Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LÊ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG
LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH
VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Nguyên – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ LÊ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT THÔNG
LIÊN THẤT ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH
VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG
Chuyên ngành: Nhi Khoa
Mã số : CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÔ QUANG NHẬT
TS. NGUYỄN BÍCH HOÀNG

Thái Nguyên – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Lê, học viên chuyên khoa cấp II, chuyên nghành nhi
khoa, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Luận văn này là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi thực hiện, đây là luận
văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn của hai thầy :
TS. BS Lô Quang Nhật và TS. BS Nguyễn Bích Hồng
2. Nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Tất cả các số liệu và thông tin trong nghiên cứu này hồn tồn chính xác,
trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Thái nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2018
NGƯỜI CAM ĐOAN

NGUYỄN THỊ LÊ

LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này tơi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều
cá nhân và tập thể. Đặc biệt tơi muốn bày tỏ lịng biết ơn của mình tới:
- TS. Lơ Quang Nhật Trưởng Khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực
Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, Giảng viên bộ môn ngoại
trường đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy trực tiếp hướng dẫn khoa
học, nhiệt tình, nhiệt huyết, tận tâm truyền đạt những kiến thức q báu cho
tơi trong suốt q trình thực hiện luận văn này.
-TS. Nguyễn Bích Hồng, Giám Đốc trung tâm Nhi khoa Trung Uơng
Thái Nguyên, thầy đã giảng dạy và hướng dẫn tơi trong q trình thực hiện luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy trong hội đồng đã đóng góp những ý
kiến khoa học để tơi hồn thiện luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo bộ phận sau đại học, Bộ môn Nhi
trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ, tập thể
các bác sĩ và nhân viên khoa cấp cứu, hồi sức tích cực và chống độc, các ê kíp
hồi sức sau phẫu thuật tim, khoa gây mê hồi sức tim mạch Bệnh viện Sản Nhi
Bắc Giang, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm u q và biết ơn sâu sắc tới
tồn thể bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã đùm bọc, động viên, giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Thái nguyên, ngày 06 tháng 12 năm 2018
Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ LÊ

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

HoHL

: Hở hai lá

PT

: Phẫu thuật

PAP/PAS

: áp lực động động mạch phổi/ áp lục hệ thống

PVR

: (pulmonary vascular resistance)
Kháng mạch máu phổi

SDD

: Suy dinh dưỡng

TLT

: Thông liên thất

VLT

: Vách liên thất

Qp/Qs

: Lưu lượng tuần hoàn phổi/ lưu lượng tuần hoàn hệ thống

WHO

: (World Health Organization)
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3

1.1. Phôi thai học và giải phẫu vách liên thất ................................................... 3
1.2. Định nghĩa, dịch tễ học của thông liên thất ............................................... 5
1.3. Phân loại thông liên thất đơn thuần............................................................ 6
1.4. Rối loạn huyết động trong thông liên thất .............................................. 10
1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên thất .................................... 13
1.6. Tiến triển và biến chứng .......................................................................... 17
1.7. Điều trị thơng liên thất ............................................................................. 19
1.8. Tình hình nghiên cứu điều trị phẫu thuật thông liên thất......................... 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 28
2.3. Quy trình thu thập số liệu ......................................................................... 34
2.4. Vật liệu nghiên cứu.................................................................................... 35
2.5 Phương pháp xử lý số liệu......................................................................... 36
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 36
2.7 Biện pháp khống chế sai số ....................................................................... 36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thông liên thất .................. 42
3.3. Kết quả điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật thông liên thất....................... 46
Chương 3: BÀN LUẬN .................................................................................. 54
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 54
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................... 58
4.2. Kết quả điều trị thông liên thất................................................................. 65
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật thông liên thất theo C.H
Gumbiner A. Chitakao ................................................................................ 20
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng .................................................. 40
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh của mẹ khi mang thai ................................................ 40
Bảng 3.3 : Các dị tật kèm theo của bệnh nhân ................................................ 41
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát hiện bệnh ................................. 42
Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thông liên thất ..................... 42
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân thông liên thất ...................... 43
Bảng 3.7. Triệu chứng X-quang của bệnh nhân ............................................. 43
Bảng 3.8. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân ............................................. 44
Bảng 3.9. Vị trí và kích thước lỗ thông trên siêu âm Doppler tim ................ 45
Bảng 3.10. Các thông số trên siêu âm tim ...................................................... 45
Bảng 3.11. Đặc điểm hở van ĐM chủ và van nhĩ thất trên siêu âm tim ......... 45
Bảng 3.12. Thời gian cặp ĐMC và thời gian chạy máy ngoài cơ thể ................. 47
Bảng 3.13. Thuốc điều trị bệnh nhân trước và sau phẫu thuật ....................... 47
Bảng 3.14. Các tai biến sau phẫu thuật thông liên thất ................................... 48
Bảng 3.15. Số lượng dịch theo dõi qua Sonde dẫn lưu ................................... 48
Bảng 3.16. Sự biến đổi về xét nghiệm công thức máu ................................... 49
Bảng 3.17. Thời gian thở máy theo vị trí tổn thương tim ............................... 49
Bảng 3.18. Thời gian thở máy theo lứa tuổi ................................................... 50
Bảng 3.19. Thời gian hồi sức theo kích thước lỗ thông .................................. 50
Bảng 3.20. Thời gian nằm viện theo kích thước lỗ thơng............................... 50
Bảng 3.21. Sự phát triển về cân nặng của trẻ sau 3 tháng .............................. 50
Bảng 3.22. Biến đổi về điện tâm đồ trong quá trình theo dõi bệnh nhân ....... 51
Bảng 3.23. Sự biến đổi về siêu âm tim trong quá trình theo dõi .................... 51
Bảng 3.24. Hở van ĐMC và van nhĩ thất sau 3 tháng phẫu thuật .................. 52

