Đánh giá hiệu quả làm giảm thời gian ra huyết âm đạo của viên thuốc ngừa thai kết hợp sau phá thai nội khoa đối với thai dưới 50 ngày vô kinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.12 MB, 142 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN
RA HUYẾT ÂM ĐẠO CỦA VIÊN THUỐC
NGỪA THAI KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA
ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VƠ KINH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN
RA HUYẾT ÂM ĐẠO CỦA VIÊN THUỐC
NGỪA THAI KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA
ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VÔ KINH
Chuyên ngành: PHỤ KHOA
Mã số: 62.72.13.05
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn:
Gs. Ts. NGUYỄN DUY TÀI
Ts. NGUYỄN THỊ TỪ VÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2012
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỒNG THỊ DIỄM TUYẾT
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ LÀM GIẢM THỜI GIAN RA
HUYẾT ÂM ĐẠO CUÛA THUỐC VIÊN NGỪA THAI
KẾT HỢP SAU PHÁ THAI NỘI KHOA
ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50 NGÀY VÔ KINH
CHUYÊN NGÀNH PHỤ KHOA
MÃ SỐ: 62.72.13.05
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2012
Cơng trình được hồn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Nguyễn Duy Tài
TS. Nguyễn Thị Từ Vân
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
Vào hồi:…..giờ….phút, ngày …..tháng….năm….
Có thể tìm thấy luận án tại thư viện:
-
Thư viện Quốc Gia Việt Nam
-
Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh
-
Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CƠNG BỐ
1. Hoàng Thị Diễm Tuyết (2011), “Đánh giá lượng máu mất trong
phá thai nội khoa ở thai kỳ dưới 50 ngày vơ kinh”, Tạp chí Y
học thực hành, Bộ Y tế, số 5 (765), tr 34- 35.
2. Hoàng Thị Diễm Tuyết (2011), “Hiệu quả viên thuốc ngừa thai
kết hợp trong giảm ra huyết âm đạo sau phá thai nội khoa”, Tạp
chí Y học thực hành, Bộ Y tế, số 9 (783), tr 93-95.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
HOÀNG THỊ DIỄM TUYẾT
ii
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa …………………………………………………………..………
i
Mục lục ………………………………………………………………...………
ii
Bảng đối chiếu Việt – Anh …………………………………………..…………
iv
Danh mục các chữ viết tắt …………………………………………………….
v
Danh mục các Bảng, hình, biểu đồ …………………………………………….
vii
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………
01
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………….....……….
03
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
04
1.1 Tình hình phá thai nội khoa ở thai dưới 50 ngày vô kinh tại Việt nam …
04
1.2 Ra huyết âm đạo trong phá thai nội khoa ở thai dưới 50 ngày vô kinh …
18
1.3 Viên thuốc ngừa thai dạng kết hợp và ảnh hưởng lên nội mạc tử cung …
26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
34
2.1 Đối tượng nghiên cứu …………………………………….....……….……
34
2.2 Thiết kế nghiên cứu ………………………….....……….…………………
38
2.3 Cỡ mẫu ……………………………………….....……….…
38
2.4 Can thiệp ……………………………………….....……….………………
40
2.5 Phân bố ngẫu nhiên và kỹ thuật mù đôi …………………………………
41
2.6 Phương pháp tiến hành nghiên cứu ……………………….....……….……
42
2.7 Các biến số nghiên cứu ……………………………………….....……….
51
2.8 Quản lý số liệu ……………………………………….....……….…………
57
2.9 Phân tích số liệu ……………………………………….....……….………
57
2.10 Kiểm soát các yếu tố gây sai lệch, gây nhiễu và quản lý mất dấu ……
58
iii
2.11 Vấn đề y đức ……………………………………….....……….…………
59
2.12 Lợi ích mong đợi ……………………………………….....……….……… 61
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
62
3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu …………………
65
3.2 Thời gian ra huyết âm đạo ……………………………………….....……
69
3.3 Mức độ mất máu
……………………………………….....……….…
72
3.4 Tác dụng không mong muốn ……………………………………………
75
3.5 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân ………………………………………
78
3.6 Đặc điểm nhóm mất dấu …………………………………………………...
