đặc biệt là
chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) – chun ngành răng hàm mặt,
giúp chúng ta thấy rõ các cấu trúc giải phẫu theo ba chiều trong không gian. CBCT

cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, từ đó giúp các nhà
lâm sàng đánh giá đầy đủ đặc điểm XHD trƣớc phẫu thuật, tránh đƣợc những biến
chứng không mong muốn khi thực hiện phẫu thuật và dự đoán đƣợc các nguy cơ tổn
thƣơng thần kinh sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, việc điều trị sai hình răng – mặt khơng cịn là chỉnh hình răng mặt
đơn thuần mà đã bắt đầu có kết hợp với điều trị phẫu thuật chỉnh hàm. Đối với
những BN sai khớp cắn hạng III, phƣơng pháp điều trị phẫu thuật thƣờng dùng nhất
là chẻ dọc cành lên XHD hai bên. Tuy nhiên, những nghiên cứu trƣớc đây chỉ khảo
sát XHD trƣớc phẫu thuật bằng hình ảnh hai chiều; vì vậy, có một số trƣờng hợp bị
tổn thƣơng đại thể thần kinh xƣơng ổ dƣới khi phẫu thuật, gây ra tình trạng thay đổi
cảm giác môi cằm kéo dài [4], [8]. Khảo sát của Cao Thị Thanh Nhã (2013) [1] trên
cắt lớp điện toán đa lát cắt (MSCT) và Phạm Thị Hƣơng Loan (2019) [11] trên
CBCT cho thấy OHD ở ngƣời Việt nằm xa vỏ xƣơng mặt ngồi nhất tại vị trí
RCL2, vì vậy khi thực hiện phẫu thuật chỉnh hình nhơ XHD thì đƣờng cắt dọc đặt
tại vị trí này là an tồn nhất. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào khảo sát vị trí OHD
cũng nhƣ cành lên XHD trên hình ảnh CBCT của BN sai hình xƣơng hạng III có chỉ

.


3

định phẫu thuật chỉnh hàm. Vậy OHD và cành lên XHD của BN có sai hình xƣơng
hạng III ngƣời Việt (có chỉ định phẫu thuật chỉnh hàm) có đặc điểm nhƣ thế nào và
tình trạng thay đổi cảm giác sau phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD hai bên của
những BN này ra sao. Liệu có sự tƣơng quan nào giữa vị trí giải phẫu OHD, cành
lên XHD, hình thái lộ TKXOD trong lúc phẫu thuật với tình trạng thay đổi cảm giác
môi cằm sau phẫu thuật không? Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài: “Ảnh hưởng của vị trí giải phẫu ống thần kinh xương ổ dưới lên sự thay
đổi cảm giác mơi cằm sau phẫu thuật chỉnh hình hàm dưới” với mục tiêu nghiên

cứu nhƣ sau:

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát ảnh hƣởng của vị trí giải phẫu ống thần kinh xƣơng ổ dƣới lên sự
thay đổi cảm giác môi cằm sau phẫu thuật chỉnh hình hàm dƣới.

Mục tiêu chun biệt
1. Mơ tả đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới và cành lên XHD trên hình ảnh
CBCT của bệnh nhân sai hình xƣơng hạng III có chỉ định phẫu thuật chẻ dọc
cành lên XHD hai bên
2. Đánh giá hình thái lộ dây TKXOD trong lúc phẫu thuật và tình trạng thay
đổi cảm giác môi cằm của bệnh nhân tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng
và 6 tháng sau phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD hai bên
3. Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới trên hình
ảnh CBCT với hình thái lộ TKXOD trong khi phẫu thuật và mối liên quan
giữa đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới, cành lên XHD – hình thái lộ TKXOD
trong lúc phẫu thuật với tình trạng thay đổi cảm giác môi cằm tại thời điểm
sáu tháng sau phẫu thuật.

.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Xƣơng hàm dƣới
Xƣơng hàm dƣới (XHD) là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có
các răng hàm dƣới và khớp với hố
hàm xƣơng thái dƣơng.. Gồm có thân
hàm nằm ngang giống hình móng

ngựa, ở mỗi đầu có ngành hàm đi lên
trên gần thẳng đứng [6].
Hình 1.1 Xương hàm dưới “Nguồn:
Kuriakose, 2017, trang 70”[79]