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sự phát triển của ống tim ngun thủy ........................................... 3
Hình 1.2 Các vị trí khác nhau của lỗ thơng liên thất ...................................... 6
Hình 1.3. Ảnh hưởng của dòng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải, mạch
máu phổi ......................................................................................................... 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................ 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 39
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư .................................................. 39
Biểu đồ 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân........................................ 41
Biểu đồ 3.5: Phân loại tăng áp phổi trên siêu âm tim ..................................... 46
Biểu đồ 3.6: Phương thức phẫu thuật bệnh nhân ............................................ 46
Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị sau phẫu thuật thông liên thất........................... 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất (TLT) là sự khiếm khuyết bẩm sinh của vách liên thất.
Lỗ thơng có thể ở bất kỳ vị trí nào của vách liên thất, một lỗ, hoặc nhiều lỗ
thơng với kích thước khác nhau gây ra sự thông thương giữa hai buồng thất
phải và trái [67]. Tổn thương vách liên thất đơn thuần bao gồm thông liên thất
phần màng, phần phễu, phần buồng nhận, phần cơ [32].
Theo thống kê của tổ chức y tế thế Giới (WHO) Thông liên thất là bệnh
lý tim thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 20-25% bệnh tim bẩm sinh (TBS)
ở trẻ em[15], [48], [63].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thơng liên thất phụ thuộc vào kích thước
lỗ thơng , luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi. Bệnh thường phát
hiện qua siêu âm tim. Điều trị thông liên thất chủ yếu là điều trị phẫu thuật.

Theo nghiên cứu Aleksander Kempny và cộng sự, kết quả phẫu thuật
tim ở bệnh nhân tim bẩm sinh tại Anh từ năm 1997 đến năm 2015 có 57293
bệnh nhân được chẩn đốn tim bẩm sinh có chỉ định phẫu thuật, trong đó
có 30.543 trẻ em bị tim bẩm sinh chiếm 53,3%, phẫu thuật tim phổ biến
nhất được thực hiện ở trẻ em là vá thông liên thất (tổng số trẻ thông liên
thất là 7,089 chiếm 23,2%) của tất cả các trường hợp phẫu thuật được thực
hiện ở trẻ em [54].
Năm 1954 Lillehei, Varco và cộng sự thực hiện thành công trường hợp
phẫu thuật đóng lỗ thơng có sử dụng tuần hồn ngồi cơ thể đã mở ra một kỷ
nguyên của phẫu thuật tim hở..
Tại Việt Nam, Đặng Thúy Hà (2011) nghiên cứu tại bệnh viện nhi trung
ương Hà Nội có 190 bệnh nhân thơng liên thất đơn thuần, có cân nặng ≤ 5 kg
được phẫu thuật thành công với tỷ lệ sống chiếm 95,8 % [3], từ đó đến nay phẫu
thuật tim không ngừng phát triển tuy nhiên phẫu thuật tim hở nói chung và thơng
liên thất nói riêng vẫn là phẫu thuật phức tạp, địi hỏi kỹ thuật cao. Vì vậy, triển
khai phẫu thuật tim hở tại tuyến tỉnh còn nhiều khó khăn. Bệnh nhân tim bẩm


2

sinh thường dễ bị viêm phổi, tăng áp phổi, suy tim, chậm phát triển thể chất của
trẻ... Đây là vấn đề cần đặc biệt chú ý với các bác sỹ lâm sàng bởi dễ ảnh hưởng
đến kết quả phẫu thuật tim hở nói chung và thơng liên thất nói riêng.
Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã triển khai phẫu thuật tim hở từ năm
2015, đến nay đã phẫu thuật gần trăm bệnh nhân thông liên thất đạt kết quả
tốt. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân tim bẩm sinh được phát hiện bệnh sớm và
có chỉ định phẫu thuật vá thơng liên thất đúng thời điểm đã đạt kết quả tốt,
đây là một kỹ thuật cao và phức tạp có liên quan đến vấn đề hồi sức ngoại nhi
rất nhiều, sự thành công của phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc
giang đã góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, và hồi sức sau phẫu thuật

tim. Tuy nhiên , cho đến nay chưa có đề tài nào đánh giá về đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật thông liên thất tại Bệnh viện
Sản Nhi Bắc Giang chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật
thông liên thất đơn thuần ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang”
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ em thông liên thất
đơn thuần được phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, từ tháng
4/2015 đến 04/2018.
2. Đánh giá kết quả điều trị thông liên thất đơn thuần ở trẻ em được
phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phôi thai học và giải phẫu vách liên thất
1.1.1. Phơi thai học sự hình thành và phát triển của tim
1.1.1.1. Sự hình thành và phát triển của ống tim nguyên thủy
Tim và hệ mạch xuất phát từ lá trong và một phần lá ngồi trung biểu
mơ bào thai. Từ ngày 20 sau khi thụ thai, ống tim nguyên thủy bắt đầu hình
thành, lập tức uốn cong hình chữ S về phía phải và gồm 5 thành phần: hành
động mạch chủ, hành tim, tâm thất nguyên thủy, tâm nhĩ nguyên thủy và
xoang tĩnh mạch [9].
Các buồng tim được phân chia đầy đủ vào tuần thứ 8 sau khi thụ thai.