79
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
81
4.1 Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu
81
4.2 Bàn luận các mục tiêu nghiên cứu: thời gian ra huyết âm dạo
87
4.3. Bàn luận các mục tiêu nghiên cứu: mức độ ra huyết âm dạo
93
4.4 Bàn luận về tác dụng không mong muốn
98
4.5 Bàn luận về sự hài lịng của bệnh nhân
103
4.6 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu
104
KẾT LUẬN
116
KIẾN NGHỊ
117
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
v
BẢNG ĐỐI CHIẾU VIỆT- ANH
Biểu đồ đánh giá lượng máu mất
Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC)
bằng hình ảnh
Chỉ số khối cơ thể
BMI ( Body mass index)
Chiều dài đầu mông
Crown Rum Length
Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Food and Drugs Administration (United
Hoa kỳ
States)
Hiệu số nguy cơ
Risk difference
Khoảng tin cậy
Confidence interval
Nguy cơ tương đối
Relative risk
Nguy cơ tuyệt đối
Risk difference
Nội tiết tố kích thích nang noãn
Follicute stimulating hormone
Nội tiết tố hoàng thể hóa
Luteneizing hormone
Nồng độ huyết sắc tố
Haemoglobin
Số bệnh nhân cần điều trị
Number needed to treat
Thuốc kháng viêm khơng steroides
Non-Steroidal Anti-Imflamatory drugs
Thụ thể
Receptor
v
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
Randomized control trial
có nhóm chứng
Tỉ lệ phần trăm khối hồng cầu và
Hematocrit
máu tồn phần
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization (WHO)
Túi noãn hoàng
Yolk sac
DANH MỤC CÁC BẢNG
Số thứ tự
Tên bảng
Bảng 1.1
Phân biệt túi thai với hình ảnh siêu âm
Bảng 1.2
Mức độ chứng cứ y học về chỉ định dùng Misoprostol
trong lĩnh vực Sản Phụ khoa
Bảng 1.3
16
17
So sánh ra huyết âm đạo giữa 2 liều Mifepristone 200 mg
và 600 mg trong phá thai nội khoa sớm
Bảng 1.6
13
Tác dụng phụ khi phá thai 3 tháng đầu bằng Misoprostol
đơn thuần
Bảng 1.5
7
So sánh thời gian đạt nồng độ đỉnh và thời gian bán hủy
Misoprostol với các đường dùng khác nhau
Bảng 1.4
trang
18
So sánh thời gian ra huyết âm đạo trung bình trong phá
thai nội khoa sớm giữa các phác đồ khác nhau
20
Bảng 1.7
Lượng máu mất qua một số nghiên cứu tại Việt nam
23
Bảng 1.8
So sánh tỉ lệ hút cầm máu và truyền máu giữa các phác
đồ phá thai nội khoa sớm
25
Bảng 3.1
Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu
65
Bảng 3.2
Tư thế tử cung trong 2 nhóm nghiên cứu
68
Bảng 3.3
Tỷ lệ ra huyết âm đạo hơn 14 ngày
69
Bảng 3.4
Phân bố băng vệ sinh dùng trong 2 nhóm nghiên cứu
72
Bảng 3.5
Ước tính lượng máu mất trung bình thông qua số băng
vệ sinh sử dụng
73
Bảng 3.6
So sánh lượng máu mất với maùu kinh
74
Bảng 3.7
Thay đổi nồng độ huyết sắc tố
75
Bảng 3.8
Tác dụng không mong muốn buồn nôn trong nghiên cứu
75
Bảng 3.9
Tác dụng không mong muốn nôn trong nghiên cứu
76
Bảng 3.10 Tác dụng không mong muốn nhức đầu trong nghiên cứu
76
Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn căng ngực trong nghiên cứu
