CÁC KIỂU HÌNH RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock) - TS. Lê Hữu Thiện Biên

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.59 MB, 23 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

CÁC

KIỂU

HÌNH

RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG

TRONG

SỐC NHIỄM

TRÙNG

(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock)

Nguyễn

Vinh Anh, Lê

Hữu Thiện

Biên

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Từ

sách giáo khoa

tới hướng dẫn điều trị

• Sốc nhiễm trùng được xếp loại là sốc phân phối

− Giảm thể tích tuần hồn tuyệt đối: thốt mạch

− Giảm thể tích tuần hồn tương đối: dãn mạch

→

giảm

thể tích tuần hồn động (stressed volume)

• Bù dịch là biện pháp điều trị đầu tay khi NTH gây

giảm tưới máu mô (sepsis induced hypoperfusion)

− SSC 2016: 30 ml/kg trong 3 giờ đầu (khuyến cáo mạnh,

bằng chứng kém)

Guillamet. Cardiovascular Management of Septic Shock in 2012. Curr Infect Dis Rep (2012) 14:493–502
Han. Sepsis, severe sepsis and septic shock. In: Principles of critical care 4thedition. Chap 64: 562-575

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

Hiệu quả của

bù

dịch

trong NTH/SNT

Bù dịch (HSA, NS) tăng tử vong tuyệt

đối 3.3%, tử vong tương đối 45%

Thời điểm hoàn tất bù dịch không ảnh

hưởng đến kết cục NTH nặng/SNT

Maitland. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. N Engl J Med 2011;364:2483-95

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Giá

trị

tham

khảo thể

tích

tuần

hồn

Circulating blood volume (ml/kg)

Trẻ thiếu

tháng

90 –

105 Trẻ sơ

sinh

78 –

86

1 –

12 tháng

73 –

78

1 –

3 tuổi

74 –

82

4 –

6 tuổi

80 –

86

7 –

18 tuổi

83 –

90 Người lớn

68 - 88

Riley. Circulating Blood Volumes: A Review of Measurement Techniques and a Meta-Analysis in Children. ASAIO Journal 2010; 56:260–264

</div>
(5)<div class='page_container' data-page=5>

Thể

tích

tuần

hồn trong SNT

thực nghiệm

• Thực nghiệm

− Gây SNT trên chuột bằng xẻ manh

tràng

− Gây sốc mất máu bằng rút máu 8

ml/kg qua tĩnh mạch đùi

• Đo thể tích huyết tương bằng

125 I

• Thể tích huyết tương SNT (



30 ml/kg)

thấp hơn đáng kể so với

sốc mất máu sau 4 giờ

</div>
(6)<div class='page_container' data-page=6>

Thể

tích

tuần

hồn trong SNT lâm sàng

• 11 bệnh nhân sốc nhiễm trùng

• Đo thể tích huyết tương bằng

125 I

• Thế tích huyết tương khơng thấp

…tất cả bệnh nhân đã được bù dịch

Không rõ lượng dịch truyền trước đó

</div>
(7)<div class='page_container' data-page=7>

Hiệu quả huyết động của truyền dịch

• Truyền dịch là một biện pháp

tăng tiền tải

→

hiệu quả mong

muốn: tăng cung lượng tim

• Thể tích tuần hồn giảm trong

sốc nhiễm trùng

• Cung lượng tim có thật sự

giảm trong sốc nhiễm trùng?

Thể

t

ích

nhá

t

</div>
(8)<div class='page_container' data-page=8>

Giá

trị

tham

khảo

cung

lượng

tim

• Sách giáo khoa

− Harrison’s Principles of internal medicine:

2.5 –

3.6 L/ph/m

2 − Brown’s Cardiac intensive care:

2.5 –

4.2 L/ph/m

2

• Nghiên

cứu

lâm sàng

−

Eyeington:

thấp

< 2 L/ph/m

2 ; bình

thường

2

–

2.99 L/ph/m

2 ;

cao

≥ 3

L/ph/m

2

</div>
(9)<div class='page_container' data-page=9>

Cung

lượng

tim trong SNT

thực nghiệm

/thú

vật

• Sốc nhiễm

trùng/chó:

nội độc tố

E.coli

10 mcg

/kg/

giờ

× 2

giờ

• Thể

tích

huyết tương

: Evan blue

• Áp

lực đổ đầy hệ thống

trung bình,

hồi lưu tĩnh

mạch

: stop-flow

• Cung

lượng

tim: pha lỗng

nhiệt

• PAP, Pra: catheter Swan-Ganz

</div>
(10)<div class='page_container' data-page=10>

• Cung lượng tim giảm trong SNT (nếu khơng có bù dịch)