Hình 1.1: Sự phát triển của ống tim [9]
A. . Phôi 8 khúc nguyên thủy; B. 11 khúc ; C. 16 khúc; D nhìn ở mặt
trái và E Nhìn ở phía trước phơi 28 ngày.1. Hành tim; 2. Tâm thất; 3. Tâm

nhĩ; 4. Xoang tĩnh mạch; 5. Rễ động mạch; 6. Màng ngoài tim.8. Rãnh hành
thất; 9. Nhĩ trái; 10. Tâm Thất trái;.11. Thân động mạch; 12. Nhĩ phải;. 13.
Nón Đm,; 14.phần vách thất phải; 15. Rãnh liên Thất.


4

1.1.1.2. Sự hình thành vách liên thất phơi thai
Vách liên thất được hình thành từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 của thời kỳ
phôi thai. Sự ngăn tâm thất tiến hành bởi vách liên thất nguyên thủy. Vách
này xuất hiện ở đoạn đuôi và ở ranh giới giữa hành tim và tâm thất nguyên
thủy, tạo ra đoạn cơ của vách liên thất vĩnh viễn và phát triển về phía gờ nội
tâm mạc [9].
Sự phát triển đó rất nhanh, làm hẹp lối thông giữa các tâm thất và tạm
thời tạo ra một lỗ TLT. Lỗ thơng này mau chóng bị bịt lại do sự góp phần của
những gờ nội tâm mạc lưng, bụng và hai cái mào nảy ra từ thành động mạch
chủ. Bốn thành phần đó gồm hai gờ nội tâm mạc lưng và bụng, hai mào thân
nón cộng với bờ tự do của vách liên thất nguyên thủy tạo ra đoạn màng của
vách liên thất vĩnh viễn [9]. Người ta nhận thấy ngoài nguyên nhân do mẹ bị
cúm trong 3 tháng đầu, TLT hay gặp trong các hội chứng bệnh lý, đặc biệt là
hội chứng Down, hội chứng do mẹ nghiện rượu khi mang thai, mẹ bị các bệnh
toàn thân: đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống [47], [60].
1.1.2. Giải phẫu vách liên thất bình thường
Vách gian thất ngăn cách hai tâm thất phải và trái, nằm chếch từ trước
ra sau và sang phải. Các bờ của rãnh dính vào tâm thất tương ứng với các rãnh
gian thất trước và sau ở mặt ngoài của tim.
Vách gồm hai phần:
Phần trên mỏng kích thước khoảng 2mm gọi là phần màng. Bờ lá vách
của van ba lá dính vào phần giữa mặt phải của phần màng do đó chia phần
màng làm hai: phần trước và phần sau. Phần trước ngăn cách hai tâm thất đôi

khi bị khuyết gây TLT bẩm sinh. Phần sau tạo nên vách nhĩ thất [6].
Phần cơ: rất dày khoảng 10mm chiếm phần lớn vách gian thất và ở phía
dưới phần màng. Phần cơ gồm 3 thành phần: phần cơ bè, phần buồng nhận,
phần phễu [6].


5

1.2. Định nghĩa, dịch tễ học của thông liên thất
1.2.1. Định nghĩa
Thông liên thất được định nghĩa là một tổn thương tim bẩm sinh do
khiếm khuyết bẩm sinh vách liên thất có thể do một hay nhiều lỗ thơng giữa
hai tâm thất trái, phải, tạo ra sự thông thương giữa tuần hoàn hệ thống và tuần
hoàn phổi [67].
Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thông liên thất trong
các dị tật phối hợp của các bệnh TBS khác: thông liên thất trong Fallot4, còn
ống động mạch, thân chung động mạch, thông sàn nhĩ thất…
1.2.2. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc thơng liên thất có sự khác nhau tùy theo các nghiên cứu
thường dao động từ 20 - 25% [15], [48], [63]. Theo tác giả David
Chelo nghiên cứu siêu âm cho 2235 bệnh nhân, phát hiện 1666 trường hợp
các bệnh nhi được chẩn đốn tim bẩm sinh, trong đó có 460 bệnh nhân mắc
thông liên thất chiếm tỷ lệ 37,2% [44]. Có rất nhiều các tỷ lệ khác nhau được
đưa ra ở nhiều nghiên cứu, tuy nhiên các tác giả đều có chung quan điểm đó
là TLT được coi là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất.
Tỷ lệ TLT tăng lên đáng kể cùng với những tiến bộ trong chẩn đốn
hình ảnh và sàng lọc ở trẻ sơ sinh, ước tính có khoảng 1,56-53,2 /1000 trẻ sơ
sinh bị bệnh TLT. Ở người lớn thì TLT là bệnh tim bẩm sinh hay gặp nhất
chiếm 25% [17].
Thông liên thất gặp phổ biến ở phụ nữ trong đó 44% xảy ra ở nam giới

và 56% xảy ra ở phụ nữ [59]. Một nghiên cứu của trung quốc cũng đưa ra
thông liên thất là bệnh lý tim bẩm sinh hay gặp nhất gặp ở 1,73% các trường
hợp trẻ sơ sinh [36].
Địa dư cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị
thơng liên thất. Những nơi có dịch vụ chăm sóc y tế tốt hơn sẽ được chẩn
đoán sớm và điều trị kịp thời hơn [59].