77
Bảng 3.12 Đặc điểm của các đối tượng mất dấu trong nghiên cứu
80
Bảng 4.1
Phân loại dinh dưỡng theo WHO và Singapore
85
Bảng 4.2
Ra huyết âm đạo kéo dài sau phá thai nội khoa qua các
Bảng 4.3
nghiên cứu
88
Thời gian ra huyết âm đạo qua các nghiên cứu
91
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số thứ tự
Biểu đồ 1.1
Tên biểu đồ
trang
Phân bố nồng độ Misoprostol trong huyết tương theo
đường dùng
15
Biểu đồ 3.1
Phân bố lý do từ chối tham gia nghiên cứu
64
Biểu đồ 3.2
Phân bố tuổi thai trong 2 nhóm nghiên cứu
67
Biểu đồ 3.3
Thời gian ra huyết âm đạo sau phá thai nội khoa
70
Biểu đồ 3.4
Thời gian ra huyết âm đạo theo mỗi tuần
71
Biểu đồ 3.5
Phân bố tỷ lệ về sự chấp nhận của 2 nhóm đối tượng
trong nghiên cứu
Biểu đồ 4.1
Tác dụng không mong muốn buồn nôn trong nghiên
78
100
cứu
Biểu đồ 4.2
Tác dụng không mong muốn nôn trong nghiên cứu
101
DANH MỤC CÁC HÌNH
Số thứ tự
Tên hình
trang
Hình 1.1
Túi thai sớm trong lòng tử cung
7
Hình 1.2
Hình ảnh túi noãn hoàng
7
Hình 1.3
Chiều dài đầu mông của phôi thai trên siêu âm
8
Hình 1.4
Cấu trúc hóa học của Mifepristone và Progesterone
9
Hình 1.5
Tính phổ biến Misoprostol trên thế giới
13
Hình 1.6
Cấu trúc hóa học của Misoprostol
14
Hình 1.7
Cơng thức hóa học ethinyl estradiol và mestranol
27
Hình 1.8
Các dạng trình bày vĩ thuốc viên ngừa thai kết hợp
28
Hình 2.1
Thuốc dùng trong nghiên cứu
42
DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ
Số thứ tự
Tên lưu đồ
trang
Lưu đồ 2.1
Quy trình thu nhận đối tượng tham gia nghiên cứu
50
Lưu đồ 3.1
Đối tượng tham gia nghiên cứu
63
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARR
Attributive Relative Risk
ÂĐ
Âm đạo
BMI
Body Mass Index
BVS
Băng vệ sinh
CRL
Crown-Rum length
CTC
Cổ tử cung
FDA
Food and Drug Administration
FSH
Follicule Stimulating hormone
g/dL
Gram/ decilit
Hb
Haemoglobin hay Hemoglobin
Hct
Hematocrite
Kg
Kilogram
LH
Luteinizing hormone
LL
Liên lạc
mcg
Microgram
mif
Mifepristone
mg
Miligram
mm
Milimetre
miso
Misoprostol
NC
Nghiên cứu
NK
Nhật ký
NNT
Number needed to treat
NSAIDs
Non-Steroidal Anti-Imflamatory drugs
NT
Ngừa thai
PBAC
Pictorial Blood Assessment Chart
pg
Picogram
PGE1
PGE2
Prostaglandin E1
Prostaglandin E2
PGF2α
Prostaglandin F2α
PTNK
Phá thai nội khoa
RD
Risk difference
RR
Relative Risk
SA
Siêu âm
STT
Số thứ tự
TC
Tử cung
TK
Tái khám
TTTC
Tư thế tử cung
VK
Vơ kinh
UGT1A1
UDP Glucoronosyltransferase 1A1
UGT1A2
UDP Glucoronosyltransferase 1A2
UGT1A3
UDP Glucoronosyltransferase 1A3
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Việt Nam được xem là một trong các quốc gia có tỉ lệ phá thai cao
không những trong khu vực mà còn trên toàn thế giới. Theo thống kê của
Bộ Y tế Việt Nam [5] [6], số phá thai trung bình hàng năm tại Việt Nam
ước tính khoảng 1 triệu trường hợp, chiếm 1/3 các trường hợp mang thai.
