ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Ở BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG - BS Nguyễn Bá Duy

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

HỖ TRỢ OXY HÓA MÁU QUA MÀNG

NGOÀI CƠ THỂ Ở

BỆNH NHÂN SỐC PHẢN VỆ NẶNG

BS Nguyễn Bá Duy

BS.CKII. Trần Thanh Linh
BS.CKII. Phan Thị Xuân
PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

Đặt vấn đề

• Sớc phản vệ là phản ứng dị ứng hệ thống nặng có thể đe dọa
tính mạng xảy ra trong thời gian ngắn.

• Sớc phản vê nặng 12,2 - 42,3%.(1)

• Thời điểm điều trị và xử lí hợp lý qút định sớng còn.

• Tỷ lệ tử vong bn phản vệ nặng < 1%, tử vong hầu hết thứ phát
do suy hô hấp và tổn thương tim.(2)

<i>1. Kim S.Y – Allergology International 67 (2018) 96-102</i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

Đặt vấn đề

• Hướng dẫn điều trị của hiệp hội Hen, Dị ứng, Miễn

dịch của Mỹ 2014 khuyến cáo nên quan tâm hỗ trợ

oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể(ECMO) ở bệnh

nhân phản vệ nặng không đáp ứng với nỗ lực hời

sức trùn thớng.(1)

• Chỉ có mợt sớ báo cáo ca lâm sàng thành công

ECMO trong hỗ trợ suy hô hấp, tuần hoàn như là

biện pháp cứu vãn cho những trường hợp phản vệ

nặng.

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca, mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân sốc phản

vệ nặng được thực hiện ECMO tại khoa Hồi sức cấp

cứu bệnh viện Chợ Rẫy.

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5></div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

Tổng quan tài liệu

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

Phân độ nặng phản ứng phản vệ

<b>Grade </b> <b>Da </b> <b>Bụng</b> <b>Đường thở Hệ thống TM</b>

I Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

_ _ _

II Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Buồn nôn,
Vọp bẻ
Chảy mũi,
khàn giọng,
khó thở
Nhịp nhanh,
tăng HA, loạn

nhịp

III Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói,
Đại tiện
Phù thanh
quản, co
thắt PQ,
xanh tím
Sốc

IV Ngứa, đỏ da, mề

đai, phù mạch

Nôn ói,
Đại tiện

Suy hô hấp Ngưng tim

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8></div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

Một số báo cáo ECMO trong sốc phản vệ

<b>Tác giả</b> <b>Dị nguyên</b> <b>Phương thức Thời gian Kết cục</b>

Scaravilli.V 2016 Atracurium VV 5 ngày sống

Kim J.H 2012 Gadolinium VV 4 sống

Dominy Chan ACF
2015

Đậu VV→VA 6 sống

Zhang Z.P 2015 Thuốc cản
quang

VA 4 sống

Wang M.L 2016 Chlorhexidine VA 4 sống

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10></div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

<b>Đặc điểm</b> <b>Số bệnh nhân (%)</b>

Giới 9 (100) Nữ

Tuổi 26 ± 6.9

Tiền căn dị ứng

- Hen

- Thức ăn

- Viêm da, viêm mũi dị ứng
- Thuốc

1(11)
4(44,4)
2(22,2)

0

Tiền sử bệnh nội khoa 0

Dị nguyên nghi ngờ

- Thực phẩm

+ Thịt
+ Rau

+ Cá
- Côn trùng

+ Ong đốt
+ Rắn cắn
- Thuốc

+ Kháng sinh
+ HT kháng nọc rắn

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

1. Đặc điểm chung bệnh nhân

Mạch nhanh Tụt huyết áp Khò khò Khó thở Mẫn đỏ Ngứa Phù mặt Đau bụng Nơn Tiêu lỏng

TIM MẠCH HƠ HẤP DA TIÊU HĨA

100 100

44.4

100

66.7 66.7 66.7

55.6

33.3

22.2

<b>Triệu chứng lâm sàng</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

1. Đặc điểm chung bệnh nhân

<b>Số bệnh nhân (%)</b>
<b>TB ± SD</b>

Thời gian xuất hiện triệu chứng (phút) 40,6±24,4

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến được xử trí (phút) 33,2±25,2

T/g từ xuất hiện tr/chứng đến nhập ICU(giờ) 36,2±34,5
T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ) 42,7±36,2
Xử trí sau phản vệ

- Epinephrine
- Norepinerine
- Corticosteroid
- NKQ

- Bù dịch (tuyến trước) (ml)

- Bù dịch tại khoa cấp cứu (ml)

9(100)
8(88,9)