1.1.1 Ống hàm dưới
Ống hàm dƣới (OHD), còn đƣợc gọi là ống (thần kinh) xƣơng ổ dƣới, đi từ lỗ
hàm dƣới ở mặt trong của cành lên đến lỗ cằm ở mặt bên gần của XHD, do đó đi
ngang qua cành ngang XHD (Hình 1.1). OHD chứa TKXOD và mạch máu cùng
tên. Những cấu trúc này cần phải đƣợc lƣu ý trong thực hành nha khoa tổng quát nói
chung cũng nhƣ phẫu thuật miệng và hàm mặt nói riêng. Các thủ thuật, phẫu thuật
khác nhau nhƣ điều trị nội nha, phẫu thuật cắt chóp, phẫu thuật lấy chân răng gãy,
lấy răng ngầm, lấy nang hoặc bƣớu; phẫu thuật cấy ghép implant nha khoa; phẫu
thuật lấy xƣơng ghép; phẫu thuật chỉnh hàm XHD cũng nhƣ việc đặt thiết bị kéo
giãn xƣơng đều có nguy cơ ảnh hƣởng đến thần kinh và mạch máu xƣơng ổ dƣới.
Vì vậy, hiểu rõ vị trí và hƣớng đi của OHD trƣớc phẫu thuật rất hữu ích cho việc
tránh tổn thƣơng bó mạch thần kinh trong OHD [146].
1.1.1.1 Đƣờng đi của ống hàm dƣới
Thông thƣờng, OHD đi từ sau ra trƣớc, từ trên xuống dƣới và từ mặt trong đến
mặt ngồi XHD. Hình dạng đƣờng đi của ống thƣờng là một đƣờng cong ở cả ba
mặt phẳng giải phẫu. Do đó, có nhiều nhà nghiên cứu nỗ lực phân loại hƣớng đi của
OHD. Trong một nghiên cứu phẫu tích trên 8 XHD, Carter và Keen (1971) [31] mô
tả ba hƣớng riêng biệt của ống tùy theo hình dạng phân bố của TKXOD và đƣa ra
hệ thống những loại hình thái sau:

.


5

Loại I: TKXOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các
nhánh chi phối cho chân răng cối lớn thƣờng rất ngắn và trực tiếp (Hình 1.2A).
Loại II: TKXOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những nhánh tận
đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, nghiêng hơn nhóm I (Hình 1.2B).
Loại III: TKXOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ hàm
dƣới, cịn thân chính của TKXOD ở dƣới hơn và liên lục đến lỗ cằm (Hình 1.2C).

A

B

C

Hình 1.2 TKXOD theo loại I (A), II (B), III (C) “Nguồn: von Arx T, 2016, trang 331”[146]
Theo chiều ngoài trong, đƣờng đi của OHD đƣợc mô tả đa dạng ở vùng cành
ngang XHD. Denio và cs (1992) [41] nghiên cứu trên XHD khơ ghi nhận OHD
thƣờng nằm về phía ngồi ở vị trí chân xa RCL2 và ở dƣới chóp chân gần RCL2. Ở
vùng RCL1, ống thƣờng nằm về phía trong và sau đó chuyển hƣớng xuống dƣới
hoặc phía ngoài đến vùng RCN thứ hai. Dạng giải phẫu này đƣợc biết nhƣ là “dạng
ống hình S” phổ biến nhất (31%). 28% mẫu XHD một bên, vị trí chính xác của ống
không thể xác định rõ ràng. Ở 19% khác, nó nằm về phía trong, 17% nằm về phía
ngồi và 5% nằm ngay dƣới chóp những răng sau [41]. Trong một nghiên cứu khác
đánh giá trên hình ảnh CT của 50 BN, OHD ở vị trí RCL1 nằm về phía ngồi ở
ngƣời da trắng (4,6mm) hơn so với ngƣời khơng phải da trắng (5,9mm) và tuổi,
chủng tộc có liên quan đến vị trí phía ngồi của ống [84].
1.1.1.2 Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các bề mặt xƣơng
Khoảng cách từ OHD đến những mặt xƣơng kế cận phải đƣợc chú ý cẩn thận
khi đánh giá XHD trƣớc phẫu thuật. Khoảng cách từ OHD đến mặt trên, mặt dƣới,
mặt ngoài và mặt trong của XHD phụ thuộc vào hƣớng đi của OHD trong xƣơng
hàm. Những báo cáo [12], [38], [83], [84], [127] ghi nhận khoảng cách trung bình

từ OHD đến bề mặt xƣơng kế cận nhƣ sau:

.


6

Mặt ngoài: 3,8 – 8,5mm;

Mặt trong: 2,1 – 5,8mm

Mặt trên (mào xƣơng ổ): 8,2 – 21,3mm;

Bờ dƣới: 6,2 – 11,8mm.