Tuy nhiên, số liệu này chỉ phản ánh mức độ cung cấp dịch vụ phá thai tại
khu vực y tế công, nếu kể cả khu vực y tế tư nhân thì con số phá thai tại
Việt Nam có thể cao hơn.
Phá thai tại Việt Nam được xem là hợp pháp từ năm 1954, nhưng
dịch vụ phá thai chỉ gia tăng thật sự từ năm 1980. Đối với các thai kỳ sớm,
phương pháp phá thai ngoại khoa được chọn lựa hàng đầu. Đến năm 2002,
phá thai nội khoa chính thức được cho phép sử dụng tại Việt Nam cho
những thai kỳ dưới 50 ngày vô kinh, theo qui định của Chuẩn quốc gia về
chăm sóc sức khoẻ sinh sản[17]. Phá thai nội khoa (PTNK) đã nhanh chóng
được áp dụng vì tỏ ra an toàn, hiệu quả. Song bên cạnh đó phá thai nội
khoa cũng có những điểm không thuận lợi như: tình trạng ra huyết âm đạo
kéo dài, giá thành của dịch vụ còn cao, đòi hỏi sự hợp tác và hiểu biết của
bệnh nhân… nên đã giới hạn việc sử dụng phương pháp này.
Trong phá thai nội khoa, ra huyết âm đạo sau sẩy thai trọn thường
kéo dài hơn so với phá thai ngoại khoa qua ghi nhận của Batya E (1999) [26],
Jensen T (1999) [58], Paul M (1999) [76]. Trong nước qua nghiên cứu của
Nguyễn Thị Bạch Nga (2006) [11], thời gian trung bình ra huyết âm đạo sau
phá thai nội khoa là 11 ngày và phá thai ngoại khoa laø 9 ngaøy. Một số
2
nghiên cứu như nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc (1999) [70], Hịang
Thị Diễm Tuyết (2003) [19], và tổng kết của Tổ chức y tế thế giới về phá
thai nội khoa năm 2000 [92] đều ghi nhận thời gian ra huyết âm đạo sau
phá thai nội khoa kéo dài trên hai tuần chiếm 15-25% số bệnh nhân tham
gia nghiên cứu. Ra huyết âm đạo kéo dài trong phá thai nội khoa không chỉ
là vấn đề rất được quan tâm của các bác só sản khoa mà còn ảnh hưởng đến
sức khỏe và mức độ hài lòng của bệnh nhân phá thai nội khoa. Thuốc viên
ngừa thai kết hợp tác động lên niêm mạc tử cung qua khả năng tái tạo niêm
mạc tử cung nhằm giảm lượng máu mất và thời gian ra huyết âm đạo trong
cường kinh hay rong kinh đã được Elisabeth J. (1990) ghi nhận[37]. Trong
lý thuyết cũng như trong thực hành lâm sàng, ra huyết sau phá thai nội khoa
có giống trong cường kinh hay rong kinh không, thật sự chưa có câu trả lời.
Như vậy “ Dùng thuốc viên ngừa thai kết hợp có thể tác động đến nội mạc
tử cung làm giảm chảy máu sau phá thai nội khoa hay không?”. Từ thực tế
và câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát
khả năng làm giảm chảy máu của thuốc viên ngừa thai kết hợp sau phá thai
nội khoa”, với hy vọng sẽ giải đáp một vấn đề được cả thầy thuốc và bệnh
nhân đều rất quan tâm trong dịch vụ phá thai nội khoa.
