Đặc điểm hình ảnh nội soi mô bệnh học và kết quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại bệnh viện trung ương thái nguyên

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ OANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ
KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI
SOI BẰNG MÁY CẮT ĐỐT CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

ĐỖ THỊ OANH

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC VÀ

KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI
BẰNG MÁY CẮT ĐỐT CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: CK 62 72 20 40

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS NGUYỄN TIẾN DŨNG

THÁI NGUYÊN - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN

1. Tôi xin cam đoan triển khai thực hiện đề tài này hoàn toàn độc lập,
theo đúng hướng dẫn của nhà trường và giáo viên hướng dẫn.
2. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, được thực hiện tại địa điểm nghiên cứu, đã được
xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Đỗ Thị Oanh


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của

các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu trong gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn
Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo và bộ phận sau Đại học, Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong suốt
q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên, tập thể cán bộ khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu, Khoa Lão khoa Bảo vệ sức khỏe, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình
học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng đã tận tình,
chu đáo hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn
và nghiên cứu khoa học.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cơ trong
Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, những
người ln sát cánh, giúp đỡ và động viên tơi trong suốt q trình học tập,
nghiên cứu .
Tác giả

Đỗ Thị Oanh


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

ĐT

: Đại tràng

ĐTT

: Đại trực tràng

MBH

: Mô bệnh học

PL

: Polyp

PLĐT

: Polyp đại tràng

PLĐTT

: Polyp đại trực tràng

PLTT

: Polyp trực tràng

TB

: Tế bào

TT

: Trực tràng

UT

: Ung thư

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................................... 3
1.1. Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi . 3
1.1.1. Hình thể ngồi ............................................................................................................................................. 3
1.1.2. Đường đi và liên quan ........................................................................................................................ 3
1.1.3. Cấu tạo mô học của đại trực tràng ......................................................................................... 6
1.2. Polyp đại trực tràng .......................................................................................................................................... 7
1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................................................................................... 7
1.2.2. Hình ảnh đại thể ........................................................................................................................................ 7
1.2.3. Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng ................................................ 10
1.3. Chẩn đoán polyp đại trực tràng........................................................................................................ 15
1.3.1. Thăm khám lâm sàng....................................................................................................................... 15
1.3.2. Xét nghiệm cận lâm sàng ............................................................................................................ 16

1.3.3. Chẩn đoán polyp đại trực tràng bằng nội soi ......................................................... 17
1.4. Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng ............................................................... 19
1.4.1. Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi ......................... 19
1.4.2. Phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ............................................ 19
1.5. Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam..... 27
1.5.1. Trên thế giới .............................................................................................................................................. 27
1.5.2. Tại Việt Nam ............................................................................................................................................ 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................................................. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................................................ 31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân................................................................................................ 31
2.2. Địa đểm và thời gian nghiên cứu ................................................................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................................................ 31
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................................................................................... 33
2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 ................................................................................. 33


2.4.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 ................................................................................. 35
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá một số chỉ tiêu nghiên cứu........................................................... 37
2.5.1. Tuổi, tiền sử bệnh nhân, thời gian xuất hiện triệu chứng ......................... 37
2.5.2. Đánh giá các chỉ số toàn thân, cơ năng ........................................................................ 37
2.5.3. Đánh giá chỉ số xét nghiệm....................................................................................................... 38
2.5.4. Đánh giá đặc điểm polyp qua hình ảnh nội soi.................................................... 38
2.5.5. Đánh giá kết quả cắt polyp qua nội soi ........................................................................ 39
2.6. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu ............................................................................................. 40
2.6.1. Máy nội soi đại tràng ....................................................................................................................... 40
2.6.2. Thiết bị máy cắt đốt cao tần tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên .......41
2.7. Phương pháp thu thập số liệu............................................................................................................. 44
2.7.1. Khám lâm sàng ....................................................................................................................................... 44
2.7.2. Cận lâm sàng............................................................................................................................................. 44