1.1.1.3 Những thành phần có trong ống hàm dƣới
OHD chứa TKXOD, động mạch và tĩnh mạch xƣơng ổ dƣới, những bó sợi thần
kinh tự chủ đi cùng với động mạch và mạch lympho (Hình 1.3 và Hình 1.4).
TKXOD xuất phát từ thân sau nhánh hàm dƣới của thần kinh sinh ba (V3), sau đó
đi về phía trong cơ chân bƣớm ngồi và phía sau bên thần kinh lƣỡi [146].
Khi tiếp cận gần với điểm bám của dây chằng chân bƣớm hàm vào lƣỡi hàm,
TKXOD đi xuống phía dƣới bên với một thân đơn, qua lỗ hàm dƣới vào OHD, sau
đó nhanh chóng tạo thành một đám rối mạch máu thần kinh cùng với động mạch,
tĩnh mạch xƣơng ổ dƣới. Thần kinh này chi phối cho răng dƣới và hình thành thần
kinh cằm nhƣ là một nhánh tận [146].

Hình 1.3 Mẫu XHD trên tử thi.

Lƣỡi HD

TKC: thần kinh cằm, ĐMXOD:
động mạch xương ổ dưới
TKC

“Nguồn: von Arx T, 2016,
trang 341”[146]

ĐMXOD là nhánh của động mạch hàm trên và phân bố đến lỗ chóp của các
chân răng thông với đám rối mao mạch, đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ
dƣới. Dạng mạch máu xuất hiện rất ổn định, nhƣng ĐMXOD có thể có biến thể với
gốc xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh ngồi [65].

Hình 1.4 Một mẫu XHD đã
được phẫu tích loại bỏ mặt
xương phía ngồi “Nguồn:

TKC

von Arx T, 2016, trang
342”[146]

.


7

Pogrel và cs 2009 [106] nghiên cứu cấu trúc giải phẫu của bó mạch xƣơng ổ dƣới
cho thấy hầu hết các trƣờng hợp, tĩnh mạch nằm ở vị trí phía trên thần kinh, trong
khi đó động mạch nằm ở mặt trong của thần kinh. Về mặt mô học, động mạch xuất
hiện là một mạch đơn, trong khi đó tĩnh mạch thì có từ 3 – 5 mạch.

Hur và cs 2013 [60], nghiên cứu các cấu trúc vi mô của những thành phần có
trong OHD trên 30 phần hàm. 17 phần hàm đƣợc khử canxi và phẫu tích bằng kính
vi phẫu, 13 phần hàm còn lại đƣợc chụp bằng máy micro-CT. Hầu hết những thành
phần của bó mạch TKXOD đƣợc sắp xếp nhƣ sau: một phần phía trên – ngồi chi
phối cho RCL, một phần phía trên chi phối cho RCN, một phần phía trong chi phối
cho răng nanh và răng cửa và một phần phía ngồi gồm 2/3 TKXOD là nhánh tận
thần kinh cằm (Hình 1.5). Tổ chức những bó sợi riêng biệt của TKXOD giúp dự
đoán đƣợc mức độ, vị trí và độ xâm lấn của sự phá hủy thần kinh dựa theo triệu
chứng hiện có. Tác giả mơ tả có 3 dạng tƣơng quan giữa thần kinh và ĐMXOD
trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, động mạch nằm ở phía trên và phía trong của
thần kinh và do đó động mạch dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật nhiều hơn
thần kinh. Ở tất cả các mẫu, có một nhánh động mạch tách ra từ ĐMXOD ngay sau
khi đi vào lỗ hàm dƣới để cấp máu cho RCLHD [60].

Hình 1.5 Dạng sắp
xếp các bó sợi TKXOD
phổ biến nhất “Nguồn:
Hur, 2013, trang 8895”[60]
Bertl và cs (2015) [23] đã nhận thấy ĐMXOD thay đổi vị trí trong OHD trung
bình 4,3 lần, nhƣng giống nhau ở cả 2 bên. ĐMXOD nằm phía trên của OHD chiếm
tỉ lệ phổ biến nhất (42%), tiếp theo là phía trong (36%), phía dƣới (16%) và phía
ngồi (6%). Tại vị trí lỗ hàm dƣới, ĐMXOD thƣờng nằm ở vị trí phía dƣới, trong

.


8

khi đó ở cành ngang XHD, động mạch thƣờng nằm ở phía trên và phía trong. Vị trí
hiếm ở phía ngoài thƣờng chỉ giới hạn ở vùng cành lên XHD.