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. TÌNH HÌNH PHÁ THAI NỘI KHOA ĐỐI VỚI THAI DƯỚI 50
NGÀY VÔ KINH TẠI VIỆT NAM
Kể từ khi được chính thức cho phép chấm dứt thai kỳ sớm trên người bằng
cách sử dụng Mifepristone và Misoprostol đầu tiên tại Pháp năm 1998 [60]
đến nay đã có nhiều quốc gia trên thế giới chấp nhận phương pháp này. Đồng
thời trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu như của Grimes DA (1997) [47],
Baird DT (2002) [24], Fiala C (2004) [43], Hamoda H (2005) [51], Bracken H
(2006) [29] nhằm chứng minh tính hiệu quả, độ an tồn của phương pháp,
cũng như tìm kiếm các phác đồ an toàn nhất, hiệu quả nhất và thuận tiện nhất
cho người phụ nữ khi phá thai nội khoa (PTNK).
Tại Việt Nam, sau hàng loạt kết quả nghiên cứu về PTNK trong và ngồi
nước, Bộ Y tế đã chính thức cơng nhận PTNK cho các thai kỳ dưới 50 ngày
vô kinh như một biện pháp phá thai an toàn trong hệ thống cung cấp dịch vụ
sức khỏe sinh sản tại Việt Nam và cho phép áp dụng rộng rãi trên toàn quốc
từ năm 2002[6][17]. Đến nay, hầu hết các cơ sở y tế tuyến trung ương[3] [4]
[72] và tuyến tỉnh[1] trong cả nước đều có đủ khả năng và điều kiện cung cấp
dịch vụ phá thai nội khoa. Số PTNK được báo cáo tại các trung tâm ngày
càng gia tăng. Bên cạnh đó, do tính hiệu quả, độ an tồn, và tính thuận tiện
cao của PTNK nên ngày càng có nhiều phụ nữ chọn lựa phương pháp phá
thai này. Tại bệnh viện Từ Dũ, một trong những bệnh viện cung cấp dịch vụ
phá thai cao nhất Việt Nam: 10% tổng số phá thai cả nước[5], tỉ lệ PTNK cho
các thai kỳ dưới 50 ngày vô kinh so với hút thai thay đổi từ 12% vào năm
2005 lên đến 40% năm 2006 [4]
5
1.1 Tuyến áp dụng
Theo qui dịnh chuẩn quốc gia về cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản,
chương phá thai an toàn ban hành 2002 của Bộ Y tế: Phá thai nội khoa chỉ
được áp dụng ở các cơ sở cung cấp dịch vụ sức khỏe sinh sản tuyến trung
ương, tuyến tỉnh và tương đương. Người thực hiện: phải là những bác sĩ sản
phụ khoa được huấn luyện về PTNK, có khả năng giải quyết thủ thuật hút/nạo
buồng tử cung cầm máu. Ngồi ra, khách hàng phải có thể đến được cơ sở y
tế trong vòng 60 phút với mọi loại phương tiện có sẵn [7] [17].
1.2 Chỉ định
Phụ nữ tự nguyện muốn sử dụng thuốc để đình chỉ thai ngoài ý muốn
và chấp nhận hút thai nếu phương pháp thất bại.
Tuổi thai cho phép phá thai nội khoa là dưới 50 ngày vô kinh. Việc xác
định thai trong tử cung hết sức quan trọng trong phá thai nội khoa vì sẽ rất
khó khăn phân biệt thai ngồi tử cung và các triệu chứng sau phá thai nội
khoa.
Người phụ nữ phải có tình trạng sức khỏe tốt và khơng có các chống
chỉ định.
1.3 Chống chỉ định
Những bệnh lý chống chỉ định Mifepristone như bệnh lý thượng thận,
ung thư phụ thuộc steroid, dị ứng với Mifepristone.