6

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Trung Kiên (2011), khi nghiên cứu về mơ
hình bệnh tim bẩm sinh ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi trung ương cho kết quả
TLT gặp ở 3,9% các trường hợp tim bẩm sinh [8].
1.3. Phân loại thông liên thất đơn thuần
1.3.1. Phân loại theo giải phẫu
Tổn thương vách liên thất có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trong 4 thành
phần của vách liên thất, có thể là một lỗ hoặc nhiều lỗ, có thể đơn thuần hoặc
kết hợp với các bệnh lý khác như: cịn ống động mạch, thơng liên nhĩ....
Có rất nhiều cách phân loại lỗ TLT. Tuy nhiên hiện nay để tiện cho
việc hình dung giải phẫu cũng như phẫu thuật và can thiệp nhiều tác giả chia
TLT làm 4 loại chính đó là [66] : TLT phần quanh màng, phần buồng nhận,
phần cơ, phần phễu.
Những mô tả này áp dụng cả trong trường hợp TLT là dị tật đơn độc
hoặc phối hợp với các dị tật khác (hình 1.2).

Hình 1.2 Các vị trí khác nhau của lỗ thơng liên thất [68]


7

1.3.1.1. Thông liên thất phần quanh màng
Thông liên thất phần màng là loại tổn thương hay gặp nhất chiếm
khoảng 70%- 80% các loại thông liên thất [18].
Phần màng là một vùng vách mỏng thuộc vách liên thất nằm giữa van
ba lá và van ĐMC. Tuy nhiên thông liên thất hiếm khi khu trú đơn thuần ở
vùng màng mà lan ra các vùng xung quanh nên được gọi là thông liên thất
quanh màng [57] .
Về bản chất mô phôi phần màng là nơi hội tụ của 3 thành phần khác
của vách liên thất đó là phần buồng nhận, phần cơ và phần vách phễu. Về mô
phôi học các cấu trúc này được tạo thành từ 5 thành phần từ thời kì mơ phơi
đó là vách liên thất liên thủy, gờ nội tâm mạc lưng, gờ nội tâm mạc bụng ( hội
tụ tạo thành gối nội mạc), vách xoắn lưng và vách xoắn bụng (sau này tạo
vách phễu). Cả 5 thành phần này hội tụ lại tạo thành phần màng là phần cuối
cùng được hình thành trong quá trình tạo vách liên thất [18].
Phần màng vách liên thất thường được phủ bởi tổ chức xơ sợi xung
quanh gọi là mô màng. Mô này bao phủ mặt thất phải của lỗ thông dẫn đến lỗ
thơng có thể được tự đóng.
* Tương quan lỗ TLT quanh màng với các cấu trúc lân cận
Xác định tương quan lỗ thông với các cấu trúc lân cận rất quan trọng
trong q trình can thiệp bít thơng liên thất; có 3 cấu trúc nằm rất gần với lỗ
thơng là van động mạch chủ, van ba lá, và bó dẫn truyền nhĩ thất. Đối với
TLT phần quanh màng, bó dẫn truyền nhĩ thất nằm ở gờ phía sau dưới của lỗ
thơng, vì thế nếu gờ này khơng đủ lớn sẽ có nguy cơ bloc nhĩ thất khi đặt
dụng cụ, mặt khác về lâu dài sau khi đóng bằng dụng cụ, vùng này có thể có
những biến đổi xơ hóa gây ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất. Trong trường
hợp dị tật lấn về phía phần buồng nhận, khi đóng lỗ thơng, dụng cụ có thể gây
tổn thương lá vách van 3 lá và van 2 lá gây ảnh hưởng đến vận động của bộ
máy van, mặt khác cần lưu rằng bó lớn của nhánh trái hệ dẫn truyền nhĩ thất

8

cũng nằm ở vị trí này. Trong trường hợp dị tật lấn về phía vùng đường ra, nếu
kích thước tim nhỏ thì gờ động mạch chủ của lỗ thơng sẽ không đủ để giữ
dụng cụ và tăng nguy cơ hở van động mạch chủ sau bít lỗ thơng [28].
1.3.1.2.Thơng liên thất phần phễu
Vị trí thơng liên thất phần phễu ở ngay dưới van động mạch phổi,
chiếm tỷ lệ 5- 10 % tổng số tim bẩm sinh [18]. Vách liên thất vùng phễu có
thể có nhiều dạng tổn thương khác nhau. Nó có thể do khuyết vách liên thất
tạo thơng liên thất dưới van phổi, thông liên thất dưới van động mạch chủ
hoặc thông liên thất dưới hai van. Thông liên thất dưới các động mạch thông
thường liên quan với các tổn thương khác như tứ chứng Fallot hay gián đoạn
quai động mạch chủ. Nếu vách phễu bị lệch ra trước và sang trái gây hẹp
đường ra thất phải. Ngược lại nếu vách phễu bị lệch ra sau và sang phải sẽ
gây hẹp đường ra thất trái ở vị trí thấp hơn đường ra thất phải hay hẹp dưới
van động mạch chủ [20], [28] .
Lỗ “Thông liên thất dưới các van động mạch” là những lỗ thông cao mà
bờ trên tiếp xúc trực tiếp với bờ của van động mạch chủ và động mạch phổi
với đặc trưng chính của nó là làm sa cánh van động mạch chủ bởi khơng có
một sàn dưới van động mạch chủ do sức hút mạnh của dịng máu chảy qua lỗ
thơng liên thất gây ra. Thông thường lỗ thông này gây sa lá vành phải van
động mạch chủ một phần hoặc toàn bộ gây hở van động mạch chủ các mức độ
khác nhau [20], [28].
1.3.1.3. Thông liên thất phần buồng nhận
Tổn thương khu trú thuộc phần sau trên của vách liên thất liên quan tới
các van nhĩ thất gọi là thông liên thất, thể này ít gặp đơn thuần, mà gặp trong
thương tổn của bệnh “ống nhĩ thất chung”. Thơng liên thất phần buồng nhận
có thể liên quan tới hiện tượng bắt chéo dây chằng và cơ nhú dính với lá vách
van ba lá qua lỗ thông sang bên thất trái.