2.7.3. Kỹ thuật tiến hành cắt nội soi ................................................................................................. 44
2.7.4. Tai biến và cách khắc phục ....................................................................................................... 47
2.7.5.Theo dõi sau cắt....................................................................................................................................... 47
2.7.6. Xét nghiệm mô bệnh ........................................................................................................................ 48
2.8. Xử lý số liệu ......................................................................................................................................................... 48
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................................................... 49
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 51
3.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................................................................ 51
3.2. Đặc điểm hình ảnh polyp qua nội soi ........................................................................................ 54
3.3. Đặc điểm mô bệnh học của polyp ................................................................................................. 57
3.4. Kết quả cắt polyp qua nôi soi bằng máy cắt đốt cao tần ...................................... 62
3.5. Các biến chứng sau cắt ............................................................................................................................. 67
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 69
4.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................................................................ 69
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới ................................................................................. 69
4.1.2. Tiền sử ............................................................................................................................................................. 70
4.1.3. Lý do bệnh nhân đi khám bệnh............................................................................................. 71


4.1.4. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................................................................... 71
4.1.5. Tính chất phân ......................................................................................................................................... 72
4.1.6. Thời gian xuất hiện các triệu chứng ................................................................................ 72
4.2. Đặc điểm polyp trên nội soi................................................................................................................. 73
4.2.1. Số lượng polyp trên một bệnh nhân................................................................................. 73
4.2.2. Đặc điểm về vị trí của polyp .................................................................................................... 73
4.2.3. Đặc điểm về hình dạng polyp ................................................................................................. 74
4.2.4. Đặc điểm về kích thước polyp ............................................................................................... 74
4.2.5. Đặc điểm bề mặt của polyp....................................................................................................... 75
4.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................................................................. 76
4.3.1. Phân loại mô bệnh học ................................................................................................................... 76

4.3.2. Đặc điểm mơ bệnh học của nhóm nghiên cứu ..................................................... 76
4.3.3. Đặc điểm về hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm PL
u tuyến ............................................................................................................................................................ 76
4.3.4. Đặc điểm của nhóm non neoplastic polyp ................................................................ 78
4.4. Mức độ loạn sản của polyp các tuýp MBH ........................................................................ 79
4.5. Kết quả cắt polyp qua nội soi............................................................................................................. 79
4.5.1 Kỹ thuật cắt polyp bằng máy cắt đốt cao tần VIO200S............................... 79
4.5.2. Xác định vị trí đường cắt, số mảnh cắt cần thực hiện trên nội soi ......... 80
4.5.3. Kết quả cắt polyp qua nội soi bằng máy cao tần................................................ 82
4.5.4. Tỷ lệ các biến chứng......................................................................................................................... 86
4.6. Các biểu hiện không mong muốn sau cắt ............................................................................. 89
4.7. Theo dõi sau cắt ................................................................................................................................................ 89
4.7.1. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau cắt ............................................................... 89
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 91
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................................................................................. 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi và giới ............................................................................................. 51
Bảng 3.2. Tiền sử bản thân

...................................................................................................................................

51

Bảng 3.3. Tiền sử gia đình

....................................................................................................................................

52

Bảng 3.4. Lý do đến khám bệnh

.....................................................................................................................

52

Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng ........................................................................................................................ 53
Bảng 3.6. Thời gian xuất hiện triệu chứng

..........................................................................................

Bảng 3.7. Đặc điểm về số lượng polyp qua nội soi

..........................................................................

54
54

Bảng 3.8. Đặc điểm về hình dạng polyp qua nội soi

................................................................

55

Bảng 3.9. Đặc điểm về kích thước polyp qua nội soi

..............................................................

56

Bảng 3.10. Các tuyp mô bệnh học ................................................................................................................ 57
Bảng 3.11. Hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm polyp u tuyến ........... 58
Bảng 3.12. Hình dạng, kích thước, vị trí, số lượng của nhóm non neoplastic
polyp (polyp không tăng sinh) .......................................................................................... 59
Bảng 3.13. Đặc điểm của nhóm polyp tăng sản ............................................................................. 60
Bảng 3.14. Mức độ loạn sản ở các tuýp mô bệnh học

............................................................

Bảng 3.15. Kết quả cắt polyp qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần

.......................