Chống chỉ định với Prostaglandin: bệnh tim, tăng nhãn áp, thiếu máu
hồng cầu liềm, huyết áp tối đa dưới 100 mmHg, dị ứng với Prostaglandin.
Tiền sử huyết khối, rối loạn về đông máu, đang phải điều trị bằng thuốc
thường xuyên và kéo dài.
6
Phụ nữ đang cho con bú (phá thai nội khoa có thể áp dụng được nếu
người phụ nữ vắt bỏ sữa trong thời gian uống thuốc).
Ở phụ nữ đang mang dụng cụ tử cung nếu muốn phá thai nội khoa phải
tháo dụng cụ tử cung trước khi thực hiện phá thai.
1.4. Xác định tuổi thai trước phá thai nội khoa
Tuổi thai trong PTNK rất quan trọng vì liên quan đến chỉ định phá
thai cũng như các phác đồ PTNK, thường tuổi thai trong PTNK được tính
bằng đơn vị ngày chứ không theo tuần.
Thông thường xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh chót, khám lâm
sàng và siêu âm. Tuy nhiên thực tế, việc nhớ ngày kinh chót không phải
bệnh nhân nào cũng có một cách chính xác. Đối với khám lâm sàng xác
định có thai tương đối dễ dàng nhưng phân biệt tuổi thai theo ngày như yêu
cầu của chỉ định PTNK không phải là điều đơn giản ở các thai kỳ sớm. Do
đó việc xác định tuổi thai dưới 50 ngày vô kinh theo đơn vị ngày chủ yếu
dựa vào siêu âm[21] [63].
Tuổi thai được tính theo nguyên tắc sau[63]:
Nếu siêu âm trước phá thai chỉ thấy túi thai, chưa có phôi thai:
Tuổi thai (ngày) = 30 + đường kính trung bình túi thai (mm) ± 4 ngày
Đường kính trung bình túi thai được đo theo 3 chiều, đo từ bờ trong
túi thai bên này sang bờ trong túi thai bên kia ở 3 chiều khác nhau, sau đó
lấy trung bình cộng của 3 kết quả đo được. Với siêu âm đầu dò âm đạo và
với máy siêu âm độ ly giải cao có thể thấy được túi thai trong lòng tử cung
7
khi đường kính trung bình túi thai 2-3 mm. Tuy nhiên cần phân biệt túi thai
thật và túi thai giả dựa vào các dấu hiệu[63]:
Bảng 1.1 Phân biệt túi thai với hình ảnh siêu âm
Túi thai thật
Túi thai giả
Hình dạng
Tròn hay bầu dục
Vị trí
Ở đáy hay giữa tử cung, Ngay chính giữa lòng
Dài hay dẹt
lệch vào lớp nội mạc tử tử cung
cung
Hình ảnh vòng đôi
Có
Không
Việc xác định túi thai thật trong lòng tử cung hết sức quan trọng trong
PTNK vì nếu không loại trừ thai ngoài tử cung sẽ rất khó khăn phân biệt
sau khi PTNK do các triệu chứng tương đối giống nhau. Hình ảnh túi noãn
hoàng khi túi thai đạt 8-10mm, giúp xác định khá chắc chắn thai trong tử
cung, trừ trường hợp vừa thai trong vừa thai ngoài chiếm tỉ lệ 1/30,000 1/5,000
Hình 1.1 Túi thai sớm trong lòng
tử cung[63]
Hình 1.2 Hình ảnh túi noãn hoàng
8
Trên siêu âm đầu dò âm đạo, khi túi thai đường kính trung bình đạt
18-20 mm, có thể thấy được hình ảnh phôi thai qua siêu âm. Khi đó việc
xác định tuổi thai nên dựa vào chiều dài đầu mông. Tuổi thai được tính theo
chiều dài đầu mông phôi thai là:
