khảo sát tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân sau đột quỵ điều trị tại bệnh viện nguyễn tri phương

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỒN HỮU NHÂN

KHẢO SÁT TỈ LỆ TRẦM CẢM
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
SAU ĐỘT QUỴ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
NGUYỄN TRI PHƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

ĐỒN HỮU NHÂN

KHẢO SÁT TỈ LỆ TRẦM CẢM
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
SAU ĐỘT QUỴ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN
NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Chuyên ngành: Nội khoa (Tâm thần)
Mã số: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGƠ TÍCH LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện
dưới sự hướng dẫn của TS. BS. Ngơ Tích Linh, số liệu và kết quả thu được là
hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được cơng bố. Nếu những
thơng tin trên có gì sai sự thật, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Người thực hiện đề tài

Đoàn Hữu Nhân

.

.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ................................................................ i
DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................... ii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................ iii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3
1.1. Sơ lược về đột quỵ.................................................................................. 3
1.2. Trầm cảm sau đột quỵ .......................................................................... 11
1.3. Các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau đột quỵ ................................... 22
1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nước .......................................................... 25
1.5. Giới thiệu về nơi thực hiện đề tài nghiên cứu ...................................... 28
Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 29
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 35
Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 36
3.2. Tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ ................................................................. 39
3.3. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau đột quỵ ................................... 41
3.4. Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau đột quỵ ............................ 42
Chương IV: BÀN LUẬN ................................................................................ 45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................ 45
4.2. Tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ ................................................................. 46
4.3. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau đột quỵ ................................... 50
4.4. Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau đột quỵ ............................ 51
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 59

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 60

.


.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Ý nghĩa

CT scan

Computed Tomography Scan

DSA

Digital Subtraction Angiography

DSM

Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders

ECT

Electroconvulsive therapy

EEG

Electroencephalography

HAM-D

Hamilton Depression Rating Scale

ICD

International

Statistical

Classification

Diseases
KTC

Khoảng tin cậy

MRI

Magnetic Resonance Imaging

OR

Odds Ratio

PHQ-9

Patient Health Questionnaire-9

RCT

Randomized Controlled Trial

SSRI

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

TIA

Transient Ischemic Attack

.

of


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Giới tính của đối tượng nghiên cứu ............................................... 36
Bảng 3.2. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ................................. 37
Bảng 3.3. Tình trạng hơn nhân của đối tượng nghiên cứu ............................ 37
Bảng 3.4. Tình trạng lao động của đối tượng nghiên cứu ............................. 38
Bảng 3.5. Số lần đột quỵ của đối tượng nghiên cứu...................................... 38
Bảng 3.6. Thời gian sau đột quỵ của đối tượng nghiên cứu .......................... 38
Bảng 3.7. Các đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu............................ 39
Bảng 3.8. Tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ theo các đặc điểm dân số học ............ 40
Bảng 3.9. Các đặc điểm dân số học và trầm cảm sau đột quỵ ....................... 42
Bảng 3.10. Tuổi và trầm cảm sau đột quỵ ..................................................... 42
Bảng 3.11. Các đặc điểm tiền sử và trầm cảm sau đột quỵ ........................... 43

.


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................ 30
Biểu đồ 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................. 36
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ ........................................................ 39
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau đột quỵ .......................... 41

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong và mất chức năng hàng đầu tại
nhiều nơi trên thế giới. Theo một báo cáo tồn cầu năm 2013: có khoảng 25,7
triệu người sống sót sau đột quỵ; 6,5 triệu người tử vong do đột quỵ [49]. Đột
quỵ là một vấn đề đặt biệt nghiêm trọng tại châu Á, nơi mà có hơn 60% dân
số thế giới và nhiều nước có nền kinh tế đang phát triển. Tử vong do đột quỵ
ở châu Á cao hơn so với châu Âu, châu Mỹ hoặc Úc, ngoại trừ trường hợp
của một số nước như Nhật Bản [49]. Theo báo cáo thống kê năm 2008 tại
Việt Nam, đột quỵ là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ, chiếm
20% các trường hợp tử vong [8].
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường thấy ở bệnh nhân sau đột
quỵ. Nguyên nhân của trầm cảm sau đột quỵ khá phức tạp và được cho là có
nhiều yếu tố căn nguyên. Có khoảng 30% bệnh nhân sẽ bị trầm cảm tại một
thời điểm nào đó sau đột quỵ, một tỉ lệ đáng kể vẫn chưa được chẩn đốn
hoặc khơng được điều trị đầy đủ. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ về bệnh nguyên và
bệnh sinh của trầm cảm sau đột quỵ, các nghiên cứu khác nhau đã đưa ra
nhiều cơ chế khác nhau. Có cơ chế cho rằng đột quỵ liên quan đến tổn thương
mạch máu thần kinh ở các vùng điều chỉnh khí sắc, do đó có khả năng gây
trầm cảm. Cịn các nghiên cứu khác thì đề cập đến mối liên hệ giữa yếu tố
căng thẳng tâm lý sau đột quỵ và trầm cảm [33], [56].
Trầm cảm sau đột quỵ gây cản trở khả năng hồi phục của bệnh nhân
đột quỵ bằng cách gây hạn chế trong việc tham gia phục hồi chức năng; làm
giảm các chức năng nhận thức, thể chất và xã hội; hoặc có thể ảnh hưởng đến
quá trình hồi phục về mặt sinh học của hệ thần kinh. Một thử nghiệm ngẫu
nhiên có đối chứng (RCT) so sánh sử dụng fluoxetine với giả dược trong vòng
5 đến 10 ngày sau đột quỵ cho thấy: nhóm sử dụng fluoxetine có tỉ lệ xuất
hiện trầm cảm thấp hơn và cải thiện chức năng vận động đáng kể hơn [41].