1.1.1.4 Hình ảnh học ống hàm dƣới
Hình ảnh X quang
đƣợc cho là phƣơng tiện
chẩn đoán quan trọng để
khảo sát OHD trong suốt
quá trình đánh giá và thiết
lập kế hoạch điều trị
[112]. Kỹ thuật hình ảnh
sẵn có phổ biến nhất là

Hình 1.6 Hình ảnh tồn cảnh hiển thị OHD
hình ảnh tồn cảnh, mặc dù có một vài giới hạn khi mơ tả OHD, đặc biệt là vùng

phía trƣớc của ống, ở vùng RCN2HD và RCL1 [19], [70]. Politis và cs (2013) [109]
đánh giá tính rõ rệt của OHD trên hình ảnh tồn cảnh của 200 BN trƣớc khi phẫu
thuật chẻ dọc cành lên XHD và ghi nhận rằng OHD có thể thấy rõ hồn tồn ở vùng
góc hàm (96,8%) nhƣng ít hơn khi đến vùng phía xa RCL2 (79,3%) và ít nhất là ở
vùng phía gần RCL1 (62,8%).
Trong một nghiên cứu đánh giá phần hàm bên phải của 466 hình ảnh tồn cảnh
nhấn mạnh mức độ hiển thị giới hạn của OHD, đặc biệt là bờ trên của ống (Pria và
cs 2011) [112]. Trong 28,9% trƣờng hợp, không thấy đƣợc OHD và chỉ 39% thấy
đƣợc bờ trên OHD. Ngƣợc lại, bờ dƣới của ống thấy rõ trong 70,9% mẫu BN. Do
đó, phần khó nhất khi quan sát OHD xảy ra ở bờ trên (Hình 1.6). Một nghiên cứu
mơ học gần đây đƣợc thực hiện trên tử thi ở vùng RCL1 cho thấy thể tích bè xƣơng
có mối liên quan có ý nghĩa với sự hiện diện của thành ống. Thành trên của OHD,
bè xƣơng hiện diện thấp hơn có ý nghĩa (65,6%) so với thành dƣới (81,3%), thành
trong (77,8%) và thành ngoài (76,7%), bất kể có hay khơng có RCL1 (Bertl và cs
2014) [23].
Những nghiên cứu so sánh hình ảnh tồn cảnh và CBCT cho thấy CBCT hiển thị
OHD tốt hơn [19], [30]. Một nghiên cứu đánh giá CBCT và hình ảnh toàn cảnh kỹ

.


9

thuật số cho thấy tỉ lệ hiển thị OHD trên hình ảnh tồn cảnh tái tạo từ CBCT cao
hơn có ý nghĩa, bất kể chủng tộc và vị trí (sau, giữa, trƣớc) của ống [19]. Tóm lại,
dù khảo sát bằng kỹ thuật hình ảnh nào, OHD vẫn dễ nhìn thấy nhất ở phần góc
hàm và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với phần giữa và 1/3 trƣớc. Tỉ lệ
hiển thị OHD trên hình ảnh CBCT cao hơn rõ ràng khi so sánh với hình ảnh tồn
cảnh cũng đƣợc chứng minh trong một nghiên cứu gồm 100 trẻ em [30].

1.1.2 Lưỡi hàm
Lƣỡi hàm là một điểm nhô xƣơng ở mặt trong cành lên XHD, nằm ở vị trí trƣớc
trong lỗ hàm dƣới (Hình 1.7). Nhà sinh học ngƣời Đức Johannes-Baptist Spix (1781
– 1826) là ngƣời đầu tiên mô tả cấu trúc này vào năm 1815, nên lƣỡi hàm còn đƣợc
gọi là gai Spix. Thỉnh thoảng, lƣỡi hàm có thể sờ đƣợc qua niêm mạc miệng và là
nơi bám của dây chằng châm bƣớm hàm [146].
Tuli và cs (2000) [137]
nghiên cứu hình dạng của lƣỡi
hàm trên 165 mẫu XHD khơ
ngƣời Ấn. Lƣỡi hàm có thể
chia thành 4 dạng: tam giác
nhọn, tam giác trịn, dạng nhơ
trịn và khơng có lƣỡi hàm

Hình 1.7 Cành lên XHD bên trái nhìn từ trên
xuống “Nguồn: von Arx T, 2016, trang 327”[146]
Tỉ lệ tƣơng ứng với mỗi dạng là: 68,5% dạng tam giác nhọn; 15,8% dạng tam giác

(hợp nhất với cành lên XHD).

tròn; 10,9% dạng nhơ trịn và 4,8% khơng có lƣỡi hàm.
Sekerci và Sisman (2014) [122] đánh giá hình dạng, chiều cao và vị trí của lƣỡi
hàm trên 412 hình ảnh CBCT. Dạng phổ biến nhất là dạng nhơ trịn (51,2%) sau đó
là dạng tam giác tròn (32,0%); dạng tam giác nhọn (14,1%) và khơng có lƣỡi hàm
(2,7%) chiếm tỉ lệ ít hơn. Chiều cao trung bình của lƣỡi hàm là 7,97mm và nằm
cách bờ trƣớc trung bình 16,7mm; bờ sau cành lên XHD trung bình 13,0mm.
Khoảng cách từ lƣỡi hàm đến khuyết sigma trung bình là 15,3mm.