9

Hiện tượng này được mô tả do sự lệch hàng của vách liên nhĩ và vách
liên thất với rất nhiều mức độ thiểu sản thất phải khác nhau [28], [46].
Thông liên thất phần buồng nhận chiếm tỷ lệ 5 % tổng số bệnh tim bẩm
sinh [18].
1.3.1.4. Thông liên thất phần cơ
Thông liên thất phần cơ chiếm 5-20% tổng số bệnh tim bẩm sinh [18].
Có rất nhiều phân loại, phụ thuộc vào vị trí, nằm phía trước, giữa hay mỏm cơ
hay phía sau. Tổn thương phần cơ cũng có thể nằm gần đường ra các thất
hoặc nằm ở vị trí phía mỏm của thất phải và thất trái [18] .
1.3.2. Kích thước lỗ thông
Theo tác giả Gheen KM và cộng sự phân chia lỗ thơng dựa vào diện
tích lỗ thơng so với diện tích da [26]:
Thơng liên thất có kích thước nhỏ khi < 0,5cm2/ m2 đo trên thông tim
Thông liên thất có kích thước lớn khi > 0,5cm2/ m2 đo trên thơng tim
Theo Patturajah A [63], kích thước lỗ thơng có thể chia 3 nhóm dựa
trên mối tương quan với đường kính gốc van động mạch chủ:
Thơng liên thất nhỏ: Đường kính lỗ thơng/Đường kính gốc động mạch
chủ <1/3
Thơng liên thất vừa: Đường kính lỗ thơng/ Đường kính gốc động mạch
chủ ≥ 1/3 và ≤ 2/3
Thông liên thất lớn: Đường kính lỗ thơng/ Đường kính gốc động mạch
chủ >2/3
Hiện nay hay sử dụng theo cách phân loại của Patturajah A.
1.3.3. Phân loại theo huyết động
- Nhóm I: Thơng liên thất lỗ nhỏ, luồng thông Trái → Phải, áp lực động
mạch phổi trung bình [57].
- Nhóm II: Thơng liên thất lỗ lớn, luồng thơng Trái → Phải lớn sức cản

phổi bình thường hoặc chỉ hơi tăng, gồm hai nhóm nhỏ [57]:


10

+ Nhóm IIa: Áp lực động mạch phổi tâm thu dưới 70% áp lực hệ thống
+ Nhóm IIb:Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 70% áp lực hệ thống
- Nhóm III: Thơng liên thất tăng áp lực ĐMP và sức cản phổi cao,
luồng thông Trái → Phải nhỏ. Luồng thơng hai chiều có thể xuất hiện và lúc
đó là ranh giới của phức hợp Eisenmenger [57] .
- Nhóm IV: Thông liên thất được phổi bảo vệ kiểu hẹp phễu hoặc van
ĐMP (PAP/PAS <0,7), thể này cần phân biệt với tứ chứng Fallot, luồng thông
Trái → Phải là chủ yếu [37], [57].
1.4. Rối loạn huyết động trong thông liên thất
1.4.1. Huyết động học trong thông liên thất đơn thuần
Trong thời kỳ bào thai, vịng tuần hồn phổi gần như khơng hoạt động
nên lỗ TLT hầu như không gây ảnh hưởng gì. Ngay sau khi ra đời chênh lệch
áp lực giữa tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống được thiết lập và ngày càng
rõ rệt. Bình thường sức cản của đại tuần hoàn lớn hơn tiểu tuần hoàn, khi tâm
thất co bóp máu từ tâm thất trái qua lỗ TLT sang thất phải rồi vào ĐMP lên
phổi, trở về nhĩ trái xuống ngay thất trái gây tăng gánh thể tích tâm trương
của thất trái, làm ảnh hưởng tới chức năng của thất trái trước, lâu ngày lượng
máu lên phổi nhiều hệ ĐMP đề kháng lại bằng cách tăng sinh lớp cơ của
thành ĐMP gây tăng áp ĐMP và tăng áp suất tại thất phải tạo shunt phải –
trái, và giảm chức năng thất phải [65].
Khi có shunt trái - phải, cung lượng của thất phải tăng do lượng máu
qua lỗ thông. Hơn thế nữa, sự trưởng thành chậm trễ, kéo dài của hệ tuần
hoàn phổi trong 6 tháng đầu ảnh hưởng rất lớn tới chức năng tâm thất phải,
gây nên sự quá tải về thể tích lẫn áp lực do tăng sức cản của mạch phổi [72].
Hậu quả rối loạn huyết động trong TLT phụ thuộc vào 2 yếu tố chính [53]:

- Kích thước lỗ thơng.
- Tỷ lệ giữa sức cản tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống.