• Giảm tiền tải: tăng dung tích tĩnh mạch, giảm áp lực đổ đầy hệ thống

• Tăng hậu tải tim phải

</div>
(11)<div class='page_container' data-page=11>

Cung

lượng

tim trong SNT

thực nghiệm

/

người

• NTH trên người tình nguyện 23

-

38 tuổi, khơng có bệnh

tim mạch

• Nội độc tố E.coli

4 ng

/kg tiêm mạch, liều duy nhất

• Cung lượng tim: pha lỗng nhiệt qua Swan

-Ganz

• Phân suất tống máu: quay phim xạ hình buồng tim

(radionuclide cineangiography)

• Thực nghiệm

− Đánh giá biến đổi huyết động do nội độc tố sau 3 giờ

− Truyền dịch nhanh 66 ml/phút, tăng áp lực động mạch phổi bít ≥

3 mmHg

− So sánh nhóm truyền nội độc tố và nhóm chứng

</div>
(12)<div class='page_container' data-page=12>

Suffredini. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. New Engl J Med 1989;321:280-287.

• HA nền: endotoxin (99



3 mmHg)

→

giảm giảm

-18



3%; chứng (91



4 mmHg)

→

giảm

-5



3%

• Cung lượng tim tăng dần do tăng cả thể tích nhát bóp và tần số tim

(trước bù dịch)

• Áp lực động mạch phổi không tăng (trước bù dịch)

53 7%
(3.71 0.21 L)

</div>
(13)<div class='page_container' data-page=13>

Suffredini. The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin. New Engl J Med 1989;321:280-287.

• CI tăng sau bù dịch nhưng mức tăng tương đối 9



8%

< nhóm chứng (30



6%)…vì trước đó đã tăng q cao rồi

• Phân suất tống máu (LVEF) giảm sau bù dịch mặc dù cung lượng tim

tăng

(cơ chế?)

• Trong SNT, tim có thể đáp ứng với bù dịch nhưng đáp ứng không tốt

bùdịch

</div>
(14)<div class='page_container' data-page=14>

Cung

lượng

tim trong nghiên

cứu

lâm sàng SNT

Cung

lượng

tim

Chỉ số

tim

Dịch truyền

/cân

bằng dịch

Vận mạch

Monnet (CCM

2011;39:689)

2.7 

0.7 L/ph/m

2 2.2 lít (1.0

–

2.9)

0.24 mcg/kg/ph

Nunes (AIC

2014;4:25)

- Responder: 2.84



0.6 L/ph/m

2 - Non-responder:

3.40 

0.55 L/ph/m

2 7.21 lít (6.34



8.54)

0. 33 mcg/kg/ph

Hamzauoi (BJA

2018;120:517)

6.3 

2.2 lít/ph

1.5 lít (1.0

–

2.0)

Khơng có nghiên

cứu

nào cho

thấy

CO/CI

thấp

</div>
(15)<div class='page_container' data-page=15>

Thực nghiệm

lại

bằng nội độc tố

Phẫu thuật

thực nghiệm

Truyền nội độc tố

4 giờ với liều tăng dần

tránh

tăng

áp

động mạch phổi

- 0.5 mcg/kg/g × 30ph; 1 mcg/kg/g × 30ph

- 2 mcg/kg/g × 30ph; 3 mcg/kg/g × 30ph

- 4 mcg/kg/g × 2

giờ

3 giờ sốc, khơng

điều trị

Ổn định huyết động bằng thuốc vận mạch

- Norepinephrine duy trì MAP 60

–

65 mmHg

- Vasopressin khi NE > 20 mcg/phút

- Khơng bù

dịch

(

dịch

duy trì 2.5 ml/kg/

giờ

)

1 giờ có

điều trị

Theo dõi các thông số huyết

động 12 giờ

</div>
(16)<div class='page_container' data-page=16>

Biến đổi

cung

lượng

tim trong SNT do

nội độc tố

3.33 0.56

2.89 0.36

16.5 2.1

21 4.3

Áp lực động mạch phổi tăng

cao rất nhanh sau khi truyền

endotoxin, sau đó giảm

xuống dần

Chỉ số tim giảm nặng ngay

sau khi truyền endotoxin

nhưng dần dần trở về mức

nền sau 3 giờ (mặc dù khơng

có bù dịch)

Trên mơ hình thực nghiệm:

có thể gây SNT với cung

lượng tim không giảm nếu

không làm tăng áp ĐMP

</div>
(17)<div class='page_container' data-page=17>

Diễn tiến của rối loạn huyết động

trong SNT

• 36 bệnh nhi SNK không đáp ứng bù dịch (sau khi truyền 60 ml/kg)

• 15/18 bệnh nhân SNK cộng đồng có CI < 3.3 L/m/m

2

• 18/18 bệnh nhân SNK trong bệnh viện: SVR < 800/dync.s/cm

5

/m

2

(CI > 5.5

L/m/m

2

), CI sau đó giảm dần

</div>
(18)<div class='page_container' data-page=18>

Tại

sao cung

lượng

tim

tăng

trong SNT

• Huy động thể tích tuần hồn tĩnh (có giới hạn vì tình trạng dãn mạch)