.


10

1.2 Phẫu thuật chỉnh hình xƣơng hàm dƣới
1.2.1 Lịch sử
Cắt chẻ dọc cành lên XHD hai bên là một trong những phƣơng pháp phẫu thuật
sử dụng thƣờng xuyên nhất, đƣợc Hugo Obwegeser thực hiện đầu tiên vào giữa thế
kỷ 20, tại Khoa Phẫu thuật, Đại học Y khoa Graz, Úc; phƣơng pháp này nhanh
chóng trở thành thƣờng quy trong phẫu thuật chỉnh hàm. Hai đặc trƣng chính của kỹ
thuật mà Obwegeser mô tả tại thời điểm này là: (1) phƣơng pháp đầu tiên đƣợc thực
hiện để kéo dài XHD và (2) kỹ thuật này cho phép tiếp cận vị trí phẫu thuật theo
đƣờng trong miệng. Vào tháng 4 năm 1953, Obwegeser thực hiện phẫu thuật cho
BN đầu tiên; tuy nhiên, kỹ thuật này không đƣợc công bố quốc tế cho đến năm 1957
(Hình1.8A) [47].
Tại cùng thời điểm, phƣơng pháp này đã đƣợc Karl Schuchardt cơng bố ở Đức.
Ơng là một bác sĩ phẫu thuật hàm mặt ở Hamburg; ông đến thăm Obwegeser ở Graz
ngay lúc Obwegeser thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên. Một vài tháng sau, khi quay

trở lại Hamburg, Schuchardt thực hiện phƣơng pháp này trên BN của ông ấy, đặt
tên là phƣơng pháp “Cắt xƣơng Schrage” (cắt xéo) và đƣợc cơng bố trong nƣớc vào
năm 1954 [47].
Hình 1.8 Hình A, Kỹ thuật của
Obwegeser; B, Kỹ thuật Dal Pont
đặt đường cắt ngang ở cành lên
xa hơn về phía trước, cho phép
trượt hàm đến 15mm; C, Hunsuck
mô tả kỹ thuật cắt mặt trong cành
lên XHD, kết thúc ngay khi đi qua
lỗ hàm dưới, cơ nhai vẫn bám
vào mảnh gần. Đặt lại vị trí của
lồi cầu vào ổ khớp khi kết hợp
xương thì dễ dàng hơn “Nguồn:
Fonseca, 2008, trang III-88”[47]

.


11

Khơng lâu sau đó, Giorgio Dal Pont – một phẫu thuật viên phụ cho Obwegeser,
cố gắng biến đổi phƣơng pháp này bằng cách mở rộng đƣờng cắt dọc theo hƣớng
của cành ngang XHD (Hình 1.8B). Sau khi về Ý, Dal Pont công bố thử nghiệm của
ông ấy trên mẫu hàm và tử thi. Tuy nhiên, kỹ thuật của Obwegeser thỉnh thoảng bị
nhầm lẫn là kỹ thuật Obwegeser – Dal Pont [47].
Đƣờng cắt của Obwegeser cũng có những biến đổi khác sau đó. Biến đổi của
Hunshuck/Epker là một biến đổi về đƣờng cắt ở mặt trong cành lên XHD (Hình
1.7C). Đƣờng cắt ban đầu thƣờng kết thúc ở bờ sau cành lên XHD, tuy nhiên khó để
thực hiện đủ chiều dài ở những BN có xƣơng chắc khỏe. Ở những BN này, việc chẻ