11

Tuy nhiên vị trí lỗ thơng cũng ảnh hưởng phần nào đến tình trạng huyết
động theo cơ chế gián tiếp.
- Khi lỗ thơng ở phần màng, có khuynh hướng được tổ chức van ba lá
bịt lại (phình vách màng) làm nhỏ bớt kích thước lỗ thơng.
- Khi lỗ thơng nằm ở phần phễu cao, dưới động mạch thường gây hở
van ĐMC (hội chứng Laubry - Pezzi) do sa lá van tổ chim (lá vành phải), sa
túi phình xoang Valsava do áp lực dòng shunt gây ra [17], [18].
Sự xuất hiện shunt ở tầng thất và sự tăng lưu lượng máu lên động mạch
phổi sẽ gây những hậu quả trên tim và phổi.
1.4.2 Những tác động chính lên tim
Bình thường áp lực tuần hoàn hệ thống lớn hơn áp lực tuần hồn phổi
nên dịng máu qua lỗ TLT có chiều shunt trái - phải. Điều này sẽ luôn tồn tại
đến chừng nào có sự cân bằng áp lực giữa hai buồng thất. Lưu lượng máu qua
lỗ thông tỷ lệ thuận với đường kính của lỗ thơng [53].
Khi lỗ thơng nhỏ lưu lượng máu qua lỗ TLT không đáng kể nên huyết
động học ít bị thay đổi. Áp lực thất phải và động mạch phổi có thể tăng nhẹ,
trong khi áp lực thất trái không tăng do lưu lượng máu về thất trái tăng khơng
nhiều, do đó khơng có hiện tượng suy tim [53] .
Lỗ thơng trung bình: lưu lượng máu qua lỗ thơng lớn hơn nên bắt đầu
có sự thay đổi huyết động học. Áp lực ĐMP tăng, áp lực thất trái cuối tâm
trương tăng nếu như luồng shunt lớn và có thể dẫn đến suy tim [53].
Lỗ thơng lớn: lưu lượng máu qua lỗ thông là đáng kể. Áp lực động
mạch phổi tăng và suy tim xảy ra sớm. Nếu lỗ thơng q lớn cũng sẽ nhanh
chóng làm cân bằng áp lực giữa hai buồng thất [53].

Hiệu số chênh lệch áp lực giữa thất trái - thất phải phản ánh trung
thành nhất lưu lượng máu quan shunt. Hiệu số này càng lớn chứng tỏ lưu
lượng máu qua shunt càng ít. Chỉ số này được nhiều tác giả tin dùng hơn so
với việc đánh giá lưu lượng máu quan shunt dựa vào đường kính lỗ thơng vì


12

kích thước lỗ thơng rất thay đổi, phụ thuộc vào vị trí đo, cảm quan của từng
tác giả làm siêu âm. Khi lỗ thông lớn, lưu lượng qua shunt đáng kể khiến hiệu
số chênh lệch áp lực giữa hai buồng thất giảm nhiều, thậm chí cân bằng [53] .

Small: nhỏ; large: lớn; Moderate: vừa phải
PVR: ( pulmonary vascular resistance): kháng mạch máu phổi
Hình 1.3. Ảnh hưởng của dịng máu qua lỗ TLT lên thất trái, thất phải,
mạch máu phổi [53].
Shunt T- P làm áp lực cuối tâm trương thất trái tăng lên. Khi thất trái
vẫn còn khả năng đáp ứng được bằng nhiều cơ chế (tăng nhịp tim, tăng lực co
bóp) thì cung lượng mạch hệ thống vẫn được duy trì. Tuy nhiên sự thích ứng
cũng chỉ ở mức giới hạn đặc biệt ở trẻ đẻ non và trẻ nhỏ. Trong trường hợp
bệnh lý đòi hỏi sự gắng sức của tim, cung lượng tim sẽ bị giảm khi tim không
thể tăng lực co bóp, tăng nhịp được nữa và suy tim xuất hiện. Lúc đầu là suy
tim trái sau đó là suy tim toàn bộ [53] .
Shunt trái – phải làm tăng lưu lượng máu thất phải dẫn tới tăng tần số
và sức co bóp. Mặt khác với trường hợp tăng sức cản ngoại vi (hẹp đường ra
thất phải, tăng áp lực ĐMP giai đoạn muộn) cơ thất phải tăng sức co bóp
mạnh để đảm bảo cung lượng tim gây tăng gánh tâm thu thất phải gây suy tim
phải nhanh hơn [53] .
1.4.3. Những tác động chính lên phổi
Áp lực ĐMP phụ thuộc vào hai yếu tố chính [53]: lưu lượng máu lên

phổi và sức cản mạch máu phổi [53] .
Trường hợp TLT lỗ nhỏ, áp lực động mạch phổi có thể bình thường
hoặc gần bình thường, sức cản phổi cũng bình thường.