.


.

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo
sát tỉ lệ trầm cảm và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân sau đột quỵ
điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương” dựa vào bộ tiêu chuẩn DSM-5
để chẩn đoán trầm cảm sau đột quỵ. Đề tài được tiến hành với hai mục tiêu
nghiên cứu:
1. Xác định tỉ lệ trầm cảm trên bệnh nhân sau đột quỵ.
2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến trầm cảm trên bệnh nhân sau
đột quỵ như: giới tính, tuổi, trình trạng hơn nhân, tình trạng lao
động, số lần đột quỵ, thời gian sau đột quỵ, tiền sử gia đình về trầm
cảm, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, tiền sử rối loạn
lipid máu.

.


.

Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về đột quỵ
1.1.1. Định nghĩa
Đột quỵ là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất
chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong, với
nguyên nhân là tổn thương một cách tự phát hệ thống mạch máu não. Đột quỵ
được định nghĩa là tình trạng não đột ngột bị tổn thương khu trú do nguyên

nhân mạch máu (thiếu máu não hoặc xuất huyết não) gây ra triệu chứng thần
kinh khu trú (đơi khi tồn thể), khơng do chấn thương [6], [8].
1.1.2. Dịch tễ học
Đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và
bệnh tim mạch ở Hoa Kỳ, nhưng trên toàn thế giới đứng hàng thứ hai. Ở Pháp
tỉ lệ tử vong của đột quỵ là 12% người lớn tuổi và là nguyên nhân hàng đầu tử
vong ở tuổi già. Theo thống kê của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, có khoảng
700.000 trường hợp đột quỵ hằng năm, có 163.000 trường hợp tử vong do đột
quỵ [6], [8].
Tỉ lệ mới mắc của đột quỵ dao động đáng kể trong suốt cuộc đời, ví
dụ: tỉ lệ mới mắc là khoảng 10-20 trên 10.000 người ở độ tuổi 55-64, trong
khi đó tỉ lệ này tăng lên 200 trên 10.000 người ở độ tuổi lớn hơn 85 [13].
Ở Việt Nam tuy chưa có thống kê tồn quốc, trong những năm qua
bệnh đột quỵ nhập viện đã chiếm khoảng nửa số bệnh nhân điều trị tại Khoa
Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa Thần kinh Bệnh viện Nhân Dân 115
Thành phố Hồ Chí Minh. Hầu hết các khoa cấp cứu các bệnh viện đa khoa
đều có tiếp nhận cấp cứu bệnh nhân đột quỵ [8].
1.1.3. Phân loại đột quỵ
Trong thực hành lâm sàng thường chia đột quỵ thành hai loại chính:
- Thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não (80-85%).

.


.

- Xuất huyết trong sọ (15-20%): xuất huyết trong não (xuất huyết

não-não thất), xuất huyết khoang dưới nhện.
Khái niệm đột quỵ không bao gồm: máu tụ dưới màng cứng, máu tụ

ngoài màng cứng, hoặc các dập não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện,
hoặc nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng [6], [8]
1.1.4. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của đột quỵ
1.1.4.1. Đột quỵ thiếu máu não (Ischaemic stroke)
Bệnh lý động mạch lớn
Lấp mạch “từ động mạch đến động mạch”. Các đặc điểm thuận
lợi cho lấp mạch được ghi nhận là: loét mảng xơ, xuất huyết trong mảng xơ.
Đây là cơ chế ưu thế trong đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân hẹp động mạch
cảnh ngoài sọ và cũng là cơ chế quan trọng ở các bệnh nhân hẹp động mạch
trong sọ [6].
Gây tắc mạch tại chỗ: huyết khối thành lập ở khu vực mảng xơ
gây tắc toàn bộ động mạch tại chỗ. Tắc động mạch cảnh ngồi sọ thường
khơng q nặng thường do có bàng hệ phong phú ở đa giác Willis, nhưng sẽ
nặng nề nấu bàng hệ khơng đủ hoặc đã có tắc sẵn bên kia. Huyết khối tắc
mạch tại chỗ của các động mạch nội sọ thường gây nhồi máu não nặng hơn
do bàng hệ khu vực này kém [6].
Tắc gốc các động mạch nhánh (động mạch xuyên): là cơ chế chỉ
xảy ra trong hẹp động mạch nội sọ, mảng xơ và huyết khối làm tắc các lỗ xuất
phát các động mạch xuyên và gây nhồi máu vùng dưới vỏ.
Giảm tưới máu phần xa (cơ chế huyết động): mảng xơ gây hẹp
động mạch ngày càng nặng, gây ra dịng xốy và cuối cùng là giảm tưới máu
đoạn xa, phía sau chỗ hẹp. Các bệnh nhân hẹp nặng động mạch với bàng hệ
kém có thể có các cơn thống thiếu máu não liên quan huyết động, điển hình
là khi bệnh nhân bị mất nước, mệt mỏi hoặc khi đứng dậy đột ngột. Đột quỵ

.