xƣơng có thể đƣợc thực hiện thành cơng thậm chí khơng cần cắt hết chiều dài cành
lên XHD mà chỉ cần kết thúc ngay phía sau lỗ hàm. Phƣơng pháp phẫu thuật hiện
nay kết hợp các biến đổi trên, đƣờng cắt ở mặt trong cành lên XHD chỉ vừa đi qua
lỗ hàm dƣới và đƣờng cắt dọc đƣợc thực hiện ở phía gần RCL2 [49].
Ƣu điểm của phƣơng pháp này là có thể duy trì điểm bám của cơ nhai ở mảnh
gần (mảnh chứa lồi cầu). Điều này giúp việc đặt lại lồi cầu dễ dàng hơn và giảm tái
phát do lực căng ở mảnh xa ít hơn. Một nhƣợc điểm có thể có, đặc biệt trong trƣờng
hợp trƣợt ra trƣớc nhiều là diện tiếp xúc xƣơng ít giữa 2 mảnh xƣơng.
Kết hợp xƣơng là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên. Ban đầu, hai mảnh
xƣơng không đƣợc cố định, lành thƣơng sau phẫu thuật đạt đƣợc bằng cách cố định
hai hàm trong vài tuần. Điều này có thể dẫn đến sự thiếu ổn định giữa hai đoạn
xƣơng, làm chậm lành thƣơng hoặc thậm chí là lành xƣơng sai. Sau này, chỉ thép cố
định xƣơng đƣợc dùng để cải thiện tính ổn định xƣơng. Cả hai phƣơng pháp này
đều phải cố định hàm trong vài tuần, gây những bất lợi về tâm lý và sinh lý cho BN
và thỉnh thoảng vẫn có lành thƣơng sai và sự ổn định kém. Kết hợp xƣơng vững
chắc bằng nẹp vít ra đời tạo ra một bƣớc nhảy vọt, đƣợc B. Spiessl giới thiệu vào
năm 1974 thay thế hoàn toàn cho kết hợp xƣơng bằng chỉ thép và cố định hai hàm.
Kỹ thuật kết hợp xƣơng bằng nẹp vít này đạt đƣợc mức độ ổn định tức thì sau phẫu
thuật nên không cần cố định hai hàm [47].

.


12

1.2.2 Phương pháp phẫu thuật [8], [49]
- Phẫu tích mơ mềm: rạch niêm mạc từ cành lên XHD, dọc theo đƣờng chéo
ngồi đến ngách lợi hàm dƣới vùng RCN, bóc tách sát màng xƣơng, bộc lộ cành lên
XHD và xác định lƣỡi hàm (Hình 1.9A).
- Cắt xƣơng: từ mặt trong cành lên XHD trên lƣỡi hàm, dọc theo đƣờng chéo

ngoài đến phía gần RCL2, sau đó xuống bờ dƣới XHD. Lƣu ý, các đƣờng cắt chỉ
vừa qua vỏ xƣơng, khi đục xƣơng thì hƣớng đục hƣớng ra vỏ xƣơng phía ngồi,
khơng đục q sâu tránh tổn thƣơng TKXOD (Hình 1.9 B, C).
- Tách xƣơng với lực nhẹ nhàng vừa phải, sau khi tách rời hồn tồn 2 mảnh
xƣơng, giải phóng mảnh xa (mảnh chứa răng) khỏi võng cơ cắn – cơ chân bƣớm
trong để có thể di chuyển dễ dàng vào vị trí mới, tránh tái phát.
- Đặt máng hƣớng dẫn phẫu thuật vào đúng vị trí, cố định 2 hàm bằng thun và
chỉ thép. Nếu mảnh gần có phần xƣơng dƣ, cắt bỏ xƣơng sao cho 2 mảnh gần và xa
tiếp xúc ổn định thụ động.
- Kết hợp xƣơng bằng 03 vít xun bản (Hình 1.9 D) hoặc 01 nẹp 5 lỗ và 04 vít
đơn bản - Khâu đóng.

Hình 1.9 Các bước phẫu thuật chẻ dọc cành lên xương hàm dưới
“Nguồn: Fonseca, 2017, trang III-74 đến III-78”[49]

1.2.3 Biến chứng của phương pháp chẻ dọc cành lên XHD 2 bên
1.2.3.1 Phù nề
Mặc dù phù nề sau phẫu thuật chắc chắn xảy ra, nhƣng hiếm khi đe dọa tính
mạng. Hầu hết các trƣờng hợp, chỉ gây khó chịu cho BN và không nguy hiểm; dùng
corticosteroid, chƣờm lạnh, hoặc kháng viêm non-steroid giúp giảm phù nề [49].

.