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

2. Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

<b>Số bệnh nhân (%), TB ± SD</b>

Điểm SOFA 11,7 ± 2,1

APACHE II 20,9 ± 3,18

Mạch (nhịp/p) 157 ± 20.5

HATB (mmHg) 63,4 ± 11,9

Adrenaline (mcg/kg/p) 0,63 ± 0,5
Noradrenaline (mcg/kg/p) 0,37 ± 0,41

Dobutamine (mcg/kg/p) 2,5 ± 3,27

Ngừng tim 0

Thời gian thở máy (giờ) 12,8 ± 10,9

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

2. Đặc điểm bệnh nhân trước ECMO

<b>Bệnh nhân (%), TB ± SD</b>

Lactate máu 5,04±2,7

PaO₂/FiO₂ 57±9,03

PEEP(cmH₂O) 15,2±1,56

HCO3_-(mmol/L) 17,5±5,8

pH 7,28±0,13

PCO₂ (mmHg) 38,6±9,34

ALT (UI/L) 369±856

AST (UI/L) 419±725

Bilirubin TP(mg/dL) 0,84±0,63

Creatinin 1,15±0,35

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

Phương thức ECMO

<b>Phương thức</b>
<b>ECMO</b>

<b>Kiểu mạch máu</b> <b>Số bệnh nhân</b>
<b>(%)</b>

<b>VA</b> TM đùi – ĐM đùi 1 (11)

<b>V-AV</b> TM đùi – ĐM đùi – TM

cảnh trong

2 (22,2)

<b>VV</b> TM đùi – TM cảnh

trong

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

3. Khác biệt một số đặc điểm 2 nhóm trước ECMO

<b>VV</b> <b>VA</b>

Mạch(nhịp/p) 153 ± 18,5 164 ± 27

HATB(mmHg) 69 ± 9,61 52,3 ± 7,5

Noradrenalin(mcg/kg/p) 0,3 ± 0,46 0.51 ± 0,33
Adrenalin(mcg/kg/p) 0,34 ± 0,23 1,2 ± 0,36
Dobutamin(mcg/kg/p) 0,63 ± 1,54 6,23 ± 2,4

PaO₂/FiO₂ 55,5 ± 4,3 60 ± 16,1

PEEP (cmH₂O) 15,8 ± 1,17 14 ± 1,73

PaCO₂(mmHg) 40,7 ± 9,6 35,3 ± 11,7

Lactate (mmol/L) 4,1 ± 1,58 6,92 ± 3,87

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

Một số báo cáo sử dụng VV ECMO trong sốc phản vệ

<b>Nghiên</b>
<b>cứu</b>

<b>Dị nguyên</b> <b>Vận mạch</b> <b>Suy thất</b>
<b>trái</b>

<b>ARDS</b> <b>Số</b>

<b>ngày</b>

Scaravilli.
V 2016

Atracurium không Không PaCO2 >
250mmHg, pH<6,9
5
Kim J.H
2012
Gadolinium Adrenalin
Noradrenalin→
HATB 70mmHg

Không P/F < 60mmHg,
PEEP 15
4
<i>Dominy</i>
<i>Chan </i>
<i>ACF 2015</i>
<i>Đậu /</i>
<i>tiền sử Hen</i>

<i>Adrenalin→ </i>
<i>HATB 65mmHg→ </i>

<i>rung thất, CPR + </i>
<i>Noradrenalin + </i>
<i>Vasopressin</i>
<i>Có</i>
<i>(ngưng tim)</i>

<i>PaCO2 236mmHg, </i>
<i>pH 6,48→</i>
<i>lactate 14,6mmol/L</i>
<i>6</i>
<i>VV→</i>
<i>VA</i>
Felton
T.W 2006
Calcium+
Phosphate
Adrenalin,
Noradrenalin→
HATB 70mmHg
Suy c/năng
thất phải,
tăng áp
phổi

P/F < 60mmHg,
SpO2
53-79%,PEEP 15,

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

Một số báo cáo sử dụng VA ECMO trong sốc phản vệ

<b>Nghiên</b>
<b>cứu</b>

<b>Dị nguyên</b> <b>Vận mạch</b> <b>Suy thất trái</b> <b>ARDS</b> <b>Số</b>
<b>ngày</b>
Zhang

Z.P 2015
Thuốc cản
quang
Adrenaline
Noradrenaline
EF 15%
(ngưng tim)
4
Wang M.L
2016
Chlorhexidine Adrenaline
Noradrenaline
(HA 7/4)
Giảm động
nặng
(ngưng tim)
PaCO2 66
SpO2 90
4
Nubret
karine
2010
FFP+
methylene
blue