.

do giảm tưới máu đơn thuần thường hiếm gặp trên lâm sàng, thường cơ chế
này kết hợp thêm các cơ chế khác trong phát sinh đột quỵ [6].
Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu lỗ khuyết)
Chủ yếu do tăng huyết áp xảy ra ở các động mạch và tiểu động
mạch, ảnh hưởng các nhánh xuyên đậu vân từ động mạch não giữa, các nhánh
xuyên đồi thị từ động mạch não sau và các nhánh xuyên từ động mạch thân
nền. Do tổn thương lipohyalinosis ở các động mạch xuyên gây tắc mạch.
Ngồi ra, tổn thương các mạch máu nhỏ cịn xảy ra do xơ vữa tắc gốc nhánh
xuyên, hoặc do xơ vữa đoạn gần của các động mạch xuyên [6].
Lấp mạch từ tim
Chiếm 20-25% các nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu não. các
nguồn lấp mạch nguy cơ cao bao gồm rung nhĩ lâu dài hoặc cơn, hội chứng
suy nút xoang, van tim nhân tạo …
Các nguyên nhân, cơ chế không thường gặp: bóc tách động mạch, viêm
động mạch, bất thường đông máu …
1.1.4.2. Đột quỵ xuất huyết (Haemorrhagic stroke)
Xuất huyết trong não
Các nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh mạch máu não nhỏ do tăng
huyết áp và bệnh mạch máu dạng bột. Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng
huyết áp là ngun nhân chính, ngồi ra cịn do thối hóa dạng bột, u não. Ở
người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động-tĩnh mạch, phình mạch, rối
loạn đơng máu.
Xuất huyết khoang dưới nhện
Vỡ túi phình động mạch (80%).
Xuất huyết dưới nhện vơ căn lành tính (15%).
Các ngun nhân hiếm (5%): dị dạng động tĩnh mạch não, tủy, rò
động tĩnh mạch màng cứng, bóc tách động mạch nội sọ, u mạch hang, viêm

.

.

mạch, huyết khối tĩnh mạch não, bệnh thối hóa dạng bột, rối loạn đông máu
[6], [8].
1.1.5. Lâm sàng của đột quỵ
1.1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
Khởi phát đột ngột, thường được hiểu khi bệnh nhân đang trong
tình trạng sức khỏe bình thường, đột ngột chuyển sang trạng thái bệnh lý mà
biểu hiện chính là xuất hiện các triệu chứng cục bộ hay khiếm khuyết về chức
năng thần kinh.
Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối
loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác, …). Tất cả các vùng não bị tổn thương đều
bị, ngay sau đó là các triệu chứng thiếu hụt thần kinh động thời xuất hiện.
Diễn tiến này khơng bao giờ thối lui, diễn tiến của đột quỵ là có xu hướng
tiến triển nặng lên để đạt mức tối đa mà tình trạng xuất huyết hoặc thiếu máu
não cấp gây ra.
Khởi phát tiến triển nhanh thường gặp ở tất cả các loại-thể đột quỵ.
Như cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA), thiếu hụt thần kinh là tạm
thời, khỏi hoàn toàn trong 24 giờ. Ngược lại đột quỵ thực sự khơng bao giờ
thối lui.
Cần phân biệt TIA với cơn ngất, trạng thái ngất chỉ xảy ra ít gây
thiếu hụt thần kinh. Ngược lại cơn động kinh cục bộ hay migraine chúng cũng
có thể có thiếu hụt thần kinh nhưng chỉ vài phút trong cơn như động kinh, kéo
dài hơn như migraine nhưng lại kèm đau đầu, hiếm mất ý thức. Những bệnh
nhân đột quỵ thường biểu hiện yếu liệt, rối loạn ngôn ngữ [8].
1.1.5.2. Triệu chứng lâm sàng trong đột quỵ
Đau đầu
Trong tai biến mạch máu não đau đầu thường đột ngột, rất mãnh
liệt, đạt cường độ đau ngay từ những phút đầu, giờ đầu.

.


.