Tuổi thai (ngày) = 42 + CRL (mm) ± 4 ngày
Hình 1.3 Chiều dài đầu mông của phôi thai trên siêu âm[63]
2. CÁC THUỐC DÙNG TRONG PHÁ THAI NỘI KHOA
2.1. Phác đồ phá thai nội khoa cho thai kỳ dưới 50 ngày vô kinh
Từ khi thuốc Mifepristone ra đời và ứng dụng kết hợp với Misoprostol
trong PTNK, trên thế giới đã có rất nhiều phác đồ PTNK cho thai kỳ dưới 50
ngày vô kinh như Winikoff B [95] [96], Spitz IM (1998) [87], Gonzaleaz CH
(1998) [48], Jean Pierre Guengant (1999) [57], Khan JG (2000) [64]. Qua
phân tích nhiều kết quả nghiên cứu, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo phác
đồ sử dụng 200 mg Mifepristone và 400 mcg Misoprostol là hiệu quả và an
tồn nhất[93]. Khơng có sự khác biệt về hiệu quả giữa các đường dùng
Misoprostol đối với thai dưới 50 ngày vô kinh [50]. Tuy nhiên, sử dụng
đường uống thuận tiện cho bệnh nhân hơn và được nhiều chọn lựa hơn những
đường khác. Ngoài ra, phác đồ này cũng đã được Bộ Y tế Việt Nam khuyến
cáo áp dụng tại Việt Nam [6].
9
2.2. Mifepristone
Mifepristone là dẫn suất của Norethisterone có tác dụng kháng
Progesterone. Mifepristone được tìm thấy một cách tình cờ khi nghiên cứu
các chất đối vận của Glucocorticoid, sau đó được bào chế bởi công ty dược
phẩm Roussel Uclaf của Pháp dưới sự điều hành của Étienne Esmili Baulieu
vào những năm đầu thập niên 1980, hay còn gọi là thuốc RU486. Đến năm
1988, Pháp là nước chính thức cho phép sử dụng Mifepristone trong phá thai
[47], nhưng mãi đến hơn 20 năm sau, vào 9/2000 Cơ quan quản lyù thuốc và
thực phẩm Hoa kỳ (FDA) chấp nhận cho sử dụng Mifepristone tại Hoa kỳ[36]
[43] [77]. Mifepristone được đăng ký sử dụng tại nhiều nước trên thế giới với
nhiều mục đích khác nhau như: phá thai, ngừa thai khẩn cấp, điều trị u xơ tử
cung…. Nhưng vai trò của Mifepristone trong PTNK được chứng minh rõ nét
nhất qua nhiều nghiên cứu trên thế giới từ khi ra đời đến nay[45] [50]
[59][64] [68].
2.2.1 Cấu trúc hóa học
Mifepristone [49] là một phức hợp non-steroid tổng hợp dạng uống với
tác dụng kháng Progesterone, kháng Glucocorticoid và kháng nhẹ Androgen.
Đây là dẫn suất của Estrane Progestin với trọng lượng phân tử là 429,5. Cơng
thức hóa học của Mifepristone là: 17 beta hydroxy-11 beta-(4dimethylaminophenyl)-17 alpha–(prop-1-ynyl)- extra-4,9-dien-3-one.
Mifepristone
Hình 1.4. Cấu trúc hóa học của Mifepristone và Progesterone [62]
10
2.2.2 Dược động học
2.2.2.1 Dạng trình bày
Mifepristone được sản xuất dưới dạng viên nén với hàm lượng 10mg, 50 mg,
100 mg hay 200 mg. Thường hàm lượng 200 mg được sử dụng nhiều nhất
trong PTNK
2.2.2.2 Bảo quản
Thuốc cần được bảo quản trong mơi trường nhiệt độ phịng, tránh ẩm và ánh
sáng mặt trời chiếu trực tiếp vào thuốc.