13

Trường hợp TLT lỗ trung bình, áp lực động mạch phổi có thể tăng ở mức
độ nhất định và sức cản phổi tăng chậm hơn, nhưng có thể trở về bình thường lúc
trẻ nghỉ ngơi.
Trường hợp TLT lỗ lớn việc tăng lưu lượng máu làm ĐMP giãn ra, lúc
đầu thành ĐMP cịn đàn hồi tốt giãn ra thích ứng nên khơng có thay đổi áp
lực động mạch phổi đáng kể. Sau một thời gian ĐMP phản ứng lại bằng cách
tăng sinh lớp cơ thành mạch làm cho thành mạch dày lên, co thắt mạnh hơn
làm tăng áp lực động mạch phổi. Giai đoạn đầu người ta gọi là tăng áp lực
động mạch phổi “lưu lượng” và có thể được phục hồi nếu nguyên nhân được
loại bỏ. Sự quá tải về thể tích phối hợp với áp lực cao trong trường hợp TLT
shunt lớn làm tổn thương hệ mạch máu phổi, sức cản hệ mạch máu phổi tăng
lên và giữ nguyên trong những năm đầu của trẻ và chuyển sang shunt phải –
trái (hội chứng Eisenmenger). Tăng áp lực động mạch phổi nhanh chóng dẫn
đến suy tim phải và suy tim toàn bộ [53] .
1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông liên thất
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Lâm sàng của bệnh thơng liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông,
luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi.
1.5.1.1. Thơng liên thất lỗ nhỏ (bệnh Roger)
Tồn thân và cơ năng: vì thơng liên thất lỗ nhỏ khơng có rối loạn hoặc
ít rối loạn huyết động nên bệnh nhân thường ít hoặc khơng có triệu chứng.
Thực thể: nghe tiếng thổi toàn tâm thu mạnh >3/6 tại khoang liên sườn IV
trái lan ra xung quanh; có thể có rung miu dọc bờ trái xương ức [17].

1.5.1.2. Thơng liên thất trung bình (thể IIa)
Triệu chứng cơ năng và tồn thân ít: có thể có khó thở nhẹ, viêm phế
quản phổi trước 2 tuổi, chậm phát triển chiều cao và cân nặng.
Thực thể: tiếng thổi tâm thu như thể TLT lỗ nhỏ [17].


14

1.5.1.3. Thông liên thất lỗ lớn với tăng áp ĐMP nặng (thể IIb và III).
Trong 2 năm đầu bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện tăng tải thể tích thất
trái. Sau 2 tuổi bệnh nhân biểu hiện tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý mao
mạch phổi tắc nghẽn nhất là ở trẻ lớn và người lớn, liên quan chặt chẽ với
việc đổi chiều luồng thông, luồng thông sẽ tiến từ trái-phải qua 2 chiều và sau
đó đổi ngược chiều phải -> trái [17].
Toàn thân, cơ năng: Suy dinh dưỡng, ăn kém, khó thở, viêm phổi tái
diễn, thở nhanh, biến dạng lồng ngực, biểu hiện giống hội chứng Down
(<5%). Khi luồng thơng đổi chiều sẽ xuất hiện tím, tím đối xứng: móng chân,
móng tay khum, mức độ tím tăng khi gắng sức hoặc với thời gian: khi có đảo
chiều luồng thơng phải trái [17], [18].
Thực thể: Biểu hiện của suy tim, giai đoạn đầu suy tim trái: mạch
nhanh, phì đại thất trái (diện tim rộng, có thể nhìn, sờ thấy mỏn tim đập thấp);
giai đoạn sau suy cả tim phải: dấu hiệu Harzer, gan to, tĩnh mạch cổ nổi [17].
Thông liên thất lớn có tăng áp lực động mạch phổi: Nghe tiếng thổi
tâm thu ≤ 3/6 khoang liên sườn 4-5 cạnh ức trái. Cường độ tiếng thổi giảm
dần do chênh áp giữa hai thất qua lỗ thơng giảm dần khi có sự tăng áp động
mạch phổi. Tiếng T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh, có thể tách đơi, có thể có
rung tâm trương ngắn ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá và T1 mạnh.
Đặc biệt khi nghe có tiếng thổi tâm trương nhẹ 2-3/6 tại khoang liên sườn III
cạnh ức trái cần nghĩ tới hở van động mạch chủ do sa van động mạch chủ vào
lỗ thông liên thất ( hội chứng Laubry- pezzi) [14].

Thông liên thất lớn tăng áp phổi cố định: nghe tiếng thổi tâm thu cạnh
ức trái thường biến mất, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương do hở van
động mạch phổi.
Tiếng t2 mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi [17].


15

1.5.1.4. Thơng liên thất lỗ lớn có hẹp ĐMP
Do tăng sinh vùng phễu có thể hẹp vừa đến nặng. Khi hẹp nhẹ lâm sàng
giống như thơng liên thất có tăng áp lực động mạch phổi, khi hẹp nặng có thể
có tím có thể phân biệt với tứ chứng Fallot [17].
Lâm sàng của bệnh thơng liên thất phụ thuộc vào kích thước lỗ thông,
luồng máu lên phổi và áp lực động mạch phổi.
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.5.2.1. X - quang tim phổi và điện tâm đồ
 Thông liên thất lỗ nhỏ: ít có biến đổi trên X – quang tim phổi và điện tâm
đồ [18].
* Thông liên thất thể trung bình [18]:
- X- quang tim phổi: có dấu hiệu của luồng thông trái - phải lớn (cung
động mạch phổi phồng, động mạch phổi giãn, tăng tuần hoàn phổi, chỉ số tim
ngực tăng).
- Điện tâm đồ: tăng gánh thể tích thất trái, trục tim lệch trái.
 Thông liên thất với tăng áp lực động mạch phổi nặng [18]:
- X- quang tim phổi : hầu hết các bệnh nhân tăng áp phổi có hình ảnh
X- quang tim phổi bất thường ở thời điểm chẩn đoán: giãn ĐMP nhưng nghèo
tưới máu ngoại biên. Thất phải và nhĩ phải giãn khi suy tim phải, khoảng
trống sau xương ức giảm hoặc mất.
- Điện tâm đồ: trục trái, dầy thất trái. Khi có dấu hiệu dày thất phải thì
tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao.