Đau đầu do xuất huyết khoang dưới nhện, bệnh nhân mô tả “như
búa bổ vào đầu” hoặc cảm giác đau như muốn nổ tung. Đau đầu thường kèm
nôn, gáy cứng và dấu màng não. Tuy nhiên khoảng 20-30% trường hợp đau
đầu khơng điển hình, một số ít khơng đau [8].
Trong xuất huyết não, khởi phát đau đầu cũng đột ngột, hiếm gặp
dấu màng não trừ trường hợp xuất huyết não-màng não hay xuất huyết tràn
não thất và khoang dưới nhện. Đau đầu thường kèm theo thiếu sót thần kinh
tiến triển và biến đổi ý thức.
Các bệnh nhân nhồi máu não đơi khi có đau đầu (20%) mức độ nhẹ
và thống qua, nhồi máu do tim thường gặp hơn do xơ vữa động mạch [8].
Chóng mặt
Chóng mặt (vertigo), báo hiệu chức năng của bộ phận tiền đình
ngoại vi hay trung tâm bị kích thích. Trong đột quỵ thường gặp chóng mặt
tiền đinh trung ương. Nguyên nhân là do rối loạn tuần hoàn sau như huyết
khối tiểu não hoặc thân não, chảy máu hoặc thiếu máu cục bộ động mạch
sống-nền thoáng qua. Trong bối cảnh bệnh mạch máu não, hầu như chóng
mặt bao giờ cũng kết hợp với các triệu chứng khác của chức năng thân não
hoặc tiểu não : nystagmus, rối loạn vận nhãn, mất điều hòa vận động [8].
Rối loạn tri giác
Trong bệnh mạch máu não rối loạn thị giác thường gặp là mất thị
trường và nhìn đơi. Mất thị lực hai bên hoặc một bên, trong bệnh mạch máu
não, nguyên nhân thiếu máu thị giác-võng mạc, do tắc động mạch hoặc tĩnh
mạch võng mạc trung tâm [8].
Rối loạn ngôn ngữ

Mất ngôn ngữ vận động xuất hiện khi tổn thương vùng Broca.
Trong rối loạn này, người bệnh mất khả năng nói thành lời, nhưng căn bản
vẫn giữ được khả năng am hiểu lời nói. Cũng cần phân biệt với nói khó là rối

.


.

loạn phụ thuộc vào các cơ lưỡi và họng, ở đây người bệnh vẫn có thể vận
động các cơ lưỡi và môi, nhưng mất khả năng vận động các cơ phụ trách động
tác lời nói.
Mất ngơn ngữ giác quan (mất ngôn ngữ Wernicke): người bệnh mất
khả năng am hiểu lời nói. Những câu chữ nghe thấy khơng gắn liền với những
biểu tượng, khái niệm, hoặc đối tượng tương ứng. Người bệnh trở nên khơng
hiểu tiếng mẹ đẻ, chẳng khác gì một thứ tiếng chưa từng biết [8].
Các rối loạn cảm giác
Khi bệnh nhân tổn thương não do nhồi máu hoặc xuất huyết thì
xuất hiện bất thường cảm giác, triệu chứng thường gặp là tê hay mất cảm
giác. Trái lại một cơn động kinh cảm giác thì hiện tượng đau nhói hay nhận
cảm quá nhiều. Thông thường mất cảm giác hay rối loạn cảm giác trong đột
quỵ thường kèm theo liệt nửa người. Như hội chứng đồi thị do thiếu máu hay
xuất huyết thì bên cạnh hiện tượng mất cảm giác có thể yếu nhẹ nửa người
cùng bên rối loạn cảm giác [8].
Yếu và liệt nửa người
Là dấu hiệu thường gặp trong đột quỵ, mức độ liệt nửa người trong
hội chứng lâm sàng có thể giúp định khu tổn thương. Một bệnh cảnh lâm sàng
đột quỵ với liệt nửa người là hình thái điển hình của đột quỵ: liệt nửa người
khơng đồng đều tay hoặc chân nặng hơn thường thấy trong tổn thương vỏ
não, trong khi tổn thương bao trong thì liệt nửa người đồng đều [8].

Các kiểu hôn mê
Sự thức tỉnh được duy trì bởi hệ thống dẫn truyền của thân não trên
và các neuron đồi thị, hệ thống lưới kích hoạt lên và sự tiếp nối của chúng với
hai bán cầu não. Vì thế khi hệ thống hoạt động lưới giảm hoạt động và các
hoạt động chung của hai bán cầu não suy giảm dẫn đến hơn mê. Có ba dạng
chủ yếu của hôn mê thường gặp:

.


.

- Tổn thương não cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của trung
não, nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu rộng trên lều, u
não, áp xe, …
- Các tổn thương thân não chèn ép vào hệ thống lưới thân não.
- Quá trình rối loạn thân não và ảnh hưởng cả hai bên vỏ não,
nguyên nhân do chuyển hóa, não thiếu oxy, bệnh hệ thống thần
kinh trung ương [8].
1.1.6. Các cận lâm sàng trong đột quỵ
Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)
Khả năng của CT rất lớn cho chẩn đốn đột quỵ, thơng thường kết
quả của CT là đủ cho chẩn đoán xác định tổn thương não. Bệnh nhân thiếu
máu cục bộ thống qua, CT có thể bình thường hoặc chỉ ra vùng giảm tỉ trọng
nhỏ tương ứng, CT có vai trị như một tiêu chuẩn chẩn đốn loại trừ các bệnh
lý như xuất huyết, u não, dị dạng mạch máu não [8].
Cộng hưởng từ (MRI)
Nhìn chung MRI cho hình ảnh chi tiết hơn CT và cung cấp nhiều
thơng tin về các đặc tính mơ học tổn thương. Trong nhiều trường hợp đột quỵ
thì kỹ thuật này khơng ưu việt hơn CT. MRI có một số lợi điểm sau: (1) có