Vận mạch liều
cao

EF 18% FiO2 70%,

SpO2 85

4

Weiss
G.M 2014

Cefazolin HA 50/30
Vận mạch liều

cao

Suy thất (T)
nặng

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

HATB và tỷ lệ P/F 2 nhóm trước ECMO

VA VV
45
50
55
60
65
70
75

Phuong thuc ECMO

H
u
ye

t
a
p
t
ru
n
g
b
in
h
t
ru
o
c
E
C
M
O
VA VV
50
55
60
65
70
75

Phuong thuc ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

%EF và nồng độ Lactate 2 nhóm trước ECMO

VA VV

20
30
40
50
60

Phuong thuc ECMO

P
h
a
n
su
a
t
to
n
g
m
a
u
t
ru
o
c
E
C
M
O
(

E
F
)
VA VV
2
4
6
8
10

Phuong thuc ECMO

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

4. Kết quả điều trị

157
130 ₁₂₈
120
112
102
93
63.4

76.8 ₇₅ 76.4 75.3 78.3 83.4

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

<b>Diễn tiến huyết động học sau </b>
<b>ECMO</b>

MẠCH HUYẾT ÁP TRUNG BINH

0.37

0.16

0.12

0.08

0 0 0

0.63
0.39
0.3
0.18
0.03
0 0

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

<b>Liều thuốc vận mạch sau ECMO</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

4. Kết quả điều trị

57

267 ₂₅₇

320

414 434 425

57

136 ₁₂₈ ₁₃₂ 145 156

171

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

<b>Thay đổi chỉ số Oxy hóa máu </b>
<b>sau ECMO</b>
PaO2/FiO2 PaO2
5.04
6.1
3.91
3.2
2.6
2.14 _1.92
11.7
10.4
9
8.3
5.1
3.8
2.1

T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

<b>Điểm SOFA và nồng độ Lactate </b>
<b>sau ECMO</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

4. Kết quả điều trị

<b>Bệnh nhân (%), TB ± SD</b>

Thời gian chạy ECMO (giờ) 107,22 ± 58,4

Thời gian thở máy (ngày) 9,8 ± 10,9

Số ngày nằm hồi sức (ngày) 12,9 ± 12

Số ngày nằm viện (ngày) 18,6 ± 12,4

Sống xuất viện 8 (88,9)

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

4.Kết quả điều trị

(trường hợp tử vong)

- Tiền căn viêm da, viêm mũi dị ứng

- Dị nguyên: ceftazidim

- SOFA 14, APACHE II 20

- T/g xuất hiện triệu chứng đến làm ECMO(giờ): 78h

- ECMO V-V

- P/F trước ECMO 58, PEEP 18

- EF 50% →30%, HATB 74 (Nor, adrenaline)→ ↓50,

Tiểu cầu thấp.

- Lactate 4 →12mmol/L

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

<b>Kết luận</b>

1.Đặc điểm bệnh nhân sốc phản vệ nặng được thực hiện ECMO

- Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán ARDS và tụt HA phải

duy trì vận mạch Noradrenalin và Adrenaline.

- Hầu hết BN đều được thực hiện ECMO ngay vào khoa HSCC.

- Chỉ định VV ECMO cho nhóm bệnh nhân có ARDS với chỉ số

P/F thấp, PEEP cao không kiểm soát được với thở máy tối ưu
và HATB đạt mục tiêu 69 ± 9,61mmHg, không suy giảm chức
năng thất trái EF% 50,2±10,5.

- Chỉ định VA, VAV ECMO cho những bệnh nhân có suy giảm

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

<b>Kết luận</b>

2. Kết quả điều trị

• FiO2 và PEEP máy thở giảm theo hướng ít gây tổn thương
phổi và tình trạng oxy máu, PaO2/FiO2 cải thiện ngay sau
ECMO và những ngày tiếp sau đó.

• Huyết áp bệnh nhân ổn định, liều thuốc vận mạch giảm dần

và hầu hết ngưng được vận mạch vào ngày thứ tư.

• Tỉ lệ sống xuất viện 88,9%, với thời gian chạy ECMO trung
bình 107,22 ± 58,4 giờ.

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

<b>Kiến nghị</b>

- ECMO cho thấy là phương pháp điều trị hỗ trợ có hiệu quả
cho những trường hợp sốc phản vệ nặng.

- Nên thực hiện sớm khi các biện pháp hồi sức tích cực đầy đủ
không kiểm soát được.

- Chọn lựa VV, VA tùy thuộc trên tình trạng kiểm soát hô hấp,
liều vận mạch, EF% và sự tưới máu mô.

- Ở bệnh nhân VV, cần theo dõi sát tình trạng huyết động, EF,
lactáte để quyết định chuyển đổi phương thức ECMO.

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29></div>

<!--links-->