2.2.2.3 Đường dùng:
Mifepristone chỉ có một đường dùng là đường uống. Mifepristone khơng tan
trong nước nhưng bị phân hủy nhanh chóng trong dịch vị khi dùng bằng
đường uống.
2.2.2.4 Hấp thu và chuyển hóa
Thuốc đạt nồng độ đỉnh trung bình 1.5 giờ sau uống [71]. Tùy theo nồng độ
Mifepristone trong huyết tương, Mifepristone huyết tương sẽ gắn kết với các
protein huyết tương, khoảng 94-98% Mifepristone huyết tương sẽ gắn kết với
các protein trong máu [62] . Trong đó alpha-1-acid glycoprotein là protein
gắn kết chính yếu của Mifepristone. Khi alpha-1-acid glycoprotein bị bão hịa
thì Mifepristone lại tiếp tục gắn kết với các albumin [49].
Sau khi được hấp thu bằng đường uống, Mifepristone được chuyển hóa
thành các phức hợp mono, dimethylate và hydroxylate. Các sản phẩm chuyển
hóa này được tìm thấy trong huyết tương khoảng 1 giờ sau uống thuốc. Q
trình chuyển hóa thuốc xảy ra ở gan. Thuốc đào thải chủ yếu qua đường mật,
một phần nhỏ thuốc đào thải qua nước tiểu. Thời gian bán hủy của
Mifepristone trung bình 18 giờ [62].
11
Mifepristone cũng có thể qua được sữa mẹ nên cẩn thận sử dụng cho
phụ nữ đang cho bú. Một lượng nhỏ thuốc có thể qua dịch não tủy nếu dùng
liều cao. Mifepristone có thể qua được hàng rào máu nhau thai, nồng độ thuốc
trong máu cuống rốn thai nhi chiếm khoảng 1/3 nồng độ trong máu mẹ [45].
2.2.2.5Tác dụng không mong muốn của thuốc
Nhìn chung thuốc ít gây tác dụng không mong muốn như Misoprostol,
các tác dụng không mong muốn thường gặp bao gồm: nôn, buồn nôn, dị ứng
thuốc như ngứa, nổi mẩn. Tác dụng gây quái thai của Mifepristone không
được ghi nhận qua kết quả của các nghiên cứu trên chuột và khỉ [84] [96].
2.2.2.6 Cơ chế tác dụng
Mifepristone gắn kết với các thụ thể của Progesterone tại tử cung và
khóa hồn tồn các thụ thể này nên Progesterone khơng thể phát huy tác dụng
tại tử cung. Do đó, cơ thể sẽ rơi vào tình trạng thiếu hụt Progesterone một
cách tương đối, tức là dù lượng Progesterone trong máu đủ nhưng tử cung
không thể sử dụng được Progesterone để cuối cùng dẫn đến tình trạng sẩy
thai giống như sẩy thai vì suy hồng thể. Ái lực của Mifepristone với thụ thể
Progesterone cao hơn gấp 3 lần so với phân tử Progesterone. Do đó, sau khi
uống Mifepristone vào, Mifepristone sẽ nhanh chóng gắn kết với thụ thể
Progesterone và phát huy tác dụng nên các phân tử Progesterone khơng có cơ
hội gắn kết với các thụ thể tại cơ tử cung [30] [95].
Ngồi ra, Mifepristone cũng làm mềm và dãn cổ tử cung tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình sẩy thai tiến triển. Đặc biệt, Mifepristone giúp cơ tử
cung trở nên nhạy cảm hơn với Prostaglandin, nên dùng Misoprostol sau khi
dùng Mifepristone góp phần gia tăng hiệu quả điều trị [30] [49].
Bên cạnh đó, Mifepristone có tác dụng gắn kết cạnh tranh với
Glucocorticoides tại các thụ thể Glucocorticoides nên gây hậu quả giảm tác
dụng của Glucocorticoides trong cơ thể sau khi dùng Mifepristone [61]. Vì