thể lựa chọn các tư thế khảo sát (trán, đứng dọc, ngang); (2) nhạy cảm với các
mô, nhất là mô tổn thương (trong nhồi máu nhỏ, giai đoạn sớm, chính xác
hơn); (3) phát hiện các bít tắc mạch to-nhỏ khác nhau; (4) ít nhiễu, hình ảnh
rõ, đặc biệt phân biệt tổn thương nhồi máu-xuất huyết. Hiện nay trong đột
quỵ, MRI thường được chỉ định sau khi kết quả CT không rõ ràng, nhồi máu
hố sau, hoặc những dị dạng mạch máu với cộng hưởng từ mạch máu [8].
Chụp động mạch não
Chụp động mạch não là phương pháp đáng tin cậy nhất trong việc
nghiên cứu toàn bộ hệ thống mạch máu trước và sau, khả năng chẩn đoán rất

.


0.

lớn, nó có thể cho phép chứng minh sự bít tắc mạch, tổn thương thành mạch.
Phương pháp này cũng có điều bất tiện vì là kỹ thuật xâm phạm mà trong giai
đoạn cấp hầu như các nhà lâm sàng không muốn dùng nó để khảo sát mạch
máu vì nó có nguy cơ xuất huyết não, vỡ các dị dạng và làm nặng hơn lên các
vùng nhồi máu vốn ở đó, cơ chế an tồn khơng chắc chắn. Thay vào đó là
chụp mạch máu xóa nền (DSA), dùng kỹ thuật máy tính để làm nổi lên hoặc
xóa bỏ hình ảnh khơng mong muốn theo thứ tự để nhấn mạnh cấu trúc mạch
máu trong và ngoài sọ. Thuận lợi chủ yếu của DSA trên mạch máu thường là:
(1) tiện lợi, nhanh hơn và ít tốn tiền hơn các loại khác; (2) sử dụng chất liệu
cản quang ít hơn các kỹ thuật khảo sát mạch máu khác vì thế ít biến chứng
hơn; (3) quan sát đầy đủ hơn các tổn thương mạch máu trong và ngoài sọ
(tổng thể tổn thương) [8].
Ghi điện tim và siêu âm tim
Các cận lâm sàng khảo sát chức năng tim được đánh giá ở tất cả
bệnh nhân đột quỵ. Ghi điện tim cho tất cả các bệnh nhân, theo dõi điện tim

liên tục (Holter) để phát hiện bệnh tim mạn tính hay các biểu hiện tim tiềm
ẩn. Siêu âm tim và siêu âm (doppler) chụp mạch tim có thể phát hiện những
bệnh lý nguy cơ đột quỵ do tim. Theo các cơng trình nghiên cứu thì khoảng
40% trường hợp đột quỵ có biểu hiện rối loạn ở tim [8].
Siêu âm chụp mạch xuyên sọ
Đây là một phương pháp khảo sát mạch máu không xâm phạm
được giới thiệu từ năm 1982. Hiện nay kỹ thuật này đang được áp dụng rộng
rãi ở nước ta, góp phần thành cơng trong nghiên cứu và điều trị đột quỵ.
Ngồi ra cịn các xét nghiệm về huyết động học, dịch não tủy, EEG, …

.


1.

1.2. Trầm cảm sau đột quỵ
1.2.1. Khái niệm trầm cảm sau đột quỵ
Theo một báo cáo toàn cầu năm 2013: có khoảng 25,7 triệu người
sống sót sau đột quỵ; 6,5 triệu người tử vong do đột quỵ; mất đi khoảng 113
triệu năm sống khỏe mạnh do đột quỵ; khoảng 10,3 triệu trường hợp đột quỵ
mới [49]. Gánh nặng của đột quỵ chủ yếu là ở các nước đang phát triển,
chiếm khoảng 75,2% tổng số trường hợp tử vong liên quan đến đột quỵ trên
thế giới [49].
Trầm cảm sau đột quỵ là rối loạn trầm cảm xảy ra sau khi bị đột
quỵ và không thể quy kết cho bất cứ một rối loạn tâm thần nào khác. Sinh lý
bệnh của trầm cảm sau đột quỵ phụ thuộc vào mức độ và vị trí của đột quỵ
Tuy nhiên, cũng khá khó để phân biệt giữa trầm cảm và nỗi buồn thoáng qua
ở những người sau đột quỵ, đặc biệt là trong vài tuần đầu sau đột quỵ.
Trầm cảm sau đột quỵ có thể ảnh hưởng đến bất cứ ai, không phân
biệt tuổi tác, giới tính, trình độ học vấn hoặc mức độ nghiêm trọng của đột