13

1.2.3.2 Tổn thƣơng thần kinh
Suy giảm chức năng thần kinh sau phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên
thƣờng liên quan nhiều nhất đến TKXOD, nhƣng cũng có thể liên quan đến thần
kinh lƣỡi và hiếm khi là thần kinh mặt. Suy yếu thần kinh mặt, nếu xảy ra, thƣờng

thoáng qua và đƣợc cho là do chèn ép trong q trình banh vạt. Tê mơi dƣới và cằm
là biến chứng đƣợc ghi nhận phổ biến nhất sau chẻ dọc cành lên XHD 2 bên. Tỉ lệ
thay đổi cảm giác môi cằm ngay sau phẫu thuật từ 12% đến 100%. Theo dõi trong
thời gian dài ghi nhận thay đổi chức năng thần kinh vẫn còn 40% tại thời điểm 1
đến 2 năm sau phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên [49]. Có rất nhiều nghiên
cứu ghi nhận tình trạng thay đổi cảm giác sau chẻ dọc cành lên XHD 2 bên, đồng
thời cũng có rất nhiều phƣơng pháp đƣợc dùng để đánh giá tình trạng cảm giác này
trong y văn. May mắn là BN dƣờng nhƣ thích nghi với những thiếu hụt cảm giác
nhẹ và ghi nhận chức năng cảm giác nhƣ bình thƣờng mặc dù có sự thay đổi khi
đánh giá khách quan. Đa số BN quay lại cảm giác ban đầu một năm sau phẫu thuật.
Hơn 1 thập kỷ qua, chẻ dọc cành lên XHD 2 bên bằng dao siêu âm đã đƣợc quan
tâm để giảm tỉ lệ thiếu hụt cảm giác sau phẫu thuật. Tuy nhiên, có những báo cáo
[81], [124] ghi nhận ngƣợc lại: phẫu thuật bằng dao siêu âm không làm giảm tỉ lệ
thay đổi cảm giác sau chẻ dọc cành lên XHD 2 bên.
Tổn thƣơng thần kinh có thể do chấn thƣơng trực tiếp dƣới dạng chèn ép hoặc bị
đứt do dụng cụ quay, cũng có thể gián tiếp do phù nề sau phẫu thuật. BN nên đƣợc
tƣ vấn về khả năng thay đổi cảm giác đáng kể có thể xảy ra nhƣ tê, đau, bỏng rát,
ngứa hoặc giảm cảm giác vùng môi cằm khi tổn thƣơng TKXOD. Những di chứng
của tổn thƣơng thần kinh nhƣ cắn môi khi ăn nhai và khó ăn, khó chải răng, phát
âm, cạo râu hoặc hơn là các tình trạng mà BN có thể gặp phải.
 Tổn thƣơng thần kinh mặt
Là biến chứng hiếm nhƣng vẫn có thể xảy ra. Tỉ lệ suy yếu thần kinh mặt đƣợc
báo cáo <1% khi chẻ dọc cành lên XHD 2 bên và chỉ đƣợc ghi nhận trong những
trƣờng hợp lùi hàm. Tình trạng suy giảm chức năng nhẹ thƣờng có tiên lƣợng tốt
nhƣng có thể tồi tệ với tình trạng mất toàn bộ chức năng [68].

.


14

 Tổn thƣơng thần kinh xƣơng ổ dƣới
Thay đổi cảm giác sau phẫu thuật đƣợc cho là do tổn thƣơng trực tiếp đến
TKXOD. Bất kì vết rách, lực nén hoặc lực căng đáng kể nào lên các bó sợi của
TKXOD đều gây ra tình trạng thay đổi cảm giác vùng cằm và môi dƣới. Ngay cả
trong những trƣờng hợp TKXOD khơng bị tổn thƣơng trong suốt q trình phẫu
thuật, thì tình trạng thiếu hụt cảm giác sau phẫu thuật vẫn có thể xảy ra. Điều này
đƣợc cho là do tổn thƣơng vùng kế cận và có thể gây ra do phù nề, chảy máu,
những đoạn xƣơng gãy khi cắt xƣơng chèn lên hoặc do xuyên vít [49].
Thay đổi cảm giác kéo dài có liên quan chặt chẽ với tuổi và mức độ tác động lên
TKXOD trong suốt quá trình thực hiện thao tác phẫu thuật[100], [107], [135],
[149]. Tại mọi thời điểm khi chẻ dọc cành lên XHD 2 bên, dụng cụ đặt sát TKXOD
và nhiều yếu tố khác đều có thể dẫn đến tổn thƣơng thần kinh nhƣ:
-