• Tái phân phối máu qua circuit có hằng số thời gian ngắn

</div>
(19)<div class='page_container' data-page=19>

Các

kiểu

hình

huyết động của

NTH

Nowak. Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis. American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297

• 127 BN

nhiễm

trùng

huyết

,

khảo

sát

huyết động bằng

volume clamp method

trước

điều trị

• Xác

định thể

lâm sàng theo các thơng

số huyết động bằng

K-means clustering

→ chỉ

số

tim và

sức cản ngoại

biên xác

định

3 thể

lâm sàng: cluster 1 (CI cao, SVR bình

</div>
(20)<div class='page_container' data-page=20>

So sánh các thơng

số

lâm sàng

giữa

các

kiểu

hình

huyết động

Nowak. Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis. American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297

Cả

nhóm

Cluster 1

(n=72)

Cluster 2(n=50)

Cluster 3 (n=5)

P

Tuổi

66 ± 16

57 ± 15

77 ± 10

80 ± 8

< 0.001

THA

63 (50%)

29 (40%)

31 (62%)

3 (60%)

0.552 Suy tim

25 (20%)

8 (11%)

16 (32%)

1 (20%)

0.017 Lợi tiểu

45 (35%)

17 (24%)

27 (54%)

1 (20%)

0.002 HA tâm thu

123.8 ± 28.9

123.6 ± 27.8

124.0 ± 28.4

126.0 ± 29.9

0.982 HA tâm

trương

69.8 ± 16.0

69.3 ± 14.4

70.2 ± 17.9

71.4 ± 20.9

0.932 Tần số

tim

99.4 ± 21.1

106.0 ± 18.8

92.1 ± 19.9

75.6 ± 27.7

< 0.001

Thân

nhiệt

37.8 ± 1.4

38.2 ± 1.1

37.3 ± 1.5

36.5 ± 1.7

0.002 Tử

vong 30 ngày

15 (11.8%)

4 (5.6%)

10 (20%)

1 (20%)

0.311

• Các thông số huyết áp không khác nhau giữa các kiểu hình huyết động

</div>
(21)<div class='page_container' data-page=21>

Có

thể

phân

biệt được RLHĐ

trên lâm sàng?

• 47 bệnh nhân code blue do huyết

động không ổn định: HR > 100/ph,

HA < 90 mmHg

• Chỉ số tim (CI) đo bằng phương pháp

volume clamp

• BS lâm sàng đánh giá CI: thấp < 2

L/ph/m

2 , trung bình 2-2.99 L/ph/m

2 ,

cao ≥ 3 L/ph/m

2

• Số bệnh nhân code blue do huyết

động không ổn có CI thấp 9%

• Khả năng chẩn đốn CI thấp trên

lâm sàng kém

</div>
(22)<div class='page_container' data-page=22>

Tóm

tắt

• Sốc nhiễm trùng là một dạng sốc giảm thể tích

nhưng có khi

khơng kèm cung lượng tim thấp

• Rối loạn huyết động có thể thay đổi theo diễn biến

của sốc nhiễm trùng và khó phân biệt được trên

lâm sàng

</div>
(23)<div class='page_container' data-page=23></div>

CÁC KIỂU HÌNH RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock) - TS. Lê Hữu Thiện Biên

<b>CÁC</b>

<b>KIỂU</b>

<b>HÌNH</b>

<b>RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG</b>

<b>TRONG</b>

<b>SỐC NHIỄM</b>

<b>TRÙNG</b>

<b>(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock)</b>

Nguyễn

Vinh Anh, Lê

Hữu Thiện

Biên

<b>Từ</b>

<b>sách giáo khoa</b>

<b>tới hướng dẫn điều trị</b>

•

Sốc nhiễm trùng được xếp loại là sốc phân phối

− Giảm thể tích tuần hồn tuyệt đối: thốt mạch

− Giảm thể tích tuần hồn tương đối: dãn mạch

→

giảm

thể tích tuần hồn động (stressed volume)

•

Bù dịch là biện pháp điều trị đầu tay khi NTH gây

giảm tưới máu mô (sepsis induced hypoperfusion)

− SSC 2016: 30 ml/kg trong 3 giờ đầu (khuyến cáo mạnh,

bằng chứng kém)

<b>Hiệu quả của</b>

<b>bù</b>

<b>dịch</b>

<b>trong NTH/SNT</b>

Bù dịch (HSA, NS) tăng tử vong tuyệt

đối 3.3%, tử vong tương đối 45%

Thời điểm hoàn tất bù dịch không ảnh

hưởng đến kết cục NTH nặng/SNT

<b>Giá</b>

<b>trị</b>

<b>tham</b>

<b>khảo thể</b>

<b>tích</b>

<b>tuần</b>

<b>hồn</b>

<b>Circulating blood volume (ml/kg)</b>

Trẻ thiếu

tháng

90

–

105

Trẻ sơ

sinh

78

–

86

1

–

12 tháng

73

–

78

1

–

3

tuổi

74

–

82

4

–

6

tuổi

80

–

86

7

–

18

tuổi

83

–