quỵ. Nó có thể phát triển ngay lập tức sau khi đột quỵ xảy ra hoặc vài tuần
hoặc vài tháng sau đó. Người bệnh cảm thấy sợ hãi, lo lắng, thất vọng hay tức
giận về những gì đã xảy ra với họ. Những cảm giác này là bình thường và
thường biến mất theo thời gian, nhưng ở một số người phát triển thành trầm
cảm. Trầm cảm thường xảy ra ở thời gian đầu khi đột quỵ đã hồi phục, người
bệnh trở nên nhận thức được khuyết tật có thể ảnh hưởng đến đời sống hàng
ngày của họ. Người bị đột quỵ có thể phải đối diện với nhiều mất mát và kế
hoạch tương lai của họ, cũng như phải thích ứng với thay đổi vai trị trong gia
đình và có thể mất sự nghiệp. Tác động của đột quỵ có thể dẫn đến mất lịng
tin và giảm cảm giác giá trị của bản thân. Đột quỵ có thể trực tiếp làm tổn
thương khu vực của não tạo ra và kiểm soát sự suy nghĩ, cảm nhận gây ra
trầm cảm, hoặc trầm cảm cũng có thể là kết quả tác động của một tình trạng

.


2.

bệnh kéo dài (ví dụ: đau mạn tính ảnh hưởng đến nhiều người đột quỵ). Trầm
cảm sau đột quỵ có thể từ nhẹ đến nặng. Các triệu chứng rõ ràng nhất là giảm
khí sắc, mặc dù đơi khi các triều chứng như lo lắng hay khó chịu là nổi bật
hoặc các triệu chứng cảm xúc được mô tả như là khơng có khả năng để cảm
thấy niềm vui. Trầm cảm cũng có thể gây ra thay đổi trong tư duy, chẳng hạn
như khó tập trung hoặc giảm trí nhớ. Đơi khi suy nghĩ tiêu cực này trở nên
trầm trọng và người bệnh có thể phát triển cảm giác tội lỗi hay ý nghĩ tự sát.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự liên quan giữa bệnh lý mạch
máu não với các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu, rối loạn nhận thức,
hưng cảm và loạn thần. Các nghiên cứu thực nghiệm đầu tiên về trầm cảm sau
đột quỵ như: nghiên cứu của Martin Roth đã chứng minh được mối liên hệ
giữa bệnh xơ vữa động mạch và trầm cảm; Folstein và cộng sự cũng chứng

minh rằng tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ cao hơn tỉ lệ trầm cảm ở người suy giảm
vận động do chấn thương có ý nghĩa thống kê. Một nghiên cứu vào năm 1984
lần đầu tiên xác định có sự gia tăng tỉ lệ trầm cảm đáng kể ở người đột quỵ
vùng não trước bên trái so với các vùng não khác. Cũng vào năm 1984, thử
nghiệm ngẫu nhiên mù đơi có nhóm chứng đầu tiên đã chứng minh rằng
nortriptyline hiệu quả trong điều trị trầm cảm sau đột quỵ [42], [56].
1.2.2. Tỉ lệ trầm cảm sau đột quỵ
Tần suất trầm cảm sau đột quỵ đã được nghiên cứu ở nhiều nước
trên thế giới. Những phân tích gộp sử dụng các nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc
và tỉ lệ mới mắc mới của trầm cảm sau đột quỵ để tạo ra các cơ sở dữ liệu lớn.
Phân tích gộp gần đây nhất của 61 nhóm gồm 25.488 bệnh nhân đã báo cáo là
31% bệnh nhân bị trầm cảm tại bất cứ thời điểm nào 5 năm sau đột quỵ. Một
phân tích gộp khác trước đó của 43 nghiên cứu bao gồm 20.293 bệnh nhân,
báo cáo rằng tỉ lệ gộp của trầm cảm sau đột quỵ là 29% tại bất cứ thời điểm
nào trong vịng 5 năm sau đột quỵ. Ngồi ra, các nhà điều tra nhận thấy rằng

.


3.

phần trăm tích lũy của bệnh nhân trầm cảm trong vòng 5 năm sau đột quỵ là
từ 39% đến 52% [56].
Phần lớn bệnh nhân bị trầm cảm nặng sau đột quỵ được cải thiện
trong vòng 2 năm. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân trầm cảm nhẹ thì các triệu
chứng thường tồn tại muộn hơn 2 năm. Có khoảng một phần ba bệnh nhân
không bị trầm cảm ngay sau thời gian đột quỵ trở thành trầm cảm trong vòng
từ 3 tháng đến 2 năm sau đột quỵ [56]. Việc trì hỗn của khởi phát trầm cảm
sau đột quỵ có lẽ do bệnh nhân hiểu rằng sự tật nguyền của họ là mạn tính,
hoặc là do sự tái tổ chức chức năng của hệ thống chất dẫn truyền thần kinh