Gây tê tại chỗ do kim hoặc dung dịch thuốc tê tác động lên thần kinh

-

Kéo căng thần kinh do dụng cụ banh mặt trong cành lên XHD quá mức

-

Cƣa cắt quá sâu hoặc đục quá sâu trong khi chẻ xƣơng

-

Vị trí giải phẫu bất thƣờng của OHD

-

Sự hiện diện của răng cối lớn thứ ba mọc ngầm

Tỉ lệ thay đổi cảm giác kéo dài do tổn thƣơng TKXOD từ 0 – 20% [72]; Philips
và cs (2007) [104] ghi nhận hầu hết tất cả các BN đều thay đổi cảm giác ngay sau
phẫu thuật; và đa số các trƣờng hợp thay đổi cảm giác đƣợc giải quyết trong 1 năm,
nhƣng không phải tất cả [56]. Những yếu tố nguy cơ gây tổn thƣơng TKXOD gồm:
tuổi BN, thời gian phẫu thuật kéo dài, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, loại phẫu
thuật, loại hình kết hợp xƣơng, phẫu trƣờng ở mặt trong cành lên XHD và thao tác
lên TKXOD ở vùng này [75], [80], [104], [130], [135] và cũng ghi nhận tỉ lệ thay
đổi cảm giác lớn hơn khi thực hiện cùng với PT cắt bờ dƣới XHD hoặc có thao tác
tách TKXOD ra khỏi mảnh gần [111].
Những biến đổi về đƣờng đi của TKXOD cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng có
thể dẫn đến tổn thƣơng thần kinh. Tác giả Yoshida (1989) [164] ghi nhận khoảng
cách giữa OHD và xƣơng vỏ phía ngồi ít hơn 1,2mm thì liên quan đến tình trạng

.


15

thay đổi cảm giác trầm trọng >3 tháng sau phẫu thuật chẻ dọc cành lên XHD 2 bên.
Những BN nhô XHD nhiều thƣờng có TKXOD đi ra phía mặt ngồi XHD nhiều
hơn [5], [134]. Thỉnh thoảng, TKXOD cũng đƣợc ghi nhận đi xuống sát bờ dƣới
XHD ở vùng RCL. Vì vậy, cần phải thao tác cẩn thận khi phẫu thuật để giảm thiểu
nguy cơ tổn thƣơng TKXOD. Một số yếu tố có thể giúp phịng tránh tổn thƣơng
TKXOD khi chẻ dọc cành lên XHD 2 bên nhƣ:
-

Ln duy trì tiếp cận dƣới màng xƣơng ở mặt trong cành lên XHD

-

Sử dụng thận trọng dụng cụ banh bảo vệ mặt trong

-

Dụng cụ đục và cƣa chỉ đặt vừa qua độ dày của vỏ xƣơng

-

Đầu hút nên đƣợc đặt ở bờ trên của đƣờng cắt để có thể quan sát cẩn thận
trong quá trình chẻ xƣơng

-

Nhổ răng cối lớn thứ 3 ngầm ít nhất 6 – 12 tháng trƣớc phẫu thuật

Vơ tình cắt ngang TKXOD có thể xảy ra khi chẻ dọc cành lên XHD 2 bên, vị trí
thƣờng gặp nhất là ở đƣờng cắt dọc giữa RCL1 - RCL2, nếu OHD nằm càng sát
phía ngồi thì nguy cơ cắt ngang TKXOD càng cao [129]. Sửa chữa ngay thì đầu
với chỉ prolen 8 hoặc 9-0 bằng phƣơng pháp khâu vỏ bao thần kinh dƣới kính phóng
đại hoặc kính vi phẫu tạo ra cơ hội phục hồi tối đa [49].
 Tổn thƣơng thần kinh lƣỡi
Mặc dù ít xảy ra hơn so với tổn thƣơng TKXOD, nhƣng tình trạng thay đổi cảm
giác tạm thời thần kinh lƣỡi có thể xảy ra với tỉ lệ đa dạng từ 1% - 19% [63] và
thƣờng thoáng qua. Mất cảm giác thần kinh lƣỡi kéo dài hiếm khi xảy ra sau chẻ
dọc cành lên XHD 2 bên, nhƣng cũng đã đƣợc ghi nhận. Tổn thƣơng thần kinh lƣỡi
dƣờng nhƣ xảy ra do một trong hai nguyên nhân: vít xuyên bản quá dài hoặc bệnh
lý thần kinh do chèn ép thứ phát sau phù nề mặt lƣỡi. Vì vậy, khi đặt vít xun bản

phía trên ở vùng RCL3HD khơng nên vƣợt quá mặt trong XHD, sử dụng vít dài
15mm thƣờng an tồn [49]. Nếu vị trí đặt vít thích hợp và tụ máu mặt trong XHD ít
thì thƣờng khơng cần can thiệp cấp. Máu tụ nhiều có thể cần rạch dẫn lƣu để đảm
bảo sự phục hồi nhanh chóng cảm giác lƣỡi.

.