 Thông liên thất với phổi được bảo vệ: tim không to lắm và tăng tuần
hoàn phổi nhẹ trên X- quang tim phổi. Có thể có dấu hiệu tăng gánh thất phải
trên điện tâm đồ [18].


16

1.5.2.2 Siêu âm tim
Siêu âm tim là phương tiện cận lâm sàng khơng xâm nhập hữu ích nhất
trong phát hiện bệnh, giúp chẩn đoán xác định, chỉ định phẫu thuật, tiên lượng
và theo dõi lâu dài sau phẫu thuật. Ngày nay đối với bệnh Thông liên thất siêu
âm tim vẫn là cơng cụ hàng đầu giúp chẩn đốn xác định từ vị trí, kích thước,
số lượng lỗ thơng, chênh áp qua lỗ thông, chiều luồng thông, tổn thương phối
hợp để chỉ định điều trị. Siêu âm tim có vai trị quan trọng trong theo dõi tiến
triển của lỗ Thông liên thất [18].
- Thông liên thất phần màng: Thông liên thất phần màng khu trú ở vùng
vách màng nhưng gần như luôn chiếm một vùng rộng hơn là vùng vách màng
đơn độc do sự lan ra các vùng lân cận như vùng buồng nhận, vùng cơ bè,
vùng đường ra [18].
- Thông liên thất phần cơ bè: có thể ở bất kỳ vị trí của vùng cơ bè.
Thơng liên thất vùng cơ bè thường có kích thước nhỏ, khó phát hiện bằng siêu
âm 2D nhưng có thể nhìn thấy dễ dàng trên Doppler màu. Có thể có nhiều lỗ
thơng nhỏ [18].
- Thơng liên thất phần buồng nhận: Thể này nằm ở vùng vách liên thất
phân cách giữa hai đường nhận máu của hai tâm thất. Điều quan trọng là phân
biệt Thông liên thất thể này với thông liên thất phần màng lan ra vùng buồng
nhận và thông sàn nhĩ thất. Khác với TLT quanh màng lan tới vùng buồng
nhận là các gờ của lỗ thơng hồn tồn là gờ cơ, thân xơ trung tâm không tạo
nên bất kỳ gờ nào của lỗ thơng, khơng bào giờ lan về phía vách màng, VLT
phần màng ln kín ngun vẹn [18].

- Thơng liên thất phần đường ra: Thể này được đặc trưng bởi các bờ xơ
quanh lỗ thông. Loại này khác với TLT phần màng lan tới phần đường ra là
thân xơ trung tâm không tạo nên bất kỳ bờ nào của lỗ thông, van ĐMC khơng
tạo thành mái vịm của lỗ thơng, phần vách màng vẫn kín [18].


17

- Thông liên thất dưới hai đại động mạch: Thể này có đặc trưng là
thiểu sản hoặc mất hẳn VLT vùng phễu hoặc VLT ngăn cách đường tống máu
ra của hai tâm thất tạo nên sự liên tục giữa van động mạch chủ và van động
mạch phổi [18].
1.5.2.3. Thông tim
Ngày nay thông tim chỉ được chỉ định khi cần phân biệt giai đoạn IIb
và III (xác định Qp/Qs, sức kháng mạch phổi, ALĐMP, áp lực thất phải) và
các tổn thương phối hợp mà siêu âm chưa phản ánh được đầy đủ [18].
1.6. Tiến triển và biến chứng
1.6.1. Tự đóng
Cơ chế của sự thu nhỏ hoặc tự đóng lỗ thơng thường do sự phát triển
của vách màng, sự gắn của van ba lá hoặc tổ chức liên kết vào mép lỗ thơng.
Điều này có liên quan đến việc quyết định phẫu thuật hay chờ lỗ thơng tự
đóng. Theo Fyler các yếu tố cân nhắc quyết định mổ hay chờ lỗ thông tự thu
nhỏ hay tự đóng:
Tuổi: phần lớn sự thay đổi kích thước lỗ thơng xảy ra trong 6 tháng đầu.
Vị trí, kích thước lỗ thơng: chỉ có thơng liên thất phần màng và phần cơ
có khả năng nhỏ lại, tự đóng. Thơng liên thất kích thước rộng khó có khả năng
tự đóng, nhất là khi áp lực tuần hồn phổi cao gần bằng áp lực tuần hồn hệ
thống. Thơng liên thất phần phễu khơng có khả năng tự đóng, nguy cơ cao hở
van ĐMC, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…. nên dù bất kì kích thước nào đều
có chỉ định mổ. Tự đóng lỗ thơng xảy ra chủ yếu ở nhóm phần cơ 57,1% .

Khơng có bệnh nhân nào TLT dưới van ĐMP tự đóng lỗ thơng [4].
1.6.2. Sa lá van ĐMC gây hở van:
Tỷ lệ Thơng liên thất có hở van ĐMC khoảng 5-8%, chủ yếu gặp phần
phễu hoặc phần màng. Do vị trí lỗ thơng, ảnh hưởng của luồng thông hoặc bất
thường mô học, lá van dài ra, sa xuống, có trường hợp sa qua lỗ thơng v