điều hịa khí sắc gây nên bởi tổn thương. Nhiều đề tài cho rằng sự tái tổ chức
sinh lý trong não bộ là ngun nhân chính của việc trì hỗn sự khởi phát trầm
cảm sau đột quỵ.
Tuy nhiên, các phân tích gộp này gồm nhiều nghiên cứu cắt ngang,
xác định trầm cảm sau đột quỵ thông qua các thang điểm đánh giá trầm cảm.
Các thang điểm này cung cấp thông tin về tần suất và độ nặng của các triệu
chứng trầm cảm, nhưng sử dụng chúng như một cơng cụ chẩn đốn thì ít có
giá trị. Mặt khác, xác định trầm cảm cần dựa trên việc thăm khám tâm thần và
phải đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của một rối loạn trầm cảm cụ thể. Do
đó, các phân tích gộp này khơng phân biệt được trầm cảm chủ yếu với rối
loạn trầm cảm xảy ra sau đột quỵ, và nhiều nghiên cứu không xác định được
thời gian sau đột quỵ, bối cảnh lâm sàng (ví dụ: trong cộng đồng hoặc đang
nằm viện), hoặc độ nặng của đột quỵ, tất cả các vấn đề đó đều ảnh hưởng đến
tỉ lệ trầm cảm [56].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu
Khí sắc trầm
Người bệnh thường than phiền rằng mình cảm thấy buồn, chán nản,
vô vọng. Trong một số trường hợp, cảm xúc buồn chán bị bệnh nhân phủ

.


4.

nhận lúc đầu nhưng dần dần lộ rõ trong quá trình hỏi bệnh. Một số bệnh nhân
thì cảm giác trống rỗng, không cảm xúc hoặc lo lắng, cảm xúc buồn chỉ biểu
hiện trên gương mặt và trong thái độ của bệnh nhân. Vài bệnh nhân thì than
phiền về các triệu chứng cơ thể (ví dụ: đau đầu, đuối sức) nhiều hơn là cảm
xúc buồn chán. Nhiều bệnh nhân nói rằng họ dễ kích thích, cáu giận hơn
trước. Ở trẻ em và trẻ vị thành niên thường xuất hiện cáu kỉnh, bực bội hơn

cảm xúc buồn chán [5].
Giảm sự thích thú hoặc sở thích
Bệnh nhân than phiền là họ giảm thích thú hoặc sở thích, khơng có
sự vui vẻ, thoải mái trong những hoạt động trước đây mà họ thích hoặc cảm
giác những hoạt động đó “khơng mang lại bất kỳ điều gì” cho họ. Những
thành viên trong gia đình thường chú ý đến sự thu rút xã hội hoặc bỏ mặc
những thú vui giải trí. Một vài bệnh nhân suy giảm rõ rệt hứng thú về tình dục
so với trước [5].
Thay đổi sự ngon miệng
Sự ngon miệng có thể tăng hoặc giảm. Một vài bệnh nhân nói là họ
phải cố ép mình ăn. Những người khác thì có thể ăn nhiều hơn hoặc thèm ăn
những thức ăn đặc biệt (ví dụ: thích ăn ngọt). Khi sự ngon miệng thay đổi
nghiêm trọng có thể gây tăng cân hoặc giảm cân [5].
Rối loạn giấc ngủ
Có thể là mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Mất ngủ điển hình là dạng mất
ngủ giữa giấc (bệnh nhân thức giấc giữa đêm và khó ngủ lại), hoặc mất ngủ
cuối giấc (thức dậy quá sớm và không thể ngủ lại). Mất ngủ đầu giấc (khó vào
giấc ngủ) cũng có thể xảy ra. Những bệnh nhân ngủ nhiều có sự kéo dài giấc
ngủ ban đêm và tăng thời gian ngủ ngày. Đơi lúc ngun nhân bệnh nhân tìm
kiếm sự điều trị là do rối loạn giấc ngủ [5].

.


5.

Sự thay đổi tâm thần vận động
Bao gồm kích thích (không thể ngồi yên, đi qua đi lại, xoắn vặn
bàn tay, vò quần áo) hoặc chậm chạp (chậm chạp trong lời nói, tư duy và cử
động, hỏi một lúc mới trả lời, trả lời câu hỏi với giọng nhỏ và nội dung nghèo