61
62

Bảng 3.16. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân .............. 62
Bảng 3.17. Số nhát cắt trong một lần thực hiện thủ thuật

.................................................

63

Bảng 3.18. Số nhát cắt theo hình dạng hình dạng ........................................................................ 63
Bảng 3.19. Số nhát cắt theo kích thước và vị trí polyp

..........................................................

64

Bảng 3.20. Số nhát cắt trung bình theo bề mặt polyp

............................................................

64

Bảng 3.21. Thời gian cắt trong một lần thủ thuật ......................................................................... 65
Bảng 3.22. Thời gian cắt trung bình theo bề mặt polyp

........................................................

Bảng 3.23. Thời gian cắt trung bình theo hình dạng polyp

...............................................

65
66

Bảng 3.24. Thời gian cắt trung bình theo kích thước, vị trí polyp ........................... 66


Bảng 3.25. Tỷ lệ các biểu hiện không mong muốn sau cắt polyp .............................. 67
Bảng 3.26. Tỷ lệ BN nhập viện và số ngày nằm viện theo dõi sau cắt ................. 67
Bảng 3.27. Các triệu chứng lâm sàng sau cắt 1 tháng, 3 tháng

.....................................

68

Bảng 3.28. Hình ảnh nội soi kiểm tra sau 3 tháng ....................................................................... 68
Bảng 4.1. Tỷ lệ polyp ĐTT của một số tác giả ............................................................................... 74
Bảng 4.2. So sánh kích thước polyp của một số tác giả ........................................................ 75


DANH MỤC HÌNH

Hinh 1.1. Hình thể ngồi của đại trực tràng ............................................................................................. 4
Hình 1.2. Các dạng sóng cao tần...................................................................................................................... 22
Hình 1.3. Cắt polyp khơng cuống ................................................................................................................... 23
Hình 1.4. Cắt polyp có cuống .............................................................................................................................. 24
Hình 1.5. Cắt polyp khơng cuống, kích thước lớn)...................................................................... 25
Hình 1.6. Máy nội soi đại tràng......................................................................................................................... 40
Hình 1.7. Thiết bị máy cắt đốt cao tần VIO 200S ......................................................................... 41
Hình 1.8. Thịng lọng điện ...................................................................................................................................... 43


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tính chất phân ................................................................................................................................. 53
Biểu đồ 3.2. Vị trí polyp

..........................................................................................................................................

Biểu đồ 3.3. Bề mặt polyp

.....................................................................................................................................

Biểu đồ 3.4. Mức độ loạn sản của polyp

...............................................................................................

55
56
60


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý tương đối phổ biến trong
nhóm bệnh của đường tiêu hóa dưới, nó được hình thành do sự tăng sản quá
mức của lớp niêm mạc đại trực tràng (ĐTT). Nghiên cứu ở châu Âu cho thấy
tỷ lệ mắc polyp ở độ tuổi 55 - 64 là 30 - 50% [54], ở châu Á tỷ lệ mắc polyp
từ 18,2% đến 29,8% [66], [68].
Diễn biến của PLĐTT phức tạp, có nhiều nghiên cứu cho thấy: Hơn 95%
ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp đại trực tràng. Nguy cơ phát
triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi thể của
polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp (PL) càng to thì nguy cơ tiến
triển thành ung thư càng lớn [13], [61]. Polyp được phát hiện chủ yếu qua nội
soi đại trực tràng, vậy nên việc theo dõi sự tiến triển của các polyp sẽ phức
tạp, do đó với tất cả các polyp khi phát hiện được qua nội soi dù ở kích thước
nào cũng đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt, và cắt bỏ polyp qua nội soi đóng
một vai trị quan trọng trong phịng ngừa ung thư đại trực tràng. Ngồi nguy
cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng
như: Rối loạn tiêu hoá, đau bụng, đi ngoài ra máu, lồng ruột [27], [55], [63].
Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng
như: Cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp

qua nội soi trực tràng bằng ống cứng hoặc nội soi đại tràng ống mềm, và cắt
polyp qua nội soi ống mềm được coi như là một biện pháp điều trị chuẩn đối
với các trường hợp polyp ống tiêu hóa đặc biệt là polyp đại trực tràng, biện
pháp điều trị này đã làm giảm tỷ lệ mắc và phòng ngừa ung thư đại trực tràng
[4], [69], [50], cùng với sự phát triển của nội soi ống mềm, các phương pháp
cắt polyp qua nội soi được sử dụng rộng rãi và cho những kết quả khả quan, thể
hiện tính ưu việt [2], [15], [22].


2
Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi đại trực tràng ống mềm trong những năm
gần đây đã được áp dụng rộng rãi, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi
thể của polyp đã có những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm
rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo
dõi sau điều trị, các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng cũng được
nghiên cứu và ngày càng hồn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi
ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật
cầm máu bằng nhiệt để điều trị polyp đại trực tràng đã được áp dụng ở một số
cơ sở y tế lớn. Kỹ thuật này đã giúp điều trị sớm và tương đối triệt để các
trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư
hóa, với nhiều ưu điểm: An toàn, hiệu quả, giảm chi phí so với các phương
pháp, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến
sức khoẻ người bệnh [38], [52], [55].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, phương pháp cắt polyp đại trực
tràng qua nội soi ống mềm đã được ứng dụng trong vài năm gần đây, kỹ thuật
cắt polyp bằng nguồn điện cao tần mới được ứng dụng và chưa có báo cáo
nào nghiên cứu về lĩnh vực này, để có những hiểu biết thêm về kết quả ứng
dụng của phương pháp cũng như những mối liên quan kết quả cắt polyp với
đặc điểm của polyp qua hình ảnh nội soi cũng như đặc điểm của bệnh nhân,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm hình ảnh nội soi, mơ bệnh học và kết

quả cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng máy cắt đốt cao tần tại Bệnh
viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mơ bệnh học của polyp
đại trực tràng.
2. Mô tả kết quả của phương pháp cắt polyp đại trực tràng bằng máy cắt
đốt cao tần qua nội soi.


3
Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi
1.1.1. Hình thể ngồi
Đại trực tràng (ĐTT) cịn gọi là kết tràng hay ruột già là phần cuối của
ống tiêu hóa, nối từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn. ĐTT sắp xếp gần như
hình một cái khung gọi là khung đại tràng (ĐT). Tồn bộ khung ĐT có dạng
hình chữ U ngược, được chia thành 6 đoạn: Manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Ở
người Việt Nam, ĐTT có độ dài trung bình khoảng 148,2 cm. Có ba chỗ gấp
khúc là: Đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí
này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có
ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối [12].
1.1.2. Đường đi và liên quan
Trực tràng và ống hậu môn: Là đoạn dưới cùng của ống tiêu hoá, dài
khoảng 15 - 20 cm. Trực tràng chia làm hai phần: Phần trên là bóng trực tràng
dài khoảng 12 – 15 cm, nằm trong chậu hông bé, tiếp nối với đại tràng sigma
(giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu
môn và dài khoảng 3 - 5 cm. Trực tràng khơng có ngấn thắt như ở ĐT, phần
trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau

(cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lá
phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng
Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực
tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào
trong lịng xếp theo hình xốy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston,
thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp
những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước


4
với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu
đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới [12].

Hinh 1.1. Hình thể ngồi của đại trực tràng [12]
Đại tràng sigma: Là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài
(13 - 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy
cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy
lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì
ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó
khăn cho q trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc
tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với
trực tràng [12].
Đại tràng xuống: Bắt đầu từ góc lách, chạy xuống dưới và vào trong để
tiếp nối với ĐT sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau,
phía trước với quai ruột non ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó cũng góp
phần làm cho ống soi khi đi qua góc lách gặp khó khăn. Khi nằm nghiêng về


5
bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường

thấy có ít dịch cịn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT
xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lịng ĐT ở đây có hình ống
hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT ở đây khơng rõ
nét nữa [12].
Đại tràng ngang: Từ góc gan đến góc lách, dài khoảng 45 cm nằm võng
xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở góc lách nó gấp một góc
nhọn (góc ĐT trái hay góc lách) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành
ĐT xuống. So với góc gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di
động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy
lịng đại tràng ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau [12].
Đại tràng lên: Đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh
tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo
thành một góc là góc đại tràng phải hay góc gan. đại tràng lên dài khoảng
12 - 15 cm. Trên hình ảnh nội soi thấy lịng đại tràng có hình tam giác, các
nếp niêm mạc dày [12].
Manh tràng: Manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên
cho tới góc gan, cao khoảng 6 cm, rộng 6 - 8 cm, ở chỗ hồi tràng nối tiếp với
manh tràng có van hối mạnh tràng hay cịn gọi là van Bauhin. Phía sau liên
quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các
quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội soi thấy van hồi manh tràng (van
Bauhin) và lỗ ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định
manh tràng khi nội soi [12].
Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai đoạn:
Đại tràng phải và đại tràng trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của đại
tràng ngang [12].


6
1.1.3. Cấu tạo mô học của đại trực tràng
Thành của ĐTT đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có [5], [63].

1.1.3.1. Lớp thanh mạc.
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc
của đại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính
Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang khơng dính và tạo thành
mạc treo.
1.1.3.2. Lớp cơ.
Có hai loại thớ: Thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngồi). Thớ cơ vịng
phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc
không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngồi thành đại tràng,
nhìn từ phía bên ngồi đại tràng thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại
tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và
trực tràng.
1.1.3.3. Lớp dưới niêm mạc.
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
1.1.3.4. Lớp niêm mạc.
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: Lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: Phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. Đây chính là lớp tạo nên
bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: Nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mơ liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống


7
tuyến là biểu mơ trụ đơn gồm có các loại tế bào: Tế bào mâm khía, tế bào
hình đài, tế bào ưa crom và ưa bạc [5], [63].

- Lớp cơ niêm: Được tạo thành bởi những bó cơ trơn vịng và cơ trơn dọc.
1.2. Polyp đại trực tràng
1.2.1. Định nghĩa
Polyp là khối u lồi vào trong lịng ĐTT được hình thành do sự tăng sinh
quá mức của niêm mạc ĐTT, bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ.
Cấu tạo chung của các loại polyp bao gồm: Ở giữa trung tâm polyp có
trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào
tuyến thường biệt hóa, nhân các TB bình thường. Khi các polyp thối hóa,
loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB khơng biệt hóa, nhân
TB to khơng đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm cịn ngun vẹn, nó
khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: Màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quái
nhân chia [26], [63].
1.2.2. Hình ảnh đại thể
1.2.2.1. Hình dạng polyp.
PLĐTT có hình thái khá đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào
thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay
cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp.
Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu
polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh [26], [36].
Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau:
- Polyp có cuống (Pedunculate): Khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân
nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân. Cuống polyp có dạng như
cuống một số loại quả.
- Polyp không cuống (Sessile): Khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
- Polyp nửa cuống: Khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một
chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.


8
- Polyp dạng dẹt: Khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi

rộng gần như phủ phần chân, có tác giả cịn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm.
Ngồi ra PLĐTT cịn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống
hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà... nhưng người ta vẫn dựa vào
những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu [26], [36].
1.2.2.2. Kích thước polyp.
Kích thước PL thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to nhất.
Polyp có cuống tính đường kính đầu, PL khơng cuống tính đường kính ở chân.
PLĐTT có thể có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to > 50 mm, có khi
gây bán tắc hoặc làm tắc hẳn lịng của ĐTT Để giúp cho chẩn đốn, điều trị,
tiên lượng, cũng như nghiên cứu người ta người ta phân chia kích thước polyp
làm 3 loại. PL nhỏ có đường kính đầu hoặc chân < 10 mm, loại vừa khi có
đường kính đầu hoặc chân: 10 - 20 mm, loại to khi có đường kính đầu hoặc
chân > 20 mm [26], [28], [34].
1.2.2.3. Vị trí polyp.
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT, ĐTT được chia làm 6
đoạn thì polyp cũng được gọi tên theo 6 vị trí tương ứng:
- Manh tràng.

- Đại tràng xuống.

- Đại tràng lên.

- Đại tràng sigma.

- Đại tràng ngang.

- Trực tràng.

Về mặt bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và đại tràng

trái, do đó cũng có polyp đại tràng phải và polyp đại tràng trái [36].
1.2.2.4. Số lượng polyp.
Về số lượng PL trên một BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại
+ Polyp đơn độc (single polyp) khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp.
Polyp đơn độc có nhiều loại:


9
HÌNH ẢNH POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

Polyp có cuống

Polyp dạng dẹt

Bệnh Polyposis

Polyp bán cuống

Polyp khơng cuống

Polyp có bề mặt xung huyết


10
- Polyp đơn độc thiếu niên (polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường
có cuống.
- Polyp tuyến đơn độc (polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này có
thể có cuống hoặc khơng cuống.
+ Đa polyp: BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
+ Bệnh polyp (polyposis): Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN

có từ 100 polyp trở lên. Trên một BN bị đa polyp hoặc bệnh polyposis, polyp
có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau [26], [36].
1.2.2.5. Bề mặt polyp: Chia bề mặt polyp theo 4 loại hình thái sau:
+ Bề mặt nhẵn: Bề mặt polyp giống niêm mạc trực tràng.
+ Bề mặt sần sùi: Bề mặt polyp giống hình súp lơ.
+ Bề mặt xung huyết: Bề mặt xung huyết đỏ.
+ Bề mặt loét: Trên bề mặt có ổ loét có thể có giả mạc hoặc không [36].
1.2.3. Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng
Có rất nhiều cách phân loại mơ bệnh học (MBH) của PLĐTT, nhưng
cách phân loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, nội
soi, ung thư học thừa nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức
áp dụng. Năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các
loại polyp như sau [20], [36], [63].
1.2.3.1. Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay PL tăng sinh (Neoplastic polyp).
- Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma).
- Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma).
- Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma).
1.2.3.2. Nhóm non-neoplastic polyps ( polyp khơng tăng sinh), nhóm này có:
- Polyp thiếu niên (Juvenile polyp) gồm 3 loại: PL thiếu niên đơn thuần,
PL thiếu niên viêm và PL thiếu niên có u tuyến.
- Polyp viêm (Inflammatory polyp).
- Hamartomatous polyp: cịn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi.


11
- Polyp khơng xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: Polyp đa
dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia).
.Polyp tăng sản (Hyperplasia) gồm 3 loại: Polyp tăng sản đơn thuần,
polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.3. Đặc điểm mơ bệnh học nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp

tăng sinh (Neoplastic polyp)
- Polyp u tuyến ống nhỏ:
Polyp loại này có thể có cuống hoặc khơng, ở polyp có cuống thì từ
cuống có một trục mơ xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ
bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mơ tuyến của đầu polyp
gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa,
tế bào biểu mơ có hình thái ít biệt hóa mặc dù vẫn cịn rải rác và ít tế bào (TB)
hình đài.
- Polyp u tuyến nhung mao:
Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của
ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô, 11
lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là
những TB khơng biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn [36], [63].
- Polyp u tuyến ống nhỏ nhung mao (polyp hỗn hợp):
Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Ở
polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển
của tế bào càng ít, thì càng có ít tế bào khơng biệt hố và càng ít bị ung thư
hoá được gọi là loạn sản nhẹ. Sự phát triển tế bào càng mạnh, càng nhiều tế
bào không biệt hoá gọi là loạn sản vừa. Nếu sự phát triển tế bào nhiều hơ n
nữa, tế bào khơng biệt hố lan rộng chiếm tồn bộ polyp đơi khi cịn hình
lơng gọi là loạn sản nặng [36], [63].


12
1.2.3.4. Đặc điểm mơ bệnh học nhóm non-neoplastic (polyp khơng tăng sinh)
- Polyp viêm.
Polyp loại này cũng thường đơn độc và khơng có cuống, bề mặt polyp có
thể bị lt. Hình ảnh vi thể cho thấy có tăng sản mơ hạt trong lớp đệm và kèm
nhiều TB viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên.

Polyp thiếu niên thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính.
Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình
túi giãn rộng, nhưng vẫn lót biểu mơ đại tràng bình thường.
- Hamartomatous polyp.
Nhóm này gồm nhiều loại polyp, mỗi loại cũng có những đặc điểm
MBH riêng, tuy nhiên để chẩn đốn chính xác phải kết hợp với lâm sàng, tiền
sử gia đình và số lượng polyp.
+ Polyp trong bệnh PL gia đình (Familial Adenomatous Polyposis:
FAP): Hình ảnh vi thể của polyp loại này chủ yếu là dạng tuyến nhú hay vi
nhung mao, xen lẫn với thành phần mơ đệm, có khi thành phần mơ đệm
chiếm ưu thế, đó là điều khác hẳn với polyp tuyến dạng vi nhung mao.
+ Polyp trong hội chứng Gardner: Hình ảnh vi thể của PL loại này cũng có
dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng có xen lẫn với thành phần 12 mô đệm
mà chủ yếu là các dải mô xơ hóa, đó là điều khác với các loại bệnh polyp khác.
+ Polyp trong hội chứng Peutz - Jeghers: Cấu trúc vi thể của polyp thấy
có dạng tuyến nhú hay vi nhung mao, nhưng các tuyến có lót nhiều loại TB và
thường giãn rộng thành nang, các polyp này thường chứa các dải cơ trơn.
- Polyp không xếp loại:
+ Polyp tăng sản: Dưới kính hiển vi polyp tăng sản gồm những ống và
hốc tuyến có hình thái rất rõ ràng, có lót một lớp TB biểu mơ dưới dạng biệt
hóa của TB hình đài hoặc TB hấp thu. Do có nhiều TB biểu mơ, bờ của polyp
khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa. Polyp tăng sản được chia làm 3 loại:


13
. Polyp tăng sản đơn thuần: Hình ảnh vi thể gồm những ống và những
hốc tuyến có hình thái rõ ràng, có lót một lớp tế bào biểu mơ dưới dạng biệt
hóa của tế bào hình đài hoặc TB hấp thu. Do có nhiều TB biểu mơ, bờ của
polyp có hình nghiêng như hình răng cưa.
. Polyp tăng sản có viêm: Hình ảnh vi thể chủ yếu là polyp tăng sản đơn

thuần nhưng có thêm một phần hình ảnh polyp viêm: Có tăng sản mơ hạt
trong lớp và kèm theo TB viêm xâm nhập.
. Polyp tăng sản có u tuyến: Hình ảnh vi thể chủ yếu là polyp tăng sản
đơn thuần nhưng có thêm một phần hình ảnh polyp u tuyến, có thể là u tuyến
ống nhỏ, u tuyến nhung mao hoặc u tuyến hỗn hợp.
+ Nhóm polyp lympho: Rất hiếm gặp, gồm nhiều mô lympho phủ bởi
lớp niêm mạc ruột đều đặn, đôi khi teo đét. Mô lympho của polyp thường
không phát triển qua lớp hạ niêm mạc và có niêm mạc lành che phủ.
- Đánh giá mức độ loạn sản của polyp được chia làm 3 mức độ:
+ Loạn sản nhẹ: Các TB tuyến của polyp biệt hóa rõ và thay đổi rất ít.
+ Loạn sản vừa: Khi các TB tuyến khơng biệt hóa chiếm 2/3 polyp
nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp.
+ Loạn sản nặng: Khi các TB tuyến khơng biệt hóa hồn tồn và chiếm
tồn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao [5], [20], [36].
1.2.3.5. Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: Hình ảnh mơ
bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang
polyp UT có 3 mức độ khác nhau [13], [20], [36]
- Mức 1: Ổ UT ở đỉnh polyp.
- Mức 2: Ổ UT lan đến sát phần cổ polyp.
- Mức 3: Ổ UT lan qua lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành
ruột sau đó mới lan đến hệ bạch huyết. Như vậy, khi polyp có ổ UT tại chỗ thì