nàn). Sự thay đổi tâm thần vận động phải đủ nặng để có thể quan sát được bởi
những người khác và không chỉ đại diện cho cảm nhận chủ quan [5].
Giảm năng lượng và mệt mỏi
Bệnh nhân có thể than phiền là mệt mỏi ngay cả khi không gắng
sức. Dường như làm những việc nhỏ, bệnh nhân cũng mất nhiều sức lực. Hiệu
quả cơng việc có thể giảm sút. Ví dụ: việc rửa mặt và thay quần áo vào buổi
sáng cũng gây kiệt sức và tốn thời gian gấp hai bình thường [5].
Cảm giác vơ dụng hoặc tội lỗi
Bao gồm các đánh giá tiêu cực, không thực tế về giá trị của bản
thân, hoặc cảm giác tội lỗi, hoặc nghiền ngẫm lặp đi lặp lại những sai lầm nhỏ
trong quá khứ. Những bệnh nhân thường giải thích sai các sự việc trung lập
hoặc tầm thường thành những bằng chứng cho các khuyết điểm bản thân và
phóng đại trách nhiệm của mình đối với những sự việc đó. Khơng đơn thuần
là tự trách mình hoặc tự cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh [5].
Suy giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định
Bệnh nhân thường dễ bị xao lãng, hoặc phàn nàn trí nhớ kém. Ở trẻ
em, việc ở lại lớp có thể phản ánh tình trạng tập trung kém. Ở người già,
thường phàn nàn là trí nhớ kém và dễ hiểu lầm với dấu hiệu sớm của sa sút
tâm thần (giả sa sút). Khi giai đoạn trầm cảm được điều trị thành công, vấn đề
trí nhớ thường hồi phục hồn tồn. Tuy nhiên ở bệnh nhân lớn tuổi, một giai
đoạn trầm cảm có thể là khởi đầu của một quá trình sa sút tâm thần không hồi
phục [5].

.


6.

Suy nghĩ về cái chết, ý tưởng tự sát, mưu toan tự sát
Có thể dao động từ việc tin rằng mọi người sẽ sống tốt hơn nếu

mình chết đi, đến những suy nghĩ tự sát thoáng qua xuất hiện thường xuyên,
đến kế hoạch tự sát cụ thể. Bệnh nhân có kế hoạch tự sát có thể sắp xếp cơng
việc theo trật tự (để lại di chúc, thanh toán các khoản nợ), chuẩn bị vật dụng
để tự sát (dây thừng, thuốc độc hoặc súng) và lựa chọn địa điểm để thực hiện
hành vi tự sát [5].
Lo âu
Phần lớn bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện của lo âu, đó là triệu
chứng căng thẳng nội tâm, lo sợ, đánh trống ngực, mạch nhanh, dạ dày cồn
cào. Thường các triệu chứng lo âu và trầm cảm đi kèm và đơi khi rất khó
phân biệt bệnh nhân bị rối loạn trầm cảm hay rối loạn lo âu [5].
Triệu chứng cơ thể
Bao gồm như đau đầu, đau lưng, chuột rút, buồn nơn, táo bón, thở
nhanh, đau ngực. Chính các triệu chứng này làm bệnh nhân trầm cảm đến
khám các cơ sở đa khoa thay vì chuyên khoa tâm thần [5].
1.2.4. Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu
Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5:
A. Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau đây phải hiện diện trong
cùng một giai đoạn 2 tuần và biểu hiện một sự thay đổi so với chức năng
trước đây; ít nhất một trong số các triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm
cảm hoặc (2) mất hứng thú hoặc sở thích.
Ghi chú: khơng bao gồm những triệu chứng rõ ràng được quy cho bệnh lý
tổng quát khác gây ra.
1. Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày, được nhận
biết bởi chủ quan bệnh nhân (ví dụ, cảm thấy buồn bã, trống rỗng, mất

.


7.

hy vọng) hoặc do người xung quanh thấy được (ví dụ, khóc). (Ghi chú:
ở trẻ em và trẻ vị thành niên, có thể là khí sắc dễ bị kích thích).
2. Giảm sút đáng kể sự hứng thú hoặc sở thích với tất cả hoặc hầu như tất
cả các hoạt động, gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày (được chỉ ra
thông qua chủ quan người bệnh hoặc sự quan sát thấy).
3. Sụt cân đáng kể nhưng không phải do kiêng ăn hoặc tăng cân (ví dụ,
thay đổi trọng lượng cơ thể vượt quá 5% trong vòng 1 tháng), hoặc ăn
mất ngon miệng hay tăng ngon miệng hầu như hàng ngày. (Ghi chú: ở
trẻ em, có thể biểu hiện bằng việc khơng tăng cân đủ mức bình
thường).
4. Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày.
5. Kích thích hoặc chậm chạp tâm thần vận động hầu như hàng ngày (có
thể người khác quan sát thấy, không phải cảm giác chủ quan đơn thuần
về sự bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng).
6. Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày.
7. Cảm giác thấy mình vơ dụng, tội lỗi vơ lý hoặc quá mức (có thể như
hoang tưởng) hầu như hàng ngày (khơng đơn thuần là tự trách mình
hoặc tự cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh).
8. Giảm năng lực tập trung hoặc suy nghĩ hoặc khó khăn trong quyết định
hầu như hàng ngày (chủ quan bệnh nhân hoặc người khác nhận thấy).
9. Ý nghĩ tái diễn về cái chết (không đơn thuần là sợ chết), ý tưởng tự sát
tái diễn nhưng khơng có kế hoạch cụ thể, hoặc có toan tính tự sát, hoặc
có kế hoạch cụ thể thực hiện tự sát thành công.
B. Các triệu chứng gây ra khó chịu nặng nề trên lâm sàng hoặc làm suy giảm
chức năng xã hội, nghề nghiệp và những lĩnh vực quan trọng khác.
C. Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất hoặc
do một bệnh lý cơ thể